Tudományos információk a klinikai táplálás tárgykörébõl · Különleges tárolási elõírások: Legfeljebb 25°C-on tárolandó. Megjegyzés: keresztjelzés nélkül Osztályozás:

1

Tudományos információk a tárgykörébõl

klinikai táplálás

Tartalom:

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care

P. Singer et al.

Clinical Nutrition 28 (2009) 387-400......................1. oldal

F R A N C 2009: Hogy táplálsz Európa?Gondolatok egy kongresszusról

Madách Krisztina, Semmelweis Egyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika.............................................9. oldal

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care

Az ESPEN irányelv a parenterális táplálásról az intenzív ellátásban

P. Singer et al.

Clinical Nutrition 28 (2009) 387-400

1. Alkalmazzunk-e parenterális táplálást (PN)? Ha igen, mikor kezdjük el?

Javaslat: A betegeket táplálni kell, mert az éhe-zés és az alultáplálás az intenzív osztályon ma-gasabb morbiditással és mortalitással jár "C"

Az intenzív osztályos betegek túlélési esélye táplálás nélkül nem ismert, de a stressz által fokozott anyag-csereigény felgyorsítja a malnutríció kialakulását, ami a klinikai kimenetel rosszabbodásával jár. Egy 300 nagysebészeti betegrõl szóló tanulmányban az egyik betegcsoport teljes parenterális táplálásban (TPN), míg a másik napi 250-300 g glukózt tartal-mazó ellátásban részesült 14 napon keresztül.

Tisztelt Kollégák!

A Fresenius Kabi INFO 39. számában az intenzív osztályon fekvõ beteg táplálásával objektív és szubjektív módon foglalkozunk.

Referátumunkban ismertetjük az ESPEN (az európai parenterális és enterális táplálási tár-saság) vadonatúj irányelvét az intenzív osz-tályos parenterális táplálásról. Az evidencia szintek szerinti megállapítások és javaslatok után rövid összefoglalót olvashatnak az indok-lásból. Azt gondoljuk, hogy ezek az irányelvek segítséget jelenthetnek a mindennapos prob-lémák megoldásában. Kiemelendõ, hogy az intravénás glutamin alkalmazása minden parenterális tápoldatban az evidenciák leg-magasabb szintje alapján "A" szintû ajánlás.

Terveink szerint az egyéb klinikai területeket érintõ ESPEN irányelveket további számaink-ban ismertetjük.Az objektív – a tudomány mai álláspontját tükrözõ irányelvek után pedig egy izgalmas – filozófiai megközelítést is tartalmazó, szub-jektív beszámolót olvashatnak egy kong-resszusról: Hogy táplálsz Európa?

Továbbra is kérjük és várjuk véleményüket, hozzászólásaikat!

A szerkesztõség

FRESENIUS KABI INFO

Szerkesztõbizottság:

Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Lugosi ÉvaDr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László

Cím: 1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 83 71, Fax: 250 83 72E-mail: [email protected]: www.fresenius-kabi.huISSN: 2061-1846

XI./39. 2009.

INFO

FRESENIUS KABI INFO XI./39. 2009.

Dipeptiven®

„Javasolt-e speciális aminosavak adása?

A T Ú L É L É S E S É L Y E

FRESENIUS KABI Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; E-mail: [email protected]ésfelvétel: 250 8350

Javaslat: ha az intenzív osztályos betegnél a parenterális táplálás indikált, az aminosav oldat tartalmazzon 0,2–0,4 g/ttkg/nap L-glutamint (ami megfelel 0,3–0,6 g/ttkg/nap alanyl-glutamin dipeptidnek)”

Rövidített alkalmazási elõírás, Dipeptiven koncentrátum infúzióhoz Minõségi és mennyiségi összetétel: 50 ml: 10,0 g N(2)-L-alanil-L-glutaminum (megfelel 4,1 g L-alaninumnak és 6,73 g

L-glutaminumnak) üvegenként. 100 ml: 20,0 g N(2)-L-alanil-L-glutaminum (megfelel 8,2 g L-alaninumnak és 13,46 g L-glutaminumnak) üvegenként. Terápiás javallatok: Intravénás parenterális táplálás keretén belül aminosav oldatok, vagy

aminosavakat is tartalmazó infúziós kezelés kiegészítõjeként, pl. hyperkatabolikus, vagy hypermetabolikus kezelése: szepszis, nagysebészeti beavatkozás utáni kritikus állapot, pancreatitis, trauma, égés, csontvelõ-transzplantáció. Adagolás és az

alkalmazás módja: Centrális vénás infúzióhoz, kompatibilis infúziós oldathoz történõ hozzákeverés után. 800 mosmol/l-nál magasabb ozmolaritású keverékoldatokat csak centrális vénán át lehet infundálni. Parenterális táplálás során a 2 g aminosav/ttkg/nap

felsõ határt nem szabad túllépni. A Dipeptiven-nel a szervezetbe jutó alanin és glutamin mennyiségét is figyelembe kell venni. Napi adag: 2,0-2,5 ml Dipeptiven infúzió koncentrátum/ttkg (ami megfelel 0,4-0,5 g N(2)-L-alanil-L-glutaminnak/ttkg). Maximális napi adag: 2,5 ml

