BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru,

mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar

paru (metastasis tumor di paru). (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003).

Kata kanker paru digunakan untuk mendefinisikan tumor yang muncul dari epitel

saluran nafas (bronkus, bronkiolus, dan alveoli). (Minna & Schiller, 2010).

Kanker paru adalah pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali dalam jaringan

paru yang dapat disebabkan oleh sejumlah karsinogen lingkungan, terutama asap

rokok. (Ferlay, Bray, Pisani, & Parkin, 2004).

2. Etiologi

Etiologi sebenarnya dari karsinoma paru belum diketahui, tapi ada tiga

faktor yang agaknya bertanggung jawab dalam peningkatan insidensi penyakit

ini : merokok, bahaya industri, dan polusi udara. Dari faktor-faktor ini

merokok agaknya yang memegang peranan paling penting yaitu 35 % dari

seluruh kasus.

Merokok merupakan penyebab utama dari sekitar 90 % kasus karsinoma

paru pada pria dan sekitar 70 % kasus pada wanita. Semakin banyak rokok

yang di hisap semakin besar resiko untuk menderita karsinoma paru, hanya

sebagian kecil karsinoma paru (sekitar 10-15% pada pria dan 5% pada wanita)

yang disebabkan oleh zat yang ditemui atau terhirup di tempat bekerja. Bekerja

dengan asbes, radiasi, arsen, kromat, nikel, eter, gas mustard, dan pancaran

oven arang bisa menyebabkan karsinoma paru meskipun biasanya hanya terjadi

pada pekerja yang juga merokok. Peranan polusi udara sebagai penyebab

karsinoma paru masih belum jelas. Beberapa kasus terjadi karena adanya

pemaparan oleh gas radon di rumah tangga. Kadang karsinoma paru (terutama

adenokarsinoma dan karsinoma sel alveolar) terjadi pada orang yang parunya

telah memiliki jaringan parut akibat penyakit paru lainnya seperti tuberkulosis

dan fibrosis.

3. Klasifikasi

Small cell lung cancer (SCLC)

Gambaran histologis SCLC yang khas adalah dominasi sel-sel kecil yang

hampir semuanya diisi oleh mukus dengan sebaran kromatin dan sedikit

sekali tanpa nukleoli. Disebut juga oat cell carcinoma karena bentuknya

mirip bentuk biji gandum, sel kecil ini cenderung berkumpul disekeliling

pembuluhdarah halus menyerupai pseudoroset. Sel-sel yang bermitosis

banyak sekali ditemukan begitu juga gambaran nekrosis. DNA yang terlepas

menyebabkan warna gelap disekitar pembuluh darah.

Non small cell lung cancer (NSCLC)

Karsinoma sel skuamosa berciri khas proses keratinisasi dan pembentukan

bridge intra selular. Studi sitologi memperlihatkan perubahan yang nyata

dari displasia skuamosa ke karsinoma in situ.

Adenokarsinoma

Khas dengan bentuk formasi glandular dan kecenderungan kearah

pembentukan konfigurasi papilar. Biasanya membentuk musin, sering

tumbuh dari bekas kerusakan jaringan paru (scar). Dengan penanda tumor

CEA (carcinoma embryonic antigen) karsinoma ini bias dibedakan dari

mesotelioma.

Karsinoma bronkoalveolar

Merupakan sub tipe adenokarsinoma, sel karsinoma bentuk ini mengikuti

permukaan alveolar tanpa menginvasi atau merusak jaringan paru.

Karsinoma sel besar

Suatu sub tipe dengan gambaran histologis yang dibuat secara eksklusion.

Karsinoma sel besar termasuk NSCLC tetapi tanpa gambaran deferensiasi

skuamosa atau glandular, sel bersifat anaplastik tak berdiferensiasi, biasanya

disertai dengan infiltrasi sel netrofil.

4. Patologi

Menurut klasifikasi WHO, kanker paru epitelial terdiri dari 4 tipe sel

utama: small cell lung cancer (SCLC) dan non-small cell lung cancer (NSCLC)

termasuk adenokarsinoma, karsinoma sel skuamos, dan large cell carcinoma.

Empat jenis kanker ini menyumbang sekitar 90% dari semua kanker paru epitelial.

Sisanya adalah karsinoma yang tidak terdiferensiasi, karsinoid, tumor kelenjar

bronkus.

Gambar 1. Klasifikasi Kanker Paru

Semua tipe kanker paru dapat ditemukan pada perokok aktif maupun bekas

perokok aktif. Karsinoma sel skuamos dan karsinoma sel kecil dihubungkan

dengan penggunaan tembakau yang berat. Karsinoma skuamos dulunya

merupakan jenis NSCLC yang paling sering didiagnosa, tetapi dengan adanya

penurunan konsumsi rokok dan penggunaan filter rokok yang berbeda,

adenokarsinoma telah menggantikan karsinoma sel skuamos sebagai kanker yang

paling sering ditemukan di Amerika Utara. Insidensi dari SCLC juga mengalami

penurunan. Diantara wanita dan usia dewasa muda (<60 tahun), adenokarsinoma

merupakan bentuk kanker yang paling umum ditemui.

