Tumores Hipofisiarios Funcionales y No Funcionales

ENDOCRINOLOGIA

TUMORES HIPOFISIARIOS FUNCIONALES Y NO FUNCIONALES

Los adenomas de la hipfisis son la causa ms frecuente de los sndromes de hipersecrecin e hiposecrecin de hormonas hipofisarias en el adulto. Representan alrededor del 10% de todas las neoplasias intracraneales. En las autopsias se encuentran microadenomas ( 1 cm al diagnstico, menos del 20% son diagnosticados como microadenomas Cerca del 15% contienen lactotrpos y son tumores mixtos Muchos efectos deletreos de la hipersecrecin crnica se relaciona a IGF1, cuyos niveles estn aumentados en acromegalia Los efectos de promover crecimiento IGF1 (sntesis de DNA, RNA y sntesis de protenas) conduce a la proliferacin del hueso, cartlago e incremento de tejidos blandos e incremento en el tamao de rganos La resistencia a la insulina y la intolerancia a los hidratos de carbono encontrados en acromegalia se deben al efecto directo de GH y no de IGF1

ACROMEGALIA: Clnica Incidencia en relacin al sexo es igual, el promedio de edad es cerca de los 40 aos y la duracin de St al momento del Dx es de 5-10 aos Es una enfermedad crnica que desfigura e incrementa la morbilidad tarda y mortalidad si no es tratada Manifestaciones tempranas incluyen proliferacin de tejido con agrandamiento de manos y pies y engorsamiento de rasgos faciales, se acompaa generalmente de sudoracin, intolerancia al calor, piel grasosa, fatiga y ganancia de peso

Acromegalia, Cetoacidosis Diabtica, hipogonadismo hipogonadotrfico

Paciente varn de 34 aos evolucin en 10 aos , ingresa por Cetoacidosis diabtica severa , Ph:7.1 HCO3:5 Glucosa : 450, cuerpos cetnicos ++, recibe 450 UI de insulina en 48 horas ,tiempo en que demora en salir de CAD.

Servicio de Endocrinologa HNAL,H.M.H-2003

Manifestaciones Clnicas Acromegalia: Por exceso de Hormona de Crecimiento Alargamiento acral Aumento de partes blandas Hiperhidrosis Letargia o fatiga Ganancia de peso Parestesias Dolores articulares Fotofobia Papilomas Hipertricosis Bocio Acantosis Nigricans Hipertensin Cardiomegalia

Clculos renales

Acromegalia

Paciente mujer de 35 aos con historia de cefalea, mareos y crecimiento de progresivo de base nasal, labios, pmulos.Servicio de Endocrinologa HNAL,H.M.H-2003

Acromegalia: Disturbios de otras Funciones Endcrinas Hiperinsulinemia, por resistencia insulina, 50%

Intolerancia a la glucosa, 50% Menstruaciones irregulares o ausentes Disminucin de la lbido o impotencia, Hipotiroidismo Galactorrea Ginecomastia Hipoadrenalismo

Acromegalia

Se evidencia manos grandes, dedos gruesos, refiere que no le entran los anillos.


ACROMEGALIA Manifestaciones locales Agrandamiento de la silla turca Rx crneo- Aumento senos frontales- Prominencia de los bordes supra- orbitarios - Crecimiento de la mandbula -- prognatismo

Cefalea Defectos de los campos visuales

Acromegalia + Hipogonadismo hipogonadotrfico

Paciente con historia de cefalea intensa, visin borrosa, disminucin de la lbido sexual, fascies acromeglicas, lengua de tamao incrementado


Acromegalia Sntomas y Sgnos Los cambios de tejidos blandos y huesos se acompaan por manifestaciones sistmicas: letarga, fatiga, incremento requerimientos del sueo Parestesias por compresin del tunel carpo ocurre en 70% El sobrecrecimiento huesos y tejidos blandos = artralgas, que en estados largos evolucionan a artritis degenerativas de la columna, cadera y rodillas Fotofobia ocurre 50%, etiologa desconocida Hipertensin en el 25% y cardiomegalia 15% Clculos renales, 11% secundaria a hiperclaciuria inducido por exceso de GH

Acromegalia

Paciente mujer de 43 aos, se evidencian los cambios en 20 aos en los rasgos faciales


Acromegalia: SntomasCambios en la Piel Incremento de la sudoriacin Fibrosum Molluscum (papilomas)

Cambios en los huesosAgrandamiento Osteoporosis (hiogonadismo) Artropata

Quistes sebaceosHipertricosis Visceromegalia

BocioCardiomegalia Hepatomegalia Neuropata Sndrome de Tunel del Carpo Neuropata perferica

Laboratorio Hiperglicemia Hiperfosfatemia

Exceso de PRL concomitante Galactorrea Amenorrea

Acromegalia: Signos y Sntomas Hipogonadismo: 60% mujeres y 46% varones, de origen multifactorial, compresin compromete secrecin de gonadotrofinas y asociado a hiperprolatinemia Dx precoz hipotiroidismo e hipoadrenalismo debido a la destruccion de la pituitaria anterior es inusual 3% y 14% Hiperprolactinemia, tumor mixto Ginecomastia, 10%, etiologia desconocida Acromegalia puede ser componente de Neoplasia Multiple endcrina MEN tipo 1 (hiperfuncion paratiroides y tumor de isltes pancreticos) Deformidad llamativa que puede ir acompaada de malignidad 2 a 4 veces ms que la poblacin en genera Cefalea 65%, han disminuido compromiso visual 15-20% Mortalida es ms alta en hipertensos o aquellos con diabetes clnica

Acromegalia

Paciente con fascies acromeglicas y crecimiento de manos y pies


ACROMEGALIA: Resumen de ClnicaHGH produce gigantismo antes del cierre de las epifisis, raroEfectos locales de HGH Cambios faciales Piel gruesa y sebacea Prognatismo Incremento de espacios dentarios Cefalea Hipopituitarismo Compromiso campos visuales

Rinorrea de fludo espinal

Cambios Acrales Incremento de nmero de los zapatos o la sortija Placas de mano: signo del penacho en falanges distales Cojinete subcalcaneo ancho, mayor de 2 mm medida en placa lateral de pie

Cambios en la lbido Impotencia Fcil fatiga Voz grave profunda

Acromegalia: Diagnstico El valor basal normal de GH es menor de 5 ng/ml. En la mayora de estos pacientes es superior a los 10 ng/ml Debido a que tiene un ritmo plsatil debe ser solicitado en pool, es decir 3 muestras c/15min (se saca un alicuota) IGF1, relacionado con edad y sexo es un marcador de actividad tumoral Prueba de tolerancia a la glucosa, luego de un ayuno de 12 horas, se administra 100 grs de glucosa diludo en agua y se obtienen muestras para medir HGH , en sujetos normales GH se suprime < 1 ng/mml de 30 a 120 minutos, en acromegalia se confirma el Dx pues la hormona de crecimiento es > 1 ng/ml

Acromegalia: Plan de Trabajo

Solicitar basales de HGH y PRL (tumores mixtos) TTG puede ser`positivo para Diabetes hasta en 20%

Rx de mano, lateral de pie (cojinete subcalcaneo) Campos visuales: hemianospsia. cuadrantopsia Tomografa de silla turca: permite evaluar hipofisis y si hay crecimiento suprasellar a los lados en el seno esfenoidal Resonancia magntica, solo en caso de que no se vea el tumor en la prueba anterior. Ecocardiograma, puede mostrar insuficiencia vlvula mitral

Acromegalia: Tratamiento

Microciruga transesfenoidal es el tto eleccin Mdico, solo complementario, requiere dosis crecientes y altas de Bromocriptina (10-20 mg/dl), cabergolina (Dostinex) Acetato Octeotride, anlogo de sandostatina Somavert, es un agonista selectivo de los receptores de GH y bloquea la unin de la GH natural. Se obtiene por ingienera gentica

PROLACTINOMA La hipersecrecin de PRL es la anormalidad endcrina ms comn debido a midroadenomas productores de esta hormonaPRL deba ser solicitado cuando se encuentra crecimiento de la silla turca, hipopituitarismo o compromiso de campos visuales Indicaciones para solicitar prolactina: - Galactorrea - Agrandamiento de silla turca

- Sospecha de tumor pituitario- Hipogonadismo hipogonadotropico: amenorrea inexplicabnle Hipogonadismo inexplicable varn o infertilidad

PROLACTINOMA: Clnica Microadenomas son ms frecuentes en mujeres, debido a su reconocimiento ms precoz Sntomas clsicos mujer: amenorrea y galactorrea mientras que el varn consulta por disminucin lbido e impotencia Galactorrea, presente en la mayora de mujeres con prolactinomas, menos frecuente en varn. No es generalmente espontneo, o puede ser solo transitorio o intermitente, requiere examen cuidadoso de la mama

PROLACTINOMA: Clnica Disfuncin gonadal (1) Mujer: amenorrea, oligomenorrea con anovulacin e infertilidad, presente en 90% de mujeres portadora prolactin. La amenorrea grl es secundaria y puede seguir a gestacin o uso de anticonceptivos. Adolescentes con inicio de la hiperprolactinemia en la pubertad puede ptar amenorrea1ria

Disfuncin gonadal es debido a interferencia de prolactina alta con el eje hipotlamo-hipfisiario-gonadal y excepto en pacientes con adenomas frandes e invasivos no es debido a destruccin de Cs secretoras de gonadotrofinas

PROLACTINOMA: Clnica (2) Disfuncin gonadal en Mujer Al bajar la PRL las menstruaciones retornan a la normalidad La PRL inhibe ambos la secrecin pulstil de LHy FSH y el pico de medio ciclo de LH, resultando en anovulacin. El feed back positivo de Estrogenos sobre gonadotrofinas est tb inhibido, de hecho son mujeres estrgeno deficientes y pueden presentr disminucin de lubricacin vaginal y osteopenia (evaluado por Densitometra sea) Otros sntomas incluyen ganancia peso, retencin de fludos, irritabiidad. Hirsutismo se pta cuando DHES esta elevado. Tb pueden sufrir de ansiedad y depresin

PROLACTINOMA: Clnica (3) Disfuncin gonadal en Varn La manifestacin usual en el varn es el hipogonadismo St inicial es disminucin de la lbido, que puede ser subestimado por ambos el paciente y el mdico por lo que el Dx de prolactinomas esta generlmente retardado y se encuentra hiperprolactinemias > 200 ng/mL y presencia de tumor con agrandamiento de la silla turca St son: cefalea, compromiso visual, hipopituitarismo.

Disfuncin gonadal: Testosterona srica baja en presencia de valores subnormales de gonadotrofinas. Impotencia tb ocurre en varones con hiperprolactinemia, su causa no es clara desde que terapia de reemplazo no revierte si la hiperprolactinemia no es corregida. Infertilidad se acompaa de reduccin en la cuenta espermtica que es menos frecuente como queja inicial.

Galactorrea de etiologia determinar

Paciente mujer de 43 aos quien cursa con galactorrea, se observa hiuperpigmentacin en piel y mucosas sugestivos de Enf. De Adisson, asociada tiene hipotiroidismo autoinmune (PTO altos), cuyo tratamiento con hormona tiroidea suprimir la galactorrea

Prolactinoma: Diagnstico Son los tumores pituitarios ms comunes y se encuentran 8 veces ms en mujeres que en hombres, generalmente entre los 20-40 aos

Los sntomas son de tumor: cefalea, deficit neurolgicos como parlisis del III par o alteracin campos visuales Mujeres: - Menstruaciones irregularesAmenorrea y galactorrea (secrecin x mamas) Ganancia ponderal, infertilidad Hombres: Generalmente ptan sntomas de invasin tumor Compromiso lbido, hipogonadismo, disfuncin erctil, menos 5% tienen galactorrea

Hiperprolactinemia - Causas

Fisiolgicas: gestacin, succin, estimulacin del pezn, en mujeres en la lactancia, en el ejercicio agudo y durante el sueo

Lesiones torxicas y pleurales: toracotoma, quemadura, herpez zosterLesiones de la mdula espinal HIPOTIROIDISMO, siempre debe ser descartado

Insuficiencia renalInducida por drogas: estrgenos, progestgenos, fenotiazinas, metoclorpramida, cimetidina, domperidona, reserpina, metildopa, verapamil

Dao hipotlamo: Sarcoidosis, TBC, radiacin, infarto, ciruga, seccin del tallo hipofisiario (no hay inhibidor de su produccin)

Prolactinoma - Diagnostico

Se debe solicitar prolactina en toda mujer entre 15 a 40 aos cons menstruaciones irregulares o amenorrea franca, en toda mujer nulpara con galactorrea y en multpara con lactancia persistente de ms de 6 meses luego de descontinuar la lactanciaSi el valor es de 100 ng/ml debe sospecharse de microadenoma A toda mujer con hiperprolactinemia debe solicitrsele TSH para excluir hipotiroidismo primario Rx silla turca: erosin del dorso., doble piso. Normal si es < 10 cm Tomografia axial computarizada o resonancia magntica

Prolactinoma - Tratamiento

Mujer con valores de prolactina > 150 ng/ml es candidata a ciruga transesfenoidalUso de Bromocriptina, tabletas de 2.5 nombre comercial Parlodel, uso en dosis crecientes hasta 20 mg/da, tiene efectos gstricos de intolerancia y puede causar hipotensin ortasttica Bromocriptina: es un agonista dopaminrgico y acta en el hipot-lamo disminuyendo el turnover de dopamina. A nivel del lactotropo se une al receptor de dopamina para disminuir la secrecin de PRL y su liberacin de la pituiraria Cabergolina 0.5 menos efectos colaterales, 1-2 veces semsna

Radiacin: solo como tratamiento complementario

Adenomas hipofisarios

Representan el 10% de las neoplasias intracraneales. La mayora son benignas y de crecimiento lento. Clasificacin Segn el tamao se clasifican en microadenomas (1 cm). Segn la produccin hormonal se clasifican en: - Productores de PRL (los ms frecuentes): prolactinomas. - Productores de GH (acromegalia). Con frecuencia producen tambin PRL. - Productores de ACTH (enfermedad de Cushing). - Productores de FSH/LH (muy poco frecuentes). - Productores de TSH (muy poco frecuentes). - Adenomas no funcionantes: a veces producen fracciones de hormonas (subunidad a). Clnica - Derivada de la produccin hormonal: produccin de hormonas por el tumor y/o aumento de PRL por compresin del tallo. Derivada del efecto local: cefalea (frecuente en tumores voluminosos) y alteraciones visuales. El defecto campimtrico ms frecuente es la hemianopsia bitemporal; si se extiende lateralmente puede invadir los senos cavernosos provocando parlisis oculomotoras, la ms frecuente la del III par craneal. Apopleja hipofisaria: sangrado agudo del adenoma que provoca la aparicin brusca de cefalea, vmitos, alteraciones

Diagnstico - Estudio hormonal (con valores basales de hormonas y, si procede, tras estmulo). - Estudio oftalmolgico. - Estudios de imagen: de eleccin RNM, TAC. Tratamiento - Observacin: en microadenomas no secretores, se realiza seguimiento con RM seriadas. No suelen tener tendencia al crecimiento. - Ciruga transesfenoidal, excepto en el prolactinoma (tratamiento con agonistas dopaminrgicos). Efectos secundarios: hipopituitarismo, diabetes inspida, rinorrea de LCR, prdida de visin, parlisis del III par craneal, recidiva. Todos estos efectos secundarios y complicaciones son ms frecuentes en el tratamiento de los macroadenomas. Radioterapia: si recidiva, paciente inoperable y como coadyuvante a ciruga y tratamiento mdico.

AcromegaliaEtiologa - Aumento de GH hipofisaria (90%), por: Adenoma hipofisario (lo ms frecuente): suelen ser macroadenomas. Los niveles de GH se correlacionan con el tamao del tumor. Pueden formar parte de un sndrome MEN-1 (MIR 03, 118). Raro: hiperplasia de clulas somatotropas, carcinoma hipofisario.

- Otras causas (muy poco frecuentes): aumento de GH extrahipofisario,aumento de GH-RH de origen hipotalmico o extrahipotalmico.

Fisiopatologa Persiste el ritmo pulstil de la GH, aunque con un patrn anormal (se pierde el pico del sueo). Entre picos, la GH no suele descender a valores normales. Pueden secretar tambin PRL. Clnica - Crecimiento de partes acras (manos, pies, prognatismo con maloclusin dentaria) y aumento de partes blandas (macroglosia, bocio, cardiomegalia, visceromegalia). HTA, sudoracin, cefalea, sndrome de apnea del sueo (SAOS), artropata, neuropata perifrica (sndrome del tnel carpiano). Galactorrea, alteraciones menstruales, disminucin de la libido e impotencia. Manifestaciones cardiovasculares, con aumento de la mortalidad cardiovascular (MIR 08, 72; MIR 99, 72). Diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia hidrocarbonada. Aumenta la incidencia de cncer de colon: colonoscopia si >50 aos, cada 3-5 aos si enfermedad activa, historia familiar de cncer de colon o la presencia de 3 o ms plipos cutneos (acrocordomas). -

Tratamiento La primera opcin teraputica es la ciruga y en recientes algoritmos teraputicos el tratamiento farmacolgico se sita en segunda lnea, en detrimento de la radioterapia. Quirrgico (de eleccin): ciruga transesfenoidal. Efectos secundarios: recidiva e hipopituitarismo (son ms frecuentes en un macroadenoma). Tratamiento mdico: Anlogos de somatostatina: indicados pre-ciruga, en recidivas tras ciruga o radioterapia, o en enfermos inoperables: octretido o lanretido. Los efectos secundarios ms frecuentes de estos frmacos son las molestias gastrointestinales y existe un mayor riesgo para desarrollar a largo plazo colelitiasis. Pegvisomant (GH modificada que acta como antagonista del receptor): los niveles de GH no disminuyen pero s los de IGF-1. Agonistas dopaminrgicos: como coadyuvantes a los anlogos de somatostatina (no muy eficaces). Se utilizan porque en acromeglicos la bromocriptina inhibe la produccin de GH. -

Hiperprolactinemia Es la patologa hipofisaria ms frecuente. Es ms frecuente en mujeres. Se define como la deteccin de cifras de PRL>25 g/L, realizando en condiciones basales (reposo y sin estrs) la media de varias determinaciones. Etiologa (MIR 06, 70; MIR 05, 70; MIR 02, 74) Fisiolgica - Embarazo (segunda causa ms frecuente de hiperprolactinemia y primera causa de hiperprolactinemia fisiolgica) y lactancia. Sueo. Estrs.

- Relaciones sexuales, estimulacin del pezn. Frmacos (Causa ms frecuente de hiperprolactinemia). - Antagonistas de receptores dopaminrgicos. Metoclopropamida, sulpiride, domperidona. Fenotiacina (clorpromacina). Butirofenonas. - Otros: estrgenos (anticonceptivos), benzodiacepinas, opiceos, cimetidina, antidepresivos tricclicos, otros (verapamil, acetato de ciproterona, reserpina, alfa-metildopa). Lesiones en regin hipotlamo-hipofisaria Hipotlamo: cualquier lesin hipotalmica puede producir hiperprolactinemia por descenso de la dopamina hipotalmica y cese de la inhibicin de PRL. Lesiones hipofisarias: Prolactinoma. Tumores mixtos (secretores de prolactina y otras hormonas). Tumores que comprimen el tallo hipofisario. Sndrome de la silla turca vaca, por compresin del tallo hipofisario. Hipofisitis linfocitaria.

Otras causas - Hipotiroidismo primario: el aumento de TRH estimula la produccin de PRL. Aumento de estrgenos: cirrosis, poliquistosis ovrica, tumores ovricos. Insuficiencia renal crnica e insuficiencia heptica. Lesiones de pared torcica: herpes zster, quemaduras y traumatismos torcicos. Hiperprolactemia idioptica Qu hacer ante el hallazgo de hiperprolactinemia? 1. Confirmar mediante extraccin adecuada (sin estrs y media de tres determinaciones). 2. Descartar causas fisiolgicas (embarazo) e ingesta de frmacos que aumentan la PRL. 3. Descartar hipotiroidismo, hepatopata, nefropata, lesiones torcicas. 4. Descartar prolactinoma (mediante RM hipotlamo-hipofisaria).

Prolactinoma Es el adenoma hipofisario ms frecuente (MIR 97F, 80). Son ms frecuentes en mujeres. Los microadenomas son ms frecuentes que los macroprolactinomas. En hombres, dado el retraso diagnstico por la ausencia de clnica, es ms frecuente la aparicin de macroprolactinomas. Clnica -En mujeres suelen ser microadenomas: Galactorrea Hipogonadismo hipogonadotropo, por dficit de GnRH (MIR 01F, 131): infertilidad, oligoamenorrea, disminucin de la libido, osteoporosis. Poco frecuente es la clnica por compresin: cefalea, alteraciones visuales (MIR 08, 63), hipopituitarismo. Los macroprolactinomas pueden aumentar durante el embarazo y, por tanto, las complicaciones de este crecimiento dan con mayor frecuencia clnica. - En varones suelen ser macroadenomas: Clnica por compresin: cefalea, alteraciones visuales e hipopituitarismo. Hipogonadismo hipogonadotrpico: impotencia, disminucin de la libido, infertilidad. Galactorrea y ginecomastia: muy poco frecuentes en varones. Diagnstico

Tratamiento Indicaciones de tratamiento (MIR 08, 73) - Macroprolactinomas: siempre deben tratarse. - Microprolactinomas: con sntomas molestos, o alto riesgo de osteoporosis, o mujeres asintomticas con deseo gestacional. Si no se trata, se realizar un control peridico de los niveles de PRL. Tipo de tratamiento - Tratamiento mdico con agonistas dopaminrgicos: es el tratamiento de eleccin tanto en micro como en macroprolactinomas

(MIR 03,117; MIR 98F, 33). Reducen los niveles de PRL y el tamao tumoral (en algunos casos incluso desaparece). Clsicamente se ha utilizado la bromocriptina. Nuevos frmacos como cabergolina o quinagolida han mos-

trado eficacia similar con menos efectos secundarios y son una alternativa en pacientes que no responden al tratamiento con bromocriptina. Los efectos secundarios ms frecuentes son las nuseas, vmitos e hipotensin ortosttica. Ciruga transesfenoidal: indicada en caso de fracaso o intolerancia al tratamiento mdico y ante la presencia de sntomas visuales graves que no responden al tratamiento mdico. La ciruga tiene un bajo ndice de curaciones, por lo que tras la misma suele ser necesario el tratamiento con agonistas dopaminrgicos. Radioterapia: se reserva para prolactinomas que recidivan tras la ciruga y no responden a tratamiento mdico. Prolactinoma y embarazo - Microprolactinoma: suspender el tratamiento con agonistas dopaminrgicos y vigilar los niveles de PRL; si PRL>400 g/L, reiniciar el tratamiento con bromocriptina. Tambin est aceptado mantener el tratamiento con bromocriptina (no con el resto de frmacos). - Macroprolactinoma: mantener el tratamiento con bromocriptina. Ginecomastia (MIR 03, 122; MIR 99, 255) El prolactinoma es una causa infrecuente de ginecomastia. - Ginecomastia fisiolgica: recin nacido, adolescente, anciano. - Ginecomastia patolgica: Dficit de produccin o accin de la testosterona: hipogonadismo (sndrome de Klinefelter...), hiperprolactinemia, insuficiencia

Otros adenomas hipofisarios Adenoma productor de ACTH Es la enfermedad de Cushing (ver captulo correspondiente). Los niveles de ACTH son normales o estn ligeramente aumentados.

Adenoma productor de TSH Valores elevados o inapropiadamente normales de TSH junto con niveles de T elevados. Debe realizarse el diagnstico diferencial con la resistencia a las hormonas tiroideas utilizando la RM hipotlamo-hipofisaria (suelen ser macroadenomas visibles en la RM), el cociente subunidad a/TSH (>1 en el adenoma por la excesiva liberacin de subunidad a), y el test de TRH (no provoca aumento de TSH en el adenoma y s en la resistencia) 4 (MIR 02, 72). Clnicamente se manifiesta con hipertiroidismo y bocio difuso junto con los sntomas locales derivados del tamao tumoral. Adenoma productor de gonadotropinas Segregan fundamentalmente FSH y subunidad a, siendo rara la hipersecrecin de LH aislada. Suelen ser macroadenomas que se diagnostican por sntomas compresivos.

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