Dipeptiven infúzió koncentrátum/ttkg, ami megfelel 0,5 g N(2)-L-alanil-L-glutaminnak/ttkg. Az infundálás sebességét illetõen meghatározó a vivõoldaté, de nem haladhatja meg a 0,1 g aminosav/ttkg/óra sebességet. Az alkalmazás idõtartama nem haladhatja meg a 3 hetet. Gyermekek

esetében a biztonságosságot és hatékonyságot nem állapították meg. Ellenjavallatok: Nem alkalmazható súlyos veseelégtelenségben (kreatinin clearance < 25 ml/perc), súlyos májelégtelenségben, súlyos metabolikus acidózisban szenvedõ betegekben, vagy bármelyik összetevõvel szembeni ismert

túlérzékenység esetén. Mivel jelenleg nem áll rendelkezésre elegendõ adat a Dipeptiven alkalmazásáról terhes nõkben, szoptató anyákban és gyermekekben, a készítmény alkalmazása ezen betegcsoportokban nem javallott. Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók: Jelenleg nem írtak le interakciót. Terhesség és szoptatás: Elegendõ tapasztalat hiányában a Dipeptiven nem adható terhesség és szoptatás ideje alatt. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: Megfelelõ alkalmazás esetén nincs ismert mellékhatás. Túladagolás: Ahogyan más infúziós oldatok esetében is, a Dipeptiven infúziós sebességének túllépésekor is elõfordulhat hidegrázás, hányinger és hányás. Inkompatibilitások: A vivõoldattal történõ összekeverés során elsõrendû fontosságú az aszeptikus körülmények, alapos keverés és kompatibilitás biztosítása. Más gyógyszerek hozzáadása a keverékhez nem megengedett. Felhasználhatósági idõtartam: 2 év Különleges tárolási elõírások: Legfeljebb 25°C-on tárolandó. Megjegyzés: keresztjelzés nélkül Osztályozás: II/3 csoport. Korlátozott érvényû orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyrõl szóló 1997. évi CLIV. Törvény 3. §–ának ga) pontja szerinti járóbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I). Felhasználás elõtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási elõírást! A forgalomba hozatali engedély jogosultja: Fresenius Kabi Deutschland GmbH, D -61346 Bad Homburg v. d. H, Németország. Alkalmazási elõírás OGYI-eng. száma: 22606/55/2008. Támogatási érték nélkül (0%) rendelhetõ ill. kiadható gyógyszer. Nettó kórházi árak: Dipeptiven koncentrátum oldatos infúzióhoz 10x100 ml: 68 628 Ft, 10x50 ml: 43 197 Ft. (Forrás: www.oep.hu, letöltve 2009. augusztus 18-án) Lezárás dátuma: 2009. augusztus 18.

1. The Canadian Clinical Practice Guidelines, www.criticalcarenutrition.com/docs/cpg/9.4pnglu_FINAL.pdf, letöltve 2009. augusztus 18-án

29 mortalitást%- kal csökkenti a 1

24% fertõzéses-kal csökkenti 1

morbiditásta

Dip

ep

tive

n_

ad

v_2

00

90

9

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive careSinger P et al. Clinical Nutrition 2009 Aug; 28(4): 387–400.

A csak glukózt kapó csoport halálozása 10 x-e lett a TPN-ben részesülõének.Simpson és Doig 9 tanulmányt magában foglaló metaanalízisében alacsonyabb ha-lálozást talált a PN csoportban, mint a ké-sõi enterális táplálásban (EN) részesülõk-

nél – de nem a korai enterális táplálást kapó csoporténál. Szerintük "B" evidencia szintû ajánlás állapítható meg azon bete-gek parenterális táplálására, akiknél az in-tenzív osztályra kerülést követõ elsõ 24 órában nem kezdhetõ meg az EN.

3

2. Várjunk a gyógyulásra és a beteg normál táplálkozásának visszatérésére, vagy kezdjünk PN-t ha 10 napon belül nem tér vissza a normál táplálékfelvétel?

Javaslat: Minden olyan beteg, akinél a normál táplálkozás nem várható 3 napon belül, PN-ban kell hogy részesüljön 24-48 órán belül, ha az EN kontraindikált, vagy nem tolerálható. “C”

Az ESPEN és a Kanadai Guideline is 24-48 órán belül javasolja az EN bevezetését az intenzív osztályra kerülést követõen. Az intenzíves betegek 10-20%-a esetében áll fenn az EN kontraindikációja, vagy az enterális táplálékbevitel elégtelensége.Ez a periódus sok esetben az elsõ 3-5 napra vonatkozik és ez a PN relatív indikációja.

Ha az EN intolerancia hosszabb ideig áll fenn, ez a PN abszolút indikációja, mert hiányában a morbiditás és a mortalitás megnõ. Érthetõ igény tehát, hogy ha a be-teg 2 napon belül nem táplálkozik normál módon, kapjon PN-t, ha az EN kontrain-dikált, vagy nem tolerálható.

3. Alkalmazzunk centrális vénát a parenterális táplálásra?

Megállapítás: A teljes táplálási szükséglet fedezéséhez szükséges magas ozmola-ritású parenterális oldatokhoz gyakran szükséges a centrális vénás út. “C”

Perifériás vénás adagolás jöhet szóba, ha a tápoldat ozmolaritása alacsony (< 850 mosmol/l), melyet a szükséglet részleges fedezésére, vagy a negatív energia-mérleg csökkentésére adagolunk “C”

Ha a perifériás vénán adagolt parenterális táplálás nem fedezi teljes egészében a beteg szükségletét, a táplálást centrális vénán keresztül kell folytatni. ”C”

A perifériás vénán keresztül csak alacsony ozmolaritású oldatok adhatóak, így nem lehet fedezni a beteg teljes szükségletét. Ugyancsak a perifériás adagolást korlá-tozza az alacsony áramlási sebesség a kis-átmérõjû vénákban és a trombózis ve-szélye. Ezek az okok vezettek a perifériáról felvezetett centrális kanülök kifejlesz-téséhez (PICC). Turcotte vizsgálatában ezen kanülöknél a konvencionális cent-rális kanülökhöz képest az infekciós szö-võdmények száma hasonló volt, azonban a trombózisok többször és hamarabb je-lentkeztek és az idõ elõtti eltávolítások

száma is magasabb volt. Egy másik vizs-gálat közel 8600 betegben azt igazolta, hogy az antimikróbás impregnált kanülök esetében (a szokványos centrális kanülök-höz képest) a vérárami fertõzések veszélye 66%-al csökkent, ha a kanülön PN–t foly-tattak. A perifériás PN-t gyakran a nem kielégítõ enterális táplálás kiegészítésére használ-ják. Intenzíves betegek esetében a teljes szükségletet ki kell elégíteni, így ha ez a kombinációs módszer sem elegendõ, át kell térni a teljes centrális parenterális táp-lálásra.


