BAB 1PENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangManajemen merupakan suatu proses yang khas yg terdiri dari perencanaan, pengorganisasian, penggerakan pelaksanaan dan pengendalian yang dilakukan untuk menentukan serta mencapai sasaran yg telah ditentukan dengan memanfaatkan SDM & sumber daya lainnya (G.R. Terry)Gillies (1986), manajemen didefinisikan sebagai suatu proses dalam menyelesaikan pekerjaan melalui orang lain, sedangkan manajemen keperawatan adalah suatu proses bekerja melalui anggota staff keperawatan untuk memberikan asuhan keperawatan secara professional.Tujuan MPKP adalah Proses kerjasama dengan dan melalui orang-orang dan kelompok untuk mencapai tujuan organisasi. Di MPKP terdiri dari Planning, Organizing, Actuating, dan Controlling. Kegiatan perencanaan terdapat Perumusan filosofi, visi, dan misi, serta tujuan, Menyusun Kebijakan, Penyusunan Standart Kinerja, Pengembangan Sistem Informasi Manajemen. Penyiapan perangkat MPKP disusun dalam bentuk : 1. kartu anggota Tim, 2. Format catatan harian 3. Format pengkajian awal keperawatan, 4. penentuan 10 (sepuluh) diagnosa yang sering muncul5. Format pendelegasian, 6. Format discharge planning, 7. format audit dokumentasi, 8. format penghitungan BOR, LOS, TOI

1.2 Rumusan Masalah1. Bagaimana Filosofi, Visi dan Misi di ruangan ?2. Apa saja 10 Standart Asuhan Keperawatan, 10 Standar Operasional Prosedur dan Prosedur Tetap di ruangan ?3. Bagaimana Job Description di ruangan ?4. Bagaimana Kartu Anggota Tim di ruangan ?5. Bagaimana Format Catatan Harian di ruangan ?6. Bagaimana Format Pengkajian di ruangan ?7. Apa saja 10 Diagnosa yg Paling Sering Muncul di ruangan ?8. Bagaimana Format Pendelegasian di ruangan ?9. Bagaimana Format DisCharge Planning di ruangan ?10. Bagaimana Format Audit Dokumentasi di ruangan ?

1.3 Tujuan 1. Agar mahasiswa mengetahui Bagaimana Filosofi, Visi dan Misi di ruangan ?2 Agar mahasiswa mengetahui 10 Standart Asuhan Keperawatan, 10 Standar Operasional Prosedur dan Prosedur Tetap di ruangan ?3 Agar mahasiswa mengetahui Job Description di ruangan ?4 Agar mahasiswa mengetahui Kartu Anggota Tim di ruangan ?5 Agar mahasiswa mengetahui Format Catatan Harian di ruangan ?6 Agar mahasiswa mengetahui Format Pengkajian di ruangan ?7 Agar mahasiswa mengetahui 10 Diagnosa yg Paling Sering Muncul di ruangan ?8 Agar mahasiswa mengetahui Format Pendelegasian di ruangan ?9 Agar mahasiswa mengetahui Format DisCharge Planning di ruangan ?10 Agar mahasiswa mengetahui Format Audit Dokumentasi di ruangan ?

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Filosofi, Visi, dan Misi2.1.1 FILOSOFIIndividu memiliki harkat dan martabatIndividu mempunyai kemampuan tujuan tumbuh kembangSetiap individu memiliki potensi berubah Setiap individu berfungsi holistik (berinteraksi dan bereaksi terhadap lingkungan

2.1.2 VISI Pelayanan Keperawatan Prima Pilihan utama Masyarakat.

2.1.3 MISI 1. Menyelenggarakan pelayanan keperawatan prima yang terjangkau seluruh lapisan masyarakat berdasarkan cinta kasih.2. Menyelenggarakan pelayanan keperawatan berdasarkan proses keperawatan untuk memenuhi kebutuhan bio, psiko, sosio, dan spiritual pasien.3. Melaksankan pengembangan SDM Keperawatan.4. Merencanakan dan menyediakan fasilitas keperawatan.5. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pelayanan keperawatan.

2.2 10 standart asuhan keperawatan2.2.1 STANDART ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELLITUSKonsep Dasar PenyakitDefinisi PenyakitDiabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin di dalam tubuh. Gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. ( Askandar, 2000 ).Diabetes Mellitus adalah sindroma yang disebabkan oleh ketidak-seimbangan antara tuntutan dan suplai insulin. Sindroma ini ditandai oleh hiperglikemi dan berkaitan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Abnormalitas metabolik ini mengarah pada perkembangan bentuk spesifik komplikasi ginjal, okular, neurologik dan kardiovaskuler. Sistem untuk klasifikasi DM dikembangkan oleh The National Diabetes Data Group of the National Institutes of Health (USA) dengan masukan dari Word Health Organization tahun 1985 adalah:Perbandingan Keadaan DM Tipe 1 dan DM Tipe 2

DM Tipe 1DM Tipe 2

1. Sel pembuat insulin rusak2. Mendadak, berat dan fatal 3. Umumnya usia muda 4. Insulin absolut dibutuhkan seumur hidup5. Bahkan turunan tapi autoimun1. Lebih sering dari tipe 12. Faktor turunan positif3. Muncul saat dewasa4. Biasanya diawali (trigger) dengan kegemukan 5. Komplikasi kalau tidak terkendali

Etiologi Penyakita. Diabetes Melitus DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu :1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta melepas insulin.2. Faktor faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan. 3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai pembentukan sel sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin.b. Gangren Kaki Diabetik Faktor faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen. Faktor endogen : a. Genetik, Metabolik b. Angiopati diabetik c. Neuropati diabetikFaktor eksogen : a. Trauma b. Infeksi c. ObatTanda dan Gejala Penyakita. Gejala klinis 1) Gejala khasa) Poliuria (sering kencing)b) Poliphagia (cepat lapar)c) Polidipsia (sering haus)d) Lemas e) Berat badan menurun2) Gejala laina) Gatal gatalb) Mata kaburc) Gatal di kemaluan (wanita)d) Impotensiae) Kesemutanb.Gejala klinis lain :Kriteria diagnosis DM dengan gangguan toleransi glukosa :I. Diagnosis DM apabila :a. Terdapat gejala gejala DM ditambah dengan,b. Salah satu dari GDP > 120 mg/dl dan 2 J PP > 200 mg/dl, atau random GDA > 200 mg/dl.II. Diagnosis DM apabila :a. Tidak terdapat gejala DM tetapi,b. Terdapat dua dari GDP > 120 mg/dl dan 2 j PP > 200 mg/dl, atau random GDA > 200 mg/dl.III. Diagnosis GTG apabila :GDP < 120 mg/dl dan 2 j PP antara 140 200 mg/dl.IV. Untuk kasus meragukan dengan hasil GDP > 120 mg/dl dan 2 j PP > 200 mg/dl, ulangi pemeriksaan sekali lagi dengan persiapan minimal 3 hari dengan diit karbohidrat > 150 gr/hari dan kegiatan fisik seperti biasa.Klasifikasi Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu :Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti claw,callus .Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selutis.Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.Diagnosa Keperawatan1. Gangguan perfusi jaringan perifer b.d penurunan suplai darah ke jaringan perifer2. Nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan akibat pembedahan (post op amputasi femur sinistra)3. Kerusakkan intergritas jaringan b.d interupi mekanis pada jaringan4. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.5. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.6. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.7. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.8. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.9. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.10. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.11. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

Intevensi1. Gangguan perfusi jaringan perifer b.d penurunan suplai darah ke jaringan periferTujuan: setelah dilakukan asuham keperwatan 2x24 jam diharapakan sirkulasi darah perifer dapat stabil atau terkontrolKriteria Hasil:a. Inflamasi berkurang dan nadi perifer terabab. Kulit terasa hangatc. Klien dapat menunjukkan keadaan yang rileksIntervensi Rasional

Awasi tanda-tanda vitalIndikator umum status sirkulasi dan keadekuatan perfusi

Kaji warna, suhu, dan tekstur kulit klienPenurunan perfusi mengakibatkan bercak : kulit menjadi lebih dingin dan tekstur kulit berubah

Tinggikan tempat tidur pada bagian kepala klien 30Untuk meningkatkan sirkulasi pada ekstermitas bawah klien

Mengajarkan klien tekhnik bueger-allen (tinggikan ekstermitas yang sakit lebih tinggi dari jantung selama 2 menit. Kemudian posisikan tergantung selama 3 menit)Membantu sirkulasi kkolateral pada tungkai klien

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet rendah lemak, kolestrol, sesuai programUntuk mengurangi resiko aterilorosis yang selanjutnya akan menurunkan sirkulasi darah dan pergusi jaringan

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antikoagulasiMencegah pembentukkan trombus tanpa peningkatan resiko pendarahan pasca operasi/pembentukkan hematoma

2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b.d terputusnya kontinuitas jaringan akibat pembedahan (post op amputasi femur sinistra)Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam nyeri klien dapat hilang/terkontrolKriteria hasil:menyatakannyeri hilang dan klien tampak rileks

IntervensiRasional

Observasi dan catat lokasi, beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeriMembantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan atau perbaikkan penyakit, terjadinya komplikasi dan keefektifsn intervensi

Tinggikan bagian yang sakit dengan meninggikan kaki tempat tidur atau menggunakan bantal atau guling untuk amputasiMengurangi terbentuknya edema dengan peningkatan aliran balik vena, menurunkan kelelahanotot dan tekanan kulit atau jaringan. Catatan : setelah 24 jam pertama dan tidak adanya edema,punting mungkin meluas dan datar.

Ajarkan pasien teknik relaksasi. Contoh bimbingan imajinasi,visualisasi, latihan napas dalamMeningkatkan istirahat, memusatkan kembali perhatian, dapat meningkatkan koping

Berikan pijatan lembut pada punting sesuai toleransi bila balutan dilepasMenibgkatkan sirkulasi , menurunkan ketegangan otot

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat sesuai indikasi:Antikolinergik: atropiAntibiotic: ceftiaxonMenghilangkan reflek spassme/kontraksi otot halus dan membantu dalam menejemen nyeri. Antibiotic untuk mengobati proses infeksi menurunkan inflamsi

3. Kerusakkan intergritas jaringan b.d interupsi mekanis pada jaringan akibat pembedahanTujuan: setelah dilakukan assuhan keperawatan selama 2x24jam diharapakan pemyembuhan luka dapat tercapaiKriteria hassil: mencapai penyembuhan luka dan klien mengungkapkan rasa nyamanIntervensi Rasional

Beri penguatan pada balutan awal atau pengantian sesuai indikasi. Gunakan aseptik yang kuatLindungi luka dari perlukaan makanis dan kontaminasi. Mencegah akumulasi cairan yang dapat menyebabkan ekskoritasi

Kaji jumlah dan karakteristik cairan lukaMenuruna cairan menandakan adanya evolusi dari proses penembuhan, apabila pengeluaran cairan terus menerus atau adanya eksudat yang bau menunjukkan terjadinya komplikasi(misalnya : pembentukkan fistula, perdarahan , infeksi)

Anjurkan klien untuk tidak menyentuh bagian yang lukaMencegah kontaminasi luka

Bersihkan permukaan kulit dengan menggunakan hidrogen peroksida atau dengan air yang mengalir dan sabun lunak setelah daerah insisi ditutupMenurunkan kontaminasi kulit : membantu dalam membersihkan eksudat

Kolaborasi dengan dengan tim medis yang lain untuk irigasi lukaMembuang jaringan nekrotik atau luka. Eksudat untuk meningkatkan penembuhan.

2.2.2 STANDART ASUHAN KEPERAWATAN HIPOGLIKEMIA

A. PengertianHipoglikemi adalah suatu keadaan, dimana kadar gula darah plasma puasa kurang dari 50 mg/%. Populasi yang memiliki resiko tinggi mengalami hipoglikemi adalah:1. 14

2. Diabetes melitus3. Parenteral nutrition4. Sepsis5. Enteral feeding6. Corticosteroid therapi7. Bayi dengan ibu dengan diabetik8. Bayi dengan kecil masa kehamilan9. Bayi dengan ibu yang ketergantungan narkotika10. Luka bakar11. Kanker pankreas12. Penyakit Addisons13. Hiperfungsi kelenjar adrenal14. Penyakit hati15.

Type hipoglikemi digolongkan menjadi beberapa jenis yakni:1. Transisi dini neonatus ( early transitional neonatal ) : ukuran bayi yang besar ataupun normal yang mengalami kerusakan sistem produksi pankreas sehingga terjadi hiperinsulin.2. Hipoglikemi klasik sementara (Classic transient neonatal) : tarjadi jika bayi mengalami malnutrisi sehingga mengalami kekurangan cadangan lemak dan glikogen.3. Sekunder (Scondary) : sebagai suatu respon stress dari neonatus sehingga terjadi peningkatan metabolisme yang memerlukan banyak cadangan glikogen.4. Berulang ( Recurrent) : disebabkan oleh adanya kerusakan enzimatis, atau metabolism insulin terganggu.

ASUHAN KEPERAWATANFokus PengkajianData dasar yang perlu dikaji adalah :1. Keluhan utama : sering tidak jelas tetapi bisanya simptomatis, dan lebih sering hipoglikemi merupakan diagnose sekunder yang menyertai keluhan lain sebelumnya seperti asfiksia, kejang, sepsis.2. Riwayat :1. 2. ANC3. Perinatal4. Post natal5. Imunisasi6. Diabetes melitus pada orang tua/ keluarga7. Pemakaian parenteral nutrition8. Sepsis9. Enteral feeding10. Pemakaian Corticosteroid therapi11. Ibu yang memakai atau ketergantungan narkotika12. Kanker

Data Subyektif:1. Sering masuk dengan keluhan yang tidak jelas2. Keluarga mengeluh bayinya keluar banyaj keringat dingin3. Rasa lapar (bayi sering nangis)4. Nyeri kepala5. Sering menguap6. IrritabelData obyektif:1. Parestisia pada bibir dan jari, gelisah, gugup, tremor, kejang, kaku, 2. Hightpitched cry, lemas, apatis, bingung, cyanosis, apnea, nafas cepat irreguler, keringat dingin, mata berputar-putar, menolak makan dan koma3. Plasma glukosa < 50 gr/%

Diagnose1. Resiko komplikasi berhubungan dengan kadar glukosa plasma yang rendah seperti, gangguan mental, gangguan perkembangan otak, gangguan fungsi saraf otonom, koma hipoglikemi.2. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh.3. Resiko Ggn Keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan peningkatan pengeluaran keringat.4. Keterbatasan gerak dan aktivitas berhubungan dengan hipoglikemi pada otot

Intervensi 1. Resiko komplikasi berhubungan dengan kadar glukosa plasma yang rendah seperti, gangguan mental, gangguan perkembangan otak, gangguan fungsi saraf otonom, koma hipoglikemiRencana tindakan:1. Cek serum glukosa sebelum dan setelah makan2. Monitor : kadar glukosa, pucat, keringat dingin, kulit yang lembab3. Monitor vital sign4. Monitor kesadaran5. Monitor tanda gugup, irritabilitas6. Lakukan pemberian susu manis peroral 20 cc X 127. Analisis kondisi lingkungan yang berpotensi menimbulkan hipoglikemi.8. Cek BB setiap hari9. Cek tanda-tanda infeksi10. Hindari terjadinya hipotermi11. Lakukan kolaborasi pemberian Dex 15 % IV12. Lakukan kolaborasi pemberian O2 1 lt 2 lt /menit

2. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuhRencana tindakan:1. Lakukan prosedur perawatan tangan sebelum dan setelah tindakan2. Pastikan setiap benda yang dipakai kontak dengan bayi dalam keadaan bersih atau steril3. Cegah kontak dengan petugas atau pihak lain yang menderita infeksi saluran nafas.4. Perhatikan kondisi feces bayi5. Anjurkan keluarga agar mengikuti prosedur septik aseptik.6. Berikan antibiotik sebagai profolaksis sesuai dengan order.7. Lakukan pemeriksaan DL, UL, FL secara teratur.

3. Resiko Ggn Keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan peningkatan pengeluaran keringat Rencana keperawatan1. Cek intake dan output2. Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan bayi /kg BB/24 jam3. Cek turgor kulit bayi4. Kaji intoleransi minum bayi5. Jika mengisap sudah baik anjurkan pemberian ASI

4. Keterbatasan gerak dan aktivitas berhubungan dengan hipoglikemi pada ototRencana keperawatan1. Bantu pemenihan kebutuhan sehari-hari2. Lakukan fisiotherapi3. Ganti pakaian bayi secara teratur dan atau jika kotor dan basah.

2.2.3 STANDART ASUHAN KEPERAWATAN KOMA DIABETIKUMPengertianKoma Diabetikum adalah suatu keadaan dimana terdapat defisiensi insulin absolute atau relative dan peningkatan hormon kontra legulator (glukagon, katekolamin, kortisol dan hormon pertumbuhan), yang menyebabkan keadaan hipergilkemi (Brunner and Suddart, 2002).Koma Diabetik adalah suatu keadaan darurat akibat gangguan metabolik diabetes mellitus berat yang disifati oelh adanya trias hiperglikemi, asidosis, dan ketonemi (Adam, 2001).Koma Diabetikum merupakan salah satu kompliasi akut DM akibat defisiensi hormone insulin yang tidak dikenal dan bila tidak mendapat pengobatan segera akan menyebabakan kematian (Arif Mansjoer, 2001).

EtiologiKoma diabetikum didasarkan oleh adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata, yang dapat disebabkan oleh:1. Insulin diberikan dengan dosis yang kurang.2. Keadaan sakit atau infeksi pada DM, contohnya: pneumonia, kolestisitis, iskemia usus dan apendisitis. Keadaan sakit dan infeksi akan menyertai resistensi insulin. Sebagai respon terhadap stres fisik (atau emosional), terjadi peningkatan hormon-hormon stres yaitu glukagon, epinefrin, norepinefrin, kotrisol dan hormon pertumbuhan. Hormon-hormon ini akan menigkatakan produksi glukosa oleh hati dan mengganggu penggunaan glukosa dalam jaringan otot serta lemak dengan cara melawan kerja insulin. Jika kadar insulin tidak meningkatkan dalam keadaan sakit atau infeksi, maka hipergikemia yang terjadi dapat berlanjut menjadi ketoasidosis diabetik.3. Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati (Brunner and Suddart, 2002)

ASUHAN KEPERAWATANPengkajianPengkajian Koma Diabetikum pada KGD didasarkan pada prinsip prinsip skala prioritas : Airway (A), Breating (B), Circulation (C), dan pengkajian esensial yang lain.1. Anamnesa2. Keluhan utamaDatang dengan atau tanpa keluhan Poliuria, Polidipsi, Polifagi; lemas, luka sukar sembuh atau adanya koma/penurunan kesadaran dengan sebab tidak diketahui. Pada lansia dapat terjadi nepropati, neurophati atau retinophati, serta penyakit pembuluh darah.3. Riwayat penyakit sekarangBerapa berat keluhan yang dirasakan4. Riwayat penyakit dahuluPenyakit DM yang tertanggulangi maupun tidak terdiagnosis.Penyakit hipertensi dan pankreatitis kronik.

5. Riwayat penyakit keluargaDM dan penyakit jantung pada anggota keluarga.6. Riwayat psikososial spirituala. Persepsi klien tentang penyakitnyab. Apakah penyakit tersebut menggangu jiwanya7. Pengkajian pola fungsionala. Aktivitas/istirahatS:Lemah, lelah, kejang otot, gangguan istirahat tidurO:Takhikardi, tachipneu saat istirahat/aktifitas, koma, penurunan kekuatan otot.b. SirkulasiS: Riwayat hipertensi, penyembuhan luka yng lambatO: Takhikardi, hipertensi, penurunan nadi, disritmia, kulit keringc. EliminasiS: Poliuri, nokturia, nyeri BAK, diareO: Oliiguri/anuri, urin keruh, bising usus turund. Makanan/cairanS: Anoreksia, mual, muntah, hausO: Kulit kering, turgor turun, distensi abdomen, muntahe. RespirasiS: Batuk dengan atau tanpa sputumO: Takhikardi, nafas kusmaul, nafas bau asetonf. NeurosensoriS:Pusing, nyeri kepala, mati rasa, kelemahan otot, paratesia, gangguna penglihatanO: Disorientasi, letargi, stupor, koma, gangguanmemori, kejangg. KeamananS: Kulit kering, ulserasi kulitO: Panas, diaporesis, kulit pecah, penurunan ROM8. Pemeriksaan fisika. Keadaan umumPenurunan BB, nyeri abdomen, status gizi turun,b. Sistem pernafasanNafas kusmaul, takhipneu, nafas bau aseton, vesikuler pada lapang paru.c. Sistem integumenTurgor kulit turun, kulit kering, mukosa bibir kering.d. Sistem kardiovaskulerHipertensie. Sistem gastrointestinalNyeri abdomen, mual muntah, anoreksiaf. Sistem neurologiSakit kepala, kesadaran menurung. Sistem penglihatanPenglihatan kabur

Diagnosa Keperawatana. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d dilatasi lambung ditandai dengan asidosis metabolik.b. Gangguan pola nafas tidak efektif b/d peningkatan respirasi ditandai dengan pernafasan kusmaulc. Gangguan keseimbangan cairan b/d dehidrasi ditandai dengan poliurid. Gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d asidosis metabolik ditandai mual, muntah, anoreksiae. Gangguan persepsi sensori b/d viscositas mata turun ditandai dengan penglihatan kaburf. Intoleransi aktifitas b/d dehidrasi ditandai dengan kelemahan dan sakit kepalag. Resiko cedera b/d suplai O2 ke otak turun ditandai dengan kesadaran menurun

Rencana Keperawatana. Gangguan rasa nyaman: nyeri b/d dilatasi lambung ditandai dengan asidosis metabolik. Tujuan: Nyeri berkurang / hilang KH: Nyeri berkurang hingga level terrendah Intervensi:1. Kaji nyeri, intensitas, karakteristik, skala, waktu2. Monitor TTV3. Anjurkan kurangi aktifitas yang dapat memperberat nyeri4. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam5. Lakukan distraksi nyeri6. Monitor keadaan umum klien7. Kolaborasi pemberian analgetik dan antibiotik Rasional:1. Mengidentifiakasi karakteristik nyeri merupakan faktor esensial2. Observasi TTV dapat mengetaui keadaan umum klien3. Penggunaan aktifitas dapat mengurangi nyeri4. Nafas dalam adalah teknik relaxasi5. Distraksi nyeri dapat menurunkan rangsangan nyeri6. Keadaan umum klien dapat digunakan untuk indicator respon7. Kolaborasi dapat mempercepat kesembuhan klien

b. Gangguan pola nafas tidak efektif b/d peningkatan respirasi ditandai dengan pernafasan kusmaul Tujuan:Pola nafas teratur KH: Pertahanan pola nafas efektif, tampak rilex, frekuensi nafas normal, nafas kusmaul. Intervensi:1. Kaji pola nafas tiap hari2. Kaji kemungkinan adanya secret yang mungkin timbul3. Kaji pernafasan kusmaul atau pernafasan keton4. Pastikan jalan nafas tidak tersumbat5. Baringkan klien pada posisi nyaman, semi fowler6. Berikan bantuan oksigen7. Kaji Kadar AGD setiap hari Rasional:1. Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk menentukan faktor mana yang berpengaruh/paling berpengaruh2. Penurunan kesadaran mampu merangsang pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek parasimpatik dan atau penurunan kemampuan menelan3. Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi4. Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret yang munkin terjadi5. Pada posisi semi fowler paru paru tidak tertekan oleh diafragma6. Pernafasan kusmaul sebagai kompensasi keasaman memberikan respon penurunan CO2dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO27. Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2dan O2merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen

c. Gangguan keseimbangan cairan b/d dehidrasi ditandai dengan poliuri Tujuan:Kekurangan cairan teratasi KH:TTV dalam batas normal, pulse perifer dapat teraba, turgor kulit dan capillary refill baik , keseimbangan urin output, kadar elektrolit normal Intervensi:1. Kaji riwayat pengeluaran berlebih : poliuri, muntah, diare2. Pantau tanda vital3. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrana mukosa4. Ukur BB tiap hari5. Pantau masukan dan pengeluaran, catat BJ Urine6. Berikan cairan paling sedikit 2500 cc/hr7. Kolaborasi: Berikan NaCl, NaCl, dengan atau tanpa dekstrose Pantau pemeriksaan laboraorium : Ht, BUN/Creatinin, Na, K Berikan Kalium atau elektrolit IV/Oral Berikan Bikarbonat Pasang selang NG dan lakukan penghisapan Rasional:1. Memperkirakan volume cairan yang hilang. Adanya proses infeksi mengakibatkan demam yang meningkatkan kehilangan cairan IWL2. Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri3. Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan yang adekuat4. Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti5. Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang diberikan6. Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi7. Kolaborasi Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad kekurangan cairan dan respon pasien individual Na menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan dehidrasi berat atau reabsorbsi Na akibat sekresi aldosteron. Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar Kalium absolut tubuh kurang Kalium untuk mencegah hipokalemia harus ditambahkan IV.Kalium fosfat dapat diberikan untuk menngurangi beban Cl berlebih dari cairan lain Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki asidosis Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan muntah

d. Gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d asidosis metabolik ditandai mual, muntah, anoreksia Tujuan: Nutrisi adekuat KH:Klien mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat, menunjukkan tingkat energi biasanya, berat badan stabil atau penambahan sesuai rentang normal Intervensi:1. Pantau berat badan setiap hari atau sesuai indikasi2. Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dihabiskan3. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi4. Berikan makanan yang mengandung nutrien kemudian upayakan pemberian yang lebih padat yang dapat ditoleransi5. Libatkan keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasi6. Observasi tanda hipoglikemia7. Kolaborasi: Pemeriksaan GDA dengan finger stick Pantau pemeriksaan aseton, pH dan HCO3 Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi Berikan larutan dekstrosa dan setengah saline normal (0,45%) Rasional:1. Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorpsi dan utilitasnya2. Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapetik3. Hiperglikemia dan ggn keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik)yang akan mempengaruhi pilihan intervensi.4. Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik5. Memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien6. Hipoglikemia dapat terjadi karena terjadinya metabolisme karbohidrat yang berkurang sementara tetap diberikan insulin , hal ini secara potensial dapat mengancam kehidupan sehingga harus dikenali7. Kolaborasi: Memantau gula darah lebih akurat daripada reduksi urine untuk mendeteksi fluktuasi Memantau efektifitas kerja insulin agar tetap terkontrol Mempermudah transisi pada metabolisme karbohidrat dan menurunkan insiden hipoglikemia Larutan glukosa setelah insulim dan cairan membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl. Dengan mertabolisme karbohidrat mendekati normal perawatan harus diberikan untuk menhindari hipoglikemia

e. Gangguan persepsi sensori b/d viscositas mata turun ditandai dengan penglihatan kabur Tujuan:Klien mampu beradaptasi dengan situasi keterbatasan sensori penglihatan. KH:Klien mampu mengenal lingkungan secara maksimal. Intervensi:1. Kaji ketajamanpenglihatan2. Identifikasi perbedaan lapangan pandang.3. Orientasikan klien dengan lingkungan sekitarnya Rasional:1. Mengetahui sejauh mana gangguan ketajaman yang timbul2. Mengetahui jarak lapang pandang klien sehinga dapat meminimalkan terjadinya cedera3. Meminimalkan klien cedera terhadap barang barang yang berada di sekitarnya

f. Intoleransi aktifitas b/d dehidrasi ditandai dengan kelemahan dan sakit kepala Tujuan: Kelemahan terhadap aktifitas minimal KH: Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas, mandiri dalam perawatan diri Intervensi:1. Monitor aktiitas, keluhan tentang kelemahan yang dirasakan2. Evaluasi respon klien terhadap aktifitas3. Berikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung4. Anjurkan untuk mengurangi aktifitas, untuk menghemat energi5. Dekatkan alat-alat dan kebutuhan klien6. Diskusikan cara yang nyaman dalam perubahan posisi dari tidur, duduk dan berdiri7. Libatkan keluarga dalam perawatan dan pemenuhan kebutuhan klien Rasional:1. Monitor aktifitas dan keluhan tentang kelemahan dapat memudahkan intervensi berikutnya2. Evaluasi respon terhadap aktifitas dapat diketahui sejauh mana tingkat aktifitas klien3. Lingkungan yang tenang dapat membuat klien nyaman4. Pengurangan aktifitas dapat menghemat energi5. Dengan didekatkannya alat-alat kebutuhan klien maminimalkan terjadinya cedera6. Perubahan posisi dapat meminimalkan terjadinya kram ototdan membuat klien nyaman (meminimalkan nyeri kepala)7. Keluarga sangat berpengaruh terhadap kesembuhan klien

g. Resiko cedera b/d suplai O2 ke otak turun ditandai dengan kesadaran menurun Tujuan: Tidak terjadi cedera KH: Kesadaran composmentis, suplai O2 k otak terpenuhi Intervensi:1. Kaji tingkat kesadaran klien2. Kaji faktor-faktor resiko yang mungkin timbul3. Kaji tanda-tanda vital4. Berikan lingkungan yang nyaman, bersih dan kering Rasional:1. Perubahan/dinamika derajat kesadaran dipengaruhi oleh level dehidrasi, racun keton dan keseimbangan asam-basa sebagai akumulasi gejala penyakit diabetik (hiperosmolar)2. Resiko jatuh, resiko terluka dan resiko kerusakan jaringan kulit merupakan hal yang perlu diperhatikan3. Tanda vital merupakan patokan umumkondisi dan keparahan penyakit yang mungkin muncul4. Resiko cidera dapat diakibatkan benda-benda tajam dan berbahaya, adanya tempat tidur yang basah atau kotor serta tidak rapi serta pengaman yang kurang kuat.

2.2.4 STANDART ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSIPengertianHipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya di atas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya di atas 90 mmHg. Pada polulasi manusia, hepertensi didefnisikan sebagai tekanan sistoliknya di atas 160 mmHg dan tekanan diastoliknya di atas 90 mmHg. Hipertensi merupakan penyebab utama gagal jantung, stroke, dan gagal ginjal. Menurut lembaga kesehatan Nasional (The Nations Institutes of Health) mendefinisikan sebagai tekanan sistolik yang sama atau di atas 140 mmHg dan tekanan diastolik yang sama atau di atas 90 mmHg. Setiap peningkatan 10 angka di atas tekanan sistolik akan meningkatkan resiko terkena penyakit jantung atau stroke sebanyak 30 %,

Klasifikasi Hipertensi menurut WHO (1978)1. Tekanan darah normal yaitu bila sistolik kurang atau sama dengan 140 mmHg dan diastolik kurang atau sama dengan 90 mmHg.2. Tekanan darah perbatasan (border line) yaitu bila sistolik 141-149 mmHg dan diastolik 91-94 mmHg.3. Tekanan darah tinggi (Hipertensi) yaitu bila sistolik lebih besar atau sama dengan 160 mmHg dan diastolik lebih besar atau sama dengan 95 mmHgETIOLOGIPada umunya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan perifer.Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:1. Genetik: Respon nerologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau transport Na.2. Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan darah meningkat.3. Stress Lingkungan.4. Hilangnya Elastisitas jaringan and arterisklerosis pada orang tua serta pelabaran pembuluh darah.

Table penyebab hipertensi sekunderArea yang tergangguMekanisme

Ginjal Penyakit parenkim ginjal (glomerulonefritis, gagal ginjal)

Penyakit renovaskuler Seringkali menyebabkan hipertensi dependen rennin atau natrium. Perubahan fisiologis dipengaruhi olehmacamnya penyakit dan beratnya insufiensi ginjal. Berkurang perfusi ginjal karena aterosklerosis atau arteri fibrosis yang membuat arteri renalis menyempit; menyebabkan tahanan vaskuler perifer meningkat.

Kelenjar Adrenal Syndrome Cushing Aldoteronisme primer

Fenokromositoma Menigkatnya volume darah Aldosteron menyebabkan retensi natrium dan air, yang membuat volume darah meningkat Sekresi yang berlebihans dari katekolamin (norepinefrin membuat tahanan vaskulerperifer meningkat)

Koarktasi aortaMenyebabkan tekanan darah menigkat pada ekstremitas atas dan berkurangnya perfusi pada ekstremitas bawah

Trauma kepala atau tumor cranialMeningkatnya tekanan intracranial akan mengakibatkan perfusi serebral berkurang; iskemia yang timbul akan merangsang pusat vasomotor medula untuk meningkatkan tekanan darah

Hipertensi akibat kehamilanPenyebab belum diketahui. Ada teori bahwa vasospasme umum bisa menjadi factor penyebab

Hipertensi disebut pembunuh diam-diam karena orang dengan hipertensi sering tidak menampakkan gejala dan tidak sadar akan kondisinya. Begitu penyakit ini diderita, tekanan darah pasien haru dipantau dengan interval teratur karena hipertensi merupakan kondisi seumur hidup. Berikut ini tabel klasifikasi Tekanan Darah.

Tabel Klasifikasi Tekanan Darah

Kategori (mmHg)Sistolik (mmHg)Diatolik (mmHg)

OptimalNormalNormal tinggi hipertensiDrajat IDrajat 2Drajat 3