TUGAS UJIAN TENGAH SEMESTER

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Oleh

Nama : Mareta Dea Rosaline

NIM : 131514153037

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA

2015

NAMA : MARETA DEA ROSALINE

NIM : 131514153037

KODE SOAL A 1

Untuk mengkaji klien dengan post herniotomi meliputi :

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. E Penanggung jawab : Ny. P

Umur : 56 tahun Umur : 40 th

Pendidikan : SMP Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggal

MRS : 17 September 2015 Alamat : Kalijudan Surabaya

Dx Masuk : Nosemedic Post Herniotomi

2. Riwayat kesehatan sekarang

Klien MRS tanggal 15 September 2015, pasien mengeluh adanya benjolan di

selangkangan sejak 4 bulan yang lalu. 1 minggu sebelum dibawa ke rumah sakit klien

mengeluh benjolan di selangkangan semakin besar pada selangkangan saat

mengangkat benda berat di atas lemari. 1 hari setelah mengangkat beban berat klien

mengeluh nyeri yang sangat hebat sampai tidak bisa melakukan aktivitas apapun.

Pada tanggal 17 September 2015 pasien dilakukan tindakan operasi herniotomi. Klien

mengatakan nyeri di sekitar luka operasinya, di daerah perut bagian bawah sebelah

kanan dengan panjang luka 8 cm, nyeri dirasakan seperti disaya-sayat dan terjadi terus

menerus sejak 1 jam setelah operasi.

3. Keluhan utama

Klien mengatakan nyeri di sekitar luka operasinya.Nyeri dirasakan seperti disaya-

sayat dan terjadi terus menerus sejak 1 jam setelah operasi.

4. Riwayat kesehatan yang lalu

Klien mengatakan 1 hari setelah mengangkat beban berat klien mengeluh nyeri yang

sangat hebat sampai tidak bisa melakukan aktivitas apapun.

5. Riwayat Keluarga

Pada tahap ini dikaji tentang riwayat kesehatan keluarga, adakah dalam keluarga yang

mengalami penyakit sama dengan klien saat ini dan atau riwayat penyakit keturunan.

Pada pasien ini tidak ditemukan riwayat penyakit keturunan.

6. Pengkajian Per Sistem

A. Sistem respirasi

Hasil dari pengkajian tidak menjelaskan adanya data yang menunjang sistem

respirasi

B. Sistem cardiovaskuler

Hasil dari pengkajian tidak menjelaskan adanya data yang menunjang sistem

cardiovaskuler. Perlu dikaji tentang tanda-tanda vital pasien.

C. Sistem pencernaan.

Dalam situasi yang dialami oleh klien Tn E yang sedang mengalami atau

merasakan nyeri atau kesakitan akibat post operasi herniotomi informasi yang

harus dikaji adalah PQRST.

Cara penilaian nyeri berdasarkan PQRST.

P (provokasi) : luka post operasi herniotomi

Apa kira – kira penyebab timbulnya rasa nyeri, apakah karena ruda

paksa/benturan atau akibat penyayatan dan lain – lain. Yang mana pada

kondisi ini klien Tn E mengalami nyeri akibat sayatan yang di sengaja yaitu

luka sayatan post operasi herniotomi.

Q (quality) : nyeri disayat-sayat

Pengukuran skala nyeri dengan menggunakan skala NRS (Numeric Rating

Scale) dan skala verbal menggunakan VRS (Verbal rating Scale), sesuai

persoalan diatas Q (quality) hanya dapat dinilai melalui VRS yaitu nyeri

seperti disayat-sayat. Seberapa berat keluhan nyeri terasa, bagaimana rasanya,

seberapa sering terjadinya, misal : seperti tertusuk, tertekan / tertimpa benda

berat, diiris – iris dll. Rasa nyeri yang dirasakan oleh klien Tn E adalah seperti

di sayat – sayat.