4

4. Alkalmazzunk-e All-in-One zsákokat a parenterális táplálás kivitelezésére?

Javaslat: A parenterális tápoldatokat komplett All-in-One zsák formájában kell alkalmazni “B”

A PN több mint 40 különbözõ komponenst (víz, makronutiensek: szénhidrát, zsír, aminosavak; elektrolitok, nyomelemek, vi-taminok, más additívumok: glutamin, in-zulin, heparin) tartalmaz. Egy prospektív, randomizált, kontrollált tanulmányban összehasonlították a komponens terápiás módszert (ahol az összetevõket külön-kü-lön adagolják), a kórházi elõállítású zsáko-kat és a gyári All-in-One zsákok alkal-

mazását. A gyári All-in-One zsákok voltak a legelõnyösebb árúak és a komponens te-rápiás módszer volt a legdrágább. Az ASPEN (az amerikai táplálási tár-saság) irányelve a PN alkalmazására is a standardizált módszert ajánlja a beteg biztonságának javítására, a klinikai al-kalmazhatóság szempontjából és a forrá-sok maximális hatékonysága alapján.

5. Mennyi parenterális táplálást kell kapnia az intenzív osztályos betegnek?

Javaslat: Akut betegség esetén a cél az, hogy lehetõleg a mért energiaszükségletnek megfelelõ energiát nyújtsunk a betegnek azért, hogy csökkentsük a negatív ener-giamérleget "B"

Ha indirekt kalorimetria nem áll rendelkezésre, az intenzív osztályos beteg 2-3 nap alatt érje el a 25 kcal/ttkg/nap energiabevitelt "C"

Bartlett már 1985-ben megállapította, hogy sebészeti intenzív osztályos betegek halálozása több mint 85% (!) ha a teljes energiamérlegük alacsonyabb mint mínusz 10 000 kcal.Villet megállapította, hogy a negatív ener-giamérleg szoros összefüggést mutat a fer-tõzéses szövõdményekkel szívsebészeti be-tegekben, míg Dvir tanulmányában az összes szövõdmény gyakoribb volt általá-nos intenzív osztályos betegcsoportban. Petros kimutatta, hogy azok, akik nem érték el a célparamétereket a táplálás so-

rán, magasabb SOFA szkórral és mor-talitással bírtak, mint akik elérték a célt.A szoros kalória kontroll (melyet indirekt kalorimetriával követtek) Anbar vizsgá-latában a kórházi tartózkodási idõt csök-kentette és a kórházi halálozást több mint 50%-al mérsékelte. Az elsõ prospektív, randomizált tanulmány, amely enterális és parenterális kombinált táplálást alkal-mazott, hogy elérje a kívánt energiabevi-telt (Heidegger), az EN mellett a kiegészítõ PN szerepét hangsúlyozza az intenzív osztályos tartózkodás elsõ napjaiban.

6. Van-e indikációja a kiegészítõ parenterális táplálásnak enterális táplálás mellett?

Javaslat: Minden olyan betegnél, aki a kívánt enterális táplási célt 2 nap után nem éri el, a kiegészítõ PN-t meg kell fontolni "C"

Az ACCEPT tanulmány bebizonyította, hogy a vizsgált csoportban az enterális táplálásban részesülõk mindössze 60%-a érte csak el a 4. napra a kívánt bevitelt. Más tanulmányok is azt igazolták, hogy a táplálási cél önmagában az enterális táp-lálással sokszor nem érhetõ el, így nem

csodálható, hogy a klinikai kimenetel sem javul. Az enterális táplálás korlátai gyak-ran vezetnek negatív energiamérleghez és vizsgálatok igazolják, hogy ez együtt jár a szövõdmények számának növekedésével. Mindez a kiegészítõ PN alkalmazása mellett szól.


5

7. Szénhidrátok: mennyi a szükséglet?

Javaslat: a minimális szénhidrát szükséglet körülbelül 2 g/ttkg/nap glukóz "B"

Azon szövetek, amelyek teljes mértékben függenek a glukóz ellátástól: vörösvérsej-tek, immunsejtek, a szem átlátszó szöve-tei, a vese velõsejtjei és az izomsejtek anaerob összehúzódás esetén. Ugyancsak nagymértékben a glukóztól függ az agy tevékenysége, hiszen ennek nagymértékû csökkenése kómához, irreverzibilis neuro-lógiai károsodásokhoz vezethet.

Ugyanakkor a magas vércukor szint gyul-ladásos és prooxidáns szignál és a vércu-korszint rendkívül szoros kontrollja bo-nyolult regulációs mechanizmusokon ke-resztül az evolúció során alakult ki. Stressz esetén a kialakuló inzulin rezisz-tencia amely az izmokban és a zsírszövet-ben megakadályozza a glukóz felhaszná-lást, lehetõvé teszi az életfontos és sérült szövetek számára a glukóz rendelkezésre állását.

8. Szénhidrátok: milyen vércukor szintet célozzunk meg?

Javaslat: a hiperglikémia (vércukor > 10 mmol/l) hozzájárul a súlyos betegek halálo-zásához és a fertõzéses szövõdmények megelõzése miatt is el kell kerülni. "B"

4,5 és 6,1 mmol/l között tartva mind halálozás csökkenésrõl, mind emelkedésrõl beszámoltak intenzív osztályos betegekben, ezért ebben a tartományban nincs egyértelmû javaslat.

Súlyos hipoglikémia gyakrabban fordul elõ azon betegekben, akiknél ilyen szoros kontrollt alkalmaztak. "A"

Elméleti megfontolások alapján, a stressz során a betegekben a glukóz oxidáció maximális értéke 4-7 mg/ttkg/perc (400-700 g/nap egy 70 kg-os betegben). Emiatt, hogy elkerüljük az anyagcsere kisiklások veszélyét a glukóz infúzió maximális sebessége nem haladhatja a meg az 5 mg/ttkg/perc-et.A kritikus állapotú betegek esetében az inzulin rezisztencia az oka a PN miatt elõforduló vércukorszint emelkedésnek. Evidencia van arról, hogy a magas vér-cukor szint súlyosbítja a szövõdményeket, a szervelégtelenséget és a halálozást. Inzu-lin infúzióval fenntartható a normogliké-mia (4,5-6,1 mmol/l között) intenzív bete-

gekben és 2 tanulmány is igazolta, hogy ezek a szövõdmények így megelõzhetõk. A NICE SUGAR tanulmány összehason-lította az intenzív inzulinkezeléssel fenn-tartott normoglikémia és a szokványos 10 mmol/l vércukorszint esetében a 90 na-pos adatokat. A kétszer 3000 beteg adatai alapján az intenzív inzulinkezeléses cso-portban kb. 3%-al magasabb volt a ha-lálozás a kontrollhoz képest. Súlyos hipoglikémia (vércukor < 2,2 mmol/l) 6,8%-ban fordult elõ, míg a konvencionális cso-portban 0,5%-ban. További, nagy beteg-létszámú vizsgálatok szükségesek ezen ellentmondások tisztázására.

9. Alkalmazzunk-e lipid emulziókat a súlyos állapotú betegek parenterális táplálásában?

Megállapítás: A lipid emulziók a parenterális táplálás nélkülözhetetlen részét képezik, az energiaszükséglet és a hosszan intenzív osztályon fekvõ betegek esszenciális zsírsavszükségletének biztosítására "B"

A szervezet sok zsírsavat képes szinte-tizálni, azonban a linolsavat és az alfa-linolénsavat nem. Ezeket a zsírsavakat kívülrõl kell biztosítani – ezek esszenciális zsírsavak. A tipikus intenzív osztályos

beteg napi 9-12 g linolsavat és 1-3 g alfa-li-nolénsavat igényel.A napi 1-2 g/ttkg lipid bevitele biztonságos és jól tolerálható, és biztosítja a szükséges energiát. A lipidek bevitele csökkenti a de


6

novo lipogenezist – összehasonlítva a glu-kóz alapú PN-al – kevésbé növeli a vércu-kor szintet (7% vs. 26%) az inzulin szintet (40% vs . 284%) és nem növeli a CO terme-2

lést (0% vs.15%). Az omega-3 zsírsavak alkalmazása csökkenti az energiaigényt, az olivaolaj alkalmazása is csökkenti a vércukor szintet.

A zsírsavak befolyásolhatják a gyulladásos és immunfolyamatokat a sejtmembrán struktúrájára és funkciójára kifejtett ha-tásuk által, befolyásolják a mediátor pro-filt és a génexpressziót. Általánosságban elfogadott, hogy az omega-3 zsírsavak ke-vésbé proinflammatorikusak (és valószí-nûleg antiinflammatorikusak) mint az omega-6 zsírsavak, így befolyásolni tudják ez utóbbiak proinflammatorikus hatását.

10. Van-e elõnye az LCT/MCT zsíremulzióknak a csak LCT emulziókkal szemben?

Javaslat: Az LCT/MCT kevert infúziók tolerálhatósága a napi gyakorlatban kielé-gítõen dokumentált. Számos vizsgálat igazolt klinikai elõnyöket a csak LCT tartalmú infúziókkal szemben, de ennek megerõsítésére prospektív kontrollált tanulmányok szükségesek "C"

Az LCT/MCT emulziók alkalmazása során észlelték a plazma prealbumin szintjének és a nitrogén egyensúlynak a javulását, kevesebb infekciót, alacsonyabb infekciós

rátát és mortalitást. Ezzel szemben a csak LCT infúziók növelték az arteria pulmona-lis középnyomást, csökkent a PaO /FiO 2 2

aránya.

11. Van-e evidencia arra vonatkozóan, hogy az oliva olaj alapú parenterális táplálás jól tolerálható?

Javaslat: Az oliva olaj alapú PN jól tolerálható az intenzív osztályos betegekben "B"

Egy prospektív, randomizált, kettõsvak vizsgálatban az LCT/MCT és az olivaolaj alapú zsíremulziók tolerálhatósága, és a metabolikus hatásai lényegében azonosak

voltak, az égett betegek esetében az oliva-olaj alapú zsíremulzió csoportban jobb májfunkciókkal.

12. Az EPA és DHA hozzáadása a lipid emulziókhoz befolyásolja-e a gyulladásos folyamatot, a morbiditást és a mortalitást?

Javaslat: Az EPA és DHA hozzáadása a lipid emulziókhoz kimutatható hatással bír a sejtmembránokra és a gyulladásos folyamatokra. "B"

A halolaj tartalmú lipid emulziók várhatóan csökkentik a súlyos állapotú betegek kórházi tartózkodási idejét "B"

Az EPA és DHA tartalmú intravénás hal-olaj hatására a sejtmembránban megnõ az EPA és DHA aránya és csökken az arachi-donsavé – csökkentve a gyulladásos eiko-zanoidok és citokinek, mint a TNF-alfa és az IL-6 és IL-8 szintézisét. Egy 661 beteget magában foglaló vizsgálatban az intra-vénás halolaj csoportban javult a túlélés,

az infekciók aránya, az antibiotikum igény és a kórházi tartózkodási idõ, amennyiben napi 0,1-0,2 g/ttkg volt a napi adag. A leg-jelentõsebb hatás hasi szepszisben volt észlelhetõ. Hasonlóképpen súlyos akut pankreatitiszben is csökkent a gyulladásos válasz és javult a légzésfunkció.


7

13. Kevert lipid emulziók és a koncentráció kérdése

A kevert emulziók eliminációja és tole-ranciája jobbnak bizonyult a csak LCT-t tartalmazókhoz képest és jobb antioxidáns státusz volt észlelhetõ intenzív osztályos betegekben. A koncentráció vonatkozásá-ban a magasabb lipid koncentrációjú oldat-ban kevesebb az emulzifikáló foszfolipid

aránya, ezért alacsonyab a trigliceridek, a foszfolipidek és a szabad zsírsavak plaz-ma koncentrációja. Ha alacsonyabb kon-centrációjú (10%) oldatot használunk, megemelkedik a patológiás LpX. Mindezek alapján, ha lehet, válasszuk a magasabb koncentrációjú emulziót.

14. Biztonságos-e a zsíremulziók (LCT, MCT-vel vagy anélkül, kevert emulziók) adása és milyen adagolásban?

Javaslat: a zsíremulziókat (LCT, MCT vagy kevert emulziókat) biztonságosan adagolhatjuk 0,7 g/ttkg-tól 1,5 g/ttkg dózisban 12-24 óra alatt "B"

15. A protein szükséglet kielégítéséhez mennyit kell adagolnunk?

Javaslat: ha a PN indikált, kiegyensúlyozott aminosavoldat adása szükséges körülbelül 1,3-1,5 g/ttkg ideális testsúly/nap adagban a napi energiaszükséglet adekvát bevitele mellett "B"

Élettani körülmények között az intravénás aminosav adás stimulálja az egésztest és az izom fehérjeszintézist, míg az inzulin és a glukóz infúzió gátolja a proteolízist. A kombinált inzulin, glukóz és aminosav adás nagyobb anabolikus hatással bír, mint az aminosav, vagy az inzulin egyedüli adagolása. Kritikus állapotú betegekben a stresszhormonok és a gyulladásos mediá-torok gátolják az inzulin és az aminosavak anabolikus hatását, így a zsírmentes test-tömeg elkerülhetetlenül csökken a súlyos traumás és szeptikus betegekben még ak-

kor is, ha agresszív táplálási terápiát foly-tatunk.Szeptikus és súlyos traumás betegeknél meghatározták az aminosav infúziók anti-katabolikus hatását és azt találták, hogy az optimális testfehérje-megtakarító hatás 1,3-1,5g/ttkg/nap adag mellett volt ész-lelhetõ. Az adag további növelése – ebben a betegcsoportban – nem vezetett további javuláshoz. Ugyanakkor más vizsgálatok anúriás és veseelégtelen, lélegeztetett be-tegek esetében 0,4 g/ttkg/nap nitrogén bevitelével pozitív nitrogénegyensúlyt tud-tak kimutatni, ha a beteg folyamatos vese-pótló kezelésben részesült.

16. Javasolt-e speciális aminosavak adása?

Javaslat: ha az intenzív osztályos betegnél a parenterális táplálás indikált, az aminosav oldat tartalmazzon 0,2-0,4 g/ttkg/nap L-glutamint (ami megfelel 0,3-0,6 g/ttkg/nap alanyl-glutamin dipeptidnek) "A"

A glutamin aminosav az anyagcsere sok területének résztvevõje. A fehérje és a glukóz metabolizmusban vesz részt, nitro-gén és szénatom donátor, a nukleotidok prekurzora, az antioxidáns glutation össze-tevõje, a heat shock protein termelésében vesz részt, az ammonia és pH regulációban játszik szerepet. A szervezetben leggyak-rabban elõforduló szabad aminosav. Egész-séges körülmények között nem eszzen-ciális, de súlyos állapotban, stressz esetén

a megnövekedett igény miatt a plazma szintje esik. Ez utóbbi a klinikai kimenetel romlásával jár.Az elmúlt 10 év során széleskörû evidencia bizonyítja biztonságosságát és hatékony-ságát a klinikai kimenetel javítására, úgy-hogy parenterális alkalmazása a standard terápia részét képezi. Nincs olyan tanul-mány, ami az intravénás L-glutamin vagy a dipeptid káros hatására utalt volna a sú-lyos állapotú betegek kezelésében.


8

10-30 g/24 óra glutamin jól tolerálható és helyreállítja a plazma szintet. Koponyasé-rültekben alkalmazva nem befolyásolta az agyi glutamát szintjét. A folyamatos vese-pótló kezelés megnöveli a glutamin veszte-séget 4-7g/nappal ami a glutamin szupple-mentáció igény növekedésével jár.A különbözõ klinikai kimenetelre vonat-kozó vizsgálatok csökkent mortalitással, morbiditással, fertõzésszámmal és javuló glikémiás kontrollal jártak.

Ugyancsak csökkent a kórházi tartóz-kodási idõ, a szövõdmények száma pank-reatitiszes betegekben (lásd az erre vo-natkozó ESPEN irányelvet).Amennyiben a dipeptidet nem lehet a par-enterális táplálóoldatba tenni, bizonyí-tott, hogy biztonságosan adagolható egy periférás vénán át is.

17. Szükségesek-e a mikronutriensek az intenzív betegek számára?

Javaslat: minden parenterális táplálóoldat kell, hogy tartalmazza a napi multi-vitamin és nyomelem adagot "C"

A táplálási tevékenység elengedhetetlen része a nyomelemek és vitaminok adása, pedig a klinikusok jelentõs része „elfelejti” a mikronutrienseket. Különösen fontos ez a kritikus állapotú betegekben, hiszen itt megnõ az igény. Az enterális és parente-rális táplálás alapvetõen különbözik eb-ben a vonatkozásban, hiszen az enterális tápláló oldatokban benne vannak ezek az anyagok, a parenterális oldatok azonban nem tartalmaznak egyet sem ezek közül.Az európai lakosság szelén hiányos már a megbetegedés elõtti idõszakban is. Az akut betegség kialakulásával ez a hiány, az oxi-datív stressz fokozódik. A szelén a legfon-tosabb extra és intracelluláris antioxidáns

enzim családnak, a glutation-peroxidáz-nak az alkotórésze.Pótlása tehát 350-1000 mcg/nap mennyi-ségben indokoltnak látszik. Égésben réz, szelén és cink adása is szükséges, rando-mizált vizsgálatok bizonyítják ezek hasz-nosságát. Vesepótló kezelés esetén a víz-oldékony vitaminok, szelén, cink és B vita-min extra adása szükséges.A B vitamin külön adása a multivitamin készítmények rendszeres adagolásán felül az intenzíves betegek kezelésének elsõ 3 napján szükséges lehet, különösen, al-kohol abúzus esetén. E vitamin a PN lipid komponensének állandó összetevõje, így külön adásra általában nincs szükség.

Referálta: Dr. Kálmán István


9

„ …, az egyik legjobb megoldás, hogy a betegek gyógyulását segítsük való-színûleg nem az újabb terápiák felfedezé-sébõl, hanem a már meglévõ terápiák ha-tékonyabb alkalmazásából ered majd.”(Pronovost PJ et al., Lancet 2004; 363:1061-7).

A táplálás szerepének fontossága már régóta elfogadott tény. Elég csak átte-kinteni azokat a történelmi adatokat, me-lyek a fejlett országok mortalitásának csökkenéséhez vezettek a 19. század köze-pe és a 20.század közepe között. McKeown és mtsai kutatásai alapján a gazdasági növekedés miatt javuló táplálkozás és im-munológiai ellenálló képesség volt a kulcs-faktora a számottevõen jobb mortalitási mutatóknak. Ebben az idõszakban az or-vostudomány szerepe kevésbé volt lénye-ges, mivel a hatékony terápiák és beavat-kozások már a mortalitási mutatók csökke-nése után jelentek meg. Ez a provokatív megközelítés számos tanulmány meg-születését eredményezte, melyek többsége végül is öt, a mortalitást együttesen csökkentõ stratégiát jelölt meg: jobb táp-lálkozás, közegészségügy, orvostudomány, háztartásvezetés és oktatás. A WHO által is világszerte, országos szinteken figye-lembe vett szempontok közül számos kicsi-ben, kórházi szinten is érvényes. A táplálás tudatos és tudományos alapokon történõ alkalmazása, a tapasztalatok, kutatási eredmények, legújabb készítmények nap-rakész ismerete és oktatása egyértelmûen hozzájárul a betegek mortalitásának csök-kentéséhez. Az ismeretek megszerzése azonban nem elég, azok megfelelõ alkal-mazása hozza csak meg a kívánt végered-ményt, hisz az emberek és nem az adatok vezetik be a változtatásokat. Bár szilárd evidenciák mutatják, hogy a kórházi mal-nutritio klinikailag és szociálisan is re-leváns probléma, mégis a táplálás kérdése vajmi kevés helyet foglal el a terápiás ter-vekben.

A probléma súlyát és aktualitását mutatja, hogy 2008 szeptember 9.-én az Európai Parlament ENVI Bizottsága (Committee on the Environment, Public Health and Food Safety) megszavazta a „Fehér papír”-nak nevezett: „együtt az egészségért, az EU Stratégiai megköze-lítése 2008-13-ra” címû dokumentumot, mely a malnutritio kezelését kulcsfon-tosságú célkitûzésként jelöli meg.

Az elmélet gyakorlatba történõ átültetését, a legújabb táplálástudományi ismeretek hatékony átadását tûzte ki célul a Fresenius Kabi 1994 óta évente megrendezésre kerülõ igen magas szintû kurzusai segítségével: Fresenius Kabi Advanced Nutrition Course (FRANC). A táplálási terápia klinikum-orientált ok-tatását elõadások, esettanulmányok és interaktív mûhelyek színesítik, az elõadók a témában meghatározó kutatásokat végzõ, az aktuális nemzetközi guideline-ok összeállításában részt vevõ szaktekin-télyek. Az interaktív mûhely-gyakorlatok során lehetõsége nyílik a világ minden tá-járól (Ausztráliától Venezueláig, Svájctól Brazíliáig, Lettországtól Spanyolországig) érkezõ, a táplálásban már jártassággal rendelkezõ résztvevõknek egyéni – igen színes – tapasztalataikat, problémáikat összevetni, megvitatni. Ez természetesen olykor finom vitákhoz, de a gazdasági hely-zetnek kiszolgáltatott, sokszor esetlen, de javító szándékú próbálkozásainkat ismer-tetve, a legtöbb esetben harsány derültség-hez vezet, miután kiderül, hogy a távoli szomszéd rétje vagy épp sivatagja sem zöl-debb a mienkénél. Érdekes megtapasztal-ni, hogy a teljes bõség mellett is tudatlan-ság vagy szervezéstechnikai gondok miatt csakúgy fennállhatnak nehézségek, mint a szegény, úgymond elmaradott régiókban, ahol odafigyeléssel, jó szervezéssel néha hatékonyabb eredmények érhetõk el.

F R A N C 2009: Hogy táplálsz Európa?

Gondolatok egy kongresszusról

Madách KrisztinaSemmelweis Egyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika


10

Ezeken a helyeken a hit kötelesség, a tu-dás hatalom, és ennek gyakorlati megva-lósítása a siker. Valóban, hajlamosak va-gyunk megfeledkezni róla, hogy a tudás ön-magában, kivitelezés nélkül nem sokat ér.

