Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi · Karadeniz Teknik Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı ... Head lift-chin lift Jaw thrust A s i s t a n O r y a n t a

24.02.2012

1

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

İleri Kardiyak Yaşam Desteği

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Yrd. Doç. Dr. Süha Türkmen

Karadeniz Teknik Üniversitesi

Acil Tıp Anabilim Dalı

Sunumu Hazırlayan

Son Güncellenme Tarihi: Mart 2011


Olgu 1

� 55 yaşında erkek

� 30 dk önce başlayan göğüs ağrısı tarifliyor

� Hastanın triajı yapıldığı esnada ani bilinç kaybı gelişti

� Monitörize edildi ve …


Olgu 2

� 60 yaşında kadın

� Nefes darlığı ve göğüste baskı nedeniyle acil servise getirildi

� TA: 90/60 mmHg, Nb:30/dk

� Akciğerlerinde dinlemekle bilateral raller (+)

� Hastanın EKG’si:


Olgu 3

� 65 yaşında erkek

� Yaklaşık 10 senedir diyabet hastası

� İnsülininin akşam dozunu yaptıktan sonra fenalaşmış ve bilinci kapanmış

� Hastanın solunumu yok, tansiyon ve nabız alınamıyor

� Monitörü şekilde görülmekte…


Kaynaklar

24.02.2012

2


İKYD’de Amaç� Kardiyak Arrestin Önlenmesi – Tedavisi

� Spontan dolaşımı sağlanan hastanın yönetimi


İleri Kardiyak Yaşam Desteği

� Havayolunun sağlanması ve ventilasyon

� Kardiyak arrestin yönetimi

� Bradikardilerin yönetimi

� Taşikardilerin yönetimi

� Post kardiyak arrest yaklaşımlar

� Postkardiyak arrest bakım

� Bu sunumda Kardiyak arrestin yönetimi ve havayolu yönetiminden bahsedilmiştir


Zamanlama

� Başlama zamanı kritik

� İdeal olan

- Temel yaşam desteği için < 4dk

- İleri kardiyak yaşam desteği < 8dk başlatılmış olmalı


Zamanlama

Arrest – KPR

Zamanı

Arrest – Defibrilasyon Zamanı

< 10 dakika > 10 dakika

< 5 dakika % 37 % 7

> 5 dakika % 20 % 0


İleri Yaşam Desteği

� Bilinç Değerlendirmesi

�Defibrilasyon

�Circulation (Dolaşım)

�Airway (Hava yolu)

�Breathing (Solunum)

�Differential diagnosis (Ayırıcı tanı)


Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon2010 yılı kılavuz değişikliği

CAB

(2010 AHA)

Dolaşım

Havayolu

Solunum

24.02.2012

3


Arrest ritimleri

� VF

� Nabızsız VT

� Nabızsız Elektriksel Aktivite

� Asistoli


Akış şeması

Kardiyak Arrest

VFVentriküler Fibrilasyon

Nabızsız VTNabızsız Ventriküler Taşikardi

NEANabızsız Elektriksel Aktivite

Asistoli

= Defibrilasyon Kullanılan Ritimler


Kritik Soru

Şoklanabilir bir ritm Şoklamaya gerek yok


Kardiyak bası

� Bası güçlü (>5cm) ve hızlı (>100/dk)

� Göğüsün genişlemesine izin vermeli

� Basıya ara minimal olmalı

� Aşırı ventilasyondan kaçın

� Bası uygulayanı değiştir (2 dk)

� İleri hava yolu yoksa bası : ventilasyon = 30:2

� İleri hava yolu varsa sürekli bası(>100/dk) : bağımsız ventilasyon (8-10/dk)

Yüksek kaliteli CPR


Kardiyak bası

Bası lokalizasyonu

� Göğüsün orta noktası

� Meme uçlarının hattı güvenilmez

� Sternumun alt yarısı

� Sternumun en alt kısmı değil


KPR kalitesi

� Kapnografide

petCO2 < 10 mmHg CPR kalitesini gerekli

24.02.2012

4


Kardiyak Arrest Yönetimi

� Spontan Dolaşımın Dönmesi

- Nabız ve kan basıncın ölçülmesi

- Spontan solunum, öksürük

- Kapnografide petCO2 (>40 mm Hg)

- İntraarteriyel monitörde spontan basınç


Defibrilasyon dozu

� Şok enerjisi

- Bifazik: 120-200 J (daha sonrakiler eşit / yüksek)

- Monofazik: 360 J

Bifazik defibrilatör için üreticinin önerdiği dozu bilin ve o dozdan başlayın


Kardiyak Arrest Yönetimi

•

HAYIR

EVET

EVET

HAYIR

HAYIR

EVET

HAYIR

EVET

Erişkin Kardiyak Arrest Derhal KPR’ye başla

O2 verMonitor-Defibrilatör

Ritm

şoklanabilir

mi?KPR 2dkIV/IO yol

Ritm şoklanabilir

mi?

KPR 2 dk

Epinefrin her 3-5dk

İleri hava yolu,kapnograf

Ritm

şoklanabili mi?

KPR 2 dk

Amiodaron

Döndürülebilir

nedenleri tedavi

-Spontan dolaşım dönmedi ise

Asistol/NEA

KPR 2 dk

IV/IO yol

Epinefrin her 3-5 dk

İleri hava yolu

Ritm şoklanabilir

mi?

