S

TUMOR JINAK OVARIUM

Pembimbing : dr. Hari Purwanto, SpOG dr.Anurudha BS, SpOG

Disusun oleh : Clara Verlina Suhardi 4061277043

Massa Kistik Ovarium

Secara histologi, massa ovarium : Berasal dari pertumbuhan neoplastik : neoplasma kista

ovarium, Berasal dari gangguan ovulasi normal :kista ovarium

fungsional

PATOGENESIS

Mekanisme pembentukan kista tidak jelas.

Angiogenesis komponen esensial dari kedua fase folikular dan fase luteal dari siklus ovarium mempengaruhi berbagai proses patologik ovarium, termasuk pembentukan kista folikuler, sindrom ovarium polikistik, sindrom hiperstimulasi ovarium, dan neoplasma ovarium jinak dan ganas.

Vascular endothelial growth factor mediator utama, dan merupakan faktor-faktor dalam pertumbuhan neoplasma ovarium (Abulafia,2000 ; Fasciani, 2001; Yamanoto, 1997).

GEJALA KLINIK

Asimptomatik.

Nyeri Nyeri dan sensasi tertekan yang samar-samar akibat peregangan kapsul

ovarium Nyeri pada saat siklus menstruasi endometriosis dan berhubungan dengan

endometrioma. Nyeri yang hilang timbul adanya torsi awal, dimana nyeri akut yang parah

mengindikasikan torsi yang dapat menyebabkan iskemi ovarium (Ovarian Remnant Syndrome).

Penambahan lingkar perut dan rasa cepat kenyang dari asites atau pembesaran ovarium Pada keganasan ovarium lanjut

Gangguan hormonal

DIAGNOSIS

Banyak kista ovarium adalah asimptomatik dan ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan rutin pelvis atau pemeriksaan radiologi untuk indikasi lain. massa bersifat mobile, kistik, tidak nyeri tekan, dan lateral dari uterus. 

hCG (human chorionic gonadotropin) Evaluasi patologi adneksa, pemeriksaan serologi β-hCG

memberikan informasi yang penting adanya kehamilan ektopik atau korpus luteum pada kehamilan. Jarang digunakan sebagai penanda tumor pada neoplasma ovarium.

Penanda Tumor CA125

determinan antigenic pada high-molecular-weight glycoprotein. Sebagai penanda tumor, peningkatan serum terjadi pada wanita dengan kanker epitel ovarium ( Menon,1999).

CA125 tidak merupakan antigen spesifik tumor, meningkat pada wanita dengan penyakit non-malignan seperti leiomyoma, endometriosis, dan salpingitis. digunakan dalam evaluasi kista ovarium.

Serum alfa-fetoprotein (AFP) Meningkat pada pasien dengan tumor sinus endodermal atau

karsinoma sel embrional.

Lactate dehydrogenase (LDH) Meningkat pada dysgerminoma, dimana peningkatan antigen

karsinoembrionik dan antigen kanker 19-9 ( CA 19-9) yang berasal dari sekresi epitel musinosa kanker ovarium (Campo, 1999).

Pencitraan Transvaginal sonography (TVS)

Untuk lesi terbatas pada true pelvis Transabdominal sonography (TAS)

untuk tumor besar Transvaginal Color Doppler Sonography ( TV CDS)

menambahkan informasi mengenai sifat dari lesi , potensi ganas , serta adanya torsi ( Emoto , 1997 ; Rosado , 1992; Wu , 1994 ) .

Untuk menilai kista ovarium simple dan risiko keganasan. MRI

Jika anatomi atau habitus pasien mempersulit pencitraan sonografi

Bedah Eksisi

Mengklasifikasikan lesi dengan radiologi dan sarana serologi , ada kesamaan morfologi yang cukup besar antara jenis kista serta antara yang ganas dan jinak bedah eksisi kista berfungsi sebagai alat diagnostik definitif.

Kistektomi vs ooforektomi

Keputusan untuk suatu teknik bedah ditentukan oleh ukuran lesi , usia , dan temuan intraoperatif . Wanita premenopause

Lesi yang lebih kecil kistektomi dengan menjaga fungsi reproduksi

Lesi yang lebih besar ooforektomi karena kesulitannya dengan enukleasi kista tanpa pecah dan risiko yang lebih besar dari keganasan.

Wanita menopause , ooforektomi lebih dipilih karena risiko untuk kanker lebih tinggi dan manfaat untuk penyelamatan ovarium terbatas ( Okugawa , 2001) .

Laparoskopi

Pendekatan bedah untuk eksisi kista juga ditentukan oleh faktor klinis . Laparoskopi memiliki banyak keuntungan , tetapi umumnya telah kurang dimanfaatkan untuk pengelolaan kista ovarium .

Kekhawatiran meningkatnya angka kista pecah dengan risiko untuk tumor tumpah dan menyebabkan keganasan sehingga banyak yang menghindari modalitas ini.

Mini – Laparotomi

Untuk kista kecil atau ukuran sedang,

Sayatan laparotomi biasanya dapat diminimalkan. Sehingga, sebagian besar yang menjalani laparotomi mini dapat dipulangkan pada hari operasi itu ( Berger , 1994; Flynn , 1999) .

Keuntungan : Waktu operasi yang lebih singkat Resiko rendah kista pecah Penghematan biaya yang lebih besar Dapat melihat permukaan peritoneum untuk tanda-tanda

keganasan ovarium .

Laparotomi dan Aspirasi Kista

Laparotomi Wanita dengan potensi yang lebih besar untuk keganasan

laparotomi Bidang bedah cukup luas untuk ooforektomi atau enukleasi

kista tanpa tumor pecah atau tertumpah Untuk menentukan tingkat keganasan jika keganasan

ditemukan.

Aspirasi Kista Terdapat kemungkinan pertumbuhan intraperitoneal pada

stadium awal kanker ovarium. Terlebih lagi, non-diagnostic, hasil false-positive, dan false-negative sering ditemukan (Dejmek,2003 ; Martinez-Onsurbe, 2001 ; Moran,1993). Untuk alasan ini, sangat sedikit indikasi yang terdapat untuk dilakukan prosedur ini.

Kriteria Klinis Rujukan

Kista Ovarium Fungsional

Kista ovarium fungsional berasal dari folikel dan dibentuk dari disfungsi hormonal yang berhubungan dengan ovulasi.

Kista ovarium fungsional di subkategorikan sebagai Kista folikular karena ekspansi folikular antrum oleh cairan

serous karena adanya disfungsi hormonal sebelum ovulasi Kista korpus leteum karena perdarahan berlebihan setelah

ovulasi mengisi korpus luteum

Keduanya bukan neoplasma dan merupakan massa yang berasal dari akumulasi cairan intrafolikular dan bukan dari proliferasi selular.

FAKTOR RISIKO

Merokok

Kontrasepsi Kontrasepsi hormonal oral dosis tinggi menurunkan aktivitas

ovarium dan mencegah pertumbuhan kista (Ory, 1974). Selain itu, terdapat peningkatan angka kejadian kista folikular

yang dilaporkan pada penggunaan kontrasepsi progestin. Dosis rendah progestin tidak benar-benar menurunkan fungsi

ovarium folikel dominan dapat berkembang sebagai respon sekresi gonadotropin dan proses ovulasi normal terganggu folikel-folikel gagal pecah kista folikular terbentuk.

Tamoxifen Wanita-wanita dengan pengobatan tamoxifen untuk kanker

payudara atau pre atau postmenopause mempunyai peningkatan risiko terhadap pembentukan kista ovarium..

Mekanisme pasti tidak diketahui. Kebanyakan kista-kista ini menghilang dengan sendiri seiring

waktu ketika pengobatan dengan tamoxifen dilanjutkan atau dihentikan (Lindahl, 1997 ; Shushan, 1996).

Jika ditemukan kista kecil sederhana, pemeriksaan sonografi. Jika terdapat gejala klinis keganasan operasi eksplorasi dan

penggunaan tamoxifen dihentikan.

DIAGNOSIS DAN PENANGANAN

Sonografi adalah alat pencitraan pilihan untuk evaluasi Kista folikular berupa lesi anekoik bulat dengan dinding tipis dan regular

(Gambar 9-10). Kista korpus luteum karakteristik sonografiknya yang bervariasi.

Setelah terjadinya perdarahan ke dalam kavitas ekogenik dan menyerupai massa solid. Saat gumpalan darah terhemolisis, sebuah garis jelas terbentuk antara serum dan gumpalan yang beretraksi, gumpalan darah dapat terlihat seperti nodul intramural. Pencitraan dengan Doppler warna transvaginal memperlihatkan sebuah cincin yang berwarna terang karena terdapat peningkatan vaskularisasi sekitar (Swire, 2004 ; Yoffe, 1991). Cincin api ini juga sering terlihat pada kehamilan ektopik.

Jika asimptomatik, wanita-wanita dengan temuan kista ovarium fungsional dapat diobservasi, tetapi evaluasi secara bedah sering diperlukan pada kista-kista yang menetap.

Kista ovarium neoplastik benigna

Lesi-lesi ini, bersama dengan kista ovarium fungsional, membentuk mayoritas dari massa ovarium. Dari neoplasma ovarium jinak, kistadenoma serosa dan musinosa (kelompok neoplasma epitel permukaan) dan kista teratoma matur (kelompok sel germinal) adalah yang paling sering ditemukan (Pantoja, 1957).

Teratoma Ovarium

Termasuk dalam famili sel germinal dari neoplasma ovarium.

Berasal dari sebuah sel germinal mengandung apa saja dari ketiga lapisan germinal, “ectoderm, mesoderm atau endoderm.” teratoma mengandung sekumpulan jaringan seperti rambut, lemak, tulang dan gigi.

Istilah “dermoid” mendeskripsikan kista teratoma matur

Klasifikasi

Teratoma imatur. Neoplasma ini ganas. Jaringan imatur berasal dari satu, dua atau tiga lapisan sel germinal yang sering ditemukan bersamaan dengan elemen matur.

Teratoma matur. Tumor jinak ini mengandung bentuk matur dari ketiga lapisan sel germinal dan dikategorikan sebagai: Kista teratoma matur, yang berkembang menjadi struktur kistik dan dapat

diketahui dengan beberapa nama, seperti kista teratoma matur, kista benigna teratoma, dan kista dermoid.

Teratoma matur padat, elemen-elemennya menbentuk massa yang padat Fetiformteratoma atau homunculus, yang berbentuk seperti boneka dan

mengatur lapisan sel germinal dengan lapisan sel germinal yang tersusun dengan letak diferensiasi yang hampir normal.

Monodermalteratoma, yang terdiri dari hanya atau terutama dari satu jaringan yang terdiferensiasi baik. Dari seluruh monodermalteratoma, yang terdiri terutama oleh jaringan tiroid disebut sebagai strumaovarii.

Kista teratoma matur (Kista teratoma benigna atau

kista dermoid)

Tumor yang sering ditemukan ini terdapat pada kira-kira 10-25 persen dari seluruh neoplasma ovarium dan 60 persen dari seluruh neoplasma ovarium jinak (Katsube, 1982; Koonings, 1989; Peterson, 1955).

Patologi

Dinding kista yang biasanya kuat dari kista teratoma matur memberikan bentuk kista yang halus, berbentuk bulat atau ovoid dan lobulasi jarang ditemukan.

Bertumbuh lambat dan paling besar berukuran antara 5-10 cm (Comerci, 1994; Pantoja, 1975a)

Ketika dipotong tampak unilokular ,mempunyai sebuah area dengan pertumbuhan yang terlokalisir yang menonjol kedalam kavitas kista ( protuberansia Rokitansky, dermoid plug, processus dermoid, dermoidmamilla atau embryonal rudiment)

Kista biasanya dilapisi dengan epitel skuamosa dan mengandung banyak kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Sekresi rambut dan lemak sering ditemukan didalamnya. (Gambar. 9-12 and 9-13).

Pada penonjolan Rokitansky ditemukan jenis jaringan dengan variasi yang paling banyak, dan juga merupakan tempat tersering untuk transformasi keganasan. (1-3 persen kasus),

Komplikasi

15 persen kista teratoma matur mengalami Torsio Rupture kista ( jarang ) peritonitis akut

disebabkan oleh adanya sebum dan rambut pada kista (Fielder dkk, 1996 )

Kebocoran kronik dari kandungan teratoma dapat menyebabkan peritonitis granulomatosa yang dapat pada awalnya disalah interpretasikan sebagai penyebaran keganasan (Phupong, 2004).

Faktor Risiko

Kista teratoma matur sering ditemukan pada wanita dari masa kanak-kanak sampai setelah menopause.