Többek között a FRANC interaktív mûhelygyakorlatai során is kiderült, hogy Magyarországon a nem pusztán papíron, hanem a mindennapos gyakorlatban mûködõ dietetikai-táplálási csapatmunka szervezettsége elmarad a Nyugat-Európai átlagtól. Tény, hogy Európán belül is min-dössze a kórházak 64%-a rendelkezik táp-lálási tanácsadó csapattal, és ez is gyakran csak elméletben mûködik. A beteg ellátása során az alábbi szempontokat érdemes figyelembe venni: az alultápláltság gya-kori, idõbe kerül ennek korrigálása, a beteg különbözõ klinikai egységek között mozog, melyek mindegyikének megfelelõ, gyakran speciális táplálást kellene biztosítani és ennek koordinálása szükséges. A mini-mum egy orvosból, dietetikusból, e terü-letre szakosodott nõvérbõl és gyógysze-részbõl álló csapatnak a beteget aktuálisan ellátó specialisták terápiás tervét figye-lembe véve, a pácienst folytatólagosan, egész kórházi ápolása alatt, sõt haza-bocsátása után is követnie, dokumentálnia és kezelnie kellene. A táplálási tanácsadó csapat mûködésére, szervezésére vonat-kozó hasznos információkhoz juthatunk az OFNoSH-sal (Organization of Food and Nutritional Support in Hospitals) kapcsolatos adatokat tömörítõ weboldalon ( ).

A kurzus érdekfeszítõ elõadásai közül az egyik legprovokatívabb Olle Ljungqvist a Karolinska Egyetem sebész professzorának, az ESPEN aktuális elnökének és a Clinical Nutrition és Shock szerkesztõbizottsági tagjának prezentá-ciója volt. Az ERAS (Enhanced Recovery After Surgery Study Group) nagy esetszámú, nemzetközi felmérése alapján, a Karolinska Egyetemen is alkalmazott sebészeti táplálási protokollokat ismer-tette. Az alábbiakban ezek közül néhány, a hazai gyakorlatban kevésbé elterjedt ajánlás kerül felsorolásra példaként. Vas-tagbélmûtétek elõtt a bélelõkészítést nem alkalmazzák, mivel az anasztomózis elég-telenség rizikóját is növelheti.

www.bapen.org.uk

Az anesztézia indukciója elõtt tiszta fo-lyadék oralis bevitelét nem szabad hosszabb idõre megvonni, mint közvetlen a mûtét elõtti 2 órában (British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients: GIFTASUP) (ajánlás: 1a). Gyomorürülési zavar vagy diabetes hiányában szénhidrát gazdag ital fogyasztása 2-3 órával az anesztézia in-dukciója elõtt javíthatja a beteg közérzetét, csökkentheti az inzulin rezisztenciát és segítheti a beteg felépülését, elektív sebé-szeti beavatkozásnál rutin preoperatív elõkészítésként kezelendõ (GIFTASUP ajánlás 2a). A nasogastricus szonda a posztoperatív idõszakban a sebész vélemé-nyének megfelelõen, de mielõbb eltávo-lítandó (akár a mûtét napján), tiszta folyadék fogyasztása per os, majd enterális táplálás minél gyorsabb felépítése javasolt. Egyes vélemények szerint major felsõ gast-rointestinalis mûtéteket követõen egy nap-pal a betegnek megengedett normál étel fo-gyasztása nem növeli a morbiditást (Las-sen K et al. Ann Surg 2008;247,721-729).

Az elmúlt 5 év során a táplálás-tudomány számos újabb felfedezéssel bõ-vült, elég csak az immuntáplálás té-makörére gondolnunk. Az újdonságok átte-kintését a témában befolyásos cikkeket jegyzõ kutatók elõadásai tették emlékeze-tessé. A glutamin elõnyös tulajdonságai immár bizonyítottak, a kérdés jelenleg nem az, hogy adjuk-e, hanem, hogy mely esetben elõnyösebb annak enteralis, és mikor parenteralis alkalmazása (Melis GC et al. Br J Nutr.2005;94:19-26).

Az omega-3 zsírsavak vagy halolaj immun-moduláló hatását a nemrég felfedezett en-dogén kémiai mediátor családok a resol-vinek és protektinek (Serhan et al. Nat Rev Immunology 2008;8:349-61) szintézisének és hatásmechanizmusának megismerése, annak befolyásolási lehetõsége is igazolta. Ezek a mediátorok antiinflammációs és proresolutios tulajdonsággal rendelkez-nek, a gyulladásos törmelék eltakarítását és a nyálkahártyák antimikrobiális vé-delmét erõsítik. Az akut gyulladás fel-oldása aktív folyamat, a szervezet válasz-reakciójának, a szövetek védelmének és a homeosztázis visszaállításának


11FRESENIUS KABI INFO XI./39. 2009.

lényeges része. A gyulladás megszüntetése során az exsudatumokban megjelenõ mediátoroknak (resolvin E1 és protectin D1) már nanogrammnyi mennyisége képes szabályozni a leukocyta infiltratio mér-tékét, elõsegíti a phagocyták eltakarító funkcióját, növeli az apoptotikus polymor-phonuclearis neutrophilek macrophágok által történõ bekebelezését, fokozza a nyi-rokcsomókban és a lépben a zymosant el-nyelt phagocyták megjelenését (Schwab JM et al. Nature 2007 447, 869-874). A resolvinek omega-3 eikozapenténsavból, a COX-2 úton képzõdnek. Az aspirin nö-veli, a coxibok csökkentik a resolvinek ter-melõdését. Az omega-3 zsírsavak alkal-mazásának klinikai, gyakorlati haszna sebészeti és pancreatitisben szenvedõ be-tegek kezelése során már bizonyított, ARDS/sepsis terápiájában pedig számos tanulmány írta le elõnyös hatásukat (Mayer K et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11(2):121-7).A mikronutriensek (nyomelemek, vita-minok) használatával, pontosabb dozíro-zásával kapcsolatban egyre több tapasz-talattal rendelkezünk, az elmúlt években számtalan, a cink és a szelén elõnyös terá-piás tulajdonságait vizsgáló tanulmány jelent meg (ESPEN Guidelines on Par-enteral Nutrition: Intensive care Clin Nutr 2009 jun).

