TUBERCULOSIS

Y VIH

Experiencia de MSF

Oscar Bernal

GRAAL Mayo 2005

• Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC

• Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA

• Presentación clínica• Problemas diagnósticos • Peculiaridades en la prevención y tratamiento

de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV

TBC Y VIH

25 - 49

50 - 99

100 - 300

0 - 9

10 - 24

300 o más

No Estimado

Tasa por 100 000

Estimación de la tasa de incidencia de TBC, año 2000

10 - 99

100 - 999

1000 - 4999

< 5

5 - 9.9

5000 o más

No estimado

Tasa por 100 000

Prevalencia de la coinfección VIH-TBC, 2000

Source: Corbett EL, Watt CJ, Walker N, Maher D, Raviglione MC, Williams B, Dye C. (submitted for publication).

Prevalencia del VIH en la población general y en pacientes con TBC

País %VIH+ (adultos, ‘97) % VIH+/TB (‘97)

China 0,06 0

Indonesia 0,05 1

Peru 0,56 2

India 0,82 3

Nigeria 4,12 14

RD Congo 4,35 25

Ethiopia 9,31 30

Tanzania 9,42 37

South Africa 12,91 45

Uganda 9,51 50

Zimbabwe 25,84 65Report on the epidemic of HIV/AIDS. UNAIDS & WHO. June 1998.

JAMA 1999; 282:677-686

CASOS TUBERCULOSIS Sudáfrica, Malawi y Tanzania

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

Cas

os T

BC

/100

000

pob

laci

ón

Sud Africa

Malawi

Tanzania

Principales complicaciones infecciosas en pacientes VIH+ de paises con pobres recursos

económicos

IO Vietnam Camboya India Uganda Botswana

TBC Inf. Bacterianes P. carinii Wasting Criptococcosis Toxoplasmosis MAC Herpes Zóster Pencilinosis Diarrea crònica Candidiasi Retinitis x CMV Sarcoma Kaposi

25% 5% 2% 13%

-- 1% 3% 9% 4% -- -- -- --

39% 14% 8% 3%

30% -- -- -- -- -- -- -- --

39% --

1% --

2% 1% --

4% --

12% 9% -- --

25% --

13% --

9% 13%

-- -- --

11% 14%

-- --

31% -- --

29% <5%

-- -- -- --

20% --

<5% 10%

• Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC

• Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA

• Presentación clínica• Problemas diagnósticos• Peculiaridades en la prevención y tratamiento

de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV

TBC Y VIH

Interacción TBC y VIH

• Interacción entre ambas epidemias.

• Interacciones clínicas entre ambas enfermedades.

• Interacción entre programas– influencia del VIH en los

programas de TBC– influencia de la TBC en

los programas de VIH

IMPLICACIONES?

Intervenciones para reducir las muertes por TBC en pacientes VIH+

• Diagnóstico y tratamiento de IO

• Tratamiento preventivo con Cotrimoxazol

• Terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA)

Niveles de integración

Un solo programa2 programas con servicios comunesMejora de comuniación

TRATAMIENTO TBC

• Tipo de protocolo (6, 8, 9 meses, intermitente)

• Rifampicina durante todo el tratamiento.• Organización (detección de casos,

seguimiento pacientes)• Calidad (medicamentos, laboratorios)

• Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC

• Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA

• Presentación clínica• Problemas diagnósticos • Peculiaridades en la prevención y tratamiento

de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV

TBC Y VIH

Efecto del VIH en la TBC

• El VIH acelera la progresion a TBC.

• Pacientes VIH+ coinfectados : riesgo anual de desarrollar TBC del 5-15 %

• Incrementa la tasa de recurrencia

• El VIH incrementa el riesgo de muerte

• más formas clínicas extrapulmonares y mayor frecuencia de formas pulmonares con baciloscopia -

Correlation Between Extent of HIV-Induced Immuno-Suppression and Clinical Manifestation of Tuberculosis

Duration of HIV infection

Med

ian

CD

4 ce

ll co

unt /

mm

3

0

100

200

300

400

500

De Cock KM, et al. J Am Med Assoc 1992;268:1581-7

Pulmonary tuberculosis

Lymphatic, serous tuberculosis

Tuberculous meningitis

Disseminated tuberculosis

Efectos de la TBC en la infección VIH

• Es la infección oportunista más frecuente • En cualquier momento de la infección por

VIH• Causa de muerte más frecuente en

pacientes VIH+

• Acelera la evolución de la infección por VIH

• Una de cada tres personas VIH + desarrollará enfermedad TBC

TUBERCULOSIS PULMONAR TÍPICA, VIH (-), SIN INMUNODEPRESIÓN:

INFILTRADO APICAL BILATERAL

TUBERCULOSIS PULMONAR ATÍPICA, VIH (+), CON INMUNODEPRESIÓN, RX PÓSTERO-ANTERIOR:

INFILTRACIÓN LÓBULO MEDIO DERECHO

INFILTRADO INTERSTICIAL BILATERAL: PCP, TB MILIAR, NEUMONÍA ATÍPICA, ETC...

(IMPORTANTE DIFERENCIAR POR LA CLÍNICA)

• Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC

• Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA

• Presentación clínica• Problemas diagnósticos• Peculiaridades en la prevención y tratamiento

de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV

TBC Y VIH

Métodos diagnósticos

• Baciloscopia: observación microscópica BAAR. Sensibilidad en la vida real: 45-60%.

• Test tuberculina (PPD): screening para TBC latente

• Anatomía patológica: granulomas• Rx tórax• Tests serológicos• Concentración con clorine• Fastplaque• Cultivo (MGIT)• Métodos moleculares: PCR.

Baciloscopia negativa & TBC extrapulmonar

• Alta incidencia de baciloscopia negativa y TBC extrapulmonar en el paciente VIH+

• Alternativas diagnósticas?

Screening activo de la TBC en pacientes seropositivos

para el VIH

Tos crónica (> 3 semanas) ??

• VCT

• Seguimiento en la clínica

• Agentes de salud comunitarios

Screening factible ?

Clinico? Muestras de esputo? Rx tórax ? PPD ?

Inconvenientes mayores:

• Rx de tórax

• PPD

• Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC

• Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA

• Presentación clínica• Problemas diagnósticos • Peculiaridades en la prevención y tratamiento

de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV

TBC Y VIH

Influencia del VIH en el tratamiento de la TBC

• Respuesta idéntica a regímenes cortos de rifampicina en pacientes VIH + y -

• Mayor mortalidad en pacientes VIH+ pero debido en general a otras condiciones que la TBC

• Mayores efectos secundarios en los pacientes VIH+

• La tioacetazona se ha abandonado para el tratamiento de la TBC debido a los severos efectos adversos en pacientes VIH+

Recurrencia de la TBC después de completar el

tratamiento

• La recurrencia de la TBC después de completar un tratamiento corto es más elevado entre los pacientes VIH+ (9% en Malawi)

• re-infección o recaída ?

Profilaxis con isoniacida (IPT)

• Reducción en la incidencia de infección TBC en pacientes coinfectados VIH/TBC (OR 0.54, 95% CI 0.39-0.76)

• Parece no tener un efecto en el riesgo de muerte

• Descartar TBC activa• Alternativa a la INH: rifampicina +

pirazinamida 2 meses??

• (Wilkinson D Drugs for preventing tuberculosis in HIV infected persons (Cochrane Review)• Rifampin and pyrazinamide vs isoniazid for prevention of tuberculosis in HIV-infected

persons. Gordin F et al. JAMA 2000;283:1445-1450.

Argumentos para realizar el VCT del VIH en pacientes TBC

• Riesgo elevado de coinfección TBC/VIH en Africa y Asia

• El conocimiento del status VIH del paciente TBC puede reducir comportamientos de riesgo

• Mejor diagnóstico y tratamiento de otras infecciones relacionadas con el VIH

• Prevención de otras infecciones (cotrimoxazol)• Evitar drogas asociadas con mayor riesgo de

efectos adversos

Profilaxis con Cotrimoxazol

• Disminución de la enfermedad y muerte en Côte d'Ivoire

• Disminución de muertes entre los pacientes TBC en tratamiento en Malawi rural

Godfrey-Faussett P. District-randomized phased implementation: strengthening the evidence base for cotrimoxazole for HIV-positive patients. AIDS 2003,17;1079-1081

Tratamiento ARV y TBC

• El ARV reduce el riesgo de TBC• Potenciales interacciones entre rifampicina y

ciertas clases de ARV• Reacción paradójica con la administración

simultánea de ARV y drogas anti-TBC• La reconstitución inmunológica puede

conllevar una exacerbación temporal de los síntomas

• El TARGE se administra en estadíos tardíos de la infección por el VIH; < 250 CD4)

¿ Cuando empezar ? 

•Siempre comenzar con Tuberculosis

•ART a las 2, 4 semanas o al finalizar tratamiento TB (CD4, clínica)

•Si ya esta tomando ART : cambiar NVP por EFZ

•Continuar con NVP ?

Estigma / Tabú(incurable, contagio)

Estigma / Tabú(incurable, contagio)

Abandono de tratamientocuando hay mejoría

Abandono de tratamientocuando hay mejoría

RECAÍDAMUERTE

RECAÍDAMUERTE

Deterioro de lapercepción de la

enfermedad

Deterioro de lapercepción de la

enfermedad

Círculovicioso

Círculovicioso

No confidencial. No educación. No acceso.No calidad del servicio de salud. Costes

Estrategia no basada en el paciente

No confidencial. No educación. No acceso.No calidad del servicio de salud. Costes

Estrategia no basada en el paciente

Fuente: Social Science and Medicine, vol. 50, p. 247-254, 2000. TB in Pakistan: Socio-cultural constraints and opportunities in treatment.

MECANISMO DE FALLO DE ADHERENCIA

ESTIGMA

Asociación por parte de la comunidad entre la TBC y el

SIDA