Tumores ósseos (14/01/13)1ª parte:- tumores que envolvem esxclusivamente tecidos moles nao sao visualisados em exames radiograficos convencionais, aparecem em exames complementares muito especificos.Visualizamos os tumores de tecidos ossea, esses sim conseguimos visualizar na radiografia convencional- ha uma grande variacao:

a) odontogenicos = estao relacionados com a genese dos tecidos que envolvem os dentes, ocorrem portantno exclusivamente nos maxilares

b) nao odontogenicos= ocorrem nos maxilares, mandibulas mas em outros ossos tb- e muito mais comum (provavel) que um bom diagnosticos seja feito na interseccao dentre 2 dos 3:

exame clinico = e o principal e o primeiro (tanto na cronologia de atuacao e tb da sua importancia, pois ele nos fornece diversas medidas pertinentes ao diagnosticos)\

exames complementares: radiograficos e laboratorial- a maioria das patologias que o CD atua estao em tecido dura (ou em dente ou osso), e esse tecido duro dificulta a acao exclusiva do exame clinico, dai a importancia do exame radiografico (permitindo a visualizacao do osso, que no exame clinico nao conseguimos visualizar

Patologias que acometem os maxilares: lesoes inflamatorias lesoes traumaticas cistos tumores benignos e malignos (e o foco do nosso estudo e especificamente os que

acometem os teciods osseos) lesoes sememlhantes a tumores

TUMORES MALIGNOS:1. carcinoma epidermoide2. osteossarcoma

TUMORES BENIGNOS:1. ameloblastoma ( e odontogenico)2. tumor odontogenico adenomatoide3. tumor odontogenico epitelial

calcificante4. odontoma (outor destaque, muito

comum na odontopediatria)5. mixoma odontogenico6. cementoblastoma7. osteoma (outro destaque desse

grupo)

TUMORES BENIGNOS:1. AMELOBLASTOMA:- odontogenico, benigno e origem no ectoderma- sua origem e discutida ainda hoje, alguns falam que ele pode surgir de cisto epitelial odontogenico (que o dentigero), outros autores dizem que esse cisto pode ter alteracao do epitelio ao seu redor e dar origem ao ameloblastoma- representa 11% dos tumores odontogenicos, mais que isso, sua importancia se deve que apesar de ser benifna ele e localmente agressivo, altamente destrutivo, a regiao que ele acomete a regiao e destruida com muita propriedade, ficando com aspecto radiografico da regioa como se fosse uma lesao maligna. - nao ha pedilecao por sexo (mas acontece mais em homens)- ocorre muito na regiao posterior da mandibula (ramo, angulo mandibular e regiao de molares)- pode ser classificado em funcao da sua localizacao e forma da lesao em 3 aspectos:

multicistico (86% dos casos) = a imagem radiografica e de uma lesao multiloculada (varias lojas, loculos formando uma grande lesao)

unicisticos (13% dos casos) = em nada difere de uma imagem radiografica de um cisto dentigero (circunscrita a coroa do dente, uma imagem radiolucida arredondanda)

periferico (que nao acomete tecido osseo, lembra mais um fibroma)- ha uma variante maligna do ameloblastoma = carcinoma ameloblasticoObs.: A diferenca entre o cisto benigno e maligno se deve a proliferacao celular e tambem pelo fato que o benigno nunca tem metastase (ele nao se espalha, pode apesar ser agressivo localmete), no benigno a evolucao e lento (e envolvido por um halo, tem capsula fibrosa, pois da tempo do organismo construir isso tudo como tentativa de restringir o cisto para que ele nao se espalhe pelo corpo) enquanto a progressao do maligno e mais rapido, o prognostico do maligno e pior, o tratamento se baseia em remocao cirurgica, mas no caso do maligno a margem de seguranca e maior e muitas vezes e necessario associar outros tratamentos (quimio e radioterapia) dependendo do quadro do paciente, o quadro de evolucao da doenca, o quadro linfatico, a resistencia do paciente,...