SCLC merupakan tumor neuroendokrin yang tidak berdiferensiasi dengan

baik yang cenderung muncul sebagai sebuah massa sentral dengan pertumbuhan

endobronkial dan berhubungan erat dengan kebiasaan merokok. Sel SCLC

memiliki sedikit sitoplasma, nukleus yang kecil dan hiperkromatik dengan pola

kromatin yang baik (salt and pepper) dan nukleolus yang menonjol. SCLC dapat

memproduksi hormon peptid spesifik deperti ACTH, AVP, ANF, dan GRP.

Hormon-hormon ini mungkin berhubungan dengan sindrom paraneoplastik.

Karsinoma sel skuamos (SCC) secara morfologi identik dengan karsinoma

sel skuamos yang berada di luar paru. Tumor ini cenderung terjadi secara sentral

dan berhubungan dengan riwayat merokok. Pola yang umum muncul adalah

sarang yang menginfiltrasi sel tumor yang mempunyai sedikit jembatan antar sel.

Keratin biasanya dapat dilihat jika ada.

Karsinoma sel besar adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi

sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti yang bervariasi. Sel-

sel ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan

penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat-tempat yang jauh.

Adenokarsinoma memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus

dan dapat mengandung mukus. Kebanyakan jenis tumor ini timbul di bagian

perifer dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut lokal pada paru

dan fibrosis interstitial kronik serta riwayat merokok. Lesi seringkali meluas ke

pembuluh darah dan limfe, dan sering bermetastasis jauh sebelum lesi primer

menimbulkan gejala. (Horn, Pao, & Johnson, 2012) (Wilson, 2006).

5. Gambaran Klinis (Amin, 2009)

Pada fase awal kebanyakan kanekr oaru tidak menunjukkan gejala-gejala

klinis. Bila sudah menampakkan gejala klinis berarti pasien sudah berada dalam

stadium lanjut. Gejala dapat bersifat:

Lokal

Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis

Hemoptisis

Mengi karena ada obstruksi saluran nafas

Kadang terdapat kavitas seperti abses paru

Atelektasis

Invasi lokal

Nyeri dada

Dispnea karena efusi pleura

Invasi ke perikardium, terjadi tamponade atau aritmia

Sindrom vena cava superior

Sindrom Horner (facial anhidrosis, miosis)

Suara serak, karena penekanan pada nervus laringeal rekuren

Sindrom Pancoast, karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf simpatis

servikalis

Gejala penyakit merastasis

Pada otak, tulang, hati, adrenal

Limfadenopati servikal dan supraklavikula

Sindrom Paraneoplastik (terdapat ada 10% kanker paru)

Sistemik: penurunan BB, anoreksia, demam

Hematologi: leukositosis, anemia, hiperkoagulasi

Hipertrofi osteoartropati

Neurologik: dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer

Neuromiopati

Endokrin: sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia)

Dermatologik: eritema multiform, hiperkeratosis, jari tabuh

Renal: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)

6. Diagnosis

a. Anamnesis

b. Pemeriksaan Fisik

c. Pemeriksaan Penunjang

o Radiologi

- Foto Thorax

Untuk kanker paru pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat

dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda

yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai identasi

pleura, tumor satelit. Pada foto, tumor juga dapat ditemukan telah invasi

ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikard dan metastasis

intrapulmoner.

- CT Scan

CT-Scan dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik

daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran

lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda

proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila

terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial,

atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke

mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi

dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk

menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d

N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi

kemungkinan metastasis intrapulmoner. USG abdomen dapat melihat

ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal dan organ lain dalam

rongga perut.5

o Bronkoskopi

Bertujuan diagnostik sekaligus dapat mengambil jaringan atau bahan

agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan ada

tidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas,

seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-benjol,

hiperemis, atau stinosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang

abnormal sebaiknya di ikuti dengan tindakan biopsi tumor/dinding

bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus.5

o Biopsi Aspirasi Jarum

Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya

karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol,

maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena bilasan dan

biopsi bronkus saja sering memberikan hasil negatif.5

o Sitologi sputum

Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan

murah. Kekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer,

penderita batuk kering dan tehnik pengumpulan dan pengambilan

sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan inhalasi NaCl

3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat ditingkatkan. Semua

bahan yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim

ke laboratorium Patologi Anatomik untuk pemeriksaan

sitologi/histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim segera tanpa

fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut

atau minimal alkohol 90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi

dalam formalin 4%.5

o Pemeriksaan Cairan Pleura (Kalau ditemukan efusi pleura)

Cairan efusi dapat bersifat transudat maupun eksudat, dan juga

bersifat hemoragik karena dapat dilewati sel-sel darah terutama

eritrosit, kadar glukosa rendah.

