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Os tumores do ovário podem ter origem em
um de três componentes distintos: o epitélio de
superfície e estroma subjacente que embriolo-
gicamente dão origem aos ductos mullerianos/
mesonéfricos; o estroma ovárico especializado
que inclui os cordões sexuais e precursores de
células endócrinas do ovário pós-natal; e as cé-
lulas germinativas que migram para o ovário a
partir do saco vitelino e são pluripotenciais. Há
ainda um grupo de tumores de histogénese in-
certa e os tumores secundários ou metastáticos,
dado que o ovário é um sítio comum de metas-
tização de várias outras neoplasias malignas1.
A classificação adoptada na abordagem des-
tes tumores é a formulada em 2003 pela Or-
ganização Mundial da Saúde (OMS)2.
1. TUMORES OVÁRICOS PRIMITIVOS
1.1. TUMORES DOS CORDÕES SEXUAIS
ESTROMA
Inclui um grupo de neoplasias com um vasto
espectro morfológico (Quadro 1) constituído
por células do tipo estromal ovárico e testicu-
lares. Representam 8% de todos os tumores
primitivos ováricos e são os tumores ováricos
funcionantes mais frequentemente associados
com manifestações endócrinas. Os tumores
dos cordões sexuais têm origem em células
especializadas na produção de hormonas este-
róides. Se compostos predominantemente de
células do tipo ovárico/células do tipo feminino
(células da granulosa e células da teca) são ge-
ralmente estrogénicos, se compostos de células
do tipo testicular/células do tipo masculino (cé-
lulas de Sertoli e células de Leydig) são andro-
génicos. Mas, nem sempre há uma correlação
directa entre a morfologia das células tumorais
e o tipo de hormonas por elas segregadas, ha-
vendo também tumores não funcionantes.
Recentemente tornaram-se disponíveis mar-
cadores imuno-histoquímicos que são de
grande utilidade na identificação destes tu-
mores3,4. A α-inibina é um dos marcadores
mais úteis. A calretinina é mais sensível mas
menos específica que a α-inibina, no senti-
do que frequentemente cora tumores dos
cordões sexuais/estroma que são negativos
para a α-inibina, como fibromas. O CD99, o
marcador geralmente usado para identificar
sarcoma de Ewing/tumor neuroectodérmico
primitivo (PNET) também frequentemente
mostra afinidade imuno-histoquímica para
este grupo de neoplasias. Finalmente o an-
ticorpo WT-1 (factor de transcrição expresso
no tumor de Wilms), presente em células nor-
mais da granulosa, é expresso na maior parte
dos tumores dos cordões sexuais/estroma5.
2. TUMORES DE CÉLULAS
DA GRANULOSA ESTROMA
Este grupo de tumores é constituído pela
combinação em proporções variáveis de
células da granulosa (ou a sua variante
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luteinizada), células da teca e fibroblastos.
A presença ou ausência de um componente
de células da granulosa (no mínimo de 10%)
é a base para a sua classificação no grupo
dos tecoma/fibroma ou no grupo de tumo-
res de células da granulosa.
Quadro 1. Tumores dos cordões sexuais/estroma do ovário
— Tumores de células da granulosa/estroma:
Tumor de células da granulosa:
Tumor de células da granulosa do adulto.
Tumor de células da granulosa juvenil.
Tecoma/fibroma:
Tecoma:
Tecoma típico.
Tecoma luteinizado.
Fibroma.
Fibroma celular.
Fibrossarcoma.
Tumor estromal com componente minor de elementos dos cordões sexuais.
Tumor estromal esclerosante.
Tumor estromal de células em anel de sinete.
Fibrotecomas.
— Tumor de células de Sertoli/estroma:
Tumor das células de Sertoli-Leydig:
Bem diferenciado.
Com diferenciação intermédia:
Com elementos heterólogos.
Pouco diferenciado:
Com elementos heterólogos.
Retiforme:
Com elementos heterólogos.
Tumor de células de Sertoli.
Tumor estromal de células de Leydig.
— Tumor dos cordões sexuais/estroma mistos ou de tipos celulares não classificados:
Tumor dos cordões sexuais com túbulos anulares.
Ginandroblastoma.
Tumores dos cordões sexuais não classificados.
— Tumores de células esteróides:
Luteoma estromal.
Tumores de células de Leydig:
Tumor de células do hilo.
Tumores de células não-hilares.
Sem outra especificação.
Tumores de células esteróides (sem outra especificação):
Bem diferenciados.
Malignos.
Adaptado da classificação da OMS, 2003.
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2.1. TUMORES DE CÉLULAS
DA GRANULOSA
O tumor de células da granulosa é uma ne-
oplasia ovárica que mostra diferenciação
no sentido das células da granulosa foli-
cular. É controverso se estes tumores têm
origem em células da granulosa de folícu-
los pré-existentes ou a partir do estroma
ovárico especializado. Dois tipos distintos
existem, respectivamente: a forma adulta e
a forma juvenil. A forma adulta ocorre fre-
quentemente em mulheres de meia-idade
e pós-menopáusicas e caracteristicamente
contêm microfolículos e células uniformes
com citoplasma escasso e pálido e núcleos
em fenda. Pelo contrário, o subtipo juve-
nil ocorre sobretudo em crianças e mu-
lheres novas e tipicamente mostra gran-
des folículos rudimentares, com células
com citoplasma moderado a abundante,
núcleos escuros geralmente sem fendas
longitudinais2,6.