A tudományos ismeretek bõvítésén kívül a FRANC egyik legnagyobb elõnye, hogy lehetõséget teremt a nemzetközi együttmûködés kiépítésére, a vélemények kicserélésére, a szervezéstechnikai problé-mák megvitatására és mindezt úgy, hogy a témában legjáratosabb, neves szak-emberek, koordinátorok bevált és – ami

igen hasznos – nem bevált tapasztalatait, próbálkozásait is megismerhetjük. Annak megértése, hogyan jutottak el a saját egyetemükön, kórházukban már ola-jozottan mûködõ, jó eredményeket fel-mutató rendszer kiépítéséig, hogyan tud-ták elméleti tudásukat a gyakorlatban is kamatoztatni, ötletekkel szolgált a részt-vevõk számára a hazai állapotok javí-tásához.

Pronovost fent idézett gondola-tához visszakanyarodva az alábbi prob-lémák orvoslása jelenthetné „a már meg-lévõ terápiák” – a táplálás – „hatékonyabb alkalmazását”:

! szervezett oktatás és információter-jesztés

! multidiszciplináris táplálási team-ek kialakítása

! megfelelõ finanszírozás! pontosabb, megbízhatóbb evidenciákon

alapuló ajánlások

Hazai viszonylatban az elsõ két pont teljesítése elsõsorban nem pénz, inkább elhatározás kérdése, a probléma fontos-ságának felismerésével megvalósítható törekvés.

Ezzel kapcsolatban pedig Váci Mihály versrészlete jutott eszembe:

„Nem elég a célt látni, járható útja kell!

Nem elég útra lelni, az úton menni kell!

Egyedül is! – Elsõnek, elõl indulni el!

Nem elég elindulni, de mást is hívni kell! „

FRESENIUS KABI Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; E-mail: [email protected]ésfelvétel: 250 8350

Kabiven emulzió infúzióhoz 1026 ml, 1540 ml, 2053 ml, 2566 ml Kabiven Peripheral emulzió infúzióhoz 1440 ml, 1920 ml, 2400 mlMINÕSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL: A Kabiven egy három rekeszbõl álló infúziós tasakban kerül forgalomba. Minden infúziós tasak különbözõ térfogatmennyi-ségeket tartalmaz, a hét kiszerelés méretétõl függõen. Terápiás javallatok: Parenterális táplálás olyan felnõtt betegek és 2 évnél idõsebb gyerekek esetében, akiknél orális vagy enterális táplálás nem lehetséges, nem elégséges, vagy ellenjavallt. Adagolás és alkalmazás: Az adagolást és az infúzió sebességét a zsír eliminálásának és a glükóz metabolizmusának képessége szerint kell meghatározni. Az adagot individuálisan kell meghatározni. A kiszerelés méretének megválasztását a beteg klinikai állapotának, testtömegének és táplálék igényének megfelelõen kell elvégezni. Az infúzió sebessége: Az infúzió maximális sebessége a glükóz esetén 0,25 g/ttkg/óra. Az aminosav dózis nem haladhatja meg a 0,1 g/ttkg/órát. A zsír adagja nem lehet több, mint 0,15 g/ttkg/óra. Az infúzió sebessége nem lehet több, mint 3,7 ml/ttkg/óra (ami megfelel 0,25 g glükóznak, 0,09 g aminosavnak és 0,13 g zsírnak, testtömegkilogrammonként). Minden egyes Kabiven infúziós kiszerelés beadásának ajánlott idõtartama 12-24 óra. Ellenjavallatok: Ismert túlérzékenység tojás-, szójafehérje, vagy bármely segédanyag iránt. Súlyos hyperlipaemia. Súlyos májelégtelenség. Súlyos véralvadási rendellenességek. Az aminosav-metabolizmus veleszületett zavarai. Súlyos veseelégtelenség, ha nincs lehetõség haemo- vagy peritonialis dialysisre. Shock. Olyan hyperglycaemia, amely óránként több, mint 6 E inzulin adását igényli. Osztályozás: II./3 csoport. Korlátozott érvényû orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyrõl szóló 1997. évi CLIV. Törvény 3. §-ának ga) pontja szerinti rendelõintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvõbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I). Felhasználás elõtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási elõírást! A forgalombahozatali engedély jogosultja: Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden. Alkalmazási elõírás OGYI-eng. száma: 22177/55/2006, 22178/55/2006. Támogatási érték nélkül (0%) rendelhetõ ill. kiadható gyógyszerek. Jelenleg érvényes, a közfinanszírozás alapjául elfogadott árak: Kabiven emulziós infúzió biofine zsákban: 4x1026 ml: 33 835 Ft, 4x1540 ml: 36 023Ft, 4x2053 ml: 37 716 Ft, 3x2566 ml: 32 093 Ft. Kabiven Peripheral emulziós infúzió biofine zsákban: 4x1440 ml: 33 810 Ft, 4x1920 ml: 34 574 Ft, 3x2400 ml: 27 683 Ft. (Forrás: www.oep.hu, letöltve 2009. augusztus 17-én)

RÖVIDÍTETT ALKALMAZÁSI ELÕIRATK

ab

ive

n_

ad

v_2

00

90

9

INFÚZIÓ

A M I A C S Ö V Ö N B E F É R

FK

H IN

FO

_3

9_

20

09

_

09

ME

DI-

DR

AW

Documents

Tudományos információk a klinikai táplálás tárgykörébõl · Különleges tárolási elõírások: Legfeljebb 25°C-on tárolandó. Megjegyzés: keresztjelzés nélkül Osztályozás: