Otitis Media Akut

Definisi

Stadium

1. Stadium Oklusi Tuba EustachiusTanda adanya oklusi tuba Eustachius ialah gambaran retraksi membra timpani

akibat terjadinya tekanan negatif di dalam telinga tengah, akibat absorspi udara. Kadang-kadang membran timpani tampak normal (tidak ada kelainan) atau berwarna keruh pucat. Efusi mungkin telah terjadi, tetapi tidak dapat di deteksi. Stadium ini sukar dibedakan dengan otitis media serosa yang disebabkan oleh virus atau alergi

2. Stadium Hiperemis (stadium pre-supurasi)Pada stadium hiperemis, tampak pembuluh darah yang melebar di membran

timpani atau seluruh membran timpani tampak hiperemis serta edem. Sekret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar dilihat.

3. Stadium SupurasiEdema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel

superfisial, yang serta terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani, menyebabkan membran timpani menonjol (bulging) ke arah telinga luar.

Pada keadaaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, serta rasa nyeri ditengah bertambah hebat.

Apabila tekanan nanah di kavum timpani tidak berkurang, maka terjadi iskemia, akibat tekanan pada kapiler-kapiler, serta timbul trombofeblitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan submukosa. Nekrosis ini pada membran timpani terlihat sebagai daerah yang lebih lembek dan berwarna kekuningan. Di tempat ini akan terjadi ruptur.

Bila tidak dilakukan insisi membran timpani (miringotomi) pada stadium ini, maka kemungkinan besar membran timpani akan ruptur dan nanah keluar ke liang telinga luar.

Dengan melakukan miringotomi, luka insisi akan menutup kembali, sedangkan apabila terjadi ruptur, maka lubang tempat ruptur (perforasi) tidak mudah menutup kembali.

4. Stadium PerforasiKarena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotika atau

virulensi kuman yang tinggi, maka dapat terjadi ruptur membran timpani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke telinga luar. Anak yang tadinya gelisah sekarang menjadi tenang, suhu badan turun dan anak dapat tertidur nyenyak. Keadaan ini disebut dengan otitis media akut stadium perforasi.

5. Stadium ResolusiBila membran timpani tetap utuh, maka keadaan membran timpani perlahan-

lahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi, maka sekret akan berkurang dan akhirnya kering. Bila daya tahan tubuh baik atau virulensi kuman rendah, maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan. OMA berubah menjadi OMSK bila perforasi menetap dengan sekret yang keluar terus-menerus atau hilang timbul. OMA

dapat menimbulkan gejala sisa (sequele) berupa otitis media serosa bila sekret menetap di kavum timpani tanpa terjadinya perforasi.

Gambaran klinik (masing-masing stadium)

Penatalaksanaan (masing-masing stadium)

Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya.

Stadium oklusi

Pada stadium oklusi pengobatan terutama bertujuan untuk membuka kembali tuba Eustachius, sehingga tekanan negatif ditelinga tengah hilang. Untuk ini diberikan obat tetes hidung. HCl efedrin 0,5% dalam larutan fisiologik (anak < 12 tahun) atau HCl efedrin 1% dalam larutan fisiologik untuk yang berumur di atas 12 tahun dan pada orang dewasa.

Selain itu sumber infeksi harus diobati. Antibiotika diberikan apabila penyebab penyakit adalah kuman, bukan oleh virus atau alergi.

Stadium presupurasi

Terapi pada stadium presupurasi ialah antibiotika, obat tetes hidung dan analgetika. Antibiotika yang dianjurkan ialah golongan penisilin dan ampisilin. Terapi awal diberikan penisilin intramuskular agar didapatkan konsentrasi yang adekuat di dalam darah, sehingga tidak terjadi mastoiditis yang terselubung, gangguan pendengaran sebagai gejala sisa, dan kekambuhan.

Stadium supurasi

Selain diberikan antibiotika, idealnya harus disertai dengan miringotomi, bila membran timpani masih utuh. Dengan miringotomi gejala-gejala klinis lebih cepat hilang dan ruptur dapat dihindari.

Pada anak, ampisilin diberikan dengan dosis 50-100mg/kg BB per hari, dibagi dalam 4 dosis, atau amoksisilin 40 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis, atau eritromisin 40 mg/kgBB/hari.

Stadium perforasi

Stadium perforasi sering terlihat sekret keluar secara berdenyut (pulsasi). Pengobatan yang diberikan adalah obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari serta antibiotika yang adekuat. Biasanya sekret akan hilang dan perforasi dapat menutup kembali dalam waktu 7-10 hari.

Stadium resolusi

Pada stadium resolusi, maka membran timpani berangsur normal kembali, sekret tidak ada lagi dan perforasi membran timpani menutup.

Bila tidak terjadi resolusi biasanya tampak sekret mengalir di liang telinga luar melalui perforasi di membran timpani. Keadaan ini dapat disebabkan karena berlanjutnya edema mukosa telinga tengah. Pada keadaan demikian antibiotik dapat dilanjutkan sampai 3 minggu setelah pengobatan sekret masih tetap banyak,kemungkinan telah terjadi mastoiditis.

Bila OMA berlanjut dengan keluarnya sekret dari telinga tengah lebih dari 3 minggu, maka keadaan ini disebut otitis media supuratif subakut.

Bila perforasi menetap dan sekret tetap keluar lebih dari satu setengah bulan atau dua bulan, maka keadaan ini disebut otitis media supuratif kronis (OMSK).

Pada pengobatan OMA terdapat beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan kegagalan terapi. Risiko tersebut di golongkan menjadi risiko tinggi kegagalan terapi dan risiko rendah.

Otitis Media Supuratif Kronis

Definisi

Otitis media supuratif kronis ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah.

Tipe

Gambaran klinis

Penatalaksanaan

Terapi OMSK tidak jarang memerlukan waktu lama, serta harus berulang-ulang. Sekret yang keluar tidak cepat kering atau selalu kambuh lagi. Keadaan ini antara lain disebabkan oleh satu atau beberapa keadaan, yaitu :

1. Adanya perforasi membran timpani yang permanen, sehingga telinga tengah berhubungan dengan dunia luar

2. Terdapat sumber infeksi di faring, nasofaring, hidung dan sinus paranasal3. Sudah terbentuk jaringan patologik yang ireversibel dalam rongga mastoid4. Gizi dan higeien yang kurang

Prinsip terapi OMSK tipe aman ialah konservatif atau dengan medikamentosa. Bila sekret yang keluar terus menerus, maka diberikan obat pencuci telinga, berupa larutan H2O2 3% selama 3-5 hari. Setelah sekret berkurang, maka terapi dilanjutkan dengan memberikan obat tetes telinga yang mengandung antibiotika dan kortikosteroid. Banyak ahli berpendapat bahwa semua obat tetes yang dijual dipasaran saat ini mengandung antibiotika yang bersifat ototoksik.

Oleh sebab itu penulis menganjurkan agar obat tetes telinga jangan diberikan secara terus-menerus lebih dari 1 atau 2 minggu atau pada OMSK yang sudah tenang. Secara oral diberikan antibiotika dari golongan ampisilin, atau eritromisin, (bila pasien alergi terhadap penisilin), sebelum hasil tes resistensi diterima. Pada infeksi yang yang dicurigai karena penyebabnya telah resisten terhadap ampisilin dapat diberikan ampisilin asam klavulanat.

Bila sekret telah kering, tetapi perforasi masih ada setelah diobservasi selama 2 bulan, maka idealnya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti. Operasi ini bertujuan untuk menghentikan nfeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.

Bila terdapat sumber infeksi yang menyebabkan sekret tetap ada, atau terjadinya infeksi berulang, maka sumber infeksi harus diobati terlebih dahulu, mungkin juga perlu melakukan pembedahan, misalnya adenoidektomi dan tonsilektomi.

Prinsip terapi OMSK tipe bahaya ialah pembedahan, yaitu mastoidektomi. Jadi, bila terdapat OMSK tipe bahaya, maka terapi yang tepat ialah dengan melakukan mastoidektomi dengan atau tanpa timpanoplasti. Terapi konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal retroaurikuler, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum mastoidektomi.

Rinitis Alergi

Definsi

Rinitis alergi adalah penyakit inflamasi yang disebabkan oleh reaksi alergi pada pasien atopi yang sebelumnya sudah tersensitisai dengan alergen yang sama serta dilepaskannya suatu mediator kimia ketika terjadi paparan ulangan dengan alergen spesifik tersebut (Pirquet, 1986).

Definisi menurut WHO ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) tahun 2001 adalah kelainan pada hidung dengan gejala bersin-bersin, rinore, rasa gatal dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar alergen yang diperantai oleh IgE.

Klasifikasi (menurut WHO ARIA)

Saat ini digunakan klasifikasi rinitis alergi berdasarkan rekomendasi dari WHO Intiative ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) tahun 2001, yaitu berdasarkan sifat berlangsungnya dibagi menjadi menjadi :

1. Intermiten (kadang-kadang) Bila gejala kurang dari 4 hari/minggu atau kurang dari 4 minggu

2. Persisten/menetap Bila gejala lebih dari 4 hari/minggu dan lebih dari 4 minggu

Sedangkan untuk tingkat berat ringannya penyakit, rinitis alergi dibagi menjadi :1. Ringan

Bila tidak ditemukan gangguan tidur, gangguan aktivitas harian, bersantai, berolahraga, belajar, bekerja dan hal-hal lain yang mengganggu.

2. Sedang-beratBila terdapat satu atau lebih dari gangguan tersebut diatas.

Kriteria diagnosis (menurut WHO ARIA)

Karsinoma nasofaring

Pembagian gejala

Stadium

Untuk penentuan stadium dipakai sistem TNM menurut UICC (2002).

T = Tumor primer

T0 = Tidak tampak tumor

T1 = Tumor terbatas di nasofaring

T2 = Tumor meluas ke jaringan lunak

T2a : Perluasan tumor ke orofaring dan / atau rongga hidung tanpa perluasan ke

Parafaring

T2b : Disertai perluasan ke parafaring

T3 = Tumor menginvasi struktur tulang dan atau sinus paranasal

T4 = Tumor dengan perluasan intrakranial dan atau terdapat keterlibatan saraf kranial,

Fossa infratemporal, hipofaring, orbita, atau ruang mastikator

N = Pembesaran kelenjar getah bening regional

NX = Pembesaran kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0 = Tidak ada pembesaran

N1 = Metastasis kelenjar getah bening unilateral dengan ukuran terbesar kurang atau

sama dengan 6 cm, diatas fossa supraklavikula

N2 = Metastasis kelenjar getah bening bilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau sama

dengan 6 cm, diatas fosa supraklavikula

N3 = Metastasis kelenjar getah bening bilateral, dengan ukuran lebih besar dari 6 cm,

atau terletak di dalam fossa supraklavikula

N3a : ukuran lebih dari 6 cm

N3b : didalam fossa supraklavikula

M = Metastasis jauh

Mx = Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 = Tidak ada metastasis jauh

M1 = Terdapat metastasis jauh

Stadium 0 T1s N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium IIA T2a N0 M0

Stadium IIB T1 N1 M0

T2a N1 M0

T2b N0, N1 M0

Stadium III T1 N2 M0

T2a, T2b N2 M0

T3 N2 M0

Stadium IVa T4 N0,N1,N2 M0

Stadium IVb semua T N3 M0

Stadium IVc semua T semua N M1

Penatalaksanaan

Stadium I : Radioterapi

Stadium II dan III : Kemoradiasi

Stadium IV dengan N < 6cm : Kemoradiasi

Stadium IV dengan N > 6cm : Kemoterapi dosis penuh dilanjutkan kemoradiasi

Terapi

Radioterapi masih merupakan pengobatan utama dan ditekankan pada penggunaan magavoltage dan pengaturan dengan komputer. Pengobatan tambahan yang diberikan dapat berupa disleksi leher, pemberian tetrasiklin, faktor transfer, interferon, kemoterapi, seroterapi, vaksin dan anti virus.

Semua pengobatan tambahan ini masih dalam pengembangan, sedangkan kemoterapi masih tetap terbaik sebagai terapi ajuvan (tambahan). Berbagai macam kombinasi dikembangkan, yang terbaik sampai saat ini adalah kombinasi dengan Cis-platinum sebagai inti.

Pemberian ajuvan kemoterapi Cis-platinum, bleomycin dan 5-fluorouracil sedang dikembangkan di Departemen THT FK UI dengan hasil sementara yang cukup memuaskan. Demikian pula telah dilakukan penelitian pemberian kemoterapi praradiasi dengan epirubicin dengan cis-platinum, meskipun ada efek samping yang cukup berat, tetapi memberikan harapan kesembuhan lebih baik.

Kombinasi kemo-radioterapi dengan mycin C dan 5 fluorouracil oral setiap hari sebelum diberikan radiasi yang bersifat “radiosensitizer” memperlihatkan hasil yang memberi harapan akan kesembuhan total pasien karsinoma nasofaring.

Pengobatan pembedahan diseksi leher radikal dilakukan terhadap benjolan di leher yang tidak menghilang pada penyinaran (residu) atau timbul kembali setelah penyinaran selesai, tetapi dengan syarat tumor induknya sudah hilang yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologik dan serologi, serta tidak di temukan adanya metastatis jauh.

Operasi tumor induk sisa (residu) atau kambuh (residif) diindikasikan, tetapi sering timbul komplikasi yang berat akibat operasi.

Abses Leher Dalam

Macam-macam ruang leher dalam

Definisi masing-masing ruang leher dalam

Gambaran klinis masing-masing leher dalam

Penatalaksanaan masing-masing abses leher dalam

Pemeriksaan penala (garpu tala)

Macam-macam pemeriksaan

1. Tes RinneIalah tes untuk membandingkan hantaran melalui udara dan hantaran tulang pada telinga yang diperiksa.

2. Tes WeberIalah tes pendengaran untuk membandingkan hantaran tulang telinga kiri dengan telinga kanan

3. Tes SchwabahMembandingkan hantaran tulang orang yang diperiksa dengan pemeriksa yang pendengarannya normal.

4. Tes Bing (tes Oklusi)Cara pemeriksaan : Tragus telinga yang diperiksa ditekan sampai menutup liang telinga, sehingga terdapat tuli konduktif kira-kira 30 dB. Pelana digetarkan dan diletakkan pada pertengahan kepala (seperti pada tes Weber) Penilaian: Bila terdapat lateralisasi ke telinga yang ditutup, berarti telinga tersebut normal. Bila bunyi pada telinga yang ditutup tidak bertambah keras, berarti telinga tersebut menderita tuli konduktif.

5. Tes StengerDigunakan pada pemeriksaan tuli anorganik (simulasi atau pura-pura tuli)Cara pemeriksaan : menggunakan prinsip maskingMisalnya pada seseorang yang berpura-pura tuli pada telinga kiri. Dua buah penala yang identik di getarkan dan masing-masing diletakkan di depan telinga kiri dan kanan, dengan cara tidak kelihatan oleh yang diperiksa.Pelana pertama digetarkan dan diletakkan di depan telinga kanan (yang normal) sehingga jelas terdengar. Kemudian pelana yang keduua digetarkan lebih keras dan diletakkan di telinga kiri (yang pura-pura tuli). Apabila kedua telinga normal karena efek masking, hanya telinga kiri yang mendengar bunyi ; jadi telinga kanan tidak akan mendengar bunyi. Tetapi bila telinga kiri tuli, telinga kanan tetap mendengar bunyi.

Prinsip masing-masing pemeriksaan

Hasil dan interpretasi masing-masing

Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach DiagnosaPositif Tidak ada lateralisasi Sama dengan

pemeriksaNormal

Negatif Lateralisasi ke telinga yang sakit

memanjang Tuli konduktif

Positif Lateralisasi ke telinga yang sehat

memendek Tuli sensorineural

Catatan :Pada tuli konduktif < 30 dB, Rinne bisa masih positif

Tuli Mendadak (Sudden deafness)

Definisi

Tuli mendadak (sudden deafness) ialah tuli yang terjadi secara tiba-tiba. Jenis ketuliannya adalah sensorineural, penyebabnya tidak dapat langsung diketahui, biasanya terjadi pada satu telinga.

Gambaran Klinis

Timbulnya tuli pada iskemia koklea dapat bersifat mendadak atau menahun secara tidak jelas. Kadang-kadang bersifat sementara atau berulang dalam serangan, tetapi biasanya menetap. Tuli yang bersifat sementara biasanya tidak berat dan tidak berlangsung lama. Kemungkinan sebagai pegangan harus diingat bahwa perubahan yang menetap akan terjadi sangat cepat. Tuli dapat unilateral atau bilateral, dapat disertai dengan tinitus dan vertigo.

Pada infeksi virus, timbulnya tuli mendadak biasanya pada satu telinga, dapat disertai dengan dengan tinitus dan vertigo. Kemungkinan ada gejala dan tanda penyakit virus seperti parotis, varisela, variola atau pada anamnesis baru sembuh dari penyakit virus tersebut. Pada pemeriksaan klinis tidak terdapat kelainan telinga.

Penatalaksanaan

Tirah baring sempurna (total bed rest) istirahat fisik dan mental selama dua minggu untuk menghilangkan atau mengurangi stres yang besar pengaruhnya pada keadaan kegagalan neurovaskular.

Vasodilatansia injeksi yang cukup kuat disertai dengan pemberian tablet vasodilator oral tiap hari.

Prednison (kortikosteroid) 4 x 10 mg (2 tablet), tapering off tiap 3 hari(hati-hati pada pasien diabetes melitus).

Vitamin C 500 mg 1x1 tablet/hari, vitamin E 1x1 tablet Neurobion (neurotonik) 3x1 tablet/1hari Diit rendah garam dan rendah kolesterol Inhalasi oksigen 4x15 menit (2 liter / menit) Obat anti virus sesuai dengan virus penyebab Hiperbarik oksigen terapi (HB)

Pada pasien diabetes perlu diperhatikan, sebaiknya diberikan kortikosteroid injeksi dan bila perlu dilakukan pemeriksaan gula darah secara rutin setiap hari serta konsultasi ahli penyakit dalam. Apabila hasil konsultasi dengan Sub Bagian Hematologi Penyakit Dalam dan bagian Kardiologi ditemukan kelainan terapi ditambah sesuai dengan nasehat bagian tersebut.

Saat ini telah dikenal terapi oksigen bertekanan tinggi dengan teknik pemberian oksigen hiperbarik adalah dengan memasukkan pasien ke dalam suatu ruangan (chamber) yang bertekanan 2 ATA.

Evaluasi fungsi pendengaran dilakukan tiap minggu selama satu bulan. Kallinen et al (1997) mendefinisikan perbaikan pendengaran pada tuli mendadak adalah sebagai berikut.

1. Sangat baikApabila perbaikan lebih dari 30 dB pada 5 frekuensi

2. SembuhApabila perbaikan ambang pendengaran kurang dari 30 dB pada frekuensi 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz dan dibawah 25 dB pada frekuensi 4000 Hz.

3. BaikApabila rerata perbaikan 10-30 dB pada 5 frekuensi

4. Tidak ada perbaikanApabila terdapat perbaikan kurang dari 10 dB pada 5 frekuensi

Bila gangguan pendengaran tidak sembuh dengan pengobatan di atas, dapat dipertimbangkan pemasangan alat bantu dengar (hearing aid). Apabila dengan alat bantu dengar juga masih belum dapat berkomunikasi secara adekuat perlu dilakukan psikoterapi dengan tujuan agar pasien dapat menerima keadaan.

Rehabilitasi pendengaran agar dengan sisa pendengaran yang ada dapat digunakan secara maksimal bila memakai alat bantu dengar dan rehabilitasi suara agar dapat

mengendalikan volume, nada dan intonasi oleh karena pendengarannya tidak cukup untuk mengontrol hal tersebut.

Polip Hidung

Definisi

Polip hidung ialah massa lunak yang mengandung banyak cairan di dalam rongga hidung, berwarna putih keabu-abuan, yang terjadi akibat inflamasi mukosa.

Jenis-jenis polip hidung

Gambaran klinis

Penatalaksanaan

Tujuan utama pengobatan pada kasus polip nasi ialah menghilangkan keluhan-keluhan, mencegah komplikasi dan mencegah rekurensi polip.

Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan polip nasi disebut juga polipektomi medikamentosa. Dapat diberikan topikal atau sistemik. Polip tipe eosinofilik memberikan respons yang lebih baik terhadap pengobatan kortikosteroid intranasal dibandingkan polip tipe neutrofilik.

Kasus polip yang tidak membaik dengan terapi medikamentosa atau polip yang sangat masif dipertimbangkan untuk terapi bedah. Dapat dilakukan ekstraksi polip (polipektomi)

menggunakan senar polip atau cunam dengan analgesi lokal, etmoidektomi intranasal atau etmoidektomi ekstranasal untuk polip etmoid, operasi Caldwell-Luc untuk sinus maksila. Yang terbaik ialah bila tersedia fasilitas endoskop maka dapat dilakukan tindakan BSEF (Bedah Sinus Endoskopi Fungsional)