ANNISA FADHILAH

1102011033

PNEUMOTORAKS

I. DEFINISI

Pneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara di rongga pleura (rongga

potensial antara pleura visecal dan pleura parietal paru). Manifestasi klinis tergantung pada

derajat kolaps paru pada sisi yang terkena. Pneumothoraks dapat menurunkan ventilasi dan

atau oksigenasi. udara dapat memasuki rongga pleura melalui hubungan dari dinding

thoraks akibat trauma atau melalui parenkim paru yang melewati pleura visceral.

II. KLASIFIKASI

Menurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu:

1. Pneumotoraks spontan: setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba. Pneumotoraks

tipe ini dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu :

a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba

pada orang yang tidak memiliki penyakit paru dan tidak adanya riwayat trauma

sebelumnya.

2.1 Pneumotoraks Spontan Primer

1

b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi dengan didasari

oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya misal penderita PPOK.

Udara masuk ke rongga pleura melalui alveoli yang rusak. Pada kasus ini,

manifestasi yang muncul lebih berat dibanding pneumothoraks spontan primer.

2. Pneumotoraks traumatik, ,

Pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik trauma penetrasi maupun

trauma tumpul, yang menyebabkan robeknya pleura, dinding dada maupun paru.

Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu :

a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi karena

jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada,

b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat

komplikasi dari tindakan medis. Pneumotoraks jenis inipun masih dibedakan

menjadi dua, yaitu :

1) Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental

Adalah suatu pneumotoraks yang terjadi akibat tindakan medis karena

kesalahan atau komplikasi dari tindakan tersebut, misalnya pada parasentesis

dada, biopsi pleura.

2.2 Pneumothoraks akibat kesalahan posisi dari small bowel feeding tube

2) Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate)

Adalah suatu pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan cara

mengisikan udara ke dalam rongga pleura. Biasanya tindakan ini dilakukan

2

untuk tujuan pengobatan, misalnya pada pengobatan tuberkulosis sebelum

era antibiotik, maupun untuk menilai permukaan paru.

Berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan ke dalam tiga jenis,

1. Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax)

Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada dinding dada),

2. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax),

Yaitu pneumotoraks dimana terdapat hubungan antara rongga pleura dengan

saluran udara yang mungkin membentuk broncho-pleural fistula (BPF). Namun jika

lubang yang dilalui udara ini kecil maka tekanan intra pleura akan berfluktuasi selama

respirasi.

3. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax)

Adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin lama

makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Hal ini

akan menyebabkan udara dapat masuk saat inspirasi namun tidak dapat keluar saat

ekspirasi. Pneumothoraks jenis ini merupakan kegawatdaruratan medis karena tekanan

udara yang terus meningkat sehingga paru semakin kolaps. tekanan intrapleura yang

tinggi juga menyebabkan mediastinum bergeser dan vena besar tertekan sehingga

menurunkan venous return ke jantung. Sehingga kasus Tension pneumothoraks ini tidak

boleh di tunda hanya untuk konfirmasi melalui radiografi.

2.3 Pneumomediastinum (mediastinal emfisema)

3

III. ETIOLOGI

Etiologi umum dari pneumothoraks:

1. Iatrogenic seperti insersi kateter vena sentral saat penangan pasien syok

2. Emphysema mediastinal

Pneumomediastinum atau mediastinal emfisema merupakan suatu kondisi

terdapatnya udara di dalam mediastinum

3. Spontan (ruptur bula)

Bula paru yang tidak disadari adanya karena tidak bergejala dan kapan saja

dapat pecah.kelainan ini ditemukan pada lelaki dewasa muda terutama yang

memiliki bentuk tubuh astenia.

4. Trauma

Penyakit saluran napas penyebab Pneumotoraks spontan sekunder

1. PPOK

2. Kistik fibrosis

3. Asma bronchial

4. Penyakit infeksi paru

5. Penyakit paru interstitial : Sarkoidosis, Fibrosis paru idiopatik,

Granulomatosis sel langerhans, Limfangioleimiomatous, Sklerosis tuberus

6. Penyakit jaringan penyambung : Artritis rheumatoid. Spondilitis ankilosing,

Polimiositis dan dermatomiosis, Sleroderma, Sindrom Marfan

7. Kanker: Sarkoma dan Kanker paru

8. Endometriosis toraksis

IV. PATOFIOSIOLOGI

Pada pneumothoraks juga terjadi Gangguan ventilasi-perfusi karena darah menuju paru

yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak terjadi oksigenasi .

4

Kebocoran udara yang berasal dari paru-paru atau dinding dada dapat masuk ke dalam

rongga pleura melalui mekanisme berikut

1. Tension Pneumothoraks

Udara dari luar masuk ke dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi karena

adanya mekanisme one way valve atau ventile. Hal ini menyebabkan tekanan di

interpleura meningkat dan paru-paru menjadi kolaps. Selain itu hal ini juga

menyebabkan mediastinum terdorong ke sisi yang paru sehat dan penghambatan

pengembalian darah vena ke jantung.

2. Simple/ Close Pneumothoraks

Terdapat dua mekanisme terjadinya simple/close pneumothoraks. Mekanisme

pertama udara masuk melalui defek pada dinding dada yang pernah terbuka, namun saat

ini defek tersebut telah tertutup. Mekanisme kedua yaitu perubahan tekanan rongga

pleura akibat defek pada pleura parietalis. Sehingga tekanan dalam rongga pleura

meningkat dan paru-paru menjadi kolaps. Simple pneumothoraks ringan harus tetap di

waspadai karena dapar berubah menjadi tension pneumothoraks yang merupkan suatu

kegawatan yang dapat mengancam nyawa

3. Open Pneumothoraks

Pneumothoraks jenis ini diakibatkan oleh defek atau kebocoran yang besar pada

dinding dada. Hal ini menyebabkan tekanan di rongga pleura menjadi sama dengan

tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada diameternya mendekati 2/3 diameter

trakea maka udara akan cenderung mengalir melalui defek tersebut karena memiliki

tahanan yang kurang atau lebih kecil dari trakea.

V. MANIFESTASI KLINIS

Secara umum gejala yang sering muncul pada pneumothoraks adalah

Sistem Respirasi

1. Sesak napas. Seringkali sesak dirasakan mendadak dan makin lama makin berat.

Penderita bernapas tersengal, pendek-pendek, dengan mulut terbuka.

2. Batuk-batuk

Sistem CVS

1. Denyut jantung meningkat.

5

2. Pulsus Paradoksus

3. Hipotensi (tidak sesalu ada pada pasien pneumotoraks)

4. Distensi vena jugular (biasa pada tension penumotoraks)

5. Nyeri dada, Nyeri dirasakan tajam pada terasa berat, menjalar ke bahu ipsilateral dan

meningkat pada inspirasi

6. Kulit mungkin tampak sianosis

7. Tidak menunjukkan gejala (silent), terdapat biasanya pada jenis pneumotoraks spontan

primer.

Gejala klinis pada tension pneumothoraks biasanya lebih berat dibandingkan gejala pada

pneumothoraks jenis lain. Secara klasik tension pneumothoraks ditandai dengan hypotensi,

hypoxia, dan takikardi.

VI. DIAGNOSIS

A. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik Thoraks didapatkan

1. Inspeksi :

a. Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper-ekspansi dinding dada)

b. Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal

c. Distensi vena jugularis

2. Palpasi :

a. Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar

b. Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat

c. Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit

3. Perkusi :

a. Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak menggetar

b. Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan intrapleura

tinggi

4. Auskultasi :

a. Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang

b. Suara napas melemah atau menghilang. Dapat disertai dengan suara napas

tambahan seperti rhonki atau wheezing pada sisi kontralateral

6

B. Pemeriksaan Penunjang

i. Foto Thoraks

Gambaran radiologis yang tampak pada foto röntgen kasus pneumotoraks antara

lain

a. Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan tampak

garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru yang kolaps tidak membentuk

garis, akan tetapi berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru.

b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radio opaque yang berada

di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besar

kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan.

c. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium intercostals

melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke bawah. Apabila ada pendorongan

jantung atau trakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi

pneumotoraks ventil dengan tekanan intra pleura yang tinggi.

d. Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan sebagai

berikut (1):

1) Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung, mulai

dari basis sampai ke apeks. Hal ini terjadi apabila pecahnya fistel mengarah

mendekati hilus, sehingga udara yang dihasilkan akan terjebak di mediastinum.

2) Emfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam dibawah kulit. Hal

ini biasanya merupakan kelanjutan dari pneumomediastinum. Udara yang

tadinya terjebak di mediastinum lambat laun akan bergerak menuju daerah

yang lebih tinggi, yaitu daerah leher. Di sekitar leher terdapat banyak jaringan

ikat yang mudah ditembus oleh udara, sehingga bila jumlah udara yang

terjebak cukup banyak maka dapat mendesak jaringan ikat tersebut, bahkan

sampai ke daerah dada depan dan belakang.

3) Bila disertai adanya cairan di dalam rongga pleura, maka akan tampak

permukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma

7

6.1 Foto Ro pneumotoraks (PA), bagian yang ditunjukkan dengan anak panah

merupakan bagian paru yang kolaps

ii. Analisis Gas Darah

Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran Acidemia, hipoksemi dan

hiperkarbia meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pemeriksaan ini

untuk mengevaluasi hipoksi dan hiperkarbia pada asidosis respiratorik.

iii. CT Scan Thoraks

CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa dengan

pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrboraks. CT Scan

merupakan pemeriksaan yang paling dipercaya namun tidak direkomendasikan untuk

mendiagnosis pneumothoraks. CT scan thoraks lebih spesifik untuk membedakan antara

emfisema bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan

ekstrapulmoner dan untuk mendeteksi pneumothoraks yang ukurannya kecil.

VII. TATALAKSANA

Prinsip penatalaksanaan pneumothoraks:

a. Mempertahankan jalan nafas

b. Mempertahankan ventilasi yang adekuat

c. Terapi oksigen

d. Terapi penyebab, mengeluarkan udara dari pneumothoraks

8

e. Jika ventilasi masih inadekuat penggunaan endotracheal tube atau tracheostomy

mungkin dibutuhkan

Tujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan udara dari

rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Pada prinsipnya,

penatalaksanaan pneumotoraks adalah sebagai berikut :

1. Observasi dan Pemberian O2

Apabila fistula yang menghubungkan alveoli dan rongga pleura telah menutup,

maka udara yang berada didalam rongga pleura tersebut akan diresorbsi. Laju resorbsi

tersebut akan meningkat apabila diberikan tambahan O2. Observasi dilakukan dalam

beberapa hari dengan foto toraks serial tiap 12-24 jam pertama selama 2 hari. Tindakan

ini terutama ditujukan untuk pneumotoraks tertutup dan terbuka.

2. Tindakan dekompresi

Hal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumotoraks yang

luasnya >15%. Pada intinya, tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan intra

pleura dengan membuat hubungan antara rongga pleura dengan udara luar dengan cara:

1) Torakosintesis jarum

Prosedur ini dilakukan pada tension pneumothoraks. Jika tindakan ini

dilakuakan pada pneumothoraks non-tension dapat terjadi kerusakan parenkim

paru. Prosedur torakosintesis jarum ini dilakuakn dengan menginsersi jarum

kateter (panjang 3-6 cm) ke kulit secara langsung tepat diatas sela iga II di linea

midklavikula pada sisi yang mengalami tension pneumothoraks. Jarum

ditusukkan hingga menembus pleura parietal, jika berhasil maka akan terdengar

keluarnya udara yang menandakakna pneumothoraks telah diatasi. Komplikasi

dari prosedur ini adalah hematom local, infeksi pleura dan empyema (6).

2) Pipa water sealed drainage (WSD)

Pipa khusus (toraks kateter) steril, dimasukkan ke rongga pleura dengan

perantaraan troakar atau dengan bantuan klem penjepit. Pemasukan troakar dapat

dilakukan melalui celah yang telah dibuat dengan bantuan insisi kulit di sela iga

ke-4 pada linea mid aksilaris atau pada linea aksilaris posterior. Selain itu dapat

pula melalui sela iga ke-2 di garis mid klavikula.

9

Penghisapan ini dilakukan dengan memberi tekanan negatif sebesar

10-20 cm H2O, dengan tujuan agar paru cepat mengembang. Apabila paru

telah mengembang maksimal dan tekanan intra pleura sudah negatif

kembali, maka sebelum dicabut dapat dilakukuan uji coba terlebih dahulu

dengan cara pipa dijepit atau ditekuk selama 24 jam. Apabila tekanan dalam

rongga pleura kembali menjadi positif maka pipa belum bisa dicabut.

3) Tube Torakotomy

Hampir seluruh pasien dengan pneumothoraks spontan sekunder

seharusnya dimanagement dengan tube thorachostomy. Walaupun

pneumothoraks kecil, evakuasi melalui hal ini akan mempercepat perbaikan

gejala, seperti perbaikan hasil analisi gas darah dalam 24 jam setelah tube

torakostomy.

Tempat insersi tube biasanya setinggi ICS V anterior linea mid

aksilaris pada hemitoraks yang terkena. Untuk menginsersi tube dilakukan

insisi horizontal 2-3 cm pada tempat yang telah ditentukan dan diseksi

tumpul melalui jaringan sub kutan tepat di atas iga. Kemudia tusuk pleura

parietal dengan ujung klem dan masukkan jari untuk mencegah melukai

organ lain dan melepaskan perlekatan. Klem ujung proksimal tube

torakostomi dan dorong tube ke dalam rongga pleura sesuai panjang yang

diingnkan. Kemudian sambungkan torakostomy ke WSD dan jahit tube di

tempatnya. Untuk evaluasi segera lakukan pemeriksaan foto rontgen dan

analisis gas darah.

10

DAFTAR PUSTAKA

Daley BJ, 2015. Pneumothorax. http://emedicine.medscape.com/article/424547-

overview#a1. Diakses tanggal 9 september 2015 jam 19.00

Sjamsuhidajat.R, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu bedah, Edisi 3, Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta, 2007.’

Roberts, DJ et al, 2014. Clinical manifestations of tension pneumothorax: protocol for a

systematic review and meta-analysis. BioMed Central.

11