R (region) : daerah perut bagian bawah sebelah kanan dengan panjang luka

sekitar 8cm. Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan/ ditemukan,

apakah juga menyebar ke daerah lain/ area penyebarannya. Pada kasus ini

nyeri yang dirasakan pada daerah atau sekitar sayatan luka post operasi

herniotomi di perut bagian bawah sebelah kanan dengan panjang sekitar

kurang lebih 8 cm.

S (severety) : Seberapa parahkah nyeri yang dirasakan, apakah mengganggu

aktivitas/ kegiatan klien. Sedangkan pada kasus ini tidak disebutkan terkait

keparahannya. Perkiraan skala 8-10 (NRS) sedangkan kasus post op VDS dan

NRS tidak disebutkan.

T (time) : sejak 1 jam setelah operasi sampai pada saat dikaji.

Diperlukan pengkajian skala nyeri sebelum dan sesudah dilakukan anastesi

karena 1 jam post operasi seharusnya efek analsgesik masih berlangsung,

sehingga diperlukan pemeriksaan psikologis. Perlu dikaji pula upaya yang

telah dilakukan untuk mengurangi atau mengatasi rasa nyeri (tengkurap,

memegangi daerah yang sakit). Selain itu pemenuhan nutrisi (porsi makan,

jenis diet dilakukan) juga harus dikaji terkait proses pemulihan luka. Kapan

keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan/ dirasakan, seberapa sering keluhan

nyeri tersebut dirasakan/ terjadi, apakah terjadi secara mendadak atau

bertahap, akut atau kronis.

D. Sistem perkemihan.

Hasil dari pengkajian tidak menjelaskan adanya data yang menunjang sistem

perkemihan. Tetapi perlu dikaji ada tidaknya pembengkakan dan nyeri pada

daerah pinggang, observasi dan palpasi pada daerah abdomen untuk mengkaji

adanya retensio urine, ada tidaknya nyeri tekan dan benjolan serta pengeluaran

urine apakah ada nyeri pada waktu miksi atau tidak.

E. Sistem neurologis.

Hasil dari pengkajian tidak menjelaskan adanya data yang menunjang sistem

neurologi. Tetapi perlu dikaji nilai GCS dan pemeriksaan fungsi syaraf kranial

untuk mengidentifikasi kelainan atau komplikasi.

F. Sistem integument.

Hasil dari pengkajian tidak menjelaskan adanya data yang menunjang sistem

integument.

Perlu dikaji kondisi luka dan resiko infeksi yang mungkin terjadi.

Inspeksi : apakah ada perdarahan, pembengkakan pada luka, pus pada luka

Palpasi : apakah ada kelainan kulit, apakah ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor,

rubor, tumor, fungsiolesa)

G. Sistem Muskuloskeletal.

Hasil dari pengkajian tidak menjelaskan adanya data yang menunjang sistem

muskuloskeletal. Tetapi perlu dikaji kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah,

dengan nilai kekuatan otot (0-5). Diperiksa juga adanya kekuatan pergerakan, atau

keterbatasan gerak.

7. Data Penunjang

1) Data psikologis

Data psikologis yang perlu dikaji adalah status emosional, konsep diri,

mekanisme koping klien dan harapan serta pemahaman klien tentang kondisi

kesehatan sekarang

a. Status emosional

Berdasarkan data pengkajian, klien merasa takut akan penyakitnya

(pembengkakan pada selangkangan semakin besar).

b. Konsep diri

Perlu dikaji tentang konsep diri klien tentang pikiran, keyakinan dan

kepercayaan yang membuat orang mengetahui tentang dirinya dan

mempengaruhi hubungannya dengan orang lain.

c. Stressor 

Perlu dikaji tentang stressor yang dialami klien. Stressor adalah faktor-faktor

yang menambah beban klien baik dari pelayanan kesehatan ataupun pribadi

dan keluarga. Seseorang yang mempunyai stressor akan mempersulit dalam

proses suatu penyembuhan penyakit.

d. Mekanisme koping

Perlu dikaji tentang mekanisme koping pada klien. Mekanisme koping ini

merupakan suatu cara bagaimana seseorang untuk mengurangi atau

menghilangkan stress yang dihadapi

2). Pengkajian psikososial

Perlu dikaji data klien tentang psikososial, meliputi bagaimana status emosi

klien, harapan klien tentang penyakit yang dideritanya, gaya komunikasi,

sosialisasi klien dengan keluarga atau masyarakat, interaksi klien dirumah sakit,

gaya hidup klien sehari-hari, serta kepuasan pelayanan keperawatan yang klien

rasakan dirumah sakit

3). Data Spiritual.

Data spiritual menyangkut keyakinan terhadap Tuhan Yang Maha Esa,

harapan terhadap kesembuhan serta kegiatan spiritual yang dilakukan saat ini.

DAFTAR PUSTAKA

Harison. 2008. Prinsip Ilmu Penyakit Dalam : Harison Principles of Internal Medicine.

Jakarta : EGC

Herdman, T.H. & Kamitsuru, STT (Eds). 2014. NANDA International Nursing Diagnosis :

Definitions and Classification, 2015-2017. Oxford : Willey Blackwell

Gloria, M, B et all. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC) 6th ed. St Louis, MO :

Mosby

Talbot, A. Laura Aneyers. 2007. Pengkajian Keperawatan Kritis, Edisi Kedua. Jakarta : EGC.

KODE SOAL A2

Informasi yang harus dikaji terhadap Tn.E maupun istrinya agar nantinya HE terkait

perawatan di rumah lebih tepat. Pengkajian disesuaikan dengan konsep discharge planning

meliputi pengetahuan, tindakan, pencegahan berulang, pertemuan keluarga, rencana tindak

lanjut.

1. Riwayat penyakit dahulu, adanya benjolan di selangkangan mulai 4 bulan yang lalu,

apakah ada penyakit kronik lain seperti diabetes melitus hubungannya dengan

penyembuhan luka dan koagulasi darah, adanya riwayat alergi hubungannya dengan

pemberian antibiotik serta diet.

2. Riwayat penyakit sekarang, Tn. E dengan luka post-operasi herniotomi tanggal 17

September 2015. Kondisi luka dikaji meliputi REEDA (Redness, Ekimosis, Edema,

Discharge, Aproximation). Redness adalah kemerahan di area luka, ekimosis adalah

memar, edema adalah pembengkakan, discharge adalah adanya pus pada luka, dan

aproximation adalah luas luka. Nyeri yang dirasakan muncul kapan dan berkurang

kapan, aktivitas apa yang dapat membantu penurunan skala nyeri.

3. Riwayat psikososial, Tn. E 56 tahun bekerja sebagai buruh, pendidikan terakhir SMP.

Istri Ny. P umur 40 tahun, ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SD. Apakah klien

dan keluarga memahami kondisi penyakit, pandangan klien terhadap kondisi

penyakit.

Pengetahuan

1. Mengkaji pengetahuan semua anggota keluarga tentang pengertian, penyebab, tanda

& gejala, penatalaksanaan, pencegahan, diagnosis dari penyakit.

2. Pengetahuan keluarga tentang pemenuhan nutrisi klien untuk meningkatkan proses

pemulihan luka.

Tindakan

1. Apa yang dilakukan bila nyeri dirasakan kembali.

2. Apakah keluarga memahami cara merawat anggota yang sakit (post herniotomi)

meliputi perawatan luka, teknik distraksi, pemenuhan nutrisi.

Pencegahan Berulang

1. Apa yang dilakukan klien dan keluarga bila klien lupa minum obat dan lupa cara

perawatan luka post op herniotomi.

2. Upaya klien dan keluarga mencegah terjadinya kemungkinan infeksi, berhubungan

dengan higienitas lingkungan.

Pertemuan Keluarga

1. Anggota keluarga yang paling disegani/ berpengaruh dalam pembuatan dan

pengambilan keputusan.

2. Mengkaji aktivitas klien, apakah dilakukan terus menerus, apakah termasuk aktivitas

berat.

3. Akses fasilitas pelayanan kesehatan yang biasa digunakan keluarga, jarak ke fasilitas

kesehatan, sumber biaya, tabungan yang dimiliki keluarga.

Rencana Tindak Lanjut

1. Menggali riwayat penyakit sekarang (kapan mulai, frekuensinya, durasinya,

lokasinya, perkembangannya, akibatnya serta tindakan yang telah dilakukan.

2. Menggali riwayat penyakit dahulu (ada tidaknya penyakit sebelumnya, penyakit lain

yang pernah diderita.

DAFTAR PUSTAKA

Harper E.A. 1998. Discharge planning: An interdisciplinary method. Silverberg Press:

Chicago, IL.

NAMA : MARETA DEA ROSALINE

NIM : 131514153037

KODE SOAL B

Pemeriksaan Imun dan Hematologi Kasus Kusta Reaktif ENL

Reaksi tipe II (reaksi eritema nodosum leprosum).

a. Pemeriksaan imun

Tes Imunologi

1) Lepromin test adalah tes nonspesifik untuk klasifikasi dan prognosis kusta, tapi tidak

untuk diagnosis, berguna untuk menunjukkan sistim imun penderita terhadap M.

leprae. 0,1 ml lepromin disiapkan dari ekstrak basil organisme, disuntikkan

intradermal, kemudian dibaca setelah 48 jam/ 2 hari (reaksi fernandez), atau 3-

minggu (reaksi Matsuda).Reaksi Fernandez positif bila terdapat indurasi dan eritem

yang menunjukkan kalau penderita bereaksi terhadap M. leprae yaitu respon imun tipe

lambat, ini seperti Mantoux test pada M. tuberculosis.Reaksi Matsuda bernilai :

a) 0 : papul berdiameter 3mm atau kurang.

b) +1 : papul berdiameter 4-6 mm.

c) +2 : papul berdiameter 7-10 mm.

d) +3 : papul berdiameter > 10 mm atau papul dengan ulserasi

2) Respon imun seluler melawan M leprae juga dapat dipelajari dengan

lymphocyte transformation test dan lymphocyte migration inhibition test (LMIT). Tes

berdasar pada deteksi antibody M lepra atau antigen.

3) Tes serologi ini dapat membantu apabila gejala klinis dan bakteriologik tidak jelas.

Pemeriksaan serologi kusta didasarkan atas terbentuknya antibodi pada tubuh

seseorang yang terinfeksi M. leprae. Macamnya adalah :

a) Uji MLPA (Mycobacterium Leprae Particle Aglutination).

b) Uji ELISA (Enzymed Linked Immunosorbent Assay).

c) ML dipstick (Mycobacterium Leprae Dipstick).

4) Estimasi dari komponen spesifik M leprae pada jaringan

b. Pemeriksaan Hematologi

Pada pemeriksaan laboratorium, dilakukan pemeriksaan protein dan sel darah merah

dalam urine yang dapat menunjukkan terjadinya glomerulonefritis akut. Pada

pemeriksaan dengan menggunakan mikroskop, dapat terlihat kompleks imunpada

glomerulus ginjal. Pada pemeriksaan hematologi dapat ditemukan leukositosis

PMN, trombositosis, peninggian LED, anemia normositik normokromdan peninggian

kadar gammaglobulin

DAFTAR PUSTAKA

Vitayani Muchtar. 2009. Lepromin Tes Pada Penderita

Kusta.http://journal.unair.ac.id/lepromin-test-pada-penderita-kusta-article-2982

media-34-category-3.html. diakses tanggal 19 oktober 2015

Herlina. 2015. Referat ENL. http://dokumen.tips/documents/referat-enl.html diakses tanggal

19 oktober 2015

Code C

1. Hasil pemeriksaan fisik pada pasien dengan Inflammatory Bowel Disease (IBD)

Sign and

symptom

Crohn’s disease Ulcerative disease

Oral ulcer Jarang (angka kejadian

10%)

