Tumor Jinak Palpebra.ray

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    1/28

    BAB I

    PENDAHULUAN

    Tumor jinak dan tumor ganas kulit kebanyakan dapat berkembang menuju kulit

    periokular, timbul mulai dari lapisan epidermis dermis atau struktur adneksa

    palpebra.1Tumor ganas palpebra (kelopak mata) merupakan tumor ganas yang sering

    dijumpai dan dilaporkan sekitar 5-10% dari tumor kulit.8 Tumor ganas yang paling

    sering mengenai palpebra adalah karsinoma sel basal, karsinoma sel squamous,

    karsinoma sel sebasea dan melanoma. Sedangkantumor jinak palpebra seperti

    hemangioma dan xanthalesma bertambah banyak dengan meningkatnya usia.13

    Karsinoma sel basal merupakan tumor ganas palpebra yang sering

    ditemukan.11Sembilan puluh lima persen karsinoma palpebra berjenis sel basal dan sisa

    lima persen terdiri atas karsinoma sel squamosa, karsinoma kelenjar meibom, dan

    tumor – tumor lain yang jarang seperti karsinoma sel Merkel dan karsinoma kelenjar

    keringat.13

    Melanoma maligna merupakan tumor ganas palpebra yang paling jarang tetapi

    paling ganas dan banyak menimbulkan kematian.8,11 Hemangioma kapiler merupakan

    tumor palpebra yang paling sering ditemukan pada anak. Hemangioma kapiler atau

    hemangiomastrawberrydapat mengenai kulit pada 10% bayi dan tampaknya lebih

    sering pada bayi prematur dan anak kembar. Tumor ini biasanya muncul pada waktu

    lahir atau segera sesudah lahir sebagai lesi yang berwarna merah terang, bertambah

     besar dalam beberapa minggu hingga bulanan, dan mengalami involusi pada usia

    sekolah.1,2

    Tumor palpebra kebanyakan mudah dikenali secara klinis, dan eksisi dilakukan

    dengan alasan kosmetik.Meskipun begitu lesi ganas sering kali sulit dikenali secara

    klinis dan biopsy harus selalu dilakukan pada kecurigaan keganasan.13

    1

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    2/28

    BAB II

    ANATOMI PALPEBRA

    Palpebra superior dan inferior adalah modifikasi lipatan kulit yang dapat

    menutup dan melindungi bola mata bagian anterior. Berkedip melindungi kornea dan

    konjungtiva dari dehidrasi. Palpebra superior berakhir pada alis mata; palpebra inferior

    menyatu dengan pipi.13

    Palpebra terdiri atas lima bidang jaringan utama. Dari superfisial ke dalam

    terdapat lapiskulit, lapis otot rangka (orbikularis okuli), jaringan areolar, jaringan

    fibrosa (tarsus), dan lapis membran mukosa (konjungtiva pelpebrae).13

    1.Kulit

    Kulit pada palpebra berbeda dari kulit bagian lain tubuh karena tipis, longgar,

    dan elastis,dengan sedikit folikel rambut, tanpa lemak subkutan.

    2.Muskulus Orbikularis okuli

    Fungsi muskulus orbikularis okuli adalah menutup palpebra. Serat-serat ototnya

    mengelilingi fissura palpebra secara konsentris dan meluas sedikit melewati

    tepian orbita. Sebagian serat berjalan ke pipi dan dahi. Bagian otot yang terdapat

    di dalam palpebral dikenal sebagai bagian pratarsal; bagian diatas septum

    orbitae adalah bagian praseptal. Segmen luar palpebra disebut bagian orbita.

    Orbikularis okuli dipersarafi oleh nervus facialis.

    3.Jaringan Areolar

    Terdapat di bawah muskulus orbikularis okuli, berhubungan degan lapis

    subaponeurotik dari kujlit kepala.

    4.Tarsus

    Struktur penyokong utama dari palpebra adalah lapis jaringan fibrosa padat

    yang disebuttarsus superior dan inferior. Tarsus terdiri atas jaringan penyokong

    kelopak mata dengan kelenjar Meibom.

    2

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    3/28

    5.Konjungtiva Palpebrae

    Bagian posterior palpebrae dilapisi selapis membran mukosa, konjungtiva

    palpebra, yang melekat erat pada tarsus.

    Panjang tepian bebas palpebra adalah 25-30mm dan lebar 2 mm. Ia dipisahkan

    oleh gariskelabu (batas mukokutan) menjadi tepian anterior dan posterior. Tepian

    anterior terdiri dari bulumata, glandula Zeiss dan Moll.13

    Bulu mata muncul dari tepian palpebra dan tersusun tidak teratur. Bulu mata

    atas lebih panjang dan lebih banyak dari yang di bawah dan melengkung ke atas; bulu

    mata bawah melengkung ke bawah. Glandula Zeiss adalah modifikasi kelenjar sebasea

    kecil yang bermuara dalam folikel rambut pada dasar bulu mata. Glandula Moll adalah

    modifikasi kelenjar keringat yang bermuara ke dalam satu baris dekat bulu mata.13

    Tepian palpebra posterior berkontak dengan bola mata, dan sepanjang tepian ini

    terdapatmuara-muara kecil dari kelenjar sebasesa yang telah dimodifikasi (glandula

    Meibom atau tarsal)1

    Punktum lakrimalis terletak pada ujung medial dari tepian posterior palpebra,

     berupa elevasi kecil dengan lubang kecil di pusat yang terlihat pada palpebra superior

    dan inferior. Punktum ini berfungsi menghantarkan air mata ke bawah melalui

    kanalikulus terkait ke sakus lakrimalis.13 Fisura palpebrae adalah ruang elips di antara

    kedua palpebra yang dibuka. Fisura ini berakhir di kanthus medialis dan lateralis.

    3

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    4/28

    Kanthus lateralis kira-kira 0,5 cm dari tepian lateral orbita dan membentuk sudut

    tajam.10 

    Septum orbitale adalah fascia di belakang bagian muskularis orbikularis yang

    terletak di antara tepian orbita dan tarsus dan berfungsi sebagai sawar antara palpebra

    orbita. Septum orbitale superius menyatu dengan tendo dari levator palpebra superior

    dan tarsus superior; septum orbitale inferius menyatu dengan tarsus inferior.13

    Retraktor palpebrae berfungsi membuka palpebra. Di palpebra superior, bagian

    otot rangka adalah levator palpebra superioris, yang berasal dari apeks orbita dan

     berjalan ke depan dan bercabang menjadi sebuah aponeurosis dan bagian yang lebih

    dalam yang mengandung serat-serat otot polos dari muskulus Muller (tarsalis

    superior). Di palpebra inferior, retractor utama adalah muskulus rektus inferior, yang

    menjulurkan jaringan fibrosa untuk membungkus meuskulus obliqus inferior dan

     berinsersio ke dalam batas bawah tarsus inferior dan orbicularis okuli. Otot polos dari

    retraktor palpebrae disarafi oleh nervus simpatis. Levator dan muskulus rektus inferior

    dipasok oleh nervus okulomotoris.13

    Pembuluh darah yang memperdarahi palpebrae adalah a. Palpebra. Persarafan

    sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal nervus V, sedang kelopak

    mata bawah oleh cabang kedua nervus V.13

     

    BAB III

    4

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    5/28

    TUMOR JINAK PALPEBRA

    3.1 HEMANGIOMA

    3.1.1 Pengertian

    Hemangioma kapiler merupakan tumor palpebra yang paling sering ditemukan

    pada anak. Hemangioma kapiler atau hemangiomastrawberrydapat mengenai kulit

    pada 10% bayi dan tampaknya lebih sering pada bayi prematur dan anak kembar.

    Tumor ini biasanya muncul pada waktu lahir atau segera sesudah lahir sebagai lesi

    yang berwarna merah terang, bertambah besar dalam beberapa minggu hingga

     bulanan, dan mengalami involusi pada usia sekolah.1

    Hemangioma merupakan pertumbuhanhamartomatousyang terdiri dari sel-sel endotel

    kapiler yang berproliferasi. Hemangioma ditemukan pada fase awal pertumbuhan aktif

    pada bayi dengan periode selanjutnya berupa regresi dan involusi.2

    3.1.2. Klasifikasi

    Secara histologik hemangioma dibedakan berdasarkan besarnya pembuluh

    darah yang terlibat, menjadi 3 jenis, yaitu:

    3

    a)Hemangioma kapiler yang terdiri atas:

    • hemangioma kapiler pada anak (nevus vasculosus,strawberry nevus)

    • granuloma piogenik

    • cherry-spot (ruby-spot), angioma senilis

    5

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    6/28

     b)hemangioma kavernosum (hemangioma matang)

    • hemangioma keratotik

    • hamartoma vaskular.

    c)Telangiektasis

    • nevus flameus

    • angiokeratoma

    • spider angioma

    Dari segi praktisnya, umumnya para ahli memakai sistem pembagian sebagai berikut:3

    I. Hemangioma kapiler

    II. Hemangioma kavernosum

    III. Hemangioma campuran

    Gambar 1. Hemangioma kapiler pada bayi perempuan 2 bulan mengenai palpebra superior kanan

    dan orbita dengan pergeseran bola mata dan induksi kelainan refraksi astigmat 8 D.

    Perkembangan dalam karakteristik biologi dari lesi vaskuler telah merevisi

    klasifikasi dari hemangioma. Klasifikasi lesi vaskuler yang digunakan saat ini mampu

    membedakan dengan jelas gambaran klinis, histopatologi, dan prognosis antara

    hemangioma dan malformasi vaskuler. Istilah lama hemangioma kapiler dan

    6

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    7/28

    hemangiomastrawberrydiubah menjadi satu istilah saja yaitu hemangioma. Sebaliknya,

    hemangioma kavernosa, port-wine stains, dan limfangioma merupakan bagian dari

    malformasi vaskuler. Penamaan ini telah dimasukkan ke dalam literatur kedokteran

    tetapi belum digunakan secara konsisten pada literature mata.2

    3.1.3 Etiologi4

    Sampai saat ini, patogenesis terjadinya hemangioma masih belum diketahui.

    Meskipun growth factor, hormonal, dan pengaruh mekanik di perkirakan menjadi

    penyebab proliferasi abnormal pada jaringan hemangioma, tapi penyebab utama yang

    menimbulkan defek pada hemangiogenesis masih belum jelas. Dan belum terbukti

    sampai saat ini tentang pengaruh genetik.

    Vaskularisasi kulit mulai terbentuk pada hari ke-35 gestasi, yang berlanjut

    sampai beberapa bulan setelah lahir. Maturasi sistem vaskular terjadi pada bulan ke-4

    setelah lahir. Faktor angiogenik kemungkinan mempunyai peranan penting pada fase

    proliferasi dan involusi hemangioma. Pertumbuhan endotel yang cepat pada

    hemangioma mempunyai kemiripan dengan proliferasi kapiler pada tumor.

    Proliferasi endotel dipengaruhi oleh agen angiogenik. Angiogenik bekerja

    melalui dua cara:

    Secara langsung mempengaruhi mitosis endotel pembuluh darah,

    Secara tidak langsung mempengaruhi makrofag, mast cell, dan sel T helper.

    Heparin yang dilepaskan makrofag menstimuli migrasi sel endotel dan pertumbuhan

    kapiler. Di samping heparin sendiri berperan sebagai agen angiogenesis. Efekangiogenesis ini dihambat oleh adanya protamin, kartilago, dan beberapa

    kortikosteroid. Konsep inhibisi kortikosteroid ini diterapkan untuk terapi pada

     beberapa jenis hemangioma pada fase involusi.

    7

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    8/28

    Angioplastin, salah fragmen internal dari plasminogen merupakan inhibitor

    potent dan spesifik untuk proliferasi endotel. Makrofag meghasilkan stimulator

    ataupun inhibitor angiogenesis. Pada fase proliferasi, jaringan hemangioma di infiltrasi

    oleh makrofag danmast cell, sedangkan pada fase involusi terdapat infiltrasi monosit.

    Diperkirakan infiltrasi makrofag dipengaruhi oleh Monocyte chemoattractant protein-1

    (MCP-1), suatu glikoprotein yang berperan sebagai kemotaksis mediator. Zat ini

    dihasilkan oleh sel otot polos pembuluh darah pada fase proliferasi, tetapi tidak

    dihasilkan oleh hemangioma pada fase involusi ataupun malformasi vaskuler.

    Keberadaan MCP-1 dapat di-down-regulasi oleh deksametason dan interferon alfa.

    Interferon alfa terbukti menghambat migrasi endotel yang disebabkan oleh stimulus

    kemotaksis. Hal ini memberikan efek tambahan interferon alfa dalam menurunkan

     jumlah dan aktifitas makrofag. Bukti-bukti di atas menjelaskan efek deksametason dan

    interferon alfa pada hemangioma pada fase proliferasi.

    Penyakit sistemik yang berkaitan dengan hemangioma. PHACE(S) merupakan

    singkatan dari posterior fossa malformations(Dandy-Walkermalformation), hemangioma,

    anomali arteri,coartation of the aorta(koartasio aorta),cardiac defect(kelainan jantung),

    eye bnormalities(kelainan mata, termasuk peningkatan vaskuler retina, mikroftalmia,

    hipoplasia nervus optikus, eksoftalmus, hemangioma koroid, strabismus, coloboma,

    katarak, dan glaukoma),sternal clefting(celah sternum) dansupraumbilical raphe.

    Sindrom PHACE(S) harus dipertimbangkan pada setiap bayi yang lahir dengan

    hemangioma fasial yang besar, segmental, dan seperti plak yang mengenai 1 atau lebih

    dermatom.

    3,7

    8

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    9/28

    Gambar. Hemangioma plak pada bayi dengan sindrom PHACE(S).(Dikutip dari Kepustakaan 3)

    3.1.4 Epidemiologi4

    Prevalensi hemangioma infantil ± 1- 3% pada neonatus dan ± 10% pada bayi

    sampai dengan umur 1 tahun. Lokasi tersering yaitu pada kepala dan leher (60%), dan

    faktor resiko yang telah teridentifikasi, terutama neonatus dengan berat badan lahir di

     bawah 1500 gram. Rasio kejadian perempuan disbanding laki-laki 3:1. Hemangioma

    infantil lebih sering terjadi di ras kaukasia daripada ras di Afrika maupun Amerika.

    Lesi hemangioma infantil tidak ada pada saat kelahiran. Seiring dengan

     bertambahnya usia, resiko hemangioma infantil, pada usia 5 tahun meningkat 50%,

    pada usia 7 meningkatkan 70%, dan 90% pada usia 9 tahun. Mereka bermanifestasi

    pada bulan pertama kehidupan, menunjukkan fase proliferasi yang cepat dan perlahan-

    lahan berinvolusi menuju bentuk lesi yang sempurna.

    3.1.5 Gambaran Klinis

    Gambaran klinis hemangioma berbeda-beda sesuai dengan jenisnya.

    Hemangioma kapiler tampak beberapa hari sesudah lahir.Strawberry nevus terlihat

    sebagai bercak merah yang makin lama makin besar. Warnanya menjadi merah

    menyala, tegang dan berbentuk lobular, berbatas tegas, dan keras pada perabaan.

    Ukuran dan dalamnya sangat bervariasi, ada yang superfisial berwarna merah terang,

    9

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    10/28

    dan ada yang subkutan berwarna kebiru-biruan. Involusi spontan ditandai oleh

    memucatnya warna di daerah sentral, lesi menjadi kurang tegang dan lebih mendatar.5

    Hemangioma kavernosa tidak berbatas tegas, dapat berupa macula eritematosa

    atau nodus yang berwarna merah sampai ungu. Biasanya merupakan tonjolan yang

    timbul dari permukaan, bila ditekan mengempis dan pucat lalu akan cepat

    menggembung lagi apabila dilepas dan kembali berwarna merah keunguan. Lesi terdiri

    atas elemen vaskular yang matang. Lesi ini jarang mengadakan involusi spontan,

    kadang-kadang bersifat permanen.5

    Gambaran klinis hemangioma campuran merupakan gabungan dari jenis kapiler

    dan jenis kavernosum. Lesi berupa tumor yang lunak, berwarna merah kebiruan yang

    pada perkembangannya dapat memberikan gambaran keratotik dan verukosa. Sebagian

     besar ditemukan pada ekstremitas inferior dan biasanya unilateral.5

    3.1.6 Pemeriksaan Penunjang

    Ketersediaan alat-alat canggih saat ini memungkinkan pencitraan massa orbita

    untuk dibedakan secara non-invasif dalam banyak kasus. Untuk evaluasi diagnostik

    pada orbita, CT-Scan memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap tulang, sedangkan MRI

    terutama untuk jaringan lemak. Selain itu, di tangan yang berpengalaman, USG juga

    dapat memberikan informasi penting dalam diagnosis massa orbita.2

     Jika diagnosis hemangioma belum jelas secara klinis, MRI sangat berguna untuk

    membedakan hemangioma dari neurofibroma pleksiformis, malformasi limfatik, dan

    rhabdomiosarkoma, dimana masing-masing berhubungan dengan pertumbuhan dan

    proliferasi yang cepat atau proptosis yang progresif. MRI atau USG Doppler dapat

    menggambarkan perluasan tumor ke posterior apabila tidak dapat dipastikan secara

    klinis.2

    10

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    11/28

    Gambar 3. A, Eversi kongenital palpebra superior dengan edema, eritema, dan prolaps konjungtiva

    supratarsal. Eversi terjadi persisten walaupun telah diberikan antibiotik maupun steroid topikal. B, Gambaran MRI

    sagital pada mata yang sakit menunjukkan adanya hemangioma kapiler pada konjungtiva superior. , !enampakan "

    hari setelah injeksi steroid intaslesi# lesi dan eversi palpebra menghilang.

    (Dikutip dari Kepustakaan 3)

    Gambaran histopatologi tergantung dari stadium perkembangan hemangioma.

    Lesi awal tampak banyak sel dengan sarang-sarang padat sel endotel dan selalu

     berhubungan dengan pembentukan lumen vaskuler yang kecil. Lesi yang terbentuk

    secara khas menunjukkan saluran kapiler yang berkembang dengan baik, rata, dan

    mengandung endotel dengan konfigurasi lobuler. Lesi involusi menunjukkan

    peningkatan fibrosis dan hyalinisasi dinding kapiler dengan oklusi lumen.2

    Gambar 5. Hemangioma kapiler. A, Bayi dengan hemangioma kapiler mulipel.B, !erhaikan pem"uluhdarah kapiler "erukuran ke#il dan proli$era%i %el endoelial &inak.(Dikutip dari Kepustakaan 3)

    3.1.7 Penatalaksanaan

    11

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    12/28

    Observasi dilakukan apabila hemangioma berukuran kecil dan tidak ada risiko

    terjadinya ambliopia, baik akibat obstruksi aksis visual maupun astigmat terinduksi.2

    Hemangioma yang belum mengalami komplikasi sebagian besar mendapat terapi

    konservatif, baik hemangioma kapiler, kavernosa maupun campuran. Hal ini

    disebabkan lesi ini kebanyakan akan mengalami involusi spontan. Pada banyak kasus

    hemangioma yang mendapatkan terapi konservatif mempunyai hasil yang lebih baik

    daripada terapi pembedahan baik secara fungsional maupun kosmetik. Terdapat dua

    cara pengobatan pada hemangioma, yaitu:3

    Terapi konservatif

    Pada perjalanan alamiahnya lesi hemangioma akan mengalami pembesaran

    dalam bulan-bulan pertama, kemudian mencapai besar maksimum dan sesudah itu

    terjadi regresi spontan sekitar umur 12 bulan, lesi terus mengadakan regresi sampai

    umur 5 tahun. Hemangioma superfisial atau hemangiomastrawberry sering tidak

    diterapi. Apabila hemangioma ini dibiarkan hilang sendiri, hasilnya kulit terlihat

    normal.5

    Terapi aktif

    Hemangioma yang memerlukan terapi secara aktif, antara lain adalah

    hemangioma yang tumbuh pada organ vital, seperti pada mata, telinga, dan

    tenggorokan; hemangioma yang mengalami perdarahan; hemangioma yang mengalami

    ulserasi; hemangioma yang mengalami infeksi; hemangioma yang mengalami

    pertumbuhan cepat dan terjadi deformitas jaringan.3

    Terapi kompresiTerdapat dua macam terapi kompresi yang dapat digunakan yaitucontinous

    compressiondengan menggunakan bebat elastik danintermittentpneumatic

    compressiondengan menggunakan pompaWright Linear.Diduga dengan penekanan

    12

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    13/28

    yang diberikan, akan terjadi pengosongan pembuluh darah yang akan menyebabkan

    rusaknya sel-sel endothelial yang akan menyebabkan involusi dini dari hemangioma.12

    Terapi kortikosteroid

    Steroid digunakan selama fase proliferatif tumor untuk menghentikan

    pertumbuhan dan mempercepat involusi lesi. Steroid dapat digunakan secara topikal,

    intralesi, atau sistemik. Krim clobetasol propionate 0,05% topikal dapat digunakan pada

    lesi superfisial yang kecil. Injeksi intralesi kombinasi antara steroid kerja panjang dan

    kerja singkat sering digunakan pada hemangioma periorbita terlokalisir (sebaiknya

    digunakan sediaan steroid yang terbukti dapat digunakan untuk suntikan intralesi).

     Jika hemangioma difus atau meluas ke posterior orbita, digunakan steroid sistemik

    dengan dosis anjuran prednison atau prednisolon 2-5 mg/kg BB/hari. Terapi dengan

    kortikosteroid dalam dosis besar kadang-kadang akan menimbulkan regresi pada lesi

    yang tumbuh cepat.2

    Steroid dihubungkan dengan banyak komplikasi sehingga perlu

    dipertimbangkan keuntungan dan kerugiannya. Supresi adrenal dan retardasi

    pertumbuhan dapat terjadi pada semua cara penggunaan, termasuk krim topikal.

    Injeksi intralesi berisiko menyebabkan emboli arteri retinalis bilateral, atrofi lemak

    subkutan linier, dan depigmentasi palpebra. Imunisasi perlu ditunda pada anak-anak

    yang mendapat terapi steroid dosis tinggi. Dianjurkan untuk berkonsultasi dengan

    dokter spesialis anak.2 

    Kriteria pengobatan dengan kortikosteroid ialah:

    a.Apabila melibatkan salah satu struktur yang vital, b.Tumbuh dengan cepat dan mengadakan destruksi kosmetik,

    c.Secara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisium,

    d.Adanya banyak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia,

    e. Menyebabkan dekompensasio kardiovaskular.7

    13

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    14/28

    Hemangioma kavernosum yang tumbuh pada kelopak mata dan mengganggu

    penglihatan umumnya diobati dengan steroid injeksi untuk mengurangi ukuran lesi

    secara cepat, sehingga penglihatan bisa pulih. Hemangioma kavernosum atau

    hemangioma campuran dapat diobati bila steroid diberikan secara oral dan injeksi

    langsung pada hemangioma. Penggunaan kortikosteroid peroral dalam waktu yang

    lama dapat meningkatkan infeksi sistemik, tekanan darah, diabetes, iritasi lambung,

    serta pertumbuhan terhambat.7

    Terapi pembedahan

    Indikasi pembedahan tergantung dari ukuran dan lokasi hemangioma yang akan

    dieksisi. Karena itu pemeriksaan radiologi dan penunjang lainnya sangat diperlukan

    untuk menegakkan diagnosa secara akurat. Adapun indikasi dilakukannya terapi

    pembedahan pada hemangioma adalah:

    a.Terdapat tanda-tanda pertumbuhan yang terlalu cepat, misalnya dalam

     beberapa minggu lesi menjadi 3-4 kali lebih besar,

     b.Hemangioma raksasa dengan trombositopenia,

    #. Tidak ada regresi spontan, misalnya tidak terjadi pengecilan sesudah 6-7

    tahun.6

    Eksisi hemangioma periorbita dapat dilakukan dengan mudah pada beberapa lesi yang

    terlokalisir dengan baik. Pada kasus lain, pembedahan rekonstruksi dapat dilakukan

     bertahun-tahun setelah terapi medis.2

    Embolisasi sebelum pembedahan dapat sangat berguna apabila hemangioma

    yang akan dieksisi mempunyai ukuran yang besar dan lokasi yang sulit dijangkaudengan pembedahan. Embolisasi akan mengecilkan ukuran hemangioma dan

    mengurangi resiko perdarahan pada saat pembedahan.6

    14

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    15/28

    Gambar 7. A, Bayi laki'laki u%ia 5 "ulan dengan hemangioma kapiler "er"aa% ega% padapalpe"ra kiri. (e$rak%i %e"elum pem"edahan '6.00 )8.00 * 40o. B, 6 "ulan pa%#a pem"edahan,a%igma erinduk%i elah mem"aik dan rek$rak%i men&adi '0.25 )0,25 * 80o (Dikutip dari Kepustakaan 3)

    Terapi radiasi

    Pengobatan radiasi pada tahun-tahun terakhir ini sudah banyak ditinggalkan karena:

    a.Penyinaran berakibat kurang baik pada anak-anak yang pertumbuhan

    tulangnya masih sangat aktif,

     b.Komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada jangka panjang,

    c.Menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat yang akan menyulitkan

     bila diperlukan suatu tindakan.3

    Terapi sklerotik

    Terapi ini diberikan dengan cara menyuntikan bahan sklerotik pada lesi

    hemangioma, misalnya dengan namor rhocate 50%, HCl kinin 20%, Na-salisilat 30%,

    atau larutan NaCl hipertonik. Akan tetapi cara ini sering tidak disukai karena rasa nyeri

    dan menimbulkan sikatriks.3

    Terapi pembekuan

    Aplikasi dingin dengan memakai nitrogen cair. Dianggap cukup efektif

    diberikan pada hemangioma tipe superfisial, akan tetapi terapi ini jarang dilakukan

    karena dilaporkan menyebakan sikatrik paska terapi.6

    Terapi embolisasi

    15

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    16/28

    Embolisasi merupakan tehnik memposisikan bahan yang bersifat trombus

    kedalam lumen pembuluh darah melalui kateter arteri dengan panduan fluoroskopi.

    Embolisasi dilakukan apabila modalitas terapi yang lain tidak dapat dilakukan atau

    sebagai persiapan pembedahan. Pembuntuan pembuluh darah ini dapat bersifat

    permanen, semi permanen atau sementara, tergantung jenis bahan yang digunakan.

    Banyak bahan embolisasi yang digunakan, antara lain

    methacrylate spheres, balon kateter, cyanoacrylate, karet silicon, wol, katun, spon

    gelatin, spon polyvinyl alcohol.6

    Terapi laser

    Penyinaran hemangioma dengan laser dapat dilakukan dengan

    menggunakan pulsed-dye laser (PDL), dimana jenis laser ini dianggap efektif terutama

    untuk jenisPort-Wine stain.Pulsed-dye laserdapat digunakan untuk mengobati

    hemangioma superfisial dengan beberapa komplikasi, tetapi berefek kecil terhadap

    komponen tumor yang lebih dalam. Jenis laser ini memiliki keuntungan bila

    dibandingkan dengan jenis laser lain karena efek keloid yang ditimbulkan minimal.5

    Kemoterapi

    Vincristine merupakan alternatif yang dapat dipertimbangkan tetapi masih

    dalam penelitian. Vinkristin merupakan terapi lini kedua lainnya yang dapat digunakan

    pada anak-anak yang tidak berhasil diterapi dengan kortikosteroid dan juga dianggap

    efektif pada anak-anak yang menderita SindromKassabach-Merritt.Vinkristin diberikan

    secara intravena dengan angka keberhasilan lebih dari 80%. Efek samping dari terapi ini

    adalah peripheral neuropathy, konstipasi dan rambut rontok. Siklofosfamid jarangdigunakan pada tumor vaskuler yang jinak karena mempunyai efek toksisitas yang

    sangat besar.5

    16

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    17/28

      3.1.8 Komplikasi

    Morbiditas hemangioma mata sangat bergantung dari seberapa besar ukurannya

    mengisi rongga mata. Komplikasi yang paling sering dari hemangioma adalah

    ambliopia deprivasi pada mata yang terkena jika lesi cukup besar untuk menghalangi

    aksis visual. Hal ini dapat ditemukan pada 43-60% pasien dengan hemangioma

    palpebra. Jika lesi cukup besar untuk menyebabkan distorsi kornea dan astigmat, maka

    ambliopia anisometrik dapat terjadi.1,2

    Selain itu, perdarahan juga merupakan komplikasi yang paling sering terjadi.

    Penyebabnya ialah trauma dari luar atau ruptur spontan dinding pembuluh darah

    karena tipisnya kulit di atas permukaan hemangioma, sedangkan pembuluh darah di

     bawahnya terus tumbuh.6

    Ulkus dapat menimbulkan rasa nyeri dan meningkatkan resiko infeksi,

    perdarahan dan sikatrik. Ulkus merupakan hasil dari nekrosis. Ulkus dapat juga terjadi

    akibat ruptur.6

    III.2MOLLUSCUM CONTAGIOSUM

    3.2.1 Definisi

    Molluscum contagiosum adalah infeksi virus pada epidermis yang sering

    mengenai kelopak mata. Dahulunya molluscum contagiosum paling sering mengenai

    anak–anak tapi baru–baru ini telah diketahui bahwa penyakit ini lebih sering terdapat

    pada orang dewasa dengan sindrom defisiensi imun (AIDS). Pada anak – anak,

    penularan penyakit ini adalah melalui kontak langsung dengan individu yang terinfeksi

    dan autoinokulasi sedangkan pada orang dewasa umumnya menular melalui

    hubungan seksual. Molluscum contagiosum merupakan infeksi pox virus pada kulit

    yang juga bisa menyebabkan lesi pada wajah, batang tubuh dan bagian proksimal

    ekstremitas.8

    17

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    18/28

    3.2.2 Epidemiologi

    Molluskum contagiosum lebih sering terlihat pada anak dibawah usia 15 tahun,

    sekitar 80 % kasus dilaporkan bahwa anak – anak yang terkena pada usia 1 – 4 tahun

    yang paling parah keadaannya.9

    3.2.3 Etiologi

    Penyebab molluskum contagiosum adalah Poxvirus. Virus ini bereplikasi di

    dalam sel epitel host. Masa inkubasi dari virus ini adalah sekitar 2 minggu.10

    3.2.4 Manifestasi Klinik

    Infeksi molluskum contagiosum biasanya muncul sebagai satu atau lebih lesi

    yang terpisah satu dengan yang lain, lesi berupa papul yang berukuran 1 – 5 mm.

    Setiap lesi biasanya memiliki umbilisasi di tengahnya dimana dari bagian tengah lesi

    tersebut dapat muncul detritus. Sebagai akibat dari penyebaran partikel virus ke dalam

    konjungtiva forniks dapat mengakibatkan konjungtivitis follicular kronik yang jika

    tidak diobati maka hal ini akan dapat menyebabkan pannus kornea dan dapat

    menimbulkan trachoma.

    Molluscum contagiosum juga dapat menyebabkan dermatitis eksematosa di

    periorbita. Pada pasien yang terinfeksi HIV, lesi cenderung lebih besar dan lebih agresif.

    Keterlibatan kelopak mata bilateral dapat terjadi pada anak – anak dengan

    immunosupresan. Infeksi molluscum kontagiosum bisa menjadi tanda awal dari AIDS.8

    3.2.5 Patologi

    Secara histopatologi, khas dari lesi molluscum kontagiosum menunjukkan

    acanthosis invasive dan degenerasi sel – sel epitel yang mengisi bagian tengah lesi dan

    terdapat juga sejumlah badan inklusi intrasitoplasma.8

    18

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    19/28

    3.2.6 Tatalaksana

    Pengobatan yang paling umum digunakan adalah insisi dan kuretase dari bagian

    tengah lesi. Krioterapi dan kularpengobatan dengan laser telah digunakan sebagian

     besar untuk lesi ekstraokular. Krioterapi hiperfokal dengan anestesi local dilaorkan

    menjadi metode yang lebih aman untuk molluscum kontagiosum kelopak mata yang

    multiple pada pasien AIDS. Topikal trichoroacetic acid tretinoin, asam salisilat dan

    cantharidhin juga telah digunakan. Sekali lesi dihilangkan secara total, hal ini akan

    memperkecil angka kekambuhan.8

     3.3 NEVUS

    3.3.1 Defenisi

    Sel nevus berpigmen adalah pigmentasi tahi lalat yang umum terjadi pada

    kebanyakan orang. Nevus berasal dari melanosit,yaitu sel yang memproduksi pigmen.

    Permukaan dari nevus bisa halus ataupun berbenjol – benjol tergantung pada jumlah

    keratin yang dikandungnya. Pada tahi lalat bisa terdapat beberapa rambut dengan

    ukuran panjangnya yang bervariasi. Warna dari nevus bervariasi mulai dari sewarna

    kulit hingga coklat dan hitam tergantung pada jumlah dan lokasi dari melanin dan

    19

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    20/28

    pigmen di dalam tumor. Nevus dengan warna yang lebih gelap memiliki pigmen yang

    lebih dekat ke permukaan.11

    Gambar.Nevus

    3.3.2 Klasifikasi

    a). Junctional nevus

     Junctional nevus biasanya datar dan berbatas tegas dengan warna coklat yang

    seragam. Dinamakan junctional nevus karena sel – sel nevus ini terletak pada

    perbatasan antara epidermis dan dermis. Nevus ini memiliki potensi yang rendah

    untuk berubah menjadi suatu keganasan.

     b). Intradermal nevus

    Intradermal nevus umumnya meninggi di atas kulit dan merupakan jenis nevus

    yang paling umum. Nevus ini biasanya berwarna coklat hingga hitam. Nevus

    intradermal sering terdapat pada pinggir kelopak mata dan bulu mata pada kelopak

    mata yang ditumbuhi nevus tersebut dapat tumbuh normal diatas nevus. Nevus ini

     juga bisa tumbuh pada alis mata dan bulu–bulu alis mata juga dapat tumbuh baik padanevus. Oleh karena itu sebagian besar ahli berpendapat bahwa nevus ini tidak memiliki

    potensi keganasan.

    20

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    21/28

    c). Compound nevus

    Compound nevus adalah nevus yang berasal dari gabungan dari komponen

     jaringan pembatas antara epidermis dan dermis dengan komponen jaringan dermis

    kulit. Nevus ini memiliki potensi keganasan yang rendah.

    d). Nevus biru

    Nevus biru biasanya datar tetapi dapat pula berupa nodul yang berbatas tegas.

    Nevus ini dapat berwarna biru, abu–abu hingga hitam. Warna biru-hitam dari nevus ini

    dikarenakan karena letaknya yang jauh lebih dalam dari kulit yang di atasnya.

    e). Congenital oculodermal melanocytosis (nevus of Ota)

    Adalah jenis dari nevus biru dari kulit di sekitar bola mata yang berhubungan

    dengan nevus biru dari konjungtiva dan perluasan dari nevus di uvea. Nevus ini biasa

    mengenai ras kulit hitam dan oriental dan jarang mengenai ras kaukasia. Nevus ini

     berpotensi untuk menjadi ganas khususnya jika mengenai ras kaukasia.11

    3.3.3 Tatalaksana

    Walaupun dari tampilan klinis dan riwayat penyakit membantu dalam membuat

    diagnosis klinis, biopsy biasanya diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis nevus.

    Biopsi insisi bisa dilakukan jika lesi berukuran besar dan untuk memastikan diagnosis.

    Biopsi eksisi juga dapat dilakukan jika nevus ingin dihilangkan karena alasan kosmetik

    selain juga untuk konfirmasi diagnosis. Nevus tidak sensitive terhadap radioterapi

    sehingga bedah eksisi adalah cara terbaik untuk menghilangkan tumor ini.11

     3. 4 XANTHELASMA

    3.4.1 Defenisi

    Xanthelasma adalah salah satu bentuk xantoma planum, merupakan jenis yang

    paling sering dijumpai dari beberapa tipe klinik xantoma yang dikenal. Selain itu

    21

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    22/28

    Xanthelasma diartikan pula sebagai kumpulan kolesetrol di bawah kulit dengan batas

    tegas berwarna kekuningan biasanya di permukaan anterior papelbra,sehingga sering

    disebut xanthelasma palpebra.12,13

    3.4.2 Epidemiologi

    Di Amerika Serikat jarang ditemukan xanthelasma. Secara global,xanthelasma

     juga merupakan kasus jarang di populasi umum. Pada studi kasus pasien dengan

    xanthomatosis, xanthelasma lebih sering dijumpai pada wanita dengan persenan 32%

    dan 17,4% pada laki-laki. Onset timbulnya xanthelasma berkisar antara 15 – 73 tahun

    dengan puncak pada decade 40an dan 50 an. Xanthelasma jarang ditemukan pada anak-

    anak dan remaja.12

      3.4.3 Patofisiologi

    Setengah pasien xanthelasma mempunyai kelainan lipid. Erupsi

    Xanthomasdapat ditemui pada hiperlipidemia primer dan sekunder. Kelainan

    geneticprimer termasuk dislipoproteinemia, hipertrigliseridimia dan defisiensi

    lipaselipoprotein yang diturunkan. Diabetes yang tidak terkontrol jugamenyebabkan

    hiperlipidemia sekunder. Xanthelasma juga bisa terjadi padapasien dengan lipid

    normal dalam darah yang mempunyai HDL kolesterolrendah atau kelainan lain

    lipoprotein.12

    3.4.4 Manifestasi Klinis

    Timbul plak irregular di kulit, warna kekuningan sering kali disekitar mata.

    Ukuran xanthelasma bervariasi berkisar antara 2 – 30 mm, ada kalanya simetris dan

    cenderung bersifat permanen. Pasien tidak mengeluh gatal, biasanya mengeluh untuk

    alasan estetika. Xanthelasma atau xanthelasma palpebra biasanya terdapat di sisi

    22

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    23/28

    medial kelopak mata atas. Lesi berwarna kekuningan dan lembut berupa plaque berisi

    deposit lemak dengan batas tegas. Lesi akan bertambah besar danbertambah

     jumlahnya. Biasanya lesi-lesi ini tidak mempengaruhi fungsi kelopak mata, tetapi ptosis

    harus diperiksa bila ditemukan.12

    3.4.5 Pemeriksaan Laboratorium

    Karena 50% pasien dengan xanthelasma mempunyai gangguan lipid,

    makadisarankan untuk pemeriksaan plasma lipid juga HDL dan LDL.

    Xanthelasmabiasanya dapat didiagnosa dengan jelas secara klinis dan jarang kelainan

    lain memberi gambaran klinis sama. Jika ada keraguan, eksisi bedah dan

    analisispatologi sebaiknya dilakukan.12

    3.4.6 Pemeriksaan Histologi

    Xanthelasma tersusun atas sel-sel xanthoma. Sel-sel ini merupakan histiosit dengan

    deposit lemak intraseluler terutama dalam retikuler dermis atas. Lipid utama yang

    disimpan pada hiperlipidemia dan xanthelasma normolipid adalah kolesterol.

    Kebanyakan kolesterol ini adalah yang teresterifikasi.12

    23

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    24/28

    3.4.7 Tatalaksana

    Pembatasan diet dan penggunaan obat-obatan penurun lipid serum, hanya

    memberikan respon pengobatan yang kecil terhadap xanthelasma.1 Terdapat beberapa

    pilihan tindakan untuk menghilangkanxanthelasmapalpebrarum, yaitu eksisi bedah,

    argon dan karbondioksida ablasilaser, kauterisasi kimia, electrodesiccation, dan

    cryotherapy.12,13

    Eksisi Bedah12

    Pada lesi liniar yang kecil, eksisi lebih disarankan, karena scar akan berbaur

    dengan jaringan sekitar. Pada eksisi lebih tebal, kelopak mata bawah cenderung mudah

    terjadi scar karena jaringan yang diambil juga lebih tebal. Eksisi sederhana pada lesi

    yang lebih luas beresiko menyebablan retraksi kelopak mata, ektropion, sehingga

    membutuhkan cara rekonstruksi lain. Pengangkatan xanthelasma sudah menjadi bagian

    dari bedah kosmetik.

    Pengangkatan dengan laser karbondioksida dan argon

    Yaitu menambah hemostasis, memberikan visualisasi lebih baik, tanpa

    penjahitan dan lebih cepat, namun scar dan perubahan pigmen dapat terjadi.12

    Kauterisasi kimia

    penggunaan chloracetic acid efektif untuk menghilangkan xanthelasma. zat ini

    mengendapkan dan mengkoagulasikan protein dan lipid. Monochloroacetic acid,

    dichloroacetic acid, dan trichloroacetic acid dilaporkan memberi hasil yang baik.

    Haygood menggunakan kurang dari 0.01ml dari 100% dichloracetic acid dengan hasil

    yang sempurna dan scar minimal.

    12

    Elektrodesikasi dan cryoterapi

    Tindakan ini dapat menghancurkan xanthelasma superficial tetapi

    membutuhkan terapi berulang. Cryoterapi dapat menyebabkan scardan

    hipopigmentasi.12

    24

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    25/28

    3.4.8 Prognosis

    Kekambuhan sering terjadi. Pasien harus mengetahui bahwa dari penelitian yang

    dilakukan pada eksisi bedah dapat terjadi kekambuhan pada 40% pasien. Persentase ini

    lebih tinggi dengan eksisi sekunder. Kegagalan ini terjadi pada tahun pertama dengan

    persentase 26% dan lebih sering terjadipada pasien dengan sindrom hiperlipidemia dan

     bila terjadi pada 4 kelopak mata sekaligus.12

     

    25

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    26/28

    DAFTAR PUSTAKA

    1.Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS.Dermal Neoplasms. In: Skuta GL, Cantor LB, Weiss

     JS. Basic and Clinical Science Course: Ophthalmic Pathology and Intraocular

    Tumors 2011-2012. Singapore: American Academy of Ophthalmology; 2011. p.

    219-20.

    2.Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS.Benign Tumors. In: Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS.

    Basic and Clinical Science Course: Pediatric Ophthalomology and Strabismus

    2011-2012. Singapore: American Academy of Ophthalmology; 2011. p. 338-41.

    3.Hamzah M. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit

    FKUI; 2005. Hal 242-4

    4.Marchuk DA.Pathogenesis of Hemangioma. Journal Clinical Investigations Vol.107;

    2001.

    5.Mulliken J.B.Vascular Anomalies. In: Aston S, Beasley R, Thorne C, Editors. Grabb

    and Smith's Plastic Surgery. 5th ed. Philadelphia : Lippincot-Raven Publ; 1997. p.

    191-200

    6.Oski F, Deangelis C, Feigen R. Hemangioma. In: Julia A. McMillan, Catherine D.

    Deangelis, Ralph D, editors. Principle and Practice of Pediatrics. 2nd edition.

    Philadelphia : WB Saunders Co; 1999. p.802-12

    7.Hasan Q, Tan T.S, Gush J, Peters S, Davis P.Steroid Therapy of a Proliferating

     Hemangioma: Histochemical and Molecular Changes. J Pediatr 2000; 105: 117-20.

    8.Eyelid, Conjungtival, and Orbital Tumors : An Atlas and Text . Second Edition.

     Jerry A. Shields and Carol L. Shields. Penerbit : Wolters Kluwer Health. Hal: 206.

    9.Artikel yg ditulis oleh Christian Nordqvist. What is Molluscum conatagiosum ?

    What causes Molluscum contagiosum ?. 18 Feb 2010. Diunduh dr http:/

    www.medicalnewstoday.com/articles

    10.Ocular Molluscum contagiosum- A case report. Nigwekar Shubhangi. Pravara

    Med Rev 2009: 4

    26

    http://www.medicalnewstoday.com/articleshttp://www.medicalnewstoday.com/articles

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    27/28

    11.Eyelid Tumors clinical diagnosis & surgical treatment. Second edition. Jay justin

    older. 2003 hal : 38 – 40.

    12.Roy, Hampton Sr. Xanthelasma. 2008

    http://emedicine.medscape.com/article/1213423-overview diakses tanggal 17

    Agustus 2012

    13.Vaughan & Asbury.Oftamologi Umum Edisi 17. 2010. Jakarta: EGC.

    14.American Academy of Ophtalmology.Orbit, Eyelids, and Lacrimal System.Basic

    and Clinical Science Course, Section 7. The Foundation of AAO.San Fransisco:

    American Academy of Ophtalmology : 2011-2012; 168-172.

    15.Djuanda, Adhi, dkk. Ilmu Penykit Kulit dan Kelamin Edisi Kelima. FKUI.

     Jakarta : 2007 ; 235-236.

    16.Rahman, Ardizal.Tumor. Bahan kuliah blok 19 : 2011

    http://forbetterhealth.files.wordpress.com/2009/02/a002-ca-kulit.pdf

    17.Shield JA. Diagnosis and menagement of orbital tumors,philadelphia: WB

    Saunders,1989;hal 350-352

    18.Laporan tahunan 1990,Sub.Bagian Tumor Mata FKUI-RSCM

    19.Sabders N,Bedotto CB.recurrent carsinoma in situ of the conjunctiva and cornea

    (bowen's disease). Am j ophthalmol 1972;74:688-93\

    20.Fraundfedler FT,wingsfield D Management of intraepithelial conjunctiva tumors

    and squamos celll carcinoma

    21.Ilifl WJ, Marback R,Green R.Invasive squamous cell carsinoma of the conjunctiva

    22.Michael L Glassman MD. Sebaceous Gland Carcinoma. 2010. Available from:

    URL:http://emedicine.medscape.com/. Accessed 17 Agustus, 2012.

    23.Nurchaliza Hazaria Siregar. Karsinoma Kelenjar Sebasea. Majalah Kedokteran

    Nusantara.2006, h. 48-51.

    24.M. Spencer James, MD. Dermatologic Manifestation of Sebaceous

    Carcinoma.2012. Available from:

    URL:http://www.aafp.org/afp/980600ap/carter.html. Accessed 17 Agustus,

    2012.

    27

    http://emedicine.medscape.com/article/1213423-overviewhttp://forbetterhealth.files.wordpress.com/2009/02/a002-ca-kulit.pdfhttp://emedicine.medscape.com/http://www.aafp.org/afp/980600ap/carter.htmlhttp://www.aafp.org/afp/980600ap/carter.htmlhttp://emedicine.medscape.com/article/1213423-overviewhttp://forbetterhealth.files.wordpress.com/2009/02/a002-ca-kulit.pdfhttp://emedicine.medscape.com/http://www.aafp.org/afp/980600ap/carter.html

  • 8/16/2019 Tumor Jinak Palpebra.ray

    28/28

    25.Susan R.Carter, MD. Eyelid Disorders: Diagnosis and Management.2008.

    Available from: URL:http://www.aafp.org/afp/980600ap/carter.html. Accessed

    17 Agustus, 2010.

    26.Mark R. Levine, MD, FACS. Malignant Melanoma of the Eyelids an IncreasingThreat.2003.

    Available from: URL: http://www.osnsupersite.com/view.aspx?rid=6622.

    Accessed 17 Agustus, 2012.

    27.Mounir Bashour, MD, CM, FRCS(C), PhD, FACS.Pigmented Lesions of the

    Eyelid. 2008. Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/. Accessed

    17 Agustus, 2012.

    28.Fatma Asyari. Kelainan Mata pada Sindrom Imunodefisiensi. Cermin Dunia

    Kedokteran No. 87, 1993. h.15

    29. Jacqueline Freudenthal MD.Kaposi Sarcoma. 2010. Available from:

    URL:http://emedicine.medscape.com/. Accessed 17 Agustus, 2012

    28

    http://www.aafp.org/afp/980600ap/carter.htmlhttp://www.aafp.org/afp/980600ap/carter.htmlhttp://www.osnsupersite.com/view.aspx?rid=6622http://www.osnsupersite.com/view.aspx?rid=6622http://emedicine.medscape.com/http://emedicine.medscape.com/http://emedicine.medscape.com/http://www.aafp.org/afp/980600ap/carter.htmlhttp://www.osnsupersite.com/view.aspx?rid=6622http://emedicine.medscape.com/http://emedicine.medscape.com/