2.1.1. TUMOR DE CÉLULAS DA GRANULOSA
DO ADULTO
Clínica
Este tumor tem uma incidência anual de 0,5
a 1,5 casos/100.000 mulheres e representa
2 a 3% dos tumores ováricos primitivos7 e
até 95% dos tumores de células da granulo-
sa. Podem ocorrer em qualquer idade, mas
mais frequentemente em mulheres peri e
pós-menopáusicas. É o tumor ovárico mais
frequentemente associado com manifesta-
ções estrogénicas (75% dos casos)6,8-10. De-
vido à produção de estrogénios, as doentes
frequentemente apresentam menometror-
ragias ou sangramento pós-menstrual, e
podem apresentar hiperplasia endometrial
concomitante (em até 50%) e mesmo ade-
nocarcinoma (em até 10%). Em doentes
pré-púberes, a manifestação mais frequen-
te é pseudoprecocidade isossexual. Outras
manifestações frequentes incluem dor ab-
dominal associada a massa pélvica. Menos
frequentemente o tumor é androgénico e
pode ser virilizante. Em 10% das doentes
o tumor manifesta-se por sintomas abdo-
minais agudos devido a rotura com hemo-
peritoneu. Na grande maioria dos casos, os
tumores de células da granulosa do adulto
são diagnosticados no estádio I.
Características patológicas
Macroscopicamente, os tumores são unila-
terais em mais de 95% dos casos, podendo
apresentar-se com rotura em 10 a 15%. O ta-
manho varia de microscópico até superior a
30 cm de maior eixo, com um tamanho médio
de 12 cm. São predominantemente sólidos
ou sólidos e quísticos com uma superfície de
corte amarela ou esbranquiçada, dependen-
do da quantidade de células com conteúdo
lipídico. A consistência pode ser amolecida
ou mais firme também dependendo da pro-
porção de células da granulosa versus células
indiferenciadas estromais, observando-se
frequentemente áreas hemorrágicas.
Microscopicamente, trata-se de proliferação
de células com características de células da
granulosa num fundo de estroma fibrote-
comatoso podendo adoptar vários padrões
característicos: padrão difuso, trabecular, mi-
crofolicular (com formação de corpos Call-
Exner, que são característicos e que se tradu-
zem por espaços microquísticos que podem
conter material do tipo lâmina basal eosino-
fílico), macrofolicular, insular, giriforme e em
«seda moiré». As células caracteristicamente
mostram escasso citoplasma e núcleo re-
dondo a oval com uma fenda longitudinal
evidenciando atipia citológica mínima e um
baixo índice mitótico (tipicamente inferior
a cinco mitoses/10 campos de grande am-
pliação). Raramente podem ser observados
núcleos bizarros, extensa luteinização e uma
diferenciação hepatóide11,12.
Os vários padrões descritos geralmente
ocorrem misturados, manifestando-se as
formas menos bem diferenciadas pelo pa-
drão em «seda moiré», giriforme e difuso
(sarcomatóide).
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Do ponto de vista histoquímico e imuno-his-
toquímico, observa-se através da coloração
pela reticulina que esta delimita grupos de
células, em contraste com o componente es-
tromal onde as células são individualmente
rodeadas por fibras de reticulina. O quadro
2 resume as principais características imuno-
histoquímicas da neoplasia.
2.1.2. TUMORES DE CÉLULAS
DA GRANULOSA JUVENIL
Clínica
Representam 5 a 15% dos tumores de célu-
las da granulosa e 10% dos tumores ováricos
em doentes com menos de 20 anos de ida-
de7. Geralmente ocorrem em mulheres com
menos de 30 anos de idade, metade dos
quais na primeira década de vida.
Estes tumores frequentemente produzem
estrogénios e se ocorrem antes da puberda-
de estão associados em 80% dos casos com
pseudoprecocidade isossexual. Se detecta-
dos após a puberdade, podem traduzir-se
por aumento do volume abdominal, dor,
massa pélvica ou irregularidades menstru-
ais. Foi referida associação com a doença de
Ollier, encondromatose e com a síndrome
de Maffucci.
Características patológicas
Macroscopicamente, estes tumores apre-
sentam aspectos sobreponíveis à variante
adulta. Contêm no entanto células de aspec-
to menos maduro que o tumor de células da
granulosa do adulto, sendo frequentemente
confundidos com outras neoplasias, geral-
mente tumores de células germinativas ou
carcinomas indiferenciados.
Microscopicamente, observa-se uma pro-
liferação nodular ou em toalha de células
neoplásicas da granulosa identificando-se
geralmente espaços foliculares dispersos.
Variam em tamanho e forma, não atingin-
do o aspecto macrofolicular dos tumores
de células da granulosa do adulto. O lúmen
contém material basofílico ou eosinofilico,
praticamente não se identificando corpos
de Call-Exner. As células neoplásicas situ-
am-se num estroma mixóide ou edematoso
e caracterizam-se por serem maiores que as
do tumor de células da granulosa do adulto
frequentemente com citoplasma relativa-
mente abundante pálido, eosinófilo. Os nú-
cleos são redondos, ovais e hipercromáti-
cos e raramente há fendas longitudinais. Há
atipia citológica, que pode variar de ligeira
a severa e a actividade mitótica também
pode ser muito elevada, com presença de
figuras de mitose atípicas. Podem ser ob-
servadas células da teca, conjuntamente,
sendo a coloração pela reticulina útil para
as pôr em evidência. Há frequentemente
luteinização, quer de células da granulosa,
quer de células da teca, podendo uma co-
loração para gordura pôr em evidência pe-
quenos lípidos intracitoplasmáticos, obser-
vando-se também frequentemente células
hipercromáticas pleomórficas.
Do ponto de vista histoquímico e imuno-
histoquímico, apresentam características
sobreponíveis às descritas no tumor de
células da granulosa do adulto, sendo de
referir que pode haver positividade focal
para o EMA.
O diagnóstico diferencial inclui o tumor de
células da granulosa do adulto, o tecoma,
que não tem espaços foliculares e é prati-
camente desprovido de actividade mitó-
tica, em idade jovem o tumor do seio en-
dodérmico e, numa idade mais avançada,
o carcinoma de pequenas células do tipo
hipercalcémico. Este diagnóstico diferencial
é extremamente importante, uma vez que
ambas as entidades têm prognósticos com-
pletamente diferentes.
2.2. TUMORES DO GRUPO
TECOMA/FIBROMA
São os tumores dos cordões sexuais mais fre-
quentes nesta categoria (representam 70%
dos tumores dos cordões sexuais do estro-
ma), apesar de representarem menos de 10%
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dos tumores primitivos do ovário na genera-
lidade. Pela sua raridade, salientam-se neste
grupo o tumor estromal esclerosante e o tu-
mor estromal com células em anel de sinete.
2.2.1. TUMOR ESTROMAL ESCLEROSANTE
Clínica
Este tumor representa 2 a 6% dos tumores
do estroma ovárico e mais de 80% ocorrem
em mulheres jovens, na segunda ou tercei-
ra décadas13. Traduzem-se geralmente por
anomalias menstruais ou desconforto ab-
dominal, sendo as manifestações hormonais
raras. Diferem também dos fibromas e teco-
mas pelo grupo etário afectado.
Característica patológicas
Macroscopicamente, o tumor é tipicamente
unilateral e bem delimitado, de dimensões os-
cilando entre 3 e 17 cm de diâmetro. A secção
é sólida, branco-acinzentada com ocasionais
focos amarelados e pode conter áreas quísti-
cas ou edematosas. O exame histológico com
observação em pequena ampliação é típico,
revelando áreas mal definidas pseudolobula-
res densamente celulares separadas por um
estroma fibroedematoso. Os nódulos contêm
dois tipos celulares: células fusiformes que
produzem colagénio e células arredondadas
ou ovais correspondendo a células luteiniza-
das com características degenerativas. Apre-
sentam citoplasma vacuolizado e contém lípi-
dos. Observa-se ainda uma trama de vasos de
parede fina congestivos, dentro dos nódulos.
Do ponto de vista imuno-histoquímico, há
expressão de vimentina, α-inibina, calretinina
e CD34. A actina do músculo liso é geralmen-
te positiva com desmina negativa.
2.2.2. TUMOR ESTROMAL DE CÉLULAS
EM ANEL DE SINETE
Clínica
Esta neoplasia rara ocorre em adultos e é
não funcionante, tendo apenas oito casos
sido descritos na literatura1,14. O modo de
apresentação é sobreponível aos restantes
tumores do grupo tecoma/fibroma.
Características patológicas
Macroscopicamente, estes tumores tam-
bém são indistinguíveis dos restantes tu-
mores do grupo tecoma/fibroma. Micros-
copicamente, há uma proliferação de dois
tipos celulares, o primeiro de células fusi-
formes de disposição difusa que se fundem
gradualmente com o segundo tipo celular
constituído por células do tipo em anel de
sinete, sendo contudo a coloração para as
mucinas e para lípidos negativa. É extrema-
mente importante o diagnóstico diferencial
Quadro 2. Características imuno-histoquímicas dos tumores de células da granulosa do adulto
Imunomarcação Anticorpo
Positiva
α-inibina
Calretinina
CD99
CD56
Vimentina
NegativaEMA
CK7
Positiva ou negativa
Queratinas (Cam 5.2, pancitoqueratina), CD10, proteína S-100,
WT-1 (factor de transcrição expresso no tumor de wilms),
actina do músculo liso e desmina
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com tumor de Krukenberg, que caracteristi-
camente apresenta mucinas nas células em
anel de sinete, para além de imunomarca-
ção para as citoqueratinas.
3. TUMORES DE CÉLULAS
DE SERTOLI/ESTROMA
Os tumores deste grupo são extremamen-
te raros, responsáveis por menos de 1% de
todos os tumores de cordões sexuais/estro-
ma7 (0,1-0,5% de todas as neoplasias primi-
tivas ováricas). São tumores constituídos
por células de Sertoli imaturas ou maduras,
células de Leydig, fibroblastos ou células
de rete testis, na forma pura ou em combi-
nação, e com graus variáveis de diferencia-
ção. O termo androblastoma é sinónimo,
embora actualmente em desuso. A origem
das células de Sertoli nestas neoplasias
ováricas não foi ainda estabelecida de for-
ma conclusiva e há controvérsia quanto ao
componente de células de Leydig, argu-
mentando alguns autores que são células
reactivas de origem no estroma ovárico e
não um verdadeiro componente neoplási-
co15. Outros autores afirmam que as célu-
las de Leydig são componente integral do
processo neoplásico nestes tumores, (ao
contrário das células da teca nos tumores
de células da granulosa), o que justifica a
presença de células de Leydig nos focos
metastáticos16. Neste contexto, os tumores
puros de células de Leydig são, na classi-
ficação da OMS, que é a classificação aqui
adoptada, integrados no grupo dos tumo-
res de células esteróides.
Saliente-se que nos ovários os tumores mis-
tos de células de Sertoli-Leydig são muito
mais frequentes que as formas puras de tu-
mores só de células de Sertoli ou só de célu-
las de Leydig, o contrário do que acontece
no testículo.
Estes tumores ocorrem predominantemen-
te na segunda e terceira década (idade mé-
dia 25 anos), raramente antes da puberda-
de e menos de 10% após a menopausa16.
São bilaterais em menos de 2% e confina-
dos aos ovários em mais de 95% dos casos
(estádio I).
Certos subtipos desviam-se um pouco des-
te padrão; os tumores apenas constituídos
por células de Sertoli e, em menor grau os
tumores puros de células de Leydig, exibem
uma distribuição etária bimodal, com picos
de incidência na 3.a e 7.a décadas.
Em 40 a 50% dos casos, os sintomas de apre-
sentação relacionam-se com sinais clínicos
de actividade androgénica, sendo a maioria
dos restantes sintomas relativos à presença
de massa pélvica.
Do ponto de vista endócrino, os tumores de
células de Sertoli-Leydig produzem uma mis-
tura de C-19 esteróides (sobretudo de-hidro-
epiandrosterona e androsterona, com peque-
nas quantidades de testerona)17, enquanto os
tumores puros de células de Leydig tendem a
produzir apenas progesterona, sendo por isso
detectados mais precocemente16. Os tumores
puros de células de Sertoli, se bem diferencia-
dos, são geralmente estrogénicos, podendo
contudo ser endocrinologicamente inactivos
ou androgénicos.
Saliente-se que os tumores de Leydig puros
e os tumores de células de Sertoli e Leydig
pouco diferenciados também são em 50%
dos casos androgénicos podendo contudo
ser feminizantes. É assim oportuno salientar
que o diagnóstico destas neoplasias deve
ser baseado no seu aspecto morfológico e
não na natureza das manifestações hormo-
nais que lhe estão associadas.
3.1. TUMORES DE CÉLULAS
DE SERTOLILEYDIG
Clínica
Os tumores de células de Sertoli-Leydig são
raros representando menos de 0,5% das ne-
oplasias primitivas ováricas16, sendo as for-
mas pouco e moderadamente diferenciadas
as mais comuns. Foram relatados em mulhe-
res dos dois aos 75 anos de idade com uma
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média etária de 25/35 anos1. Apesar dos
tumores de células de Sertoli-Leydig geral-
mente produzirem androgénios e masculini-
zarem as pacientes em 30 a 50% dos casos,
muitos são não funcionantes e alguns têm
mesmo efeitos estrogénicos1. Em contras-
te com os tumores adrenais virilizantes, os
níveis urinários de 17-cetoesteróides estão
geralmente normais ou apenas ligeiramente
elevados. Em 20% dos casos pode haver ní-
veis séricos elevados de α-fetoproteína, não
atingindo contudo os valores do tumor do
seio endodérmico.
Os tumores de células de Sertoli-Leydig são
classificados em cinco subtipos histológicos
devido a importantes implicações clínicas e
patológicas. Subdividem-se em formas bem
diferenciadas, com diferenciação intermédia
ou pouco diferenciadas baseadas no grau de
diferenciação tubular do componente de cé-
lulas de Sertoli (que diminui com o grau da
neoplasia) e com a quantidade de estroma
gonadal primitivo (que aumenta com o au-
mento do grau da neoplasia). As células de
Leydig também diminuem à medida que o
grau aumenta.
A presença de elementos heterólogos e um
padrão retiforme pode ser observado em
todos os tumores, à excepção da variante
bem diferenciada.
Características macroscópicas
A grande maioria dos tumores de células
de Sertoli-Leydig é unilateral com apenas
2% de bilateralidade. Em 80% são diagnos-
ticados no estádio IA1. O tamanho médio
destes tumores é de 15 cm, apesar das for-
mas pouco diferenciadas serem geralmen-
te maiores. Têm tipicamente uma superfície
de corte sólida, amarela ou amarela-acasta-
nhada com formação focal de quistos, com
excepção da forma retiforme e da forma
com elementos heterólogos que são mais
frequentemente quísticos. Também na for-
ma retiforme para além do componente
quístico ser por vezes proeminente, pode
apresentar projecções papilares ou poli-
póides para dentro dos quistos. Os tumores
pouco diferenciados contêm áreas de ne-
crose e hemorragia.
Do ponto de vista microscópico dividem-se
em cinco subgrupos:
— Tumor de células de Sertoli-Leydig bem
diferenciado (10%).
— Tumor de células de Sertoli-Leydig de di-
ferenciação intermédia.
— Tumor de células de Sertoli-Leydig pou-
co diferenciado.
— Tumor de células de Sertoli-Leydig reti-
forme (10 a 15%).
— Tumor de células de Sertoli-Leydig com
elementos heterólogos.
Há, contudo, uma considerável sobreposi-
ção entre as várias categorias à excepção
dos tumores de células de Sertoli-Leydig
bem diferenciados.
3.2. TUMORES DE CÉLULAS DE SERTOLI
Os tumores das células de Sertoli caracteri-
zam-se pela proliferação de células de Ser-
toli, geralmente com formação de túbulos
sólidos ou ocos, não estando representadas
células de Leydig.
Clínica
São neoplasias raras representando 4% dos
tumores de células de Sertoli/estroma7.
Podem ocorrer em qualquer faixa etária sen-
do mais frequentes na idade reprodutiva
(média de 30 anos). São geralmente não fun-
cionantes mas podem estar associados com
manifestações endócrinas, mais frequente-
mente estrogénicas (30%) e menos frequen-
temente mostram evidência de produção de
androgénios ou de progesterona. Também
podem estar associados com a síndrome de
Peutz-Jeghers e com produção de renina.
Características patológicas
São neoplasias unilaterais, com tamanho
variável, sendo a média de 7 a 9 cm. São
bem circunscritos, sólidos com uma superfí-
cie externa lisa ou lobulada e mostram em
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secção uma tonalidade amarela acastanha-
da. Microscopicamente exibem uma arqui-
tectura proeminente tubular, com túbulos
ocos revestidos por células cúbicas ou colu-
nares com citoplasma pálido ou eosinofilico.
Geralmente apresentam gotículas lipídicas
no citoplasma que por vezes são confluentes
dando um aspecto vacuolizado no citoplas-
ma. Este aspecto ocasionalmente é domi-
nante. A variante oxifílica nalguns casos foi
descrita em associação com a síndrome de
Peutz-Jeghers. A atipia citológica geralmen-
te é ligeira e há raras figuras de mitose.
4. TUMORES DOS CORDÕES SEXUAIS/
ESTROMA MISTOS OU DE TIPOS
CELULARES NÃO CLASSIFICADOS
São tumores que não são possíveis de classi-
ficar dentro dos tumores da granulosa/estro-
ma ou nos tumores de células de Sertoli/es-
troma ou ainda na categoria de tumores de
células esteróides. Salientam-se os descritos
em seguida.
4.1. TUMOR DOS CORDÕES SEXUAIS
COM TÚBULOS ANULARES
Clínica
A separação do tumor dos cordões sexuais
com túbulos anulares dos outros tumores
dos cordões sexuais não classificados justifi-
ca-se numa base clínica e morfológica. Este
tumor pode ocorrer em dois contextos.
No contexto da síndrome de Peutz-Jeghers
(polipose intestinal hamartomatosa e man-
chas melanocíticas na mucosa oral, lábios e
dedos) ocorrem em cerca de 1/3 dos casos
de tumor dos cordões sexuais com túbulos
anulares e afectam praticamente todas as
mulheres com esta síndrome. Neste contex-
to, os tumores ocorrem em qualquer idade
com uma média de 27 anos, estando asso-
ciados com irregularidades menstruais em
40% dos casos. São tipicamente bilaterais,
multifocais, calcificados e muito pequenos,
frequentemente microscópicos, sendo pro-
vavelmente de origem hamartomatosa em
vez de neoplásica16. Todos estes tumores
associados com síndrome de Peutz-Jeghers
têm sido clinicamente benignos.
Fora do contexto da síndrome de Peutz-Je-
ghers, os tumores são quase sempre gran-
des e unilaterais, devendo ser considerados
como verdadeiras neoplasias, com pelo me-
nos 20% tendo apresentado um comporta-
mento maligno. A idade média de apresen-
tação nestes pacientes é de 34 anos, dos
quais mais de metade apresentam irregula-
ridades menstruais, sangramento pós-me-
nopausa ou pseudopuberdade isossexual
sugerindo hiperestrogenismo.
Características patológicas
Macroscopicamente, os casos que ocorrem
na síndrome de Peutz-Jeghers são multifo-
cais, bilaterais e quase sempre pequenos,
encontrados incidentalmente nos ovários.
Geralmente têm uma superfície de corte
amarelada com calcificação focal. Nas pa-
cientes sem esta síndrome, os tumores são
unilaterais, únicos e grandes podendo atin-
gir 20 cm de diâmetro. Geralmente são mul-
tinodulares, firmes amarelos ou acastanha-
dos, ocasionalmente com áreas quísticas ou
de hemorragia e necrose.
Do ponto vista microscópico em ambos os
contextos a neoplasia exibe um padrão típi-
co, constituído por túbulos em anel, simples
ou complexos, rodeando um material do
tipo membrana basal hialinizada de confi-
guração redonda ovalada. A actividade mi-
tótica está ausente ou é rara à excepção dos
tumores que têm um comportamento ma-
ligno que podem ter pleomorfismo nuclear
e até 10 mitoses por 10 campos. Estes tumo-
res tipicamente não estão associados com a
síndrome de Peutz-Jeghers e geralmente es-
tão associados com focos típicos de outros
tumores de células da granulosa.
Estes tumores devem ser claramente dis-
tinguidos do tumor de células da granulo-
sa com padrão microfolicular, dos tumores
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bem diferenciados de células de Sertoli e
do gonadoblastoma.
4.2. GINANDROBLASTOMA
É um tumor misto apresentando um compo-
nente de células de Sertoli bem diferenciado
e um componente de células da granulosa,
representando o componente minoritário
pelo menos 10% da lesão2.
Clínica
É uma neoplasia extremamente rara, exces-
sivamente diagnosticada no passado, e de
que actualmente poucos casos aceitáveis são
referenciados16. A maior parte dos casos tem
manifestações virilizantes e foram descritos
em mulheres com uma idade média de 31
anos (faixa etária dos 15 aos 65 anos), apesar
de raras doentes serem pós-menopáusicas.
Características patológicas
Quase todos os tumores são unilaterais, no
estádio I, com tamanho geralmente peque-
no (2 a 6 cm de diâmetro). A superfície de
secção é predominantemente sólida, com
raros quistos.
Do ponto de vista microscópico o compo-
nente feminino (células do tipo ovárico) tra-
duz-se pela formação de células da granu-
losa maduras frequentemente com corpos
de Call-Exner, sendo raro o componente da
granulosa do tipo juvenil. O componente
masculino ou testicular traduz-se por túbu-
los de células revestidos por células de Ser-
toli observando-se também ocasionalmente
células de Leydig. Raramente foram descritos
elementos heterólogos e um componente de
células de Sertoli-Leydig pouco diferenciado.
4.3. TUMORES DOS CORDÕES
SEXUAIS/ESTROMA NÃO CLASSIFICADOS
São neoplasias ováricas associadas a caracte-
rísticas clínicas ou histológicas que sugerem
uma origem nos cordões sexuais/estroma go-
nadal, mas que no entanto não se conseguem
completamente enquadrar nos tipos tumo-
rais previamente descritos pouco diferencia-
dos Assim, esta categoria deve restringir-se
àqueles tumores muito raros pouco diferen-
ciados geralmente com um padrão difuso ou
de células fusiformes com ocasionais estrutu-
ras tubulares ou cordonais que é impossível
categorizar mais pormenorizadamente16.
Os tumores estromais bem diferenciados
(fibromas) com um componente minoritário
dos cordões sexuais representam outra cate-
goria rara de tumores que até recentemente
era colocada neste grupo mas que actual-
mente foi bem individualizado na classifica-
ção da OMS.
5. TUMORES DE CÉLULAS ESTERÓIDES
Grupo de tumores do ovário constituído por
células com características morfológicas que
indicam secreção de hormonas esteróides.
Estas características manifestam-se por um
abundante citoplasma eosinofílico ou va-
cuolizado que é frequentemente positivo
para as colorações da gordura. As células
que normalmente segregam hormonas este-
róides podem ser células luteínicas (da teca
ou do estroma), células de Leydig (do hilo)
ou células da cortical supra-renal. Todos os
tumores de células esteróides são imunorre-
activos para α-inibina.
São neoplasias raras, constituindo aproxi-
madamente 0,1% de todos os tumores ová-
ricos18. No entanto, podem ter repercussão
clínica acentuada uma vez que estão fre-
quentemente associados com hiperestro-
genismo ou masculinização. São um grupo
heterogéneo, considerando-se três grupos.
5.1. LUTEOMA DO ESTROMA
Tumor de células esteróides geralmente de
pequenas dimensões unilateral e benigno
que se localiza no estroma ovário presumi-
velmente tendo aí a sua origem18,19. Corres-
ponde a 20% de todos os tumores de células
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esteróides e 80% ocorrem na mulher pós-
menopáusica. É bem circunscrito, sólido,
amarelo acastanhado geralmente com me-
nos de 3 cm de diâmetro, constituído por
células luteinizadas com relativamente es-
casso componente lipídico e abundante
pigmento de lipofuscina. Os núcleos carac-
teristicamente contêm nucléolos proemi-
nentes, as figuras de mitose são raras e as
células dispõem-se num padrão difuso, em
ninhos ou cordões. Não se identificam cris-
tais de Reinke. Ao contrário de todos os ou-
tros tipos de células esteróides, o luteoma
do estroma está frequentemente associado
com hiperestrogenismo (60%) apesar de al-
guns terem sido documentados como an-
drogénicos (22%)18.
5.2. TUMORES DE CÉLULAS DE LEYDIG
São neoplasias raras de células esteróides
constituídas por células de Leydig, o que
pressupõe a identificação dos característicos
cristais de Reinke. A grande maioria locali-
za-se no hilo, sendo designados tumores de
células de Leydig do hilo; menos frequente-
mente estes tumores podem desenvolver-se
no estroma ovárico, e são descritos como
do tipo não-hilar. Correspondem a 15% dos
tumores de células esteróides, ocorrem ge-
ralmente em mulheres pós-menopáusicas
e mais frequentemente apresentam mani-
festações androgénicas devido a níveis ele-
vados de testosterona, enquanto os efeitos
estrogénicos são raros. Macroscopicamente
os tumores são pequenos, geralmente me-
nores que 5 cm, e aparecem como nódulos
bem delimitados, de tonalidade castanha
amarelada. São constituídos por células re-
dondas ou poligonais num padrão difuso
ou lobular, frequentemente com pseudo-
septos fibrosos. As células mostram núcleos
redondos com pequenos nucléolos, sendo
as pseudo-inclusões nucleares frequentes
assim como pigmento de lipofuscina e os
cristais de Reinke já referidos, necessários
para o diagnóstico. Apresentam raras figu-
ras de mitose, podendo no entanto ocorrer
marcado pleomorfismo nuclear, sem que
isso implique malignidade.
5.3. TUMORES DE CÉLULAS ESTERÓIDES
SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO
São tumores de células esteróides que não
podem objectivamente ser classificados em
qualquer uma das categorias atrás mencio-
nadas. É um grupo heterogéneo que prova-
velmente inclui alguns luteomas do estroma
ou tumores de células de Leydig que não
puderam ser correctamente caracterizados
(Fig. 1). Representam 60% dos tumores de
células esteróides, dos quais cerca de 1/3
têm comportamento maligno. Estes tumo-
res podem aparecer em qualquer idade,
ocorrendo frequentemente numa idade
mais jovem (média 43 anos) que os ou-
tros tumores de células esteróides18. Estão
associados com hirsutismo ou virilização
em aproximadamente 50% dos casos mas
podem ser estrogénicos em 10%, havendo
também descrições associadas com a sín-
drome de Cushing.
Os critérios associados a um comportamento
maligno não estão bem definidos, sendo os
tumores malignos geralmente maiores que
7 cm, contêm áreas de hemorragia ou necro-
se e apresentam atipia moderada a marcada
com índice mitótico superior a duas mitoses
por 10/CGA (Fig. 2).
6. TUMORES DE CÉLULAS
GERMINATIVAS
Este grupo de neoplasias (Quadro 3) con-
siste em tumores com origem em células
germinativas primordiais que migraram do
saco vitelino para a crista gonadal primitiva
e ficaram incorporadas nos cordões sexuais
primários. A variabilidade destes tumores re-
flecte a capacidade das células germinativas
em sofrer padrões divergentes de diferencia-
ção em vários estádios de desenvolvimento.
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Pensa-se actualmente que as células do dis-
germinoma são pluripotenciais, podendo
ser a célula precursora de outros tumores
germinativos20.
Representam 30% dos tumores primitivos do
ovário, dos quais 95% correspondem a terato-
mas quísticos maduros. Os tumores de células
germinativas malignos representam 3 a 4%
de todas as neoplasias ováricas nos países oci-
dentais, ao contrário do que acontece na po-
pulação oriental e africana, onde estes tumo-
res podem atingir uma incidência de 20%21.
Os tumores malignos de células germinativas
ocorrem geralmente em mulheres com me-
nos de 30 anos e são responsáveis por 2/3 dos
cancros do ovário nas primeiras duas décadas.
São geralmente grandes com tamanho médio
de 16 cm e a bilateralidade é rara à excepção
dos disgerminomas. Traduzem-se geralmen-
te por sintomas como aumento do volume
abdominal e dor pélvica estando geralmente
os níveis séricos de βHCG (sub-unidade beta
da gonadotropina coriónica humana) e α-fe-
toproteína alterados, sendo estes marcadores
úteis para o diagnóstico e na monitorização
da terapêutica.
Figura 1. Tumor de células esteróides sem outra especificação (NOS) benigno. A e B: tumor bem delimitado, localizado
na região hilar, envolvido pela cortical. C e D: constituído por células esteróides monótonas, sem atipia ou mitoses.
A B
C D
Figura 2. Tumor de células esteróides maligno, com
áreas de hemorragia e necrose.
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Aproximadamente 10% dos tumores mos-
tram mais que um tipo celular, sendo a
combinação mais frequente o disgermino-
ma com o tumor do seio endodérmico21.
É importante identificar os vários compo-
nentes da neoplasia, uma vez que a sua pre-
sença mesmo em quantidades pequenas,
pode afectar significativamente o prognós-
tico e a terapêutica.
O disgerminoma é responsável por cerca
de 45% dos tumores malignos de células
germinativas, o tumor do seio endodérmi-
co por 20%, o carcinoma embrionário por
2% e o coriocarcinoma por 1%. Os tumores
mistos de células germinativas rondam os
6%. Os teratomas imaturos e neoplasias
malignas com origem em quistos dermói-
des são responsáveis pelos restantes 15 a
20% das neoplasias germinativas malig-
nas22 (Quadro 4).
6.1. DISGERMINOMA
Clínica
É o tumor de células germinativas maligno
mais frequente do ovário, sendo responsá-
vel por quase metade destes tumores e por
1% de todos os tumores ováricos malignos21.
Em aproximadamente 15% observa-se um
segundo componente maligno germinativo,
mais frequentemente tumor do seio endo-
dérmico. Cerca de 80% dos disgerminomas
ocorrem na segunda e terceira décadas, com
uma média de 22 anos. Correspondem a 20
a 30% dos cancros do ovário diagnosticados
durante a gravidez. Em doentes pré-menarca
que se apresentem com uma massa pélvica, o
cariótipo deve ser determinado uma vez que
5% dos disgerminomas têm origem em go-
nadoblastomas em pacientes fenotipicamen-
te mulheres com gónadas anormais. Assim,
Quadro 3. Tumores de células germinativas do ovário
Classificação dos tumores de células germinativas do ovário
— Disgerminoma.
— Tumor do seio endodérmico.
— Carcinoma embrionário.
— Poliembrioma.
— Coriocarcinoma.
— Teratoma:
Quístico maduro (quisto dermóide):
Secundariamente com tumor maligno.
Sólido maduro.
Fetiforme (homunculus).
Imaturo.
Monodérmico:
Struma ovarii.
Carcinóides.
Tumores neuroectodérmicos.
Tumores sebáceos.
Outros.
— Tumores mistos de células germinativas.
Adaptado da classificação da OMS, 2003.
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o exame macroscópico dos disgerminomas
deve incluir a radiografia da peça operatória
como um auxiliar na localização de calcifica-
ção focal e portanto para detectar um disger-
minoma com origem num gonadoblastoma.
As doentes geralmente apresentam sinais
e sintomas decorrentes de uma massa pél-
vica ou abdominal de crescimento rápido,
podendo também apresentar manifesta-
ções hormonais, geralmente estrogénicas.
Raramente também podem ocorrer mani-
festações androgénicas. Quase todos os
pacientes com disgerminoma têm níveis
séricos elevados de LDH (lactato desidroge-
nase) e, nalguns casos βHCG também ele-
vada que pode pôr problemas de diagnos-
tico diferencial com doença do trofoblasto.
Foram relatados níveis séricos elevados de
fosfatase alcalina placentar, CA125 e α-ini-
bina. O doseamento de α-fetoproteína está
geralmente dentro dos limites normais e,
quando elevado, deve sugerir um compo-
nente de tumor do seio endodérmico.
Os disgerminomas são tumores de cresci-
mento rápido mas as metástases só ocor-
rem tardiamente no decorrer da doença.
Geralmente estão confinados aos ovários
(Fédération Internationale de Gynécologie et
d’Obstrétrique [FIGO] estádio I) em 2/3 dos
casos, dos quais 15% são bilaterais. Este va-
lor inclui uma percentagem de 6% nos quais
o envolvimento do ovário contralateral é
apenas microscópico, salientando a impor-
tância da biopsia do ovário contralateral
em pacientes para os quais se planeia uma
cirurgia conservadora. A disseminação linfá-
tica afecta primeiro a cadeia ilíaca comum e
o grupo inferior dos gânglios para-aórticos e
apenas subsequentemente os gânglios me-
diastínicos e supraclaviculares. As metásta-
ses por via sanguínea para órgãos à distância
ocorrem tipicamente numa fase tardia, para
o fígado, pulmões, rins, e ossos.
Características patológicas
Os disgerminomas são caracteristicamente
sólidos e bem capsulados, com diâmetro
médio de 15 cm. Ao corte são lobulados,
moles/carnudos e de tonalidade branco-
acinzentada ou ligeiramente acastanhada.
Microscopicamente têm características so-
breponíveis ao tumor homólogo testicular
(seminoma). São constituídos por uma po-
pulação relativamente monótonas de cé-
lulas germinativas primordiais, poligonais
com abundante citoplasma que varia de
claro a eosinofilico contendo glicogénio.
Os núcleos são volumosos centrais arre-
dondados por vezes de aspecto vesiculoso
ou contendo um ou mais pequenos nuclé-
olos. As figuras de mitose são geralmente
numerosas. As células tumorais são geral-
mente separadas por finos septos fibrosos
que podem apresentar-se edematosos
e infiltrados por linfócitos T. Em 5% dos
germinomas há células gigantes do sinci-
ciotrofoblasto, não traduzindo um compo-
nente de coriocarcinoma, e não afectando
o prognóstico. Não há critérios histológicos
bem definidos para graduar a agressividade
da neoplasia, embora uma celularidade mui-
to aumentada, invasão tumoral vascular,
Quadro 4. Frequência de tumores malignos de células germinativas do ovário
Disgerminoma 45-50%
Tumor do seio endodérmico 20%
Carcinoma embrionário 2%
Coriocarcinoma 1%
Teratoma imaturo (incl. malignização de teratomas quísticos maduros) 20%
Mistos 6%
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escasso componente linfocitário peritumo-
ral, marcado pleomorfismo nuclear e um
índice mitótico superior a três mitoses/10
CGA tenham sido características descri-
tas em «disgerminoma anaplásicos» e co-
notadas com uma maior agressividade20.
Do ponto de vista imuno-histoquímico,
estas células caracteristicamente são imu-
norreactivas para vimentina e fosfatase
alcalina placentar (PLAP) e nalguns casos
também apresentam imunomarcação para
NSE (enolase neuro-específica), CK, desmi-
na GFAP (proteína glial fibrilar acídica) e α-
inibina. Em 92 a 100% há expressão para o
produto do gene c-kit (CD117). Esta expres-
são está relacionada com a mutação deste
gene identificada em 65% dos disgermino-
mas e que é diferente quanto à localização,
tipo e frequência das mutações deste gene
identificadas no seminoma23. Observa-se
ainda consistentemente negatividade para
o antigénio epitelial de membrana (EMA) e
antigénio carcino-embrionário (CEA).
6.2. TUMOR DO SEIO ENDODÉRMICO
Clínica
É a segunda neoplasia maligna de células
germinativas mais frequente em crianças e
mulheres jovens a seguir ao disgerminoma,
representando cerca de 20% das neoplasias
malignas das células germinativas21. A idade
média é de 19 anos, sendo contudo tão fre-
quente como o disgerminoma nas primeiras
duas décadas. Os sintomas de apresentação
são geralmente aumento do volume abdo-
minal e dor de curta duração (uma semana
ou menos em metade dos casos). Rotura do
tumor, antes ou durante a intervenção, ocor-
re em 1/3 dos casos.
Os níveis séricos de α-fetoproteína tipi-
camente estão elevados, superiores a 20
ng/ml, podendo atingir facilmente valores
de 1.000 ng/ml. Na medida que a α-feto-
proteína tem uma semivida biológica de
cerca de cinco dias, a determinação dos
níveis séricos no período pós-operatório
imediato ainda pode ser útil para estabele-
cer valores de base. Na ausência de doença
residual, os níveis séricos de α-fetoproteína
no pós-operatório caem para o normal em
quatro a seis semanas. Um aumento destes
níveis séricos é indicativo de recorrência,
mesmo antes de haver evidência clínica.
O CA 125 e o CEA também estão elevados20.
Os tumores do seio endodérmico são morfo-
logicamente heterogéneos, podendo dife-
renciar-se em várias estruturas endodérmi-
cas, variando desde estruturas com origem
no intestino primitivo, até aos seus deriva-
dos de origem extra-embrionária ou em-
brionária do tipo somático (como sejam in-
testino e fígado). Por isso mesmo, o termo
«tumor primitivo endodérmico» seria talvez
mais apropriado ao definir as possíveis linhas
de diferenciação quer epitelial quer mesen-
quimatosa que ocorrem nesta neoplasia.
Características patológicas
Estes tumores são quase invariavelmente
unilaterais e grandes (média de 15 cm) com
uma superfície externa lisa. São sólidos ao
corte, carnudos acinzentados ou acasta-
nhados com extensas áreas hemorrágicas e
áreas quísticas. Se houver calcificações asso-
ciadas devem levantar a suspeição de outro
componente de tumor germinativo, tipica-
mente um teratoma quístico maduro, que
está presente em 15% dos casos.
Do ponto de vista microscópico, estes tumo-
res mostram uma mistura de diferentes pa-
drões, dos quais os mais frequentes são o re-
ticular, o pseudopapilar, o festonado (com os
característicos corpos de Schiller-Duval). Ou-
tros padrões incluem o polivesicular (que se
pensa representa estruturalmente a transição
do saco vitelino primário para o saco vitelino
secundário, de menores dimensões). Outros
padrões menos frequentes, mas claramente
distintos, são o padrão hepatóide e glandu-
lar, ambos indicadores de uma diferenciação
embrionária, somática. A diferenciação he-
patóide está presente em 40%, e pode mi-
metizar a variante fibrolamelar do carcinoma
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hepatocelular e a variante glandular pode
traduzir-se por glândulas do tipo intestinal ou
endometrióide. A presença de glóbulos hia-
linos PAS-diastase (ácido periódico de Schiff
após digestão pela diastase) resistentes, de
localização quer intracitoplasmática quer ex-
tracitoplasmática e de agregados de material
do tipo membrana basal, conhecidos com pa-
drão parietal de tumor do seio endodérmico,
são bons indicadores histológicos para esta
neoplasia. Os corpos de Schiller-Duval, tidos
como patognomónicos, estão apenas pre-
sentes em 13 a 20% dos casos.
Do ponto de vista imuno-histoquímico, estes
tumores são tipicamente imunorreactivos
para α-fetoproteína, e frequentemente para a
-1 antitripsina, observando-se positividade
para citoqueratinas e CD34. O CEA é positi-
vo apenas na variante glandular e hepatóide
sendo os anticorpos EMA e CK7 negativos.
6.3. CARCINOMA EMBRIONÁRIO
O carcinoma embrionário é o menos dife-
renciado de todas as neoplasias de células
germinativas ováricas, e tem capacidade plu-
ripotencial, tal como o disgerminoma. É assim
capaz de diferenciação ao longo de várias vias,
incluindo a via de estruturas somáticas ou no
sentido de componentes extra-embrionários,
como o seio endodérmico ou coriocarcinoma.
No entanto os tumores que exibem uma dife-
renciação óbvia em qualquer uma destas di-
recções são melhor classificados como tumo-
res malignos mistos de células germinativas.
Assim sendo, os carcinomas embrionários pu-
ros do ovário são extremamente raros, consti-
tuindo 2 a 3% de todas as neoplasias malignas
de células germinativas. O carcinoma embrio-
nário ocasionalmente pode ocorrer no con-
texto de um gonadoblastoma pré-existente.
Clínica
A maioria das pacientes tem entre quatro
a 28 anos de idade, com uma média de 12
anos, das quais pelo menos metade são pré-
púberes21. A maioria apresenta sintomas e
sinais decorrentes de massa abdominal ou
pélvica e, ao contrário dos tumores do seio
endodérmico e disgerminomas, em 2/3 há
manifestações hormonais, estando os ní-
veis séricos de βHCG geralmente elevados,
devido à produção de βHCG pela neoplasia.
As manifestações endócrinas traduzem-se
geralmente por pseudoprecocidade isosse-
xual, sangramento irregular, amenorreia ou
hirsutismo. A α-fetoproteína sérica também
está ligeiramente elevada nalguns pacien-
tes, sem que isso signifique um componente
de tumor do seio endodérmico.
Características patológicas
Estes tumores são tipicamente unilaterais e
grandes com tamanho médio de 17 cm, sóli-
dos amolecidos, com áreas de hemorragia e
necrose e um componente quístico minori-
tário. Do ponto de vista microscópico é uma
neoplasia constituída por células muito ple-
omórficas de tamanho médio a grande com
uma disposição em toalha, ninhos ou, em
tumores mais diferenciado, formando estru-
turas nitidamente epiteliais, glandulares ou
papilares. Há uma intensa actividade mitó-
tica, extensa necrose e há frequentemente
células do sinciciotrofoblasto.
É importante o diagnóstico diferencial com
o disgerminoma anaplásico, tendo esta dife-
renciação importante implicação prognósti-
ca e terapêutica. Por vezes, do ponto de vista
patológico, também se pode pôr o proble-
ma do diagnóