TUBERCULOSIS UROGENITAL

EPIDEMIOLOGIA

La Libertad se diagnosticó desde 2013 a la fecha a 1,457 personas afectadas con tuberculosis en todas sus formas

Distritos : Florencia de Mora y Guadalupito (mayor incidencia)))

La Tuberculosis (TBC) es una enfermedad endémica en nuestro país, producida por el bacilo de Koch

(Micobacteryum tuberculosis).

Perú :Segundo país de América con más casos de tuberculosis

FUENTE :MINSA 2013

TBC -EPIDEMIOLOGIA

2012 la incidencia nacional : 96 casos c/ 100 mil habitantes

2012 :tasa mundial mortalidad se redujo 45% en comparación con 1990 (OMS).

Aproximadamente el 95% de las muertes por tuberculosis se producen en países subdesarrollados y en vías de desarrollo

20 % presentan manifestaciones extrapulmonares (afección genitourinaria en 2.7 a 8 % )

TBC UROGENITAL

PRIMER ORGANO EN SER INFECTADO SECUNDARIAMENTE POR LA TBC SON LOS GANGLIOS LINFÁTICOS, DESPUÉS ES EL APARATO GENITO URINARIO

Incidencia es mayor en varones (relación 2:1)

Mayor frecuencia en adultos jóvenes ( 20 - 40 años)

15-20% La TBC renal es el sitio mas común

AGENTE PATOGENO

Causada por bacilos genero MYCOBACTERIACEAE.

Bacterias acido-alcohol resistente

M. tuberculosis : Responsable del 99% de los casos de TBC urogenital

ETIOLOGIA

Menos del 50 % de pacts existe proceso tuberculoso activo.

TBC UROGENITALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Cistitis crónica recurrente. Con piurías bacterianas y pH urinarios variables, en los que el urograma excretor será el que nos lleve al diagnóstico.

• Tumoraciones, pielonefritis y glomerulonefritis. Ante una hematuria macro o microscópica se solicitará coloración del bacilo, cultivo en medio Lowenstein y urogratía. La citología y el Papanicolaou de orina, prestan ayuda.

• Cistitis intersticial. puede o no haber piuria; la nicturia y polaquiuria son más persistentes. Además, se acompaña de cistalgia y la cistoscopia permite ver las típicas lesiones "en arañas" de la vejiga con; no encontramos lesiones de tipo tuberculoso en la mucosa vesical.

TBC UROGENITALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Pielonefritis crónica inespecífica. Tiene una sintomatología diferente a la tuberculosis; Sólo el hallazgo del M. tuberculosis en la orina y una cistoscopia darán el diagnóstico definitivo.

• Epididimitis inespecífica. el epidídimo es más duro,más grande en la cola y arrosariado; el deferente presentará nodulaciones; y, la evolución es lenta y crónica contendencia a fistulizar espontáneamente y no sana con laterapéutica clásica. Fácilmente compromete al testículo y se produce orquiepididimitis con rubor, tumor, calor en el escroto, epidídimo muy doloroso todo lo contrario a la epididimitis tuberculosa.

PATOGENESIS

RIÑONPROSTATA

VÌA HEMATÓGENA

Vía canalicular ascendente y descendente

Extensión directa y linfática

PATOGENESIS: Riñón

RESISTENCIA INICIAL (cicatriz)

Lesión avanza a cálices y pelvis renal

Avanza a uréter

Estenosis y obstrucción

Rompimiento caseoso de tejido renal

Fibrosis de ureter

Progresión lenta (15-20 años)

Pus y microorganismos

en orinaHIDRO

NEFROSIS

Depósito de Ca

GRADOS DESCRIPCION

I Lesiones corticales en vasos sanguíneos adyacentes a glomérulos. Clínicamente

silentes

II Tuberculomas en zona medular hasta cálices menores. Eliminación de BK a la vía

canalicularClínica: microhematuria, rx: lesiones en

mordedura de ratón (amputación de calices)

III Ulceras y fibrosis en unión pieloureteral, ureteral (estrechez que lleva a hidronefrosis)

IV Destrucción de parénquima renal, oclusión pieloureteral, zonas múltiples de fibrosis y

calcificación

V Atrofia renal completa (calcificación total)

PATOGENESIS: Riñón

PATOGENESIS: Vejiga

Tubérculos en el orificio ureteral

Granulaciones ampollosas perimeatales

Ulceras en toda la extensión vesical

Vejiga fibrosa y contrae

Coalece y se

ulcera

sangran

Reflujo ureteral o estenosis

HIDRO NEFROSIS

Por vía hematógena

Localización predominio central o periuretral

Nódulos aislados o confluyentes

Evolución hacia esclerosis y calcificación

A veces cavitación con fistulización a uretra o vesículas seminales

PATOGENESIS: Próstata y vesículas seminales

• Afectación más frecuente

• Foco granulomatoso inicial: epidídimo

• Granulomas en cabeza y cola del epidídimo (esterilidad)

EPIDÍDIMO:

• Más rara• Tubérculos dispersos

por el parénquima y formación de áreas caseosas

TESTÍCULO:

• Hidrocele

TÚNICA VAGINAL

PATOGENESIS: Epidídimo y testículo

Generalmente refiere polaquiuria , urgencia miccional.

Presentación de cistitis recurrente a pesar de tto específico- 20% sobreinfección por Eschericihia coli.

La hemospermia forma de presentaciión rara- episodios de repetición.

A nivel del Epidídimo: Se palpa múltiples nodulaciones o sólo tumefacción a nivel de la cola- Tumefacción con flogosis testicular ( casos avanzados)

A nivel prostático: Se palpa nodulaciones e irregularidad en la superficie de la glándula al tacto rectal

Signos de afectaccón general: astenia, anorexia y disminución de peso ( casos avanzados)

RASGOS CLÍNICOS

Laboratorio• El diagnóstico se confirma por la presencia de M. tuberculosis en la orina, por medio de la

• coloración del Ziehl Nielsen, sin embargo para confirmar el diagnóstico bacteriológico,

se deber realizar el cultivo de la orina para BK En medio de Lowenstein.En el examen de orina se constata :• Triada de Colombino ( ácida, piuria,

amicrobiana)• albuminuria • Hematuria microscópica (50%) y Hematuria

microscópica (10%)• cilindruria • en grados avanzados de daño renal con

insuficiencia, isostenuria, hipostenuria .

En pacientes hospitalizados se recoge la muestra de orina 12 horas y en los pacientes ambulatorios se toma la muestra de la primera orina,  Se enviará tanto para BK directo como para cultivo.

Otros métodos de estudio serológico:• PCR• BATEC( sistema radiométrico)• ADA ( combinación de la detección

de adenosina deaminasa)• KAT ( Test de aglutinación del

kaolín)

Adicionalmente encontramos alteración del espermatograma

( oligospermia o azoospermia)

La urografía excretora es la más importante, aunque no aporta datos fidedignos en los estadios iniciales.

La placa simple del abdomen mostrará sombras radio-opacas correspondientes a litiasis coincidente con la tuberculosis, las calcificaciones características, la imagen del riñón denota la presencia de ganglios mesentéricos calcificados

Se puede encontrar aumento de la silueta renal con bordes irregulares, agrandados o pequeños; la presencia de lesiones óseas en la columna (Mal de Pott)

La vejiga en estadios avanzados se vuelve pequeña, espástica, fibrosa, rígida, con capacidad muy ¡imitada (20ó 30 mi), es la microvejiga tuberculosa debida a la fibroesclerosis propia de la enfermedad.

RADIOLOGÍA

• Se realizará como parte de una pielografía ascendente o en los casos sospechosos de tuberculosis. Las lesiones vesicales incipientes se sitúan en los alrededores del meato ureteral y consisten en muy pequeños abscesos submucosos del tamaño de la cabeza de un alfiler, de color amarillo y rodeados por un halo rojizo; en estadios más avanzados, varios de ellos pueden confluir, forman abscesos, se necrosan y producen la clásica úlcera tuberculosa.

ENDOSCOPÍA

Tratamiento Médico

Es aquel tratamiento inmediato.

TBC cura con CICATRIZACIÓN Y RETRACCIÓN.

Se usan esquemas de tratamiento multidrogas.

Tratamiento de TBC pulmonar BK(+) o EXTRAPULMONAR de mal PronósticoNo.1

6 M

ES

ES

Fase 1 - 2 MESES Fase 2 - 4 MESES

Diario:

• Isoniacida 5 mg/Kg• Rifampicina 10 mg/Kg• Pirazinamida 30 mg/Kg• Etambutol 20 mg/Kg

Dos veces por semana:

• Isoniacida 15 mg/Kg• Rifampicina 10 mg/Kg

Tratamiento de TBC pulmonar BK(-) o EXTRAPULMONAR de Buen PronósticoNo.3

5 ME

SE

S

Fase 1 - 2 MESES Fase 2 - 3 MESES

Diario:

• Isoniacida 5 mg/Kg• Rifampicina 10 mg/Kg• Pirazinamida 30 mg/Kg

Dos veces por semana:

• Isoniacida 15 mg/Kg• Rifampicina 10 mg/Kg

PARA RECIDIVANo.2

8 MESES

Fase 1 - 1 MESES Fase 2 - 2 MESESDiario:

• Isoniacida 5 mg/Kg

• Rifampicina 10 mg/Kg

• Pirazinamida 25 mg/Kg

• Etambutol 20 mg/Kg

• Estreptomicina 750 mg - IM

Diario

• Isoniacida 5 mg/Kg• Rifampicina 10 mg/Kg• Pirazinamida 25 mg/Kg• Etambutol 20 mg/Kg

Dos veces por semana

• Isoniacida 5 mg/Kg• Rifampicina 10 mg/Kg

Fase 3 - 5 MESES

En CUALQUIER ESQUEMA usado lo

importante es el FIEL

CUMPLIMIENTO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

2 grupos de cirugíasRADICAL

RECONSTRUCTIVA

La cirugía va siempre acompañada del tratamiento médico.

Salvo circunstancias puntuales el tratamiento quirúrgico se realiza después de por lo menos 6 semanas de quimioterapia.

Cirugía radical Elimina el ó los órganos dañados de manera irrecuperable

Cirugía Indicación

Nefrectomía Riñón no funcionante o escasamente funcionante.Riñón “mastic”(final + obs).Riñones abscedados que no responden al tratamiento.

Nefrourecterectomía En riñones y vías excretoras afectadas globalmente.

Nefrectomías parciales

Cuando la infección está limitada a un segmento renal y hay ausencia de compromiso en otros lugares.

Epididimectomía y Orquiectomía

Cuando las lesiones del o de los órganos no revierten con el tratamiento.

Cirugía reconstructiva

Repara un órgano dañado. Soluciona una obstrucción. Alivia los síntomas.

Pueden solucionar las complicaciones causadas por el proceso curativo de la enfermedad (fibrosis).

Pueden corresponder a cualquier segmento del aparato urinario

• Cáliz obstructivo

• Unión uretero piélica

• Uréter

• Unión pieloureteral

• Vejiga retraída. Cistoplastia de Ampliación

Stents ureterales

Pieloplastias

Reimplante ureteral

ureteroureteroanastomosis

GRACIAS