Penggolongan (stadium) karsinoma dilakukan berdasarkan :

1. Ukuran tumor

2. Penyebaran kelenjar getah bening didekatnya

3. Penyebaran ke organ lain

Pada tahun 2009, International Union Against Cancer dan American Joint

Committee on Cancer menyusun sistem klasifikasi TNM terbaru yang mencakup

baik NSCLC, SCLC, dan karsinoid bronkopulmoner sebagaimana tercantum pada

tabel berikut ini.

Tumor DesignationPrior System

(Sixth Edition)New System

(Seventh Edition)

Five-YearSurvival Rate (%)

Size

≤ 2 cm

> 2 but ≤ 3 cm

> 3 but ≤ 5 cm

> 5 but ≤ 7 cm

> 7 cm

T1

T1

T2

T2

T2

T1aa

T1ba

T2aa

T2ba

T3a

77d

71d

58d

49d

35d

Pleural or pericardial invasion

Visceral pleura

Parietal pleura

Mediastinal pleura

Parietal pericardium

Central airway invasion

Tumor extending into mainstem

bronchus > 2 cm from carina

Tumor extending into mainstem

bronchus ≤ 2 cm from carina

Tumor extending to carina

Lung atelectasis

Tumor causing atelectasis of

less than entire lung

Tumor causing atelectasis of

entire lung

Soft tissue invasion

Chest wall and superior sulcus

Diaphragm

Mediastinum

Heart or great vessels

Trachea

Esophagus

Osseous invasion

Rib

Vertebral body

Nerve invasion

Phrenic nerve

Recurrent laryngeal nerve

Satellite nodules

Same lobe

Same lung, different lobe

T2

T3

T3

T3

T2

T3

T4

T2

T3

T3

T3

T4

T4

T4

T4

T3

T4

T3

T4

T4

M1

T2ab or T2bC

T3

T3

T3

T2ab or T2bC

T3

T4

T2ab or T2bC

T3

T3

T3

T4

T4

T4

T4

T3

T4

T3

T4

T3

T4

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

28f

22f

Lymph node designation

No lymphadenopathy

Ipsilateral, peripheral, or hilar–

interlobar zone involvement

Ipsilateral upper,

aorticopulmonary, lower, or

subcarinal zone involvement

Supraclavicular or contralateral

upper, aorticopulmonary,

lower, hilar–interlobar, or

peripheral zone involvement

Metastatic disease designation

Contralateral lung metastases

Pleural or pericardial

dissemination

Distant metastases

N0

N1

N2

N3

M1

T4

M1

N0

N1

N2

N3

M1a

M1a

M1b

56g

38g

22g

6g

3h

2h

1h

Note—Cells in bold indicate a change in the designation from the sixth edition. NA indicates not applicable.aT designation is listed for tumors completely surrounded by lung. Designation can

increase depending on presence and extent of invasion.bT2a designation if tumor measures ≤ 5 cm in long-axis diameter.cT2b designation if tumor measures > 5 cm but ≤ 7 cm in long-axis diameter.dSurvival based on patients staged pathologically with complete resection of tumor

(R0) and no nodal or extranodal metastatic disease (N0M0).eIndividual survival statistics not calculated due to limited information. As a group,

5-year survival rate in patients pathologically staged with a T3 and T4 designation (excluding those with tumors > 7 cm or satellite nodules), any R, any N, and M0

was 31% and 22%, respectively.fSurvival based on patients staged pathologically with complete or incomplete

resection of tumor (any R), any nodal disease (any N), and M0.gSurvival based on patients staged pathologically with any tumor designation (any T)

and M0.hSurvival based on patients staged clinically with any T and any N.

Tabel 1. Seventh Edition of the TNM Classification of Lung Cancer Compared With the Sixth Edition.

Sistem staging juga mengalami revisi sebagaimana dijelaskan pada Tabel 2.

