TUGAS PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PENDOKUMENTASIAN ASKEP BERDASARKAN METODE PROSES KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH:

Kelompok: 1

1) Ni Kadek Ariyastuti

P07120214007

2) Putu Epriliani

P07120214010

3) I Gusti Ayu Cintya Adianti

P07120214012

4) Ni Putu Novia Indah Lestari

P07120214016

5) Kadek Poni Marjayanti

P07120214026

DIV KEPERAWATAN

TINGKAT 1 SEMESTER II

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

TAHUN 2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat rahmat dan tuntunan-Nyalah penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini tepat pada waktunya. Karya tulis ini dibuat sebagai laporan tugas dokumentasi keperawatan dan merupakan salah satu bentuk usaha penulis untuk menambah wawasan mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan berdasarkan metode proses keperawatan. Dalam penyusunan karya tulis ini penulis banyak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu penulis mengucapkan banyak terimakasih.

Penulis menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna. Mengingat banyaknya kekurangan yang penulis miliki, baik dari segi isi, penyajian maupun penulisan itu sendiri. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan pendapat, saran dan kritik yang membangun demi kesempurnaan karya tulis ini. Semoga karya tulis ini dapat menjadi inspirasi dan memberikan manfaat bagi kita semua.

Denpasar, 29 April 2015

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL

1

KATA PENGANTAR

2

DAFTAR ISI

3

BAB I PENDAHULUAN.. 4

1.1 Latar Belakang Masalah 4

1.2 Rumusan Masalah 5

1.3 Tujuan Penulisan

5

1.4 Manfaat Penulisan 5

BAB II PEMBAHASAN

6

2.1 Dokumentasi Pengkajian Keperawatan

6

2.2 Dokumentasi Diagnosa Keperawatan 15

2.3 Dokumentasi Rencana Keperawatan

19

2.4 Dokumentasi Tindakan Keperawatan

25

2.5 Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

36

BAB III PENUTUP

41

3.1 Simpulan

41

3.2 Saran

42

DAFTAR PUSTAKA

43

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio psiko social spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas (Kozier,1995).

Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga kesehatan yang bergerak dalam bidang pelayanan memiliki peran dan kontribusi besar terhadap kemajuan mutu dan kualitas suatu pelayanan kesehatan. Dalam meningkatkan taraf tersebut, perawat harus mampu melakukan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu mulai dari proses pengkajian sampai pada evaluasi keperawatan, yang disertai dengan sistem pendokumentasian yang baik.

Dokumentasi keperawatan merupakan catatan penting seorang perawat dalam melakukan proses keperawatan. Catatan ini memiliki manfaat yang dapat dilihat dalam berbagai aspek, terutama aspek hukum. Seorang perawat bisa saja dilaporkan pada pihak yang berwajib atas tuntutan kelalaian tindakan dan proses keperawatan akibat dokumentasi yang tidak jelas dan rancu. Hal ini dapat dilihat langsung di lapangan, banyak perawat yang masih menggunakan metode manual dan konvensional dalam membuat sebuah dokumentasi keperawatan. Padahal pada modernisasi saat ini, memungkinkan bagi perawat melakukan pendokumentasian dengan memanfaatkan media canggih seperti computer, laptop, tablet, atau sejenisnya. Hal ini diharapkan dapat meminimalisir efek kesalahan penulisan dan bacaan serta bisa diterima dalam aspek hukum, bahwa pendokumentasian yang dibuat sah dan legal.Tidak hanya itu saja, pendokumentasian diharapkan pula mampu memberikan petunjuk terhadap tindakan dan langkah apa saja yang telah dilakukan perawat dalam memberikan penanganan pada pasien. Dokumentasi juga diharapkan mampu memberi cerminan kondisi dan perkembangan pasien dari waktu ke waktu. Dokumentasi keperawatan ini sangatlah penting, sebagai bentuk catatan tertulis asuhan keperawatan itu diterapkan dan diimplementasikan pada pasien.

1.2 Rumusan MasalahBerdasarkan latar belakang masalah tersebut, maka dapat dirumuskan permasalahan sebagai berikut.

1. Bagaimanakah pendokumentasian pengkajian asuhan keperawatan?

2. Bagaimanakah pendokumentasian diagnosa asuhan keperawatan?

3. Bagaimanakah pendokumentasian rencana asuhan keperawatan?

4. Bagaimanakah penddokumentasian tindakan asuhan keperawatan?

5. Bagaimanakah pendokumentasian evaluasi asuhan keperawatan?

1.3 Tujuan Penulisan

Berdasarkan latar belakang dan rumusan masalah tersebut, maka dapat diketahui tujuan penulisan sebagai berikut.

1. Untuk mengetahui pendokumentasian pengkajian asuhan keperawatan

2. Untuk mengetahui pendokumentasian diagnosa asuhan keperawatan

3. Untuk mengetahui pendokumentasian rencana asuhan keperawatan

4. Untuk mengetahui penddokumentasian tindakan asuhan keperawatan

5. Untuk mengetahui pendokumentasian evaluasi asuhan keperawatan

1.4 Manfaat Penulisan

Penulisan makalah ini tentunya sangat bermanfaat bagi penulis, dalam menambah wawasan serta pengetahuan terkait mata kuliah proses dan dokumentasi keperawatan, khususnya dalam aspek pendokumentasian askep berdasarkan metode proses keperawatan.

BAB II

PEMBAHASAN2.1 DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN1. Tinjauan Pengkajian Keperawatan, Diagnosis Keperawatan, dan Rencana Asuhan Keperawatan

Pengkajian, diagnosis, dan rencana asuhan keperawatan keperawatan merupakan tahaptahap awal dari proses keperawatan sebagai dasar untuk pemberian asuhan keperawatan yang aktual. Tujuan dilakukannya tahap tahap tersebut adalah sebagai berikut.

(1) Tujuan dari pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasi, dan mendokumentasikan data yang menjelaskan respon klien yang mempengaruhi pola kesehatannya.

(2) Tujuan dari diagnosis keperawatan adalah menginterprestasikan dan memberikan nama pola pola respon klien terhadap masalah kesehatan.

(3) Tujuan dari rencana asuhan keperawatan adalah memberikan intervensi keperawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya.

Tahap tahap proses keperawatan ini memerlukan dokumentasi dari awal sampai seterusnya. Suatu pengkajian yang komprehensif atau menyeluruh, sistematis, dan logis akan mengarah dan mendukung identifikasi masalah kesehatan klien. Masalah masalah ini menggunakan data pengkajian sebagai dasar formulasi untuk menegakkan diagnosis keperawatan. Rencana asuhan keperawatan mencantumkan diagnosis keperawatan, mengomunikasikan pernyataan kriteria hasil yang diharapkan dan dapat diukur, dan intervensi keperawatan yang disusun untuk klien. Pengkajian, formulasi, diagnosis, dan rencana asuhan keperawatan yang tertulis memberikan perawatan yang berorientasi pada tujuan dan perawatan yang konsisten. Perana dokumentasi membutuhkan perawat untuk menyiapkan catatan klinis yang merefleksikan pengkajian yang akurat, diagnosis keperawatan yang spesifik, dan rencana asuhan keperawatan individual.

Standar dokumentasi untuk bagian ini adalah catatan yang menggabungkan hasil pengkajian sistematis dari diagnosis keperawatan yang diformulasikan dan rencana asuhan keperawatan yang dikembangkan.2. Pentingnya Dokumentasi Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, memerlukan pengumpulan dan pengorganisasian data yang sistematis, dan mengorganisasi data yang menjelaskan respon klien terhadap masalah masalah kesehatan. Tujuan dari pendokumentasian data pengkajian keperawata adalah sebagai berikut.

1) Untuk mengidentifikasi kebutuhan dan respon klien yang unik terhadap masalah masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan.

2) Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi.

3) Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin referensi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien.

4) Untuk mengidentifikasikan definisi karakteristik sesuai respon dan kondisi kesehatan klien yang akan memengaruhi rencana dan pemberian intevensi keperawatan.

5) Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.

6) Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan yang efektif.

Untuk mencapai tujuan tujuan ini, maka perawat menggunakan semua informasi tentang klien yang diperoleh dari wawancara klien, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, labolatorium, dan diagnostik lainnya. Pengkajian harus lengkap dan seakurat mungkin. Pengumpulan data untuk kelengkapan informasi status kesehatan atau masalah klien harus terus menerus dilakukan untuk mengidentifikasi masalah masalah baru dan mengubah prioritas klinis.

Standar dokumentasi untuk bagian ini adalah perawat mendokumentasikan data pengkajian keperawatan dengan cara sistematis, komprehensif, akurat, dan terus - menerus.3. Tipe Tipe Pengkajian

Pengkajian awal, pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, dan pengkajian kembali menunjuk pada tiga tipe pengkajian keperawatan yang umumnya ditujukan dalam dokumentasi. Penjelasan mengenai jenis jenis pengkajian tersebut adalah sebagai berikut.a. Pengkajian Awal

Pengkajian awal dilakukan pada saat pertama kali klien masuk dalam fasilitas pelayanan kesehatan atau mulai menggunakan jasa pelayanan. Pegkajian awal ini didokumentasikan pada bentuk chart khusus seperti formulir data keperawatan (nursing data base form ). Lingkup data cenderung luas karena perawat perlu menentukan garis dasar data klinis yang komprehensif. Selama pengkajian awal ini, perawat dapat mengidentifikasikan area area masalah tertentu yang memerlukan pengkajian pengkajian umum dan khusus pada pengkajian awal dapat memberikan tipe data yang diperlukan untuk mengidentifikasi masalah masalah klien dan mengawali serta merencanakan asuhan keperawatan klien.

Misalnya seorang perawat yang bekerja yang bekerja di unit perawatan intensive pediatric neurologic harus melengkapi data pengkajian. Maka perawat tersebut memfokuskan pengkajian perihal pertumbuhan, perkembangan, dan fungsi neuroligis anak. Area praktik biasanya akan memberikan data yang akan dimasukkan dalam pengkajian awal ini.

b. Pengkajian Lanjutan

Pengkajian lanjutan menguatkan dan memperluas data dasar yang diperoleh selama pengkajian awal. Ketika hubungan saling percaya antara perawat klien semakin berkembang, maka klien akan bersedia untuk memberikan data tambahan secara rinci tentang status kesehatannya. Lebih lanjut, data tambahan dari pemeriksaan diagnostik terbaru dan dari sumber sumber lainnya yang perlu ditambahkan pada catatan dokumentasi klien. Pendokumentasian yang dilakukan pada pengkajian lanjutan membuat dokumentasi keperawatan selalu dipengaruhi (up to date ). Data yang diperlukan untuk membuktikan atau mengidentifikasikan masalah masalah klien menjadi lebih mudah diperoleh. Ketika data subjektif dan/atau objektif terbaru telah dikumpulkan, maka data ini kemudian dapat dianggap sebagai data penunjang. Beberapa contoh kapan data penunjang tersebut diperlukan dalam pendokumentasian adalah sebagai berikut.

1) Ketika standar instansi memerlukan dokumentasi pengkajian lanjutan di unit perawatan intensif (ICU), di mana perawat diperlukan untuk mendokumentasikan pengkajian sistem tubuh atau tanpa perubahan setiap pengaturan dinas (shift ).

2) Ketika perawat harus menjelaskan/ mempertanggung jawabkan intensitas aktivitas rencana intervensi keperawatan seperti dalam kasus costing out bagi rencana keperawatan.

3) Ketika validitas informasi awal dipertanyakan maka pengkajian lanjutan digunakan untuk menguatkan keakuratannya ( misalnya tekanan darah awal tinggi dan selanjutnya diambil kembali untuk membenarkan observasi awal )

4) Ketika reliabilitas data dihubungkan oleh klien dan dipertanyakan kepada perawat ( ketika klien di bawah pengaruh obat atau alkohol ) dan penilaian selanjutnya digunakan untuk menguatkan keakuratannya.

Tergantung dari kebutuhan instansi, data penunjang tidak perlu dimasukkan kembali ke dalam dokumentasi keperawatan jika hanya mengulangi data yang sudah didokumentasikan sebelumnya. Meskipun data komunikasi data penunjang sudah dalam rincian lengkap, namun alternatif dapat memasukkan tahap yang mengidentifikasikan pengkajian lanjutannya. Contohnya, pernyataan Tidak ada perubahan dalam status baselin respiratory dapat digunakan jika informasi baselin dengan mudah dapat didapatkan kembali, dan jika duplikasi data hanya akan menghabiskan waktu, mengulangi, dan membuat tempat penulisan. Istilah pengembangan data menunjukkan perolehan data baru dari hasil penilaian pengkajian lanjutan. Pengembangan data harus selalu didokumentasikan karena data ini menambah data yang sudah ada menjadi lebih terperinci (misalnya ketika hasil tes darah menguatkan respiratory distress yang sudah ada sebelumnya). Data ini dapat mengidentifikasikan informasi baru ( seperti ketika klien praoperasi mengingatkan alergi obat yang sebelumnya belum dinyatakan ) atau mungkin berubah dan memengaruhi data mengenai klien yang sebelumnya sudah diperoleh (sepertinya ketika klien yang sedang dirawat untuk kegelisahan psikologis menunjukkan adanya patologi medis).

c. Pengkajian Ulang

Data pengkjian ulang adalah data-data yng diperoleh dari aktivitas evaluasi proses keperawatan. Ketika hasil evaluasi klien terliht kurang berkembang terhadap criteria hasil dan hasil yang diharapkan, maka kemungkinan data yang telah diperoleh kurang tepat sehingga masalah kurang dapat teridentifikasi. Masalah ang kurang teridentifikasi mengakibatkan rencana intervensi yang disusun tidak sesuai dengan masalah yang sebernantya terjadi. Namun, hasil evaluasi klien yangkurang berkembang dapat juga terjdi karena implementasi intervensi belum dilakukan dengan durasi atu intesitas yang cukup.

d. Pengkajian Kembali

Pengkajian kembali berarti perawat harus memeriksa kembali data pengkajan sebelumnya untuk menemukan petunjuk baru bagi masalah-masalah klien atau harus mengembangkan data awal untuk mendapatkan data tambahan tentang klien. Dokumentasi pengkajian kembali menunjukan pertanggung jawaban perawat untuk melanjutkn usaha penyelesaian masalah.

Dokumentasi Pengkajian Awal

Pngkajian awal didokumentasikan sebagai sumber data (data base) yang dikembangkan untuk penggunaan umum ssuai instansi, untuk penggunaan spesifik pada unit perawat khusus, atau untuk tipe populasi klien tertentu. Bentuk sumber data membantu dalam strukturisasi riwayat kesehatan klien dan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik. Beberapa format yang berbeda dlam penggunaan termasuk format Tanya jawab daftar pemeriksaan dan kuesioner diri kien.

Format Tanya Jawab

Perawat mendokumtasikan respons klien dengan menggunakan dengan pertanyaan yang sudah didaftar sebelumnya. Pertanyaan biasanya mengarah dari hal yang paling umum sampai yang paling pribadi (misalnya informasi umum mengenai tanggal lahir, status perkawinan, dan riwayat kesehatan kemudian ke pertanyaan-pertanyaan yang lebih pribadi seperti status keungan (penghasilan), agama, seksual, dan sebagainya). Biasanya pertanyaan-pertanyaan tersebut diorganisasi menurut kerangka kerja. Data pemeriksaan fisik dikumpulkan dan didokumentasikan dalam wawancara atau dilengkapi pada akhir riwayat yang diambil dan pemerisaan fisik.

Check List dengan Komentr Terbuka

Seperti format Tanya jawab , Format pengumpulan data ini juga menggunakan kerangka kerja yang terorganisasi. Format check list lebih menghemat waktu perawat dibandingkan dengan menulis respons klien yang membutuhkan waktu lebih banyak. Selain itu juga menurunkan kemungkinan pada respons klien tertantu atau body system tidak akan dinilai. Karena cara pertanyaan dinyatakan , perawat perlu mengecek ya atau tidak dan untuk mendokumntasikan lebih lanjut atau menjelaskan penemuan yang abnormal.

Format Kuesioner Diri Klien

Format ini yang paling sering digunakan dalam dekomuntai keperawatan atau medis. Biasanya klien diperlukan untuk memvalidasi data yang berhubungan dengan riwayat kesehatannya. Bentuk ini paling sesuai untuk populasi klien yang spesifik dengan tingkat membaca dan koso kata yang sesuai.Ketikaselesai, perawat mengesahkan data yang diberikan dan dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik. Format ini menjadi lebih umum digunakan karena memudahkan perawat untuk melakukan penelitian megenai masalah klien dan membantu untuk menentukan intervensi keperawatan yang diperlukan dalam keadaan tertentu.

Dokumentasi Pengkajian Lanjutan

Pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, dan pengkajian kembali diokumentasikan dalam catatan perkembangan klien atau pada lembar yang sesuai. Ini dapat dikategrikan sabagai data penunjang atau data yang dikembangkan. Klasifikasi pengkajian dengan cara ini memungkinkan perawat untuk menentukan di mana data harus didokumntasikan.

Data Penunjang

Data penunjang adalah data yang dikaji ulang atau data yang sudah dikumpulkan sebelumnya kemudian didokumentasikan untuk menunjukkan pematauan (monitoring) yang terus-menerus terhadap status kesehatan klien dan pemecahan masalahnya. Catatan grafis adalah contoh dari bentuk ini. Ini menunjukkan pemantau an yang terus-menerus dilakukan terhadap penelian tanda-tanda vital.

Tidak semua data penunjang didokumentsikan pada catatan perkembangan klien. Sering digunakan ketika lembat observasi (flow sheet) tidak ada atau tidak sesuai untuk didokumentasika data yang spesifik. Jika pemasukan catatan perkembangan klien digunakan, maka catatan tersebut harus mempunyai daftar data subjektif dan objektif klien yang tersusun dengan baik dan akurat.

Data yang Dikembangkan

Data yang dikembangkan tidak selalu didokumentasikan pada flow sheet. Hampir selalu, data tambahan diperlukan untuk penjelasan. Contohnya, suhu yang tiba-tiba meningkat didokumentasikan pada catatan grafis tidak mengidentifikasikan bahwa klien juga menerima tranfusi darah pada saat yang sama. Perawat mendokumetasikan data relavn yang dikembangkan ini dalam catatan perkembangan guna mendukung penilaian keperawatan bahwa klien mengalami reaksi tranfusi darah pada waktu suhu tinggi. Maka, ini satu cara di mana informasi baru dapat diperkenalkan pada proses penyelesaian masalah.

Pendokumentasian Pengkajian Khusus

Ketika alat pengukuran khusu dimasukkan ke dalam proses pengambilan keputusan klinis, maka penggunaannya harus selalu didokumentasikan dalam catatan klinis. Pada kasus yang sama, alat yang digunakan tersebut disahkan oleh instansi sebagai formulir. Dalam kasus ini, hasilnya langsung didokumentasikan pada formulir, dan formulir ini menjadi bgian yang valid dari asuhan keperawatan. Pendokumentasian pada pengkajian khusus misalnya Glasglow Coma Scale yaitu skala pegukuran objektif terhadap system neurologis (perubahan status mental) dengn menggunakan angka untuk mencatat urutan data pengkajian yang dikumpulkan. Skala ini menilai tiga aspeks respons, yaitu membuka mata (E), respons verbal yang terbaik (V), dan respons motorik yang terbaik (M). Angka yang rendah memperlihatkan adanya penurunan status mental, angka tengah sampai angka yang lebih tinggi memperlihatkan status mental (kondisi) yang lebih meningkat dan stabil. Jika ini bukan kasusnya, maka nama formulir, hasil pemeriksaan, dan implementasi intervensi keperawatan perlu didokumentasikan pada catatan perkembangan klien pada atau pada formulir penilaian. Contohnya, The McGill Pain Scale yaitu skala pengukuran nyeri di mana perawat memilih angka yang paling sesuai mulai dari skala nol sampai lima untuk menentukan tingkat nyeri yang dialami klien.

0 = Tidak nyeri.

1 = Nyeri ringan (menabaikan, mengomel,tekanan, tekanan kuat).

2 = Sedang.

3 = Berat.

4 = Sangat berat.

5 = Nyeri sangat hebat.4. Metode Dokumentasi Pengkajian

Dokumentasi pengkajian ditunjukan pada data klinik di mana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisasinya dalam dokumentasi keperawatan. Format dokumentasin pengkajian meliputi data dasar, flow sheet, dan catatan perkembangan lainnya yang mungkin dapat digunakan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan atau profesi kesehatan lainnya.

Petunjuk Penulisan Dokumentasi Pengkajian

1. Gunakan format yang sistemmatis untuk mendokumentasikan pengkajian, yang meliputi:

a. Riwayat klien masuk rumah sakit.

b. Respons klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien.

c. Riwayat pengobatan.

d. Data klien rujukan, pulang, dan keuangan.

2. Gunakan format yang telah tersususn untuk mendokumentasikan pengkajian.

Pendekatan: Mayor Body SystemData SubjektifData Objektif

Sistem Respirasi

Sistem Kardiovaskuler

Sistem Persarafan

Sistem Perkemihan

Sistem Pencernaan

3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel di atas).

4. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, dan memasukkan pendapat pribadi.

5. Sertakan pertanyaan yang mendukung interpretasi data objektif.

6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya.

7. Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati oleh instansi.

8. Tuliskan secara jelas dan ringkas.5. Jenis Pengelompokan Pengkajian

JENISPENGGUNAANPENJELASAN FORMAT

1. Penilaianumum

(general survey)Untuk menentukan keadaan klien secara umumMengkaji status mental klien, perkembangan tubuh, aktivitas, status nutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh, dan kemampuan berbicara klien.

2. Pola Fungsi KesehatanUntuk menentukan respons fisik, psikososial, dan budaya klien.Mengkaji persepsi kesehatan menejemen kesehatan, nutrisi eliminasi, aktivitas, istirahat-tidur, kognitif, koping, nilai / kepercayaan.

3. ROS ( Review of Body System)Untuk menentukan status fungsi sistem tubuh.Mengkaji sistem tubuh secara berurutan, biasanya: head-to-toe (kepala sampai kakai): integumen, kepala (mata, hidung, mulut, gigi, tenggorokan, leher) respirasi, kardiovaskuler, pencernaan, perkemihan, reproduksi, muskuloskeletal, limpatik, hemotogolitik, dan endokrin.

2.2 DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial (NANDA, 1990). Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi yang menjadi tanggung gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan adalah bagaimana diagnosa keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah. Melalui identifikasi, dapat digambarkan berbagai masalah keperawatan yang membutuhkan asuhan keperawatan. Di samping itu, dengan menentukan atau menyelidiki etiologi masalah, akan dapat dijumpai faktor yang menjadi kendala dan penyebabnya. Dengan menggambarkan tanda dan gejala, akan memperkuat masalah yang ada.

Dokumentasi keperawatan merupakan catatan tentang penilaian klinis dari respons individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan baik aktual maupun potensial.

1. Kategori Diagnosa Keperawatan

Untuk memudahkan dalam mendokumentasikan proses keperawatan, harus diketahui beberapa tipe diagnosa keperawatan. Tipe diagnosa keperawatan meliputi tipe aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan sejatera, dan sindrom.

a. Diagnosa Keperawatan Aktual

Diagnosa keperawatan aktual menurut NANDA adalah menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi. Diagnosa keperawatan aktual memiliki empat komponen diantaranya label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor yang berhubungan.

Faktor yang berhubunga terdiri dari empat komponen yaitu :

1) Patofisiologi (biologis atau psikologis)

2) Tindakan yang berhubungan

3) Situasional (lingkungan, personal)

4) MaturasionalPenulisan rumusan ini adalah PES (problem + etiologi + simtom).Contoh pernyataan diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan penurunan transport oksigen sekunder akibat tirah baring lama dan menurun, tekanan diastolik meningkat >15 mmHg, puccat, sianosis, lemah.

b. Diagnosa Keperawatan Risiko Atau Risiko Tinggi

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.

Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial dengan menggunakan risiko terhadap atau risiko tinggi terhadap. Validasi untuk menunjang diagnosa risiko tinggi adalah faktor risiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik.

Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi adalah PE (problem + etiologi). Contoh penulisan diagnosa risiko tinggi : Risiko terhadap penularan infeksi yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang menurunnya risiko penularan virus AIDS.

c. Diagnosa Keperawatan Kemungkinan

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan kemungkinan adalah pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor risiko.Contoh penulisan diagnosa kemungkinan : Kemungkinan gangguan konsep diri yang berhubungan dengan kehilangan peran tanggung jawab.

d. Diagnosa Keperawatan Sejatera

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejatera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatan diagnosa ini menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan diagnosa keperawatan sejatera menunjukkan terjadi peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif.

Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orangtua telah melaporkan fungsi positif dalam perannya pola hubungan. Perawat dapat memakai informasi dan lahirlah bayi baru sebagai tambahan dalam unit keluarga, untuk membantu keluarga mempertahankan pola hubungan yang efektif.

Contoh penulisan diagnosa keperawatan sejatera : Perilaku mencaari bantuan kesehatan yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai orang baru (Linda Jual Carpenito,1995).

e. Diagnosa Keperawatan Sindrom

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.Contoh penulisan diagnosa keperawatan sindrom : Sindrom disuse yang berhubungan dengan tindakan pembedahan (amputasi).

Penulisan dokumentasi diagnosa keperawatan beertujuan untuk :

1) Mengomunikasikan masalah pasien pada tim kesehatan

2) Mendemonstrasikan tanggung jawab dalam identifikasi masalah pasien

3) Mengidentifikasi masalah utama untuk perkembangan intervensi keperawatan.

2. Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman dokumentasi yaitu :

a. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah risiko

b. Catat diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi ke dalam masalah atau format diagnosa keperawatan

c. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA, atau lainnya

d. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan.

e. Masukan pernyataan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah( Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatan

f. Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi, dan evaluasi. 2.3 DOKUMENTASI INTERVENSI KEPERAWATAN

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan. Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana dokumentasi (Iyer, Taptich & bernocchi-Losey, 1996).

Secara tradisional, rencana keperawatan diartikan sebagai suatu dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan, dan intervensi. Sebagaiman disebutkan sebelumnya, rencana keperawatan merupakan metode komunikasi tentang asuhan keperawatan kepada klien. Setiap klien yang memerlukan asuhan keperawatan perlu suatu perencanaan yang baik. Misalnya, semua klien pasca operasi memerlukan suatu pengamatan tentang pengelolaan cairan dan nyeri sehingga semua tindakan keperawatan harus distandarisasi. Standar tindakan tersebut dapat dibaca di SAK (Standar Asuhan Keperawatan) atau SOP (Standar Operasional) dari Depkes R.I (1995).

1. Gambaran PerencanaanDokumentasi keperawatan dimulai dari pengumpulan data dan analisa masalah. Kemudian perawat memasukkan informasi ini dalam catatan perawatan untuk memikirkan rencana perawatan. Prioritas masalah klien berdasarkan hasil dan jenis tindakan perawatan yang memberikan koreksi terhadap cara kerja perawat demi pencapaian tujuan. Penetapan rencana perawatan yang lengkap adalah mekanisme dari proses keperawatan.

Tujuan dari rencana perawatan adalah memberikan tindakan perawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya,dan mencegah masalah baru yang akan timbul.

2. Dokumentasi Tindakan KeperawatanPerencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperwatan berdasarkan masalah aktual dari klien.

Tujuan intervensi adalah sebagai pengantar untuk mengatur atau mendesain tindakan perawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya, dengan sasaran mencegah, menghilangkan atau meminimalkan penyebab yang mempengaruhi status kesehatan tersebut.

Tujuandokumentasi tahap perencanaan:

a. Sebagaikerangka kerja dalam implementasi keperawatan

b. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada masalah

c. Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan

d. Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas/instruksi keperawatan

e. Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan asuhan keperawatan kepada pasien.

f. Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga efektif.

3. JenisIntervensiMaksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi:

a. Intervensi terapeutik

Tindakan terapeutik adalah asuhan keperawwatan yang langsung sesuai dengan keadaan klien. Rencana keperawatan yang lebih dari satu harus dikerjakan sungguh-sungguh sesuai prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan.

b. Intervensi pemantapan/observasi

Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat di atas. Program yang lebih dari yang sangat menentukan kesehatan klien. Perawat harus dapat melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti mengobservasi tanda-tanda vital. Tindakan keperawatan Surveilleance, meliputi :

a. Tanda - tanda vital

b. Kesadaran

c. Produksi urine

d. Monitor gula darah

e. MonitorBlood Gasf. Pemeriksaan fisik jantung, paru dan lain-lain

g. Observasi emosional ( tingkah laku, komunikasi dan lain- lain )

h. Monitoring Jantung

i. Monitoring respirasi

j. Monitoring Janin

k. Monitoring intake / output

4. Komponen Penting pada Dokumentasi IntervensiDokumentasi intervensi mengidentifikasi, mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi.

Why:harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan.

What:ditulis secara jelas ringkas dari pengobatan / tindakan dalam bentukAction Verbs.When:mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan waktu melaksanakan intervensi sangat penting dalam hal pertanggungjawaban hukum dan efektifitas tindakan tertentu.

How:tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail. Misalnya, miring kanan / kiri dengan bantuan perawat menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan . Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya upaya penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.

Who:siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggungjawaban.

5. Intervensi yang Memerlukan Suatu Dokumentasi KhususAda dua intervensi yang memerlukan dokumentasi khusus, yaitu :

a. Prosedur InvasiveTindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan , karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan diperlukan dalam upaya meningkatkan tanggungjawab dalam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberikan tranfusi darah , chemotherapie, memasang cathether. Tindakan tersebut diatas akan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi , yang tentunya perlu informed consent sebelum tindakan dilaksanakan.

b. Intervensi Mendidik KlienPerawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien. Dalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya membutuhkan pendidikan. Kegiatan ini dilakukan secara terus menerus agar klien memahami betul serta merubah sikap dan tingkah lakunya. Apabila perencanaan tidak dapat dilaksanakan maka akan dilanjutkan pada pertemuan berikutnya.

6. Rencana Tindakan Keperawatan a. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.

b. Kriteria hasil

Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien.

c. Rencana tindakan keperawatan

Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.

7. Prinsip Penulisan Rencana Tindakan yang Efektif a. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi :

b. Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit. Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit. Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan. Pemeriksaan penunjang. Latar belakang sosial budaya. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik. Observasi dari tim kesehatan lain.

c. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.

d. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam membuat rencana tindakan berikanlah ganbaran dan ilustrasi :(contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.

e. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.

f. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.

g. Mulai rencana tindakandengan menggunakanaction verb. Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines. Timbang BB setiap hari

h. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan. Kapan dan berapa lama. Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.

i. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.

j. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani

k. Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen

l. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan

m. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.

8. Kriteria Perencanaana. Perumusan tujuan

1) Berfokus pada masyarakat

2) Jelas dan singkat

3) Dapat diukur dan diobservasi

4) Realistis

5) Ada target waktu

6) Melibatkan peran serta masyarakat

b. Rencana tindakan

1) Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan.

2) Mengarah pada tujuan yang akan dicapai.

3) Realistis

4) Disusun berurutan dan ada rasionalnya

c. Kriteria hasil

1) Menggunakan kata kerja yang tepat

2) Dapat dimodifikasi

3) Spesifik

9. Tujuan PenulisanTindakan Keperawatan a. Mengkomunikasikan/memberitahukan tindakan keperawatan dan rencana perawatan selanjutnya pada perawat yang lain.

b. Memberikan petunjuk yang lengkap dari tindakan perawatan yang perlu di laksanakan untuk menyelesaikan masalah klien.

c. Menjadi bahan bukti yang benar dari tujuan langsung dengan maksud mengenal masalah klien di atas.

d. Sebagai dasar untuk mengetahui efektifitas perencanaan jika diperlukan untuk merevisi perencanaan.

10. Pentingnya Dokumentasi Rencana Asuhan Keperawatan a. Berisikan informasi yang penting dan jelas

b. Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat

c. Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelanjutan.

d. Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.

11. PatokanDokumentasiPerencanaan perawatan menggambarkan kebebasan dan ketidakbebasan tindakan perawat pada klien sebagai bagian pemeliharaan kesehatan pribadi. Patokan kerja mewakili keputusan praktik keperawatan berdasarkan pengetahuan, sikap dan keterampilan yang layak dan dikombinasika untuk menetapkan rencana sesuai dengan kondisi klien.

2.4 DOKUMENTASI IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

1. Pengertian ImplementasiImplementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.

2. Tujuan Implementasi keperawatanAdapun tujuan dari tehnik implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan, antara lain:

a. Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat.

b. Mempertahankan daya tahan tubuh.

c. Mencegah komplikasi.

d. Menemukan perubahan system tubuh.

e. Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien.

f. Implementasi pesan dokter.

3. Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi KeperawatanBeberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut:

a. Berdasarkan respons klien.

b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.

c. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.

d. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.

e. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.

f. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).

g. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.

h. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.

i. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.

j. Bersifat holistik.

k. Kerjasama dengan profesi lain.

l. Melakukan dokumentasi

4. Kategori dalam Implementasi Keperawatan Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain:

a. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.

b. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.

c. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

5. Metode ImplementasiBeberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan yaitu:a. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.

Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi,berhias.

b. Konseling

Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akan terjadi, yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.

c. Penyuluhan

Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status kesehatannya.

d. Memberikan asuhan keperawatan langsung.

e. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.

f. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.

g. Mencapai tujuan perawatan.

h. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

6. Hal-Hal yang Harus DidokumentasikanHal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:

a) Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

b) Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut.

c) Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk:

Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 % , hasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau.

d) Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi.

7. Tahap-Tahap Tindakan KeperawatanAda 3 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu:

a) Persiapan

Persiapan ini meliputi kegiatan kegiatan:

1) Review antisipasi tindakan keperawatan2) Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan3) Mengetahui yang mungkin timbul4) Mempersiapkan peralatan yang di perlukan5) Mempersiapkan lingkungan yang kondusif6) Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik7) Intervensib) Pada tahap pelaksanaan.1) Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.3) Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.4) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.c) Pada tahap terminasi.1) Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.2) Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.3) Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.4) Lakukan pendokumentasian.Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara profesional antara lain adalah.a. Independent

Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan printah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.

Contoh tindakan independent

Memberikan perawatan diri

Mengatur posisi tidur

Menciptakan lingkungan yang terapeutik

Memberikan dorongan motivasi

Pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual

Partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:

1. Tindakan Diagnostik

Wawancara dengan klien

Observasidan pemeriksaan fisik

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana,misalnya HB dan membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut.

2. Tindakan terapeutik

Tindakan untuk mencegah,mengurangi, dan mengatasi masalah klien. Misalnya:

Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan.

3. Tindakan Edukatif

Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien. Misalnya:

Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.

4. Tindakan Merujuk

Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.

a. Interdependent

Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter. Misalnya:

Pemberian obat obatan sesuai dengan intruksi dokter .

Jadi jenis, dosis dan efek samping menjadi tanggung jawab dokter, tetapi pemberian obat sampai atau tidak menjadi tanggung jawab perawat.

b. Dependent

Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya. Misalnya:

Pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.

b. Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

8. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)Petunjuk yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian implementasi antara lain:a. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas ataudisamping.

b. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan

c. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan.

d. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa).

e. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.

f. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.

g. Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.

h. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan.

i. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.

j. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.

k. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi katakata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan.Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.

9. Dokumentasi Keperawatan Tahap ImplementasiUkuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan. Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan :a). Nama pasien, umur.b). Ruangan, kamar, bed.c). Nomor registrasi, nomor rekam medik.d). Hari, tanggal , dan waktu.e). Diagnosa.f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.g). Paraf dan nama jelas perawat.Kegiatan yang dilakukandalam dokumentasi implementasi adalah:1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan kemampuan pergerakannya.2. Melaksanakan intervensi keperawatan.

3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan.

4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal.

5. Mempertahankan rencana asuhan.

10. Teknik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi Keperawatan

Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi, diagnosa yang direncanakan, waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi.

Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :No.Diagnosis Masalah KolaboratifTgl/JamTindakanParaf

Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatana. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.

Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah yang sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.

b. Tanggal/jam

Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.

c. Tindakan

Tulislah nomor urut tindakan

Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan

Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas

Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis,cara memberikat, dan instruksi medis yang lain dengan jelas

Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang dapat menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan dan dalam berapa porsi makanan diberikan

Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah melakukan penkes tentang(..) laporan penkes terlampir

Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah penkes dengan jelas

d. Paraf

Tuliskan paraf dan nama terang.11. Praktik Teknik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi Keperawatan

Contoh masalah

Tn Antony, seorang laki-laki berusia 75 tahun, masuk di unit bedah dari ruang pemulihan setelah pemasangan pen pada pinggul. Riwayatnya menunjukkan bahwa Tn. Antony hidup sendrian di sebuah apartemen. Istrinya meninggal 10 tahun yang lalu. Tn. Antony mempunyai banyak teman dan terlibat dalam Lembaga Swadaya Masyarakat. Dia suka jalan dan naiFk sepeda. Kali ini dia masuk rumah sakit Karena jatuh dari sepeda. Program medis pasca operasi untuk Tn.Antony adalah sebagai berikut.1) Kateter foley untuk drainase berat jenis.

2) 2% NaCldengan KCL20 mEq untuk di infuskan selama 8 jam.

3) Morfin sulfat 6-8, IM setiap 3-4 jam, bila nyeri.

4) Trapese di atas kepala tempat tidur.

No.Diagnosis Masalah KolaboratifTgl/JamTindakanParaf

24-03-2011/07.30

08.00

7

08.15

08.20

09.00

09.30

10.00

10.30

11.00Mengukur tingkat kesadaran:

GCS 1-1-1,reaksi pupil terhadap cahaya(+) isokor.

Suhu 38C,nadi 94 X/menit,tekanan darah 180/120mmHg

Merapikan tempat tidur,meja dan pakaian klien

Memantau cairan infuse:Nacl 0,9% 20 tetes /menit

Mengukur suhu 38,9C dan nadi 100X/menit

Melakukan kolaborasi dengan dokter saat visit :rencana untuk CT scan,terapi yang laen tetap

Melakukan injeksi

Memberikan penjelasan pada keluarga tentang kondisi klien terakhir,dan kebutuhan pemeriksaan CT scan.keluarga menyetujui dan menandatangani informed concent

Mengantar klien ke ruang CT scan.

2.5 DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

1. Pengertian EvaluasiTahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilaukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.

Penilaiandalam keperawatan merupakan kegiatan dalam melaksanakan rencana tindakan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.

Penilaian keperawatan adalah mungukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien.

Evaluasi adalah catatan tentang indikasi kemajuan pasien terhadap tujuan yang dicapai. Bertujuan untuk menilai keefektifan perawatan dan untuk mengkomunikasikan status klien dari hasil tindakan perawatan. Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan.

2. Tujuan Evaluasi

Tujuan umum :

1. Menjamin asuhan keperawatan secara optimal

2. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.

Tujuan khusus :

1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan

2. Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum

3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan

4. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan

5. Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum tercapai

3. Manfaat Evaluasi

1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien

2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang diberikan3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses keperawatan5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan4. Kriteria Evaluasi 1. Kriteria Proses (evaluasi proses) : menilai jalannya pelaksanaan proses keperawatan sesuai dengan situasi, kondisi dan kebutuhan klien. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap tindakan.2. Kriteria keberhasilan (evaluasi hasil/sumatif) : menilai hasil asuhan eperawatan yang diperlihatkan dengan perubahan tingkah laku klien. Evaluasi ini dilaksanakan pada akhir tindakan keperawatan secara paripurna.5. Teknik Penilaian Evaluasi1. Wawancara2. Pengamatan3. Studi dokumentasi6. Langkah-Langkah Evaluasi 1. Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi2. Mengumpulkan data baru tentang klien3. Menafsirkan data baru4. Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku5. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan6. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan7. Komponen Evaluasi

Pernyataan evaluasi terdiri atas dua komponen yaitu;a. Data yang tercatat,yang menyatakan status kesehatan sekarang

b. Pernyataan konklusi,yang menyatakan efek dari tindakan yang telah diberikan pada klien

8. Hasil Evaluasi a. Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkanb. Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapanc. Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru.9. Beberapa Hal yang Perlu Dipertanyakan dalam Evaluasi a. Kecukupan informasib. Relevansi faktor-faktor yang berkaitanc. Prioritas masalah yang disusund. Kesesuaian rencana dengan masalahe. Pertimbangan fator-faktor yang unikf. Perhatian terhadap rencana medis untuk terapi

g. Logika hasil yang diharapkan

h. Penjelasan dari tindakan keperawatan yang dilakukani. Keberhasilan rencana yang telah disusunj. Kualitas penyusunan rencanak. Timbulnya masalah baru.10. Tipe-Tipe Dokumentasi Evaluasi

a. Evaluasi Formatif

Evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera. Fokus evaluasi yaitu aktifitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan tindakan keperawatan . Metode pelaksanaan dapat dilakukan dengan cara :

Analisa rencana tindakan keperawatan

Open Chart Audit

Pertemuan kelompok

Interview

Observasi klien.

Sistem pencatatan bisa menggunakan SOAP atau model dokumentasi lainnya.

b. Evaluasi Sumatif

Rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu. Fokus evaluasi hasilnya yaitu perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir tindakan perawatan klien. Metode pelaksanaannya yaitu :

Closed Chart Audit

Interview akhir pelayanan

Pertemuan akhir pelayanan

Pertanyaan pada klien dan keluarga.

11. Faktor Faktor yang Dievaluasi

Faktor yang dievaluasi mengenai status kesehatan mempunyai beberapa komponen antara lain:

1) Kognitif (pengetahuan) meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala, pengobatan, diet, aktifitas, persediaan alat, resiko komplikasi, gejala yang harus dilaporkan, pencegahan, pengukuran dan lainnya. Tujuan mengidentifikasi pengetahuan yang spesifik yang diperlukan setelah klien diajarkan sesuatu.

a. Interview : recall knowledge (mengingat), komprehensif (menyatakan informasi dengan kata-kata klien sendiri), dan aplikasi fakta (menanyakan tindakan apa yang akan klien ambil terait dengan status kesehatannya).b. Kertas dan alat tulis (kuisioner)2) Affektif (status emosional) meliputi tukar-menukar perasaan, cemas yang berurang, kemauan berkomunikasi, dsb. Affektif klien cenderung ke penilaian subyektif dan sangat sukar dievaluasi

Hasil penilaian ditulis dalam bentuk perilaku yang akan memberikan suatu indikasi terhadap status emosi klien

hasilnya antara lain: adanya tukar-menukar perasaan tentang sesuatu, cemas yang berkurang, ada kemauan berkomunikasi dst.

Cara: dengan observasi langsung ataupun feedback dari staf kesehatan yang lain.

3) Psikomotor

Observasi secara langsung apa yang telah dilakukan oleh klien. Biasanya lebih mudah dievaluasi, jika perilaku yang diharapkan sudah diidentifikasi pada criteria hasil.

4) Perubahan Fungsi Tubuh dan Gejala

Mencakup beberapa aspek kesehatan yang dapat diobservasi

Difokuskan bagaimana fungsi kesehatan klien berubah setelah dilakukan tindakan keperawatan.BAB IIIPENUTUP

3.1 Simpulan

Berdasarkan pembahasan tersebut, maka dapat disimpulkan bahwa Pengkajian, diagnosis, dan rencana asuhan keperawatan merupakan tahaptahap awal dari proses keperawatan sebagai dasar untuk pemberian asuhan keperawatan yang aktual. Tujuan dilakukannya tahap tahap tersebut adalah sebagai berikut.

1. Tujuan dari pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasi, dan mendokumentasikan data yang menjelaskan respon klien yang mempengaruhi pola kesehatannya.

2. Tujuan dari diagnosis keperawatan adalah menginterprestasikan dan memberikan nama pola pola respon klien terhadap masalah kesehatan.

3. Tujuan dari rencana asuhan keperawatan adalah memberikan intervensi keperawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya.

Pengkajian keperawatan, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, memerlukan pengumpulan dan pengorganisasian data yang sistematis, dan mengorganisasi data yang menjelaskan respon klien terhadap masalah masalah kesehatan. Sedangkan diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial (NANDA, 1990). Secara tradisional, rencana keperawatan diartikan sebagai suatu dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan, dan intervensi. Sebagaiman disebutkan sebelumnya, rencana keperawatan merupakan metode komunikasi tentang asuhan keperawatan kepada klien. Setiap klien yang memerlukan asuhan keperawatan perlu suatu perencanaan yang baik.

Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Tahapan terakhir dari asuhan keperawatan ialah evaluasi. Evaluasi adalah catatan tentang indikasi kemajuan pasien terhadap tujuan yang dicapai. Bertujuan untuk menilai keefektifan perawatan dan untuk mengkomunikasikan status klien dari hasil tindakan perawatan. Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan.

3.2 Saran

Dokumentasi keperawatan merupakan suatu catatan penting dalam penerapan suatu asuhan keperawatan. Sudah semestinya para tenaga kesehatan, selalu berpedoman dan bertindak sesuai dengan standar yang ada dan mencatat sesuai apa yang dilakukan dan direncanakan. Hal ini patut diketahui pula oleh mahasiswa, khususnya mahasiswa jurusan keperawatan agar mampu memahami konsep dokumentasi asuhan keperawatan dengan baik, karena hal ini dapat diaplikasikan kelak dikemudian hari dalam suatu instansi rumah sakit maupun instansi kesehatan lainnya.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2013. Dokumentasi Pengkajian Keperawatan. (Online). Available : https://www.academia.edu/9682589/DOKUMENTASI_PENGKAJIAN_KEPERAWATAN. (29 April 2015)

Anonim. 2013. Dokumentasi Intervensi Keperawatan. (Online). Available : https://www.academia.edu/7513359/DOKUMENTASI_INTERVENSI_KEPERAWATAN. (29 April 2015)

Anonim. 2012. Makalah Dokumentasi Inplementasi Keperawatan. (Online). Available: https://www.academia.edu/8537857/Makalah_Dokumentasi_Keperawatan_Implementasi_Keperawatan. (29 April 2015)

Depkes R.I. (1995). Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit. Cet. ke-1. Jakarta : Dirjen Depkes.

Lyer, patricia W. & Camp, Nancy H.. (2004). Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan Ed. 3. Jakarta: EGC

Marreelli, T. M.. (2007). Buku Saku Dokumentasi Keperawatan Ed. 3. Jakarta: EGC bbb

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba Medika

Nurika, Aulia. 2012. Dokumentasi Keperawatan Inplementasi. (Online). Available : http://aulianurika08.wordpress.com/2012/10/12/dokumentasi-keperawatan-_-implementasi/. (29 April 2015)

PERMENKES No. 47/2000. Registrasi dan Praktik Keperawatan. Depkes. Jakarta

Pujihastuti, Apriani. 2012. Dokumentasi dalam Proses Keperawatan. (Online). Available : https://apriyanipujihastuti.wordpress.com/2012/07/09/dokumentasi-dalam-proses-keperawatan/. (29 April 2015)

UU Kesehatan No.23/1992. Tentang Kesehatan. Depkes. Jakarta

Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R.. (2011). Buku Saku NANDA NIC NOC. Jakarta: EGC

Yeni. 2008. Evaluasi Keperawatan. (Online). Available : https://yenibeth.wordpress.com/2008/06/19/evaluasi-keperawatan/. (29 April 2015)