KPR 2 dkDöndürülebilir

nedenleri tedavi

Ritm şoklanablir

mi?

Şok ve

KPR

VF/VT

-Spontan dolaşım döndü ise arrest sonrası bakım

EVET HAYIR

İleri havayolu



CPR CPR CPR CPR+ ++

Defibrilatöreulaş

Kardiyakarrest AmiodaronAdrenalin

CPR +5 siklus veya

2 dk CPRŞok

Defibrilatör şarj edilirken

CPR

VENTRİKÜLER FİBRİLASYONNABIZSIZ VT

Ritm kontrolü Ritm kontrolü Ritm kontrolü


� Her 2 dakikada ritm kontrolü

� Yüksek kaliteli CPR

� VF/Nabızsız VT…..

� PEA/asistoli……

� PEA için

geri döndürülebilir

nedenleri hatırla

24.02.2012

5


Geri döndürülebilir nedenler5H 5T

� Hipoksi

� Hipovolemi

� Hipotermi

� Hipo-hiperkalemi

� Hidrojen iyonu(asidoz)

� Toksinler

� Tromboz, pulmoner

� Tromboz, koroner

� Tamponad, kardiyak

� Tansiyon pnömotoraks


Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon

Balon maske

� Ventilasyonu sağlamak için kullan

� Kurtarıcı tek ise önerilmiyor

� Kompresyon/Ventilasyon oranı 30:2

(Ventilasyon için ara < 4 sn)

Head lift-chin lift Jaw thrust



� Krikoid bası

- Aspirasyonu

- Mideye hava dolumunu

- Yeni kılavuzda rutin önerilmiyor

� Orofaringeal airway

- Hava yolu tıkanıklığının en sık

nedeni dil

- Uygun boyut



� Nasofaringeal airway

- Çene kitlenmiş ise

- Derin komada olmayan hasta

- Kontrendike; Kafa kaide kırığı, koagülopati


İleri Hava Yolu Yöntemleri

� Kompresyonu ya da defibrilasyonu

geciktirmemeli-kesintiye uğratmamalı

� Ventilasyon için uygun pozisyon kontrolü;

� Kapnografi (en güvenilir)

� Göğüs ekspansiyonu

� Bilateral akciğeri dinle

� Epigastriumu dinle

� Ventilasyon sıklığı 8-10/dk

� Kompresyon aralıksız



� Endotrakeal entübasyon;

-Optimal yol

-Komplikasyon riski

-Eğitim ve uygulama güçlüğü

-Kompresyonda kesinti

(kesinti < 10 sn olmalı)

-Kapnografi

24.02.2012

6



� Supraglottic yöntemler;

- Laringeal maske airway (LMA)

- Özefagiyal-trakeal tüp (Combitüp)

- Laringeal tüp (LT veya King LT)


Epinefrin

� İKYD’nin en sık kullanılan ilacı

� Spontan dolaşıma dönüşü artırdığına ait kanıt var

� 1 mg her 3-5 dk (IV/IO)

� Yüksek dozlar Beta blokör / Ca kanal blokörü kullanımı varsa


Vazopressin

� Etki epinefrinle aynı

� Epinefrinin ilk dozu veya ikinci doz yerine kullanılabilir

� Doz 40 U IV/IO

� Türkiye’de yok


Amiodaron

� Multikanal blokörü

� VF/nabızsız VT’de ilk tercih antiaritmik

300 mg IV/IO ardından ek doz 150 mg

� 150 mg’lık ampülleri var

� İnfüzyonları dekstroz içinde


Magnezyum

� Uzamış QT ile birlikte olan polimorfik VT’de etkili

� Dozu 1-2 gr (+ 10 cc %5 dextroz) IV/IO

� “Torsade de pointes”A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Atropin

� Yeni kılavuzda arrest hastada rutin önerilmiyor

� Semptomatik bradikardide 0.5-1mg IV

24.02.2012

7


İKYD’de Parenteral Yollar

� IV/IO yolun zamanlaması

- Basıya ara verme

� Periferal ilaç uygulama

- İlaç sonrası 20 ml bolus SF

� Intraosseöz uygulamalar

- Sıvı, ilaç uygula, kan örneği al

� Santral yol

� Endotrakeal tüp yolu…….Yerine intraosseöz!!


Endotrakeal Tüpten İlaç Uygulamaları

� IV-IO yol başarısız ise

� IV dozun 2-2,5 katı olmalı

� 5-10 cc SF ile dilue

� Lidokain-Epinefrin-Atropin-Naloxan-Vazopressin kullanılabilir

� Amiodaron kullanımı için yeterli kanıt yok


İKYD protokollerinde Rutin Önerilmeyen Uygulamalar

� Atropin

� Sodyum Bikarbonat

� Kalsiyum

� Fibrinoliz

� IV sıvı

� Pace

� Prekordiyal vuru


Sonuçlar

� ABC C-A-B

� Erken defibrilasyon hedef

� Atropin artık NEA ve asistoli tedavisinde önerilmiyor

� Aşırı ventilasyondan kaçın

� Yüksek kaliteli göğüs kompresyonları uygula


Documents

Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi · Karadeniz Teknik Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı ... Head lift-chin lift Jaw thrust A s i s t a n O r y a n t a