TUJUAN · Web viewSURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIANGKAT MELALUI INPASSING/PENGANGKATAN PERTAMA/PERPINDAHAN JABATAN*) KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS FARMASI DAN MAKANAN TELAH MENDUDUKI

SURAT PERNYATAAN BERSEDIADIANGKAT MELALUI INPASSING/PENGANGKATAN PERTAMA/PERPINDAHAN JABATAN*)

KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS FARMASI DAN MAKANANTELAH MENDUDUKI JABATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................................................

NIP : ......................................................................................................................................

Pangkat / Gol : ......................................................................................................................................

Jabatan : ......................................................................................................................................

Unit Kerja : ......................................................................................................................................

Menyatakan bersedia di inpassing/pengangkatan pertama/perpindahan jabatan *) ke dalam Jabatan Fungsional

Pengawas Farmasi dan Makanan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,Pimpinan Unit Kerja,

Nama JelasNIP

Tempat, Tanggal , Bulan, TahunYang membuat pernyataan

Materai 6000

Nama JelasNIP

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASMELAKUKAN KEGIATAN PENGAWASAN FARMASI DAN MAKANAN

1

Unit kerja : ..................................... tanggal ...........................s/d .......................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................

NIP : .....................................................................................................

Pangkat / Gol/TMT : .....................................................................................................

Jabatan : .....................................................................................................

Unit Kerja : ......................................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .....................................................................................................

NIP : .....................................................................................................

Pangkat / Gol/TMT : .....................................................................................................

Jabatan : .....................................................................................................

Unit Kerja : ......................................................................................................

Telah melakukan kegiatan Pengawasan Farmasi Dan Makanan sebagai berikut :

NO

URAIAN KEGIATAN PENGAWASAN FARMASI DAN

MAKANAN TANGGAL SATUAN HASIL

JUMLAH VOUME

KEGIATAN

JUMLAH ANGKA KREDIT

BUKTI FISIK

Kode Kegiatan1 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7

DST

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal, bulan, tahunAtasan langsung

Nama jelasNIP

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASMELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Unit kerja : .................................... .tanggal ...........................s/d .......................


2

Nama : .....................................................................................................

NIP : .....................................................................................................

Pangkat / Gol/TMT : .....................................................................................................

Jabatan : .....................................................................................................

Unit Kerja : ......................................................................................................


Nama : .....................................................................................................

NIP : .....................................................................................................

Pangkat / Gol/TMT : .....................................................................................................

Jabatan : .....................................................................................................

Unit Kerja : ......................................................................................................

NOURAIAN KEGIATAN

PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL

JUMLAH VOUME

KEGIATAN

JUMLAH ANGKA KREDIT

BUKTI FISIK

Kode Kegiatan1 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7

dst Jumlah



Nama jelasNIP

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASMELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG

Unit kerja : ..................................... tanggal ...........................s/d .......................


Nama : .....................................................................................................

NIP : .....................................................................................................

Pangkat / Gol/TMT : .....................................................................................................

Jabatan : .....................................................................................................

3

Unit Kerja : ......................................................................................................


Nama : .....................................................................................................

NIP : .....................................................................................................

Pangkat / Gol/TMT : .....................................................................................................

Jabatan : .....................................................................................................

Unit Kerja : ......................................................................................................

Telah melakukan kegiatan penunjang sebagai berikut :

NOURAIAN KEGIATAN

PENUNJANG TANGGAL SATUAN HASIL

JUMLAH VOUME

KEGIATAN

JUMLAH ANGKA KREDIT

BUKTI FISIK

Kode Kegiatan1 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7

dst Jumlah



Nama jelasNIP

PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS FARMASI DAN MAKANAN

Nomor : .....Masa Penilaian Tanggal .....

INSTANSI : Badan Pengawas Obat dan Makanan

A. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama :

2. NIP :

3. Nomor Seri Karpeg :

4. Jenis kelamin :

6.Pendidikan yang telah diperhitungkan angka

kreditnya:

4

7. Pangkat / Gol. Ruang / TMT :

8. Jabatan Pengawas Farmasi dan Makanan :

9. Masa Kerja GolonganLama :

Baru :

10. Unit Kerja :

B. PENETAPAN ANGKA KREDIT

LAMA BARU JUMLAH

1. UNSUR UTAMA

A. Pendidikan

1) Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / Gelar.

2) Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang pengawasan

farmasi dan makanan dan memperoleh Surat Tanda Tamat

Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat.

B. Pengawasan Farmasi dan Makanan

C. Pengembangan Profesi

JUMLAH

2. UNSUR PENUNJANG

JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN JABATAN : .......................................PANGKAT :

..............................................DENGAN MEMPERHATIKAN PERSYARATAN LAINNYA

TMT : ..................................................

Ditetapkan di : ..........................................Pada tanggal : ..........................................a.n ..................................................................

Nama Jelas NIP.

Asli disampaikan dengan hormat kepada :Kepala BKN up. Deputi Bina Pengadaan, Kepangkatan, dan Pensiun Tembusan disampaikan kepada :1. Pengawas Farmasi dan Makanan yang bersangkutan;2. Pimpinan Unit Kerja Pengawas Farmasi dan Makanan yang bersangkutan;3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.

5

PENETAPAN ANGKA KREDIT PERPINDAHANJABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS FARMASI DAN MAKANAN

Nomor : .........................................Masa Penilaian Tanggal ..........................................

INSTANSI : Badan Pengawas Obat dan MakananA. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama : Jazari Alfaridi

2 NIP :

3 Nomor Seri Karpeg : F826

4 Jenis kelamin : Laki-lak

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : masi

7 Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata Muda Tk.I, III/b /01 Oktober 2011

8 Jabatan Pengawas Farmasi dan Makanan : Pelaksana Lanjutan

9 Masa Kerja GolonganLama : 13 tahun 07 bulan

Baru : 4 tahun 07 bulan

10 Unit Kerja : Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di Bandar

6

Lampung

B. PENETAPAN ANGKA KREDIT

LAMA BARU JUMLAH PERPINDAHAN

1

UNSUR UTAMA

A. Pendidikan

1) Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / Gelar.

2)Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang pengawasan farmasi dan makanan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau sertifikat.

B. Pengawasan Farmasi dan Makanan

C. Pengembangan Profesi

JUMLAH

2UNSUR PENUNJANG

JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Dapat dipertimbangkan untuk dialihkan dari Jabatan Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan ................... Pangkat .................... Ke Jabatan Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan ..................... Pangkat/Golongan ................... Dengan Angka Kredit ......................TMT Jabatan : ..................................................

Ditetapkan di : ..........................................Pada tanggal : ..........................................a.n ..................................................................

Nama Jelas NIP.

Asli disampaikan dengan hormat kepada :Kepala BKN up. Deputi Bina Pengadaan, Kepangkatan, dan Pensiun Tembusan disampaikan kepada :5. Pengawas Farmasi dan Makanan yang bersangkutan;6. Pimpinan Unit Kerja Pengawas Farmasi dan Makanan yang bersangkutan;7. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;8. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.

7

BERITA ACARA PENILAIAN ANGKA KREDITNOMOR : ...............................................................

Pada hari ini ……………s/d hari ……… tanggal ………. s/d ……….. yang bertanda tangan di bawah ini sesuai

dengan surat Keputusan Kepala ……....................…… Nomor :…….............................…. Tanggal ……................

……… tentang pengangkatan Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Badan POM/ Sekretariat Utama/ Balai

Besar/ Balai POM *) telah melakukan penilaian dan penilaian pelaksanaan kegiatan dalam rangka penetapan angka

kredit terhadap :

KETERANGAN PERORANGAN

Nama :

NIP/ Nomor Seri KARPEG :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan Tertinggi :

Pangkat / Gol ruang / TMT :

Jabatan Fungsional PFM :

8

Unit Kerja :

Hasil penilaian angka kredit tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.

*) coret yang tidak perlu

Tempat, TanggalKetua Tim Penilai Tim Penilai I

Nama Jelas Nama JelasNIP NIP

PENJELASAN PERBEDAAN ANGKA KREDIT

NAMA :JAB/PANG/GOL :N I P :UNIT :

NO PENETAPAN ANGKA KREDIT

Masa Penilaian Tanggal Juli - Desember 2010

ANGKA KREDIT MENURUTBEDAPJ.

PENGUSUL TIM PENILAI

1 UNSUR UTAMA

a. Pendidikan :

1) Pendidikan Formal dan mencapai gelar/ijazah

2)Pendidikan dan latihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan kedinasan

b. Pengawasan

c. Pengembangan Profesi

JUMLAH

2 UNSUR PENUNJANG

JUMLAH

9

JUMLAH 1 + 2 0.000 0.000 0.000

Penjelasan Perbedaan :

CONTOH SURAT LAPORAN KEGIATAN PENILAIAN ANGKA KREDIT TIAP SEMESTER

Nomor : .........................................................................Lampiran : Satu BerkasPerihal : Laporan Semester ... Tahun ... Pelaksanaan

Tugas Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan Di ...............................................

Yth. Sekretaris UtamaMelalui Biro Umum c.q Bagian Pengembangan PegawaiDi Jakarta

Dengan ini kami sampaikan Laporan Semester Pelaksanaan Tugas Tim Penilai, Semester ..... Tahun .............. sebagai berikut :

1. Jumlah Pengawas Farmasi dan Makanan per ( ...................)

2. Daftar Usul penetapan Angka Kredit2.1 Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang sedang dalam

penilaian/penelitian terdiri dari2.2 Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang diterima

sebelum semester pelaporan2.3 Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang diterima

dalam semester pelaporan2.4 Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang telah selesai

dinilai dan diteruskankepada Pejabat yang Berwenang Menetapkan Angka Kredi

2.5 Sisa DUPAK Akhir Semester Pelaporan3. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit yang telah disetujui dan

diterbitkan Penetapan Angka Kredit 4. Proses Kenaikan Pangkat/Pembebasan

=

=

=

=

==

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

10

Sementara/Pemberhentian1.1 Jumlah Pengawas Farmasi dan Makanan yang naik

pangkat per (.......)1.2 Jumlah Pengawas Farmasi dan Makanan yang tidak naik

pangkat1.3 Jumlah Pengawas Farmasi dan Makanan yang diberi

Nota Peringatan1.4 Jumlah Pengawas Farmasi dan Makanan yang

dibebaskan sementara1.5 Jumlah Pengawas Farmasi dan Makanan yang

diberhentikan(Daftar Terlampir)

2. Hal lain yang perlu disampaikan

=====

=

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

Demikian kami laporkan. Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Tempat, TanggalMengetahui,Pimpinan Unit Ketua Tim Penilai

Nama Jelas Nama JelasNIP NIP

11

CONTOH SURAT KETERANGAN LEMBUR

KOP SURATSURAT KETERANGAN LEMBUR

Nomor: ...............................

Kepala/Pimpinan unit, menerangkan bahwa penugasan berdasarkan Surat Tugas Nomor: .........................

Tanggal ........................... Hal ................... dilaksanakan dengan tambahan jam lembur dengan

pertimbangan ............................, serta dirinci sebagai berikut:

No. Nama Pengawas Farmasi dan Makanan Jabatan Peran

Realisasi LemburKeterangan

Tanggal Jumlah (Jam)

1 2 3 4 5 6 71. 2. 3.

dst.

Demikian agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun)Kepala/Pimpinan unit

ttd

Nama JelasNIP

12

CONTOH SURAT KETERANGAN PENGESAHAN DOKUMEN HASIL PENUGASAN

KOP SURATSURAT KETERANGAN LEMBUR

Nomor: ...............................

Kepala/Pimpinan unit, menerangkan bahwa penugasan berdasarkan Surat Tugas tersebut di bawah ini

telah selesai dilaksanakan, dengan hasil kegiatan sebagai berikut:

No. Urut

Surat TugasUraian kegiatan

Dokumen Hasil (sebutkan nomor, tanggal, dan judul

dokumen hasil)Nomor Dan Tanggal

1 2 3 41 2 3 4 5

dst,

Demikian agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun)Kepala/Pimpinan unit

ttd

Nama JelasNIP

13

FORMAT SURAT USULAN PENGANGKATAN KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS FARMASI DAN MAKANAN:

.......................KOP SURAT........................

Nomor : .........................................................................Lampiran : .........................................................................Perihal : Pengusulan Pengangkatan ke Dalam Jabatan

Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan

...... , .............. 20xxYth. Sekretaris UtamaMelalui Biro Umum c.q Bagian Pengembangan PegawaiDi Jakarta

Dalam rangka memenuhi kebutuhan formasi Jabatan Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan pada

Direktorat/Pusat/Balai Besar/BalaiPOM di ..................*), bersama ini kami mengajukan nama-nama berikut

beserta kelengkapan persyaratannya (terlampir) untuk mendapatkan persetujuan pengangkatan ke dalam

Jabatan Fungsional Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan.

Berdasarkan penilaian dan pertimbangan kami, nama-nama tersebut dinilai cakap untuk diangkat dalam

Jabatan Fungsional Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan dan telah sesuai dengan kebutuhan

formasi serta ketersediaan anggaran untuk pembayaran tunjangan jabatannya.

Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Kepala/Pimpinan unit

ttd

Nama JelasNIP

*) : coret yang tidak perlu

14

15

DAFTAR NAMA PEGAWAI NEGERI SIPILYANG DIUSULKAN UNTUK DIANGKAT KE DALAM

JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS FARMASI DAN MAKANANDirektorat/Pusat/Balai Besar/Balai POM di ..................*)

No. Nama NIP Pangkat Gol. Ruang

TMT Pangkat Jabatan Pendidikan

Formal Sertifikasi JFA

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pengangkatan Pertama / Perpindahan / Pengangkatan Kembali

1

2

3

4

5

6

dst


ttd

Nama JelasNIP

16

DAFTAR USULAN NAMA PEGAWAI NEGERI SIPILYANG AKAN DIUSULKAN UNTUK DIANGKAT DALAM

JABATAN FUNGSIONAL PENGAWASAN FARMASI DAN MAKANAN TERAMPIL

No.Nama/Tempat danTanggal Lahir/Jenis

Kelamin

NIP / Nomor Seri KARPEG Jabatan/ TMT

Pangkat/ Gol. Ruang/

TMTPendidikan Masa Kerja Unit Kerja Unit Kerja

TerkecilNilai DP-3

Tahun Terakhir

Ket.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12

Diisi No. Urut

Diisi nama, tempat & tgl lahir, dan jenis kelamin PNS sesuai dengan SK pangkat terakhir

Diisi NIP & nomor seri Karpeg sesuai dengan SK pangkat terakhir dan Karpeg

Diisi jabatan & TMT sesuai dengan SK Jabatan & TMT sesuai dengan SK pangkat terakhir

Diisi pangkat, gol. Ruang,

Diisi jenjang pendidikan yang dimiliki dan jurusan sesuai dengan gelar yang diakui secara kedinasan

diisi sesuai dengan masa kerja yang dimiliki

diisi dengan Unit kerja setingkat Eselon II di Pusat dan balai/Besar/ Balai POM

diisi sesuai dengan unit eselon II dan eselon IV

Diisi nilai DP 3 tahun terakhir (Amat Baik, Baik, Cukup, Kurang)

Diisi keterangan yang diperlukan


ttd

Nama JelasNIP

DAFTAR USULAN NAMA PEGAWAI NEGERI SIPILYANG AKAN DIUSULKAN UNTUK DIANGKAT DALAM

17

JABATAN FUNGSIONAL PENGAWASAN FARMASI DAN MAKANAN AHLI

No.Nama/Tempat

danTanggal Lahir/Jenis Kelamin

NIP / Nomor Seri KARPEG

Jabatan/ TMT

Pangkat/ Gol.

Ruang/ TMT

Pendidikan Riwayat Jabatan Nilai DP-3 Tahun

TerakhirKet.Formal

(Jenjang / Jurusan) Struktural Teknis Fungsional

Unit Pengawasan

Unit Kerja Lainnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Diisi No. Urut

Diisi nama, tempat & tgl lahir, dan jenis kelamin PNS sesuai dengan SK pangkat terakhir

Diisi NIP & nomor seri Karpeg sesuai dengan SK pangkat terakhir dan Karpeg

Diisi jabatan & TMT sesuai dengan SK Jabatan & TMT sesuai dengan SK pangkat terakhir

Diisi pangkat, gol. Ruang,

Diisi jenjang pendidikan yang dimiliki dan jurusan sesuai dengan gelar yang diakui secara kedinasan

Diisi pendidikan struktural yang pernah diikuti

Diisi pendidikan & pelatihan teknis fungsional yang pernah diikuti

Diisi periode pengalaman jabatan/ pekerjaan (mulai... s.d. ....) pada unit pengawasan

Diisi periode pengalaman jabatan/pekerjaan (mulai... s.d. ....) pada unit kerja lainnya di luar unit pengawasan

Diisi nilai DP 3 tahun terakhir (Amat Baik, Baik, Cukup, Kurang)

Diisi keterangan yang diperlukan


ttd

Nama JelasNIP

18

FORMAT SURAT USULAN PENGANGKATAN KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS FARMASI DAN MAKANAN:

.......................KOP SURAT........................

Nomor : .........................................................................Lampiran : .........................................................................Perihal : Pengusulan Pengangkatan ke Dalam Jabatan

Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan melalui Perpindahan Jabatan dengan Perlakuan Khusus

...... , .............. 20xxYth. Sekretaris UtamaMelalui Biro Umum c.q Bagian Pengembangan PegawaiDi Jakarta

Dalam rangka memenuhi kebutuhan formasi Jabatan Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan pada

Direktorat/Pusat/Balai Besar/BalaiPOM di ..................*), bersama ini kami mengajukan nama-nama berikut

beserta kelengkapan persyaratannya (terlampir) untuk mendapatkan persetujuan pengangkatan ke dalam

Jabatan Fungsional Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan melalui perpindahan Jabatan dengan

perlakuan Khusus.

Berdasarkan penilaian dan pertimbangan kami, nama-nama tersebut dinilai cakap untuk diangkat dalam

Jabatan Fungsional Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan dan telah sesuai dengan kebutuhan

formasi serta ketersediaan anggaran untuk pembayaran tunjangan jabatannya.

Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.


ttd

Nama JelasNIP

*) : coret yang tidak perlu

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANANNOMOR: ........................................

TENTANG

19

PENGANGKATAN DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS FARMASI DAN MAKANAN DI LINGKUNGAN BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN

KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN

Menimbang : a. Bahwa Pegawai Negeri Sipil (PNS) dengan nama-nama dan NIP yang tercantum dalam lampiran surat keputusan ini terhitung mulai tanggal dalam lampiran tersebut telah melaksanakan tugas/kegiatan pengawasan pada bdan Pengaws Obat dan Makanan

b. Bahwa PNS dengan nama-nama dan NIP yang tercantum dalam lampiran surat ini dianggap cakap dan mampu untuk menduduki Jabatan Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan;

c. Bahwa sebagai pelaksanaan Peraturan Bersama Kepala BPKP dan Kepala BKN Nomor PER-1310/K/JF/2008 dan Nomor 24 Tahun 2008, dipandang perlu mengeluarkan Keputusan Pengangkatan ke Dalam Jabatan Pengawas Farmasi dan Makanan dan Angka Kreditnya;

mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 Jo Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2012;



5. Keputusan Presiden Nomor 87 tahun 1999;6. Peraturan Presiden nomor 52 tahun 2007;7. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor

48/KEP/M.PAN/2002;8. Keputusan Bersama Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan dan Kepala

Badan Kepegawaian Negara Nomor HK.00.04.24.02905 dan Nomor 21 Tahun 2002;

9. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 20 tahun 2003;10. Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor

KP.04.04.243.1056 Tahun 2003;11. Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor

HK.04.1.23.01.12.0560 Tahun 2012.

Memperhatikan Surat Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor: ............ tanggal ......... tentang Surat Persetujuan Pengangkatan ke dalam Jabatan Fungsional Pengawas Farmasi dan Makanan melalui Perpindahan Jabatan dengan Perlakuan Khusus;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Terhitung mulai tanggal .................. Pegawai Negeri Sipil dengan nama- nama dan NIP yang tercantum dalam lampiran keputusan ini diangkat ke dalam jabatan dan angka kredit Pengawas Farmasi dan Makanan Ahli dan Pengawas Farmasi dan Makanan Terampil sebagaimana tercantum dalam lampiran tersebut.

KEDUA : .........................................*)

KETIGA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.Asli keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya.

20

Ditetapkan : .............................................pada tanggal : ............................................. KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANANREPUBLIK INDONESIA,

Nama JelasNIP

Tembusan disampaikan kepada Yth :1. Kepala Badan Kepegawaian Negara2. Inspektur Badan Pengawas Obat dan Makanan3. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara ....................4. Yang bersangkutan

21

DAFTAR NAMA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIANGKAT KE DALAMJABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS FARMASI DAN MAKANAN TERAMPIL/AHLI

No. Nama NIP Pangkat/ Gol. Ruang

TMT Kepang katan Pendidikan Jabatan

Sebelum nyaUnit Kerja

Jabatan Pengawas Farmasi dan

MakananTunjangan

JFA Angka Kredit Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15

Diisi No. Urut

Diisi nama sesuai dengan SK

pangkat terakhir saat pengusu lan

Diisi NIP sesuai dengan

SK pangkat terakhir saat pengusul an

Diisi pangkat & gol ruang sesuai

dengan SK pangkat terakhir saat pengusulan

Diisi TMT pangkat sesuai

dengan SK pangkat

terakhir saat pengusulan

Diisi pendidikan yang dimiliki dan diakui

secara kedinasan

sesuai dengan SK pangkat

terakhir

Diisi jabatan yang diduduki

sebelum diusulkan ke dalam JFA

Diisi unit kerja

sebelum diusulkan ke dalam

JFA

Diisi jabatan Pengawas Farmasi

dan Makanan sesuai dengan

surat persetujuan teknis Kepala BPKP

Diisi besarnya tunjangan JFA sesuai ketentuan

Perpres No. 57 Tahun

2007

Diisi jml AK pendidikan sekolah,

pengawasan, & pengem bangan profesi sesuai dengan surat

persetujuan teknis Kepala BPKP

Diisi nomor dan tanggal surat

persetujuan teknis Kepala BPKP


ttd

Nama JelasNIP

22

LEMBAR PENGUJIAN ADMINISTRATIFUSULAN PENGANGKATAN KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS FARMASI DAN

MAKANAN MELALUI PERPINDAHAN JABATAN

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama

2. N I P

3. Tempat dan Tanggal Lahir

4. Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan *)

5. Pangkat/Golongan Ruang/TMT

6. Unit Kerja

II. PENGUJIAN KELENGKAPAN DOKUMEN

Dokumen YangSeharusnya Disampaikan

Ada**)

TidakAda **) Uraian Dokumen Yang Disampaikan

1. Copy SK Pengangkatandalam Jabatan terakhir

Nomor : ........................................................... Tanggal: ........................................................... Hal :

........................................................... TMT :

........................................................... Catatan : (jika ada)

2. Copy Surat PernyataanMelaksanakan Tugas

Nomor : ........................................................... Tanggal: ........................................................... Hal :

........................................................... TMT :

........................................................... Catatan : (jika ada)

3. Copy SK Kepangkatanterakhir

Nomor : ........................................................... Tanggal: ...........................................................

Kenaikan Pangkat Dari/Ke:................. ............................................................. TMT : ........................................................... Catatan : (jika ada)

4. Copy Ijazah terakhir yang tercantum dalamSK Kepangkatan terakhir

Jenis Pendidikan : ................................................. Nama Lembaga : .................................................. Nomor : ........................................................... Tanggal : ........................................................... Catatan : (jika ada)

(Apabila ijazah yang tercantum dalam SK kepangkatan terakhir lebih rendah dari copy ijazah yang disampaikan, yang digunakan sebagai dasar adalah sebagaimana tertera pada SK Kepangkatan)

Dokumen YangSeharusnya Disampaikan

Ada**)

TidakAda **) Uraian Dokumen Yang Disampaikan

5. Copy Sertifikat TelahMengikuti/Lulus DiklatPembentukan Pengawas Farmasi dan Makanan

NamaDiklat : ........................................................... Nomor

: ........................................................... Tanggal: ........................................................... Catatan: (jika ada)

23

6. Copy Sertifikat TelahMengikuti/Lulus DiklatPenjenjangan JabatanPengawas Farmasi dan Makanan

NamaDiklat : ........................................................... Nomor

: ........................................................... Tanggal: ........................................................... Catatan: (jika ada)

7. Copy DP3 Nomor : ........................................................... Tanggal: ........................................................... Periode: ........................................................... Catatan: (jika ada)

8. Daftar Riwayat Jabatan/Pekerjaan danKepangkatan

Nomor : ........................................................... Tanggal: ........................................................... Catatan: (jika ada)

9. Surat PernyataanPejabat Pembina Kepegawaian Pusat/ Daerah atau Pejabat lainminimal eselon II (Pasal8 huruf g)


10. Surat Keterangan tidakpernah diberhentikan sebagai Pengawas Farmasi dan Makanan dari Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat/ Daerah atau Pejabat lain sekurang-kurangnya setingkat eselon II


11. Surat PernyataanKesediaan PNS untuk diangkat ke dalam JFPFM


III. PENGUJIAN PEMENUHAN PERSYARATAN

Uraian Ya**)

Tidak**)

1. Apakah yang bersangkutan berstatus Staf Pengawas/Pejabat FungsionalUmum?

Catatan:

...............................................................................................................................

3. Apakah yang bersangkutan memenuhi syarat pengalaman melaksanakan tugas pengawasan sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun?

Catatan:

a. Pengalaman melaksanakan tugas pengawasan selama ..... tahunb. Surat keputusan atau Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas dari pejabat yang berwenang

minimal eselon II:- Nomor : .............................................- Tanggal : .............................................

4. Apakah pada saat pengusulan pengangkatan yang bersangkutan masih melaksanakan tugas pengawasan ?

Catatan:Surat Tugas pengawasan yang terakhir saat pengusulan pengangkatan:a. Nomor : ............................................. b. Tanggal : .............................................

24

5. Apakah yang bersangkutan tidak pernah diberhentikan sebagai Pengawas Farmasi dan Makanan?

Catatan:Surat Keterangan dari Pejabat Pembina Kepegawaian Pusat/Daerah atauPejabat lain sekurang-kurangnya setingkat eselon II:a. Nomor : ............................................. b. Tanggal : .............................................

6. Apakah yang bersangkutan memenuhi syarat pendidikan minimal untuk diangkat dalam jabatan Pengawas Farmasi dan Makanan, yaitu berijazah serendah-rendahnya Diploma III atau sederajat untuk Pengawas Farmasi dan Makanan Terampil dan berijazah serendah-rendahnya S1/Diploma IV atau sederajat untuk Pengawas Farmasi dan Makanan Ahli?

Catatan:Pendidikan Terakhir Sesuai SK Kepangkatan : ............................................

7. Apabila yang bersangkutan memiliki ijazah di bawah Diploma III, apakah yang bersangkutan sudah memiliki Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat lulus Pengawas Farmasi dan Makanan Terampil?

Catatan:Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat lulusPengawas Farmasi dan Makanan Terampil:a. Nomor : ............................................. b. Tanggal : .............................................

8. Apakah yang bersangkutan memenuhi syarat kepangkatan minimal untuk diangkat dalam jabatan Pengawas Farmasi dan Makanan, yaitu serendah-rendahnya pangkat Pengatur, golongan ruang II/c untuk Pengawas Farmasi dan Makanan Terampil atau serendah-rendahnya pangkat Penata Muda, golongan ruang III/a untuk Pengawas Farmasi dan Makanan Ahli?

Catatan:a. Pangkat Terakhir : .................................................. b. TMT Kepangkatan : ..................................................

9. Apakah yang bersangkutan berusia paling tinggi 50 (lima puluh) tahun per tanggal pengangkatan?

Catatan:a. Usia per tanggal pengangkatan dimaksud adalah perhitungan usia sampai batas terakhir

pengangkatan melalui perlakuan khusus, yaitu 31 Desember2009

b. Usia yang bersangkutan : ..... tahun

10. Apakah yang bersangkutan memenuhi syarat bahwa setiap unsur penilaian prestasi kerja dan pelaksanaan dalam Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaaan (DP3) paling rendah bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir?

Catatan:Unsur penilaian yang kurang dari nilai baik:(diisi apabila terdapat unsur penilaian yang kurang dari nilai baik)

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Catatan Lain:

25

IV. KESIMPULAN

Berdasarkan pengujian yang dilakukan, maka atas nama pegawai tersebut diatas DAPAT/TIDAK DAPAT *) diusulkan untuk diangkat ke dalam JFPFM melalui perpindahan jabatan dengan perlakuan khusus pada:

Jabatan : ................................................................

Angka Kredit : ................................................................

Rincian Angka Kredit:

I. Pendidikan Sekolah : ...................................................

II. Angka Kredit Penjenjangan

A. Unsur Utama

1. Pendidikan : -

2. Pengawasan : ...................................................

3. Pengembangan

Profesi : ................................................... B.

Unsur Penunjang : -

Direviu Oleh :

Tanggal & Paraf :

Dibuat Oleh :

Tanggal & Paraf :

*) Coret yang tidak perlu**) Beri tanda √ sesuai hasil pengujian/penelitian

26

Documents

TUJUAN · Web viewSURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIANGKAT MELALUI INPASSING/PENGANGKATAN PERTAMA/PERPINDAHAN JABATAN*) KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS FARMASI DAN MAKANAN TELAH MENDUDUKI