Apresentacao clinica: crescimento lento ( a pessoa percebe apenas um aumento de volume, ou as veze

suma certa assimetria facial, por isso ficar atento as tabua osseas, a face do paciente se tem alguma assimetria externa, inchaco, O paciente nao sente nada, nao sente dor, sendo assintomatica, ainda que ele seja bastante agressivo no seu crescimento). Podemos ver a gengiva sobre a tabua ossea acometida, isquemia da area (pois a mucosa esta sendo estirada pelo crescimento do cisto) pode haver tb alteracoa da coloracao (devido a trauma oclusal sobre o tumor).

tumefacao agressivo (local nao sofre metastase pois e benigno) deslocamento e mobilidade dentaria parestesia (perda d asencibilidade), fistula , dor e ulcera (estes 3 ultimos so irao

existir associado ao ameloblastoma caso haja uma lesao por outro motivo como trauma oclusal sobre a lesao, ou seja, geralmente a mucosa acima da lesao esta higida).

Radiograficamente:- as imagens podem ser multi ou uniloculares (nao esquecer que a variante unilocular ou esta associada ao ameloblastoma inicial, ou quando associada a coroa de um dente incluso e um ameloblastoma unicistico e ai so pela biopsia que eu consigo diferenciar do cisto dentigero =

puncao biopsia (agulha dentro da cavidade cistica e tento remover o conteudo que esta ali dentro, como o cisto e uma cavidade preenchida de material semi-solido, no tumor e sempre uma massa solida logo eu nao vou conseguir puncionar nada, sendo portanto uma forma inicial de se ter ideia, se fosse um cisto dentigero na puncao sairia um material semi-solido, pastoso).

Efeitos: expansão das corticais deslocamento e reabsorção dentaria perfuração de cortical (exteriorizando para tecido mole, e ai o aspecto muda

totalmente, pois a lesao tumoral se expande e exterioriza a lesão, isso ocorre quando não ha intervencao logo no inicio do desenvolvimento).Obs.: tumores nao tem crescimento auto-limitante, eles vao crescendo indefinidamente, ate que sejam removidos. - no odontoma como ele e benigno temos que ficar mais atentos pois o paciente e assintomatico, pode nao ter assimetria, temos que tira a RADIOGRAFIA panorâmica ajuda muito (rápida execução, barata, pouca radiação e muito eficiente)

Observacoes:>lesoe extensao em que o canal e preservado indica que a lesao e benigna, no caso de uma lesao maligna ele destroi tudo e ai o canal vai junto tb sendo destruido completamente. Nas lesoes benignas a tendencia e preservar as estruturas vizinha, ja nas malignas isso nao acontece, pois a maligna ela tem progressao rapida e entao nao da tempo do organismo ir se adaptando.- abaulamento (aumento de volume) na regiao- verificar o numero de lojas que a lesao tem e e ver se proximo ou do outro lado tem outra loja- sempre na regioa posteior da mandibula (86% dos casos ocorre nessa regiao)- podemos visualizar reabsorcao radicularCONCURSO: as lesoes sao classificadas (e uma forma de padronizar as lesoes)

- pode acontecer (mas nao e comum) de acontecer na regiao anterior da mandibula, odontologia nao e matematica, sempre vao existir excecoes. As vezes nesse caso a queixa do paciente e que a protese nao esta adaptando, por isso a importancia de se tirar uma radiografia, uma forma de

desconfiar e o aumento do volume da tabua ossea (e consequente aumento da gengiva) da regiao anterior.

2.TUMOR ODONTOGENICO ADENOMATOIDE:- e menos agressivo que o ameloblastoma- chamado de TOA - e benigno, odontogenico- representa de 3 a 7% dos tumores odontogenicos- ocorre na 2 decada de vida (16 anos) diferente do ameloblastoma que ocorre em pessoas mais velhas ate uns 50 anos- existe uma predilecao pelo sexo feminino- ocorre geralmente na maxila e na regiao anterior (diferente do ameloblastoma que ocorria da regiao posterior da mandibula) muito associada aos incisivos e caninos - muito menos agressiv, em media de 3cm no sue maior diametro- tem 2 variantes:

periferica = ocorre em tecido mole e muito raracentra (intra-ossea) = representa 97% dos

Apresentação clínica: lento assintomatico expansao ossea

- pode acontecer devido ao abaulamento que o dente antagonico ocluir em cima desse abaulamento e causar dor e desconforto, e ai sim a pessoa procura o CDRadiograficamente:- densidade radiolucida (sempre) associada a um dente em erupcao- pode ter focos de calcificao dentro da imagem radiolucida

CONTINUACAO DE TUMORES OSSEOS - na primeira aula nos vimos os tumores osseos muito importantes para a clinica, pois os tumores de maior frequencia na odontologia sao de tecido mole e portatno nao aparecem na radiografia- hoje entao vamos ver os aspectos dos tumores osseos- o mais relevante do ponto de vista clnico e o AMELOBLASTOMA = ele e um tumor benigno mas muito significativo, pois apesar dele ser benignico (nao da metasrase, e localmente agressivo) e alem disso o indice de reicidiva dele e muito alto, ou seja, mesmo fazendo a remocao da lesao ele acaba voltando, o que faz dele muito significativo para a odontologia

TUMOR ODONTOGENICO ADENOMATOIDES = em pacientes jovens, limitado aos dentes anteriores, bem definido (halo radiolucido nitido)

TUMOR ODONTOGENICO EPITELIAL CALCIFICANTE (TUMOR DE PINDBORG) = ele e raro, ele na verdade ele representa menos de 1% dos tumores odontogenicos- ocorre na faixa etaria do ameloblastoma tb (mas pode acontecer em qualquer idade) entre 30 e 50 anos- nao tem predilecao por sexos (mas alguns estudos relatam que ha uma pequena predilecao pelo sexo masculino)

- ele tb e localmente agressivo e tb tem alta taxa de recorrencia, assim como o ameloblastoma e tb tem como localizacao mais comum na MANDIBULA (no ameloblastomas ocorre em 85% e este e em toirno de 75% dos casos)- o ameloblastoma ocorre mais na regiao de angulo e ramo mandibular, ja este e na regiao posterior mas na regiao de molares e pre-molares- clincamente ele tem caracteristicas semelhantes aos demais tumores:

crescimento lento indolor tamanho variavel

- radiograficamente: aparencia radiolucida mas como focos de calcificacao no seu interior (o que e comum tb no

tumor odontogenico adenomatoso) imagem radiolucida com halo radiopaco associado a um dente intra-osseo com focos de

ossificao no seu interior, mas quando nao vemos os focos podemos confundir com o cisto dentigero, mas logo que passa do periodo inicial surgem esse pontos de calcificao (lembrar que cisto nao tem conteudo solido os tumores sim) principalmente proximo a coroa do dente

nem todos os tumores desse tipo tem essas caracteristicas classicasObs.: observar a cortical ossea (a espessura e abaulamento, se estiver muito delgada pode indicar o rompimento da cortical e extravazamento para os tecido moles proximos as regioes). Portanto existem aparencias muito variadas, tanto que neste caso as suspeitas foram varias menos que fosse esse tumor- toda vez que o paciente falar que a protese nao adapta, seja bem curioso, pesquise o rebordo, o pq que a protese nao esta adaptando, pode ser por alteracao no rebordo devido a um tumor

ODONTOMA = e uma lesao de pacientes jovens (14 anos em media)- existe na literatura uma discussao grande na literatura em considera-lo como tumor verdadeiro (= crescimento indefinido, vai crescendo ate ser removido, mas no caso do odontoma ele sempre esta ligado ou seja ele so se desenvolve durante o periodo de formacao da estrutura onde ele esta, por exemplo ele se desenvolve ate acabar d eerupcionar o dentes, e por isso que ele e considera um HAMARTOMA = mais que uma anomalia dentaria mas que nao seja a ser considerado como um tumor) - e muito frequente (representa 67% dos casos de tumor quanto considerado como um- ocorre tanto na mandibula como na maixla- pode ser classificado como:

a) composto (maxila) = e uma colecao de pequenos denticulos envoltos por halo radiolucido, esse denticulos sao de n variavel (de 2 e ate mais de 100), e eles podem ser tao bem diferenciados que ele podem ter esmalte, dentina, cavidade pulpar, como se fossem pequenos dentinhos mesmo.

b) complexo (mandíbula) = nao conseguimos identificar esse denticulos, vemos uma massa de tec. radiopaco sem forma definida.- o que muda entre a e b e a aparencia radiografica o tratamento e o mesmo (remocao cirurgica), e nem em relação ao prognostico que e Favoravel (em todos os dois casos)- se esse denticulos nao forem removidos (nos removemos os denticulos todos de uma vez, pois e uma massa, encapsulada), ele para de crescer (e auto-limitado) ele pode impedir a erupcao normal (e quando a crianca vem que o dente ainda nao erupcionou e ja devia ter erupcionado) pq o dontoma esta no caminho do germe dentario que nao consegue erupcionar, esse e o principal problema para que ele seja removido (nem e muito por causa do tamanho)

- espaco pericoronoario aumentado (acima de 2mm) que indica a formcao de um cisto dentigero, pode acontecer quando o odontoma impede a erupcao de um dente e o dente que fica incluso apresenta radiograficamente esse aumento do espaco pericoronario. a medida e a proservacao, mas este dente esta fadado a remocao, mas tem que acompanhar primeiro e ver se ele nao vai aumentar.

MIXOMA ODONTOGÊNICO:- existe uma duvida em relacoa ao sexo, alguns autores destaacam predominancia por sexo feminino- ocorre entre 10 e 30 anos - apesar de ser benigno ele nao e encapsulado o que leva a uma reicidiva muito alta (a cada 4 removidos 1 volta, cerca de 25%, mesmo com remocao de margem de seguranca)- pode ter ulceracao, inflamacao e ate mesmo infeccao, e ai o paciente passa a ter sintomas que nao sao caracteristicos de um tumor benigno: dor, ulceracao, supuracao,... (o que gera duvida no diganostico- arranjo variado, lembra muito o ameloblastoma (favo de mel, bolha de sabao) ele acaba tendo esse tipo de aparencia radiografica, e infelizmente a que mais ocorre e a multilocular (que e a mais dificil de dignosticas e de remover tb)- crescimento lento, mas que pode chegar a tamanho grandes, esse e o problema, pois como o crescimento lento faz com que o paciente nao perceba isso com tanta facilidade- como o crescimento e lento vemos alguns focos d ecalcificacao (de formacao ossea) pois o crescimento e lento e da tempo do organismo tentar reagir - a queixa da protese que nao se adapta mais, desconfiar sempre quando a queixa for do paciente- e muito importante tirar uma panoramica do paciente a cada 6 meses- muitas vezes aquele que tem um discreto crescimento, o tratamento as vezes e mais urgente do que quando o crescimento esta altamente evidente, pois e preciso olhar a cortical ossea na radiografia (e da radiografia que nos temos que obter as informacoes), a cortical pode:

estar descontinua (=rompimento da cortical) com o minimo de abaulamento o que indica que a lesao esta crescendo muirto rapido pois nao esta dando tempo do osso neoformar para acompanhar o crescimento da lesao, e portanto o tratamento deve ser o mais imediato possivelObs.: tudo o que se remove do paciente (seja na boca ou outra parte) deve ser feito o exame histopatologico para confirmar a suspeita diagnostica

sequestro osseo = o que pode levar a pensar que e uma osteomielite ou entao um tumor maligno e pode ser o mixoma odontogenico

CEMENTOBLASTOMA: - e subdiagnosticado, pois a literatura relata poucos casos mas ela ja admite que exite muito mais do que e identificado e relatado nos artigos- muitas vezes dizemos que e esclerose ossea idiopatica, ou seja, um osso mais esclerosado sem causa conhecida, esse tipo de diagnoticos, ele na verdade esconde muitos casos de um tumor benigno que e o cementoblastoma- poucos casos de cementoblastoma precisam de tratamento, pois o crescimento e tao lento que leva uma vida inteira para chegar a ter algum problema- toda vez que nao conseguimos identificar o fim da raiz e o comeco da lesao trata-se de um cememtoblastoma de um tumor verdadeiro- pode haver tb uma associacao (nao tem distincao entre a raiz do dente e a lesao em si)- e uma lesao simples de diagnostico facil

- essas lesoes radiopacas (sao geralmente de esclerose, mais densidade ossea) sao menos graves que as radiolucidas (que geralmente sao de lise ossea)Obs.: osteite condensante ela tem que estar associada a um dente que teve necrose pulpar (seja qual for a causa), tem a destruicao e uma imagem radiolucida de uma lesao periapical e o osso ao redor tenta conter essa lesao e o osso fica mais denso, e ai fica uma imagem radiolucida ao redor do dente e uma parte radiopaca.

OSTEOMA:- vimos la no 4 periodo - muito comum na sindrome de Gardiner com multiplos dentes supra-numerarios e osteoma nos ossos da face- ate agora todos eram benignos odontogenicos, o ostemo e benigno nao odontogenico ou seja, ele nao esta ligado a nennhum tecido formador do orgao dental, e por isso ele pode acontecer em qualquer osso do corpo. ossos fora da maxila e da mandibula- existem 2 tipos:

a) endosteal (endosteo) = dentro dos ossosb) periosteal (perioteo) = ocorre na superificie dos ossos

- ocorre na face lingual. slide- massa calcificada, bem grande, que pode ter uma base sessil ou pediculada, e quando acontece no interior (na face lingual da manbila) pode ser confundido com o torus mandibula (este tem crescimetno limitado) e o osteoma cresce indefinidamente.- a apalapacao ele e duro (pois e tecido osseo) o que e diferente de dizer que e firme a apalpacao (= pois pode ser mole, mas firme quer dizer que e uma lesao fibrosa, nao e a consistencia dura do osso)

Sindrome de Gardner:- disturbio raro- poipos do intestino grosso (99% dos casos sofrem transformacao maligna) e o paciente acaba indo a obito por cancer na regiao do intestino- pode ocorrer de cistos e tumores dermicos

CARCINOMA (maligno):- vimos mais os benignos pois os malignos sao mais raro e o mais comum e o carcinoma epidermoide, que acomete mais as regioes (moles) principalmente labio inferior, lingua, assoalho bucal principalmente, e deste nao se tem imagem radiografica, quando o carcinoma epidermoide (que e de tecido mole) ele e mais grave quando ele acontece numa regiao que cresce tanto que envolve secundariamente tec. osseo como quando acomete mucosa que envolve um rebordo, e temos uma aparencia clinica muito pior que a radiográfica (pois comecou em tecido mole) e se expandiu por expansao local). - ocorre mais em sexo masculino- faz metastase na regiao de linfonods cervicais e as metastases sao rapidas- e pouco doloroso, em fase mais avancada temos a impressao que ao olhar por aquela ulcera de bordos rigidos, temos a impressao que doi muito mas nao doi por isso o paciente demora a procurar atendimento- a forma clinica mais comum e a ulceracao mas pode aumento de volume- so tenho aspecto radiografico quando acomete o osso adjacente e fica uma aparencia de roido de traca (e irregular, como se tivesse comido mesmo o osso)

- aparencia muito feia, que assutam mesmo- vemos crecimetno de tecidos moles entremeados por ulceracoes, sem forma, e chamam atencao, e nao passam desapercebido- o problema e quando ele e uma feridinha que nao cicatriza em 2 semana, ou uma ulcera que nao cicatriza- toda a ulcera ou afta tem um periodo de cicatreizacao de cerca de 14 dias e tende a cicatrizar, se passar deste periodo deve ser feita uma biopsia, so pra saber o que e essa lesao- infelizmente o tratamento ainda e paleativo- ele tumor destroi o que esta no caminho- o problema as vezes e a fratura patologica = tanta destruicao ossea, e ao minimo trauma o osso fratura, o paciente chega queixando - o cancer bucal tem cura, e remocao cirurgica desde que o diagnostico seja feito o mais precocemente possivel

OSTEOSSARCOMA:- e um tumor que ocorre no osso incluse qualquer osso do corpo inclusive osso longos muito comum na infancia (osteossarcoma de femur)- quando ocorre na boca por volta de 30 a 40 anos- nao tem lesao de tecido mole so se ela exteriorizar- vemos preservação da mucosa e aumento de volume osseo- o diagnostico e feito passo a passo: cisto? tumor benigno? tumor maligno? e nessa ordem- radiograficamente e muito sutil as vezes um espessamento do espaco do lig. periodontal, ou seja, e muito sutil, depois pode passar a ter um aspecto de imagens radiopacas de espiculas osseas descritas como raios de sol (=formacao ossea de tecido ja alterado, e um osso maligno, nao e mais o osso normal)- ficar atento nos primeiros sinais mesmo que sutis- se nao tratado ele evolui e pode chegar a destruições extensas.