Embed Size (px)
Citation preview
Sayfa 1
Türkçe geçerlilik ve güvenirlik çalışması yapılmış Uluslararası İdrar Kaçırma ile ilgili Konsultasyon (ICI) tarafından şiddetle önerilen sorgulama formları
Sayfa 2
Sayfa 3
Sayfa 4
ICIQ-MLUTS FORMU
İşeme şikâyetleri
Pek çok insan, bazen işeme şikâyetleri deneyimler. Biz ne kadar insanın bu şikâyeti
deneyimlediğini ve bu şikâyetlerden ne kadar rahatsız olduğunu bulmaya çalışıyoruz.
Son 4 hafta içindeki ortalama durumunuzu düşünerek, takip eden soruları
cevaplandırmanız bizi memnun edecektir.
Lütfen doğum tarihinizi yazınız _ _ / _ _ / _ _ _ _
2a. İdrar yapmayı başlatmadan önce gecikme var mı?
Hiç 0
Nadiren 1
Ara sıra 2
Çoğunlukla 3
Her zaman 4
2b Bu sizi ne kadar rahatsız eder?
Lütfen 0 (hiçbir şekilde ) ile 10 (bir hayli ) arasında bir sayıyı daire içine alınız.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
hiçbir şekilde bir hayli
3a İdrar yapmayı devam ettirirken ıkınır mısınız?
Hiç 0
Nadiren 1
Ara sıra 2
Çoğunlukla 3
Her zaman 4
3b Bu sizi ne kadar rahatsız eder?
Lütfen 0 (hiçbir şekilde ) ile 10 (bir hayli ) arasında bir sayıyı daire içine alınız.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
hiçbir şekilde bir hayli
Sayfa 5
4a. İdrar akış gücünüz için söyleyebileceğiniz;
0. normal
1.nadiren azalmış
2. Ara sıra azalmış
3. Çoğu zaman azalmış
4. her zaman azalmış
4b Bu sizi ne kadar rahatsız eder?
Lütfen 0 (hiçbir şekilde ) ile 10 (bir hayli ) arasında bir sayıyı daire içine alınız.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
hiçbir şekilde bir hayli
5a.İdrar yaparken bir kereden fazla durup başlar mısınız?
Hiç 0
Nadiren 1
Ara sıra 2
Çoğunlukla 3
Her zaman 4
5b Bu sizi ne kadar rahatsız eder?
Lütfen 0 (hiçbir şekilde ) ile 10 (bir hayli ) arasında bir sayıyı daire içine alınız.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
hiçbir şekilde bir hayli
6a. İdrar yaptıktan sonra idrar kesenizin tamamen boşalmadığını ne sıklıkla
düşünürsünüz?
Hiç 0
Nadiren 1
Ara sıra 2
Çoğunlukla 3
Her zaman 4
6b Bu sizi ne kadar rahatsız eder?
Lütfen 0 (hiçbir şekilde ) ile 10 (bir hayli ) arasında bir sayıyı daire içine alınız.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
hiçbir şekilde bir hayli
İşeme Şikayetleri Toplam Skor (2-6) …… …….
Sayfa 6
7a İdrar yapmak için, acilen tuvalete yetişme gereksinimi duyar mısınız?
Hiç 0
Nadiren 1
Ara sıra 2
Çoğunlukla 3
Her zaman 4
7b Bu sizi ne kadar rahatsız eder?
Lütfen 0 (hiçbir şekilde ) ile 10 (bir hayli ) arasında bir sayıyı daire içine alınız.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
hiçbir şekilde bir hayli
8a. Siz tuvalete yetişemeden idrar kaçar mı?
Hiç 0
Nadiren 1
Ara sıra 2
Çoğunlukla 3
Her zaman 4
8b Bu sizi ne kadar rahatsız eder?
Lütfen 0 (hiçbir şekilde ) ile 10 (bir hayli ) arasında bir sayıyı daire içine alınız.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
hiçbir şekilde bir hayli
9a. Öksürdüğünüzde veya hapşırdığınızda idrar kaçırır mısınız?
Hiç 0
Nadiren 1
Ara sıra 2
Çoğunlukla 3
Her zaman 4
9b Bu sizi ne kadar rahatsız eder?
Lütfen 0 (hiçbir şekilde ) ile 10 (bir hayli ) arasında bir sayıyı daire içine alınız.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
hiçbir şekilde bir hayli
Sayfa 7
10a. Belirgin bir neden olmadan ve tuvalete gitme ihtiyacı hissetmeden idrar kaçırır
mısınız?
Hiç 0
Nadiren 1
Ara sıra 2
Çoğunlukla 3
Her zaman 4
10b. Bu sizi ne kadar rahatsız eder?
Lütfen 0 (hiçbir şekilde ) ile 10 (bir hayli ) arasında bir sayıyı daire içine alınız.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
hiçbir şekilde bir hayli
11.a Uyurken idrar kaçırır mısınız?
Hiç 0
Nadiren 1
Ara sıra 2
Çoğunlukla 3
Her zaman 4
11b. Bu sizi ne kadar rahatsız eder?
Lütfen 0 (hiçbir şekilde ) ile 10 (bir hayli ) arasında bir sayıyı daire içine alınız.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
hiçbir şekilde bir hayli
12a. İdrar yapmayı bitirdikten ve giyindikten birkaç dakika sonra pantolonunuzda hafif
bir ıslaklık ne sıklıkla olur?
Hiç 0
Nadiren 1
Ara sıra 2
Çoğunlukla 3
Her zaman 4
12b. Bu sizi ne kadar rahatsız eder?
Lütfen 0 (hiçbir şekilde ) ile 10 (bir hayli ) arasında bir sayıyı daire içine alınız.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
hiçbir şekilde bir hayli
Depolama Şikayetleri Toplam Skor (7-12): ……. …….
Sayfa 8
13a Gün boyunca ne sıklıkla idrara çıkarsınız?
1 – 6 kez 0
7 – 8 kez 1
9 – 10 kez 2
11 - 12 kez 3
13 veya daha fazla kez 4
13b. Bu sizi ne kadar rahatsız eder?
Lütfen 0 (hiçbir şekilde ) ile 10 (bir hayli ) arasında bir sayıyı daire içine alınız.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
hiçbir şekilde bir hayli
14.a Gece boyunca, idrara çıkmak için ortalama kaç kez kalkarsınız?
Hiç 0
Bir 1
İki 2
Üç 3
Dört veya daha fazla 4
14b. Bu sizi ne kadar rahatsız eder?
Lütfen 0 (hiçbir şekilde ) ile 10 (bir hayli ) arasında bir sayıyı daire içine alınız.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
hiçbir şekilde bir hayli
Bu soruları cevapladığınız için çok teşekkür ederiz.
Sayfa 9
Bugünün tarihi (GÜN/AY/YIL)
( -----/-----/--------)
ICIQ-SF (TÜRKÇE VERSİYON)
GİZLİ
Birçok kişi bazı zamanlarda idrar kaçırır. Kaç kişinin idrar kaçırdığını ve bunun onları ne kadar rahatsız ettiğini
öğrenmeye çalışıyoruz. Aşağıdaki soruları SON DÖRT HAFTA BOYUNCA ortalama olarak nasıl olduğunuzu
düşünerek yanıtlayabilirseniz minnetar oluruz.
1) Lütfen doğum tarihinizi yazınız:.GÜN/ AY/ YIL ( ......../......../........)
2) Cinsiyet Kadın Erkek
3) Ne sıklıkla idrar kaçırıyorsunuz? (Bir kutuyu işaretleyin) hiçbir zaman 0
haftada bir veya daha seyrek gibi 1
haftada iki veya üç kez 2
günde bir kez gibi 3
günde birkaç kez 4
her zaman 5
4) Size göre ne kadar idrar kaçırıyorsunuz bilmek istiyoruz?
Genelde ne kadar idrar kaçırıyorsunuz? (ped (koruyucu bez) kullanın veya kullanmayın) (Bir kutuyu işaretleyin)
hiç 0
az miktarda 2
orta derecede 4
çok miktarda 6
5) Tümüyle bakıldığında, idrar kaçırma günlük yaşamınızı ne kadar etkiliyor? Lütfen 0 (hiç bir şekilde) ile 10 (çok fazla) arasındaki bir sayıyı yuvarlak içine alınız
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
hiç bir şekilde çok fazla
ICI-Q skoru: toplam skor 3+4+5............
6) Hangi durumlarda idrar kaçırıyorsunuz? (lütfen size uyanların tümünü işaretleyiniz)
hiçbir zaman-idrar kaçırmıyorum....
tuvalete yetişemeden idrar kaçırıyorum....
öksürürken veya hapşırırken kaçırıyorum....
uyurken kaçırıyorum....
hareket halinde iken ya da spor yaparken kaçırıyorum.....
işemeyi bitirip giyinirken idrar kaçırıyorum....
belirgin bir neden olmadan kaçırıyorum....
her zaman kaçırıyorum.....
Bu soruları yanıtladığınız için çok teşekkür ederiz.
Sayfa 10
AŞIRI AKTİF MESANE DEĞERLENDİRME FORMU (OAB- V8)
Aşağıdakiler sizi ne ölçüde rahatsız etmektedir? Hiç Çok Az Biraz Epey Çok Çok Fazla
Gündüz sık idrara çıkma
Rahatsız edici bir idrar sıkışması
Ani, beklenmedik bir idrar sıkışması
Kazara az miktarda idrar kaçırma
Gece idrara gitme
Gece idrar yapma ihtiyacı ile uyanma
Kontrol edilemez bir idrar sıkışması
Aşırı idrar yapma isteği ile birlikte idrar kaçırma
Cinsiyetiniz
AAM Skoru:
INCONTINENCE IMPACT OUESTIONNAIRE (IIQ-7)
İdrar kaçırma şu durumlarda sizi nasıl etkiliyor? Hiç Az Orta Çok
1. Ev işlerini yapabilme? 0 1 2 3
2. Yürüme, yüzme, egzersiz? 0 1 2 3
3. Eğlence aktivitelerine (film gibi) 0 1 2 3
4. Araba ile 30 dak.dan fazla seyahat? 0 1 2 3
5. Ev dışı sosyal aktivitelere katılım? 0 1 2 3
6. Ruh sağlığı (sinirlilik, depresyon)? 0 1 2 3
7. Engellenme hissi? 0 1 2 3
Sayfa 11
URINARY DISTRESS INVENTORY (UDI-6)
Eğer sizde varsa aşağıdakilerden ne kadar etkileniyorsunuz? Hiç Az Orta Çok
1. Sık idrara çıkma? 0 1 2 3
2. Ani idrar hissine bağlı idrar kaçırma? 0 1 2 3
3. Fiziksel aktivite, öksürme veya hapşurmaya
bağlı idrar kaçırma? 0 1 2 3
4. Az miktarda idrar kaçağı? 0 1 2 3
5. Mesaneyi boşaltma zorluğu? 0 1 2 3
6. Cinsel bölge veya kasıkta rahatsızlık? 0 1 2 3
Sayfa 12
Sayfa 13
KING’S HEALTH QUESTIONNAIRE (KHQ)
Sayfa 14
Sayfa 15
KAYNAKLAR
1- Kelleher C, Staskin D, Cherian P, Cotterill N, Coyne K, Kopp Z, Synonds T: Comittee 5B: Patient-reported
outcome assessment. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A (Eds.). Incontinence, 5th edition. 2013; 389-427.
2- Kobashi KC: Evaluation and management of women with urinary incontinence and pelvic prolapse. Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA (Eds.) Campbell- Walsh Urology, 11th edition. Elsevier. 2016; 1697-1709.
3- Hashim H, Abrams P: Evaluation and management of men with urinary incontinence. Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA (Eds.) Campbell- Walsh Urology, 11th edition. Elsevier. 2016; 1710-1717.
4- Bilge Ç, Beji NK: Kadınlarda üriner semptomları değerlendirmek için kullanılan yaşam kalitesi ölçekleri. Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi. 2015; 5(1-2-3-4): 41-45.
5- Gökkaya CS, Öztekin ÇV, Doluoğlu ÖG, Güzel Ö, Erşahin V, Özden C, Memiş A. Bristol kadın alt üriner sistem semptom indeksinin Türkçe versiyonunun geçerliliğinin değerlendirilmesi. Journal of Clinical and Analytical Medicine. 2012; 3 (4): 415-418.
6- Ugurlucan F G, Yasa C, Ayvacikli G, Günaydin C, Karamustafaoglu B, Yalcin O, Yalcin O. The validation of ICIQ-FLUTS ın Turkish Language. ICS p:142 (poster), 2014.
7- Mertoglu O, Üçer O, Ceylan Y, Bozkurt O, Günlüsoy B, Albaz AC, Demir Ö. Reliability and validity of the Turkish language version of the international consultation on incontinence questionnaire - male lower urinary tract symptoms. International Neurourology Journal. 2016; 20; 159-163.
8- Çetinel B, Özkan B, Can G. ICIQ-SF Türkçe versiyonu validasyon (geçerlilik) çalışması. Türk Üroloji Dergisi. 2004; 30(3): 332-338.
9- Cam C, Sakallı M, Ay P, Cam M, Karateke A: Validation of the short forms of the incontinence impact
questionnaire (IIQ-7) and the urogenital distress inventory (UDI-6) in a Turkish population. Neurourolgy
and Urodynamics. 2007; 26(1): 129-133. 10- Özerdoğan N, Kızılkaya NB. Eskişehir, Bilecik, Afyon, Kütahya illerinde 20 yaş ve üstü kadınlarda üriner
inkontinansın prevelansı, risk faktörleri, yaşam kalitesine etkisi. İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Dergisi 2003; 13: 37-50.
11- McKown S, Abraham L, Coyne K, Gawlicki M, Piault E, Vats V: Linguistic validation of the N-QOL (ICIQ), OAB-q (ICIQ), PPBC, OAB-S and ICIQ-MLUTSsex questionnaires in 16 languages. Int J Clin Pract. 2010; 64(12): 1643-1652.
12- Acquadro C, Kopp Z, Coyne KS, Corcos J, Tubaro A, Choo MS, Oh SJ: Translating overactive bladder questionnaires in 14 languages. Urology. 67(3): 536-540.
13- Tarcan T, Mangır N, Özgür MA, Akbal C: OAB-V8 Aşırı Aktif Mesane sorgulama formu validasyon çalışması. Üroloji Bülteni. 2012; 21: 113-116.