Stage in Seventh Edition

Stage inSixth

EditionN0 N1 N2 N3

T1a

T1b

T2a

T2b

T3 (> 7 cm)

T3 (invasion)

T3 (satellite

nodule, same

lobe)

T4 (invasion)

T4 (ipsilateral

nodule,

different lobe)

M1a (pleural

or pericardial

dissemination

) M1a

(contralateral

lung nodules)

M1b (distant

metastatic

disease)

T1

T1

T2

T2

T2

T3

T4

T4

M1

T4

M1

M1

I A

I A

I B

II A

II B (I B)

II B

III B (III

A)

III A (III

B)

III A (IV)

IV (III B)

IV

IV

II A

II A

II A (II B)

II B

III A (II B)

III A

III A (III B)

III A (III B)

III A (IV)

IV (III B)

IV

IV

III A

III A

III A

III A

III A

III A

III A (III B)

III B

III B (IV)

IV (III B)

IV

IV

III B

III B

III B

III B

III B

III B

III B

III B

III B (IV)

IV (III B)

IV

IV

Note—Cells in bold indicate a change in the stage from the sixth edition. Adjacent stage in parentheses represents staging from the sixth edition.

Tabel 2. Revisions to Stage Groupings in the Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Tumors Compared With the Sixth Edition.

7. Penatalaksanaan

Penentuan modalitas terapi yang akan diberikan pada penderita tergantung

pada:

1. Jenis histologi kanker paru

2. Stadium kanker.

3. Status performance.

4. Fasilitas dan pengalaman dokter.

Tujuan pengobatan kanker dapat berupa15 :

1. Kuratif, yaitu untuk memperpanjang masa bebas penyakit dan

meningkatkan angka harapan hidup klien.

2. Paliatif , untuk mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup.

3. Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal, untuk mengurangi

dampak fisis maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga.

4. Suportif, untuk menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal seperti

pemberian nutrisi, tranfusi darah dan komponen darah, obat anti nyeri dan

anti infeksi

Adapun penanganan Kanker paru yang dapat dilakukan adalah:

1. Pembedahan

Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk NSCLC stadium I dan

II. Pembedahan juga merupakan bagian dari “combine modality therapy”,

misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC stadium IIIA. Indikasi lain

adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker

paru dengan sindroma vena kava superiror berat.

Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut

jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi.

Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup

untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk

memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum

diambil dengan diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis.

Hal penting lain yang penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah

adalah mengetahui toleransi penderita terhadap jenis tindakan bedah yang

akan dilakukan. Toleransi penderita yang akan dibedah dapat diukur dengan

nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai dari hasil analisis

gas darah (AGD).

2. Radiasi

Pada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif dan

bisa juga sebagai terapi adjuvant/ paliatif pada tumor dengan komplikasi,

seperti mengurangi efek obstruksi/ penekanan terhadap pembuluh darah/

bronkus. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi

neoadjuvan untuk NSCLC stadium IIIA. Pada kondisi tertentu, radioterapi

saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif.

Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk

meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superiror, nyeri

tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di tulang

atau otak.

3. Kemoterapi

Kemoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan tumor, untuk

menangani pasien SCLC atau dengan metastase luas serta untuk melengkapi

bedah atau terapi radiasi. Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus

kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan

tampilan (performance status) harus lebih dari 60 menurut skala Karnosfky

atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan

beberapa obat antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada

keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat dilakukan.

Geftinib dapat digunakan untuk terapi lini pertama pada pasien NSCLC, yang

dipilih berdasarkan mutasi EGFR yang mampu meningkat angka

kelangsungan hidup, dengan toksisitas yang dapat diterima, dibandingkan

dengan kemoterapi laiinya. 2

Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen

kemoterapi adalah5:

a. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)

b. Respons obyektif satu obat antikanker sebesar 15%

c. Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO

d. Terapi harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 siklus pada

penilaian terjadi tumor progresif.

8. Prognosis

Prognosis secara keseluruhan bagi pasien-pasien dengan karsinoma paru

adalah buruk dan hanya sedikit meningkat dalam beberapa tahun terakhir ini,

meskipun telah diperkenalkan berbagai agen-agen kemoterapi yang baru. Dengan

demikian, penekanan harus diberikan pada pencegahan. Tenaga-tenaga kesehatan

harus menganjurkan masyrakat untuk tidak merokok atau hidup dalam lingkungan

yang tercemar polusi industri. Tindakan-tindakan protektif harus dilakukan bagi

mereka yang bekerja dengan asbes, uranium, kromium, dan materi karsinogenik

lainnya.

Berikut ini gambaran prognosis dengan menggunakan klasifikasi TNM

terbaru :

FactorMedian Survival

(mo)Five-Year Survival Rate

(%)TNM stage

IA

IB

IIA

IIB

IIIA

Cell type

Bronchoalveolar carcinoma

Adenocarcinoma

Squamous cell carcinoma

Large cell carcinoma

95

75

44

29

19

83

45

44

34

66

56

43

35

23

61

44

43

41

Adenosquamous carcinoma

Sex

Female

Male

Age (y)

< 70

≥ 70

26

66

40

49

38

29

52

41

46

38

Tabel 3. Prognostic Factors of Survival in Pathologically Staged Patients With Non–Small Cell Lung Carcinoma.