Tidak ada

Disfagia Ringan sampai sedang Tidak ada

Kram atau nyeri

abdomen

Pada kuadran kanan bawah

abdomen

Pada periumbilical atau

kuadran kiri bawah

Distensi abdomen Ada Ada

Nausea dan

vomiting

Sering Lebih jarang jika

dibandingkan crohn’s disease

Defekasi Lembek Diare, ada mukus disertai

darah

Tenesmus Jarang Lebih sering

Fistula dan abses

di perianal

Sering dijumpai Jarang

Fever Sering Jarang

Malaise Ringan sampai sedang Berat

Anemia Lebih jarang Sering

Penurunan berat

badan

Berat Ringan sampai sedang

Retardasi

pertumbuhan

Berat Ringan

a. Pasien-pasien dengan IBD dapat pula mengalami Irritable Bowel Syndrome (IBS),

dimana akan terjadi kram perut, kebiasaan buang air besar yang tidak teratur, dan

keluarnya mucus tanpa darah atau pus.

b. Gejala sistemik yang dapat terjadi adalah demam, berkeringat, merasa lemas,

dannyeri sendi. Demam ringan merupakan tanda pertama yang harus diwaspadai,

kemudianpasien dapat merasa kelelahan yang berhubungan dengan nyeri, inflamasi,

dan anemia.Rekurensi dapat terjadi oleh karena faktor stres emosional, infeksi atau

berbagai penyakitakut lainnya, kehamilan, penyimpangan pola makan, penggunaan

cathartic atau antibiotik,ataupun penghentian penggunaan obat-obatan antiinflamasi

atau steroid. Pada anak-anakdapat terjadi keterlambatan tumbuh dan maturasi

seksualnya tertunda atau gagal. Pada 10-20% kasus terdapat manifestasi

ekstraintestinal seperti arthritis, uveitis, dan penyakitliver.

c. Berak berdarah, terkadang dengan tenesmus, khas terjadi pada UC, namun pada

CDkadang-kadang juga dapat terjadi. Sebagian besar pasien dengan CD dapat

mengalamipenyakit perianal seperti fistula dan abses, kadang-kadang dapat juga

mengalami nyeriperut kanan bawah akut dan demam, mirip apendisitis dan obstruksi

intestinal. Tidak jarangpasien didiagnosa dengan IBS sebelum terdiagnosa IBD.

d. Kehilangan berat badan lebih sering terjadi pada CD daripada UC karena

terjadinyamalabsorpsi yang berhubungan dengan penyakit pada usus halus. Pasien

bisa tidak maumakan karena ingin mengurangi gejala yang terjadi. Biasanya,

diagnosis dapat ditegakkanhanya setelah beberapa tahun mengalami nyeri perut

berulang, demam, dan diare.

e. Pada pemeriksaan fisik, demam, takikardi, dan dehidrasi dapat terjadi pada

pasiendengan IBD. Pasien dapat tampak pucat, merupakan tanda anemia. Faktor-

faktor inilahyang menjadi patokan untuk menentukan keparahan dari penyakit.

f. Nyeri tekan pada abdomen dapat terjadi sebagai tanda dari peritonitis lokal.

Pasiendengan megakolon toksik tampak terlihat sepsis, yang ditandai dengan demam

tinggi,letargi, menggigil, takikardi, meningkatnya nyeri pada abdomen, dan distensi

abdomen.

g. Pasien dengan CD mungkin dapat ditemukan massa pada kuadran perut kananbawah.

Komplikasi (seperti fisura atau fistula perianal, abses, dan prolaps rektum)

dapatditemukan sampai pada 90% pasien dengan CD, dan tanda-tanda yang biasa

terjadi adalahkehilangan darah yang tidak biasanya, demam ringan, kehilangan berat

badan, dan anemia.

Pemeriksaan rektum sering ditemukan berak darah pada pemeriksaan makroskopatau

hemoccult. Pemeriksaan fisik juga sebaiknya dilakukan untuk mencari

manifestasiekstraintestinal seperti iritis, episcleritis, arthritis, dan keterlibatan

dermatologi