Pada hampir 1000 kasus, Peterson dkk (1995) menemukan bahwa 91 persen tumor pada wanita berusia 15 – 50 tahun dengan puncak insiden pada usia 20 – 40 tahun (Benjapibal, 2000; Comerci, 1994).

Tumor ini sering ditemukan pada kehamilan. Walaupaun hubungan sebab dan akibat kurang mungkin, sampai 10 persen dari kista teratoma matur didiagnosa pada wanita hamil.

Diagnosis

Sonografi alat pencitraan utama yang digunakan dalam identifikasi kista (Fig. 9-14).

Walaupun terdapat variasi ini, kista teratoma matur lebih banyak dibandingkan tumor ovarium yang lain, untuk menunjukan beberapa cirri khas pada sonografi: “Tip of the iceberg” (ujung gunung es) tanda ini disebabkan oleh

pertemuan(interface) lemak, rambut dan jaringan ekogenonik yang amorf Fat – fluid or hair-fluid level (batas lemak-cairan atau rambut-cairan). Sebuah tanda

linear yang jelas dapat dilihat dalam kista ketika cairan serosa bertemu dengan sebum atau sebum yang bercampur rambut.

Hair (rambut) komponen yang sering ditemukan pada kista teratoma matur ini ketika bercampur dengan sebum, akan membentuk garis yang nyata dan titik yang menandakan rambut dalam potongan longitudinal dan transversal (Bronshtein, 1991).

Penonjolan Rokitansky. Nodul ini ditemukan pada mayoritas dari teratoma matur dan mempunyai penampilan sonografik yang khas. Penonjolan yang biasanya bulat ini berukuran 1-4 cm, lebih sering hiperekoik, dan membentuk sudut lancip dengan dinding kista.

Penanganan

Eksisi bedah diagnosa definitive

Menghilangkan gejala dan mencegah komplikasi seperti torsio, rupture dan degenerasi maligna.

Eksisi dapat dilakukan dengan pendekatan laparoskopi dan laparotomi dan sistektomi atau ooforektomi dapat dilakukan. Sistektomi menunjukan keberhasilan klinis yang mirip dengan ooforektomi pada wanita yang ingin mempertahankan fertilitas.

Mais dkk (2003) tidak mengidentifikasi adanya rekurensi pada wanita yang menjalani sistektomi untuk kista teratoma matur melalui laparoskopi atau laparotomi.

Tumor Ovarium Padat

Massa ovarium yang seluruh padat biasanya jinak.

Massa ini tetap harus disingkirkan karena ketidakmampuan untuk meniadakan keganasan pada tumor-tumor ini. Tumor ovarium dapat ditemukan sebagai massa padat dan dapat menandakan sex cord-stromal tumors, Krukenberg tumor, ovarian leiomyoma and leiomyosarcoma, carcinoid, primary lymphoma, dan tumor sel transisi, disebut juga sebagai tumor Brenner.

Torsio massa adneksa

 Torsio massa adneksa perputaran dari komponen adneksa. Yang paling sering, adalah ovarium dan tuba fallopi yang berputar

sebagai kesatuan mengelilingi ligamentum latum (broad ligament). Torsio ditemukan pada 50-80 kasus massa ovarium unilateral

(Nichols, 1985; Warner, 1985).

Insiden Torsio adneksa paling sering terjadi pada usia reproduktif. Hibbard

dkk (1985) menemukan bahwa 70 persen kasus terjadi pada wanita berusia 20-39 tahun. Wanita postmenopasue juga terpengaruhi.

Torsio adneksi juga ditemukan pada kehamilan, dan merupakan 20-25 persen dari seluruh kasus torsio.

Patofisiologi

Ligamentum ovarium yang secara congenital panjang menimbulkan mesovaria atau tuba fallopi yang mobil secara berlebihan dan dapat meningkatkan resiko pada adneksa normal (Bellah, 1989; Graif, 1988).

Hal serupa juga ditemukan pada ovarium yang membesar secara patologis lebih dari 6 cm biasanya berasal dari true pelvis. Angka torsio yang paling tinggi ditemukan pada massa adneksa dari 6-10 cm (Houry, 2001).

Dua kunci utama dalam mempertahankan peredaran darah pada struktur adneksa yang terlibat walaupaun pedikel vaskularnya berputar. Pertama, adneksa mendapatkan perdarahan dari cabang adneksa dari

pembuluh darah uterus dan ovarium. Pada saat torsio, salah satu dari mereka dapat terlibat.

Kedua, walaupun vena yang bertekanan rendah terkompresi oleh pedikel yang berputar, arteri dengan tekanan tinggi dapat melawan kompresi pada awalnya.

Saat torsio aliran darah masuk tetap berlanjut namun aliran darah keluar terhenti adneksa terkongesti dan menjadi oedem, namun tidak mengalami infark.

Terapi konservatif dapat menangani kasus awal torsio. Dengan pembengkakan stroma yang berkelanjutan, arteri akan terkompresi yang menyebabkan infark dan nekrosis.

Gejala

Nyeri abdomen tajam,onsetnya tiba-tiba dan memburuk secara intermiten dalam beberapa jam.

Nyeri yang dialami terlokalisir pada sisi yang terlibat dengan penjalaran ke batang tubuh atau paha.

Demam tidak tinggi menandakan nekrosis adneksa.

Mual dan muntah sering menyertai nyeri.

Diagnosis

Radiologi

Sonografi torsio dapat menyerupai kehamilan ektopik, abses tuba-ovarium, kita ovarium hemoragik, dan endometrioma. Angka diagnosis yang ditegakan dengan benar dengan pemeriksaan sonografi berkisar 50-70 persen (Graif, 1984; Helvie, 1989).

Temuan spesifik yang berhubungan dengan torsio ovarium Folikel multiple yang mengelilingi sebuah ovarium yang

membesar telah dilaporkan mempunyai angka deteksi 64 persen (Farrell, 1982; Graif, 1988) menandakan kongesti dan oedema ovarium

Pedikel yang terpuntir memberikan gambaran bull's-eye target, sebuah pusaran air, atau cangkang siput, yaitu sebuah struktur hiperekoik bulat dengan cincin hipoekoik konsentrik multiple didalamnya (Vijayaraghavan, 2004).

Transvaginal color Doppler sonography (TV-CDS) gangguan dari aliran darah adneksa dapat ditemukan (Albayram, 2001).

Dengan berlanjutnya torsio aliran darah arteri intraovarium dapat berkurang.

Adneksa dengan torsio inkomplet atau intermiten dapat menunjukan gambaran aliran darah vena dan arteri.

Computed tomography atau MRI dapat berguna pada presentasi klinis yang ambigu atau pada kasus yang sulit seperti yang terlihat pada torsio kronik atau inkomplit (Rha, 2002).

Penanganan

Tujuan penanganan menyelamatkan adneksa terlibat, reseksi kista atau tumor yang berhubungan ,dan kemungkinan ooforopeksi.

Jika ditemukan nekrosis atau ruptur adneksa dengan perdarahan pengangkatan struktur yang terpuntir

Adneksektomi menghindari kemungkinan dilepaskannya thrombus akibat detorsi dan embolisme yang dapat terjadi kemudian.

McGovern dkk (1999) melaporkan hampir 1000 kasus torsio dan ditemukan emboli pulmoner sebesar 0,2 persen.

Beberapa menit setelah detorsio kongesti menghilang, sianosis dan volume ovarium akan berkurang. Jika tidak ditemukannya tanda-tanda tersebut pengangkatan

adneksa.

Sebuah ovarium yang berwarna hitam-biru secara persisten, bukanlah patognomonis untuk nekrosis, dan ovariumnya masih dapat pulih. Cohen dkk (1999) melaporkan 54 kasus dimana adneksa tetap dipertahankan apapun penampilannya setelah detorsio. Mereka melaporkan integritas fungsional dan keberhasilan kehamilan setelahnya hampir sebesar 95 persen.

Penangan saat kehamilan Jika korpus luteum diangkat sebelum usia kehamilan

10 minggu pemberian 17 - hydroxyprogesteronecaproate, 150 mg IM untuk mempertahankan kehamilan.

Jika diantara 8-10 minggu maka hanya 1 injeksi dibutuhkan segera setelah pembedahan.

Jika korpus luteum dieksisi antara 6-8 minggu dua dosis tambahan harus diberikan 1 dan 2 minggu setelah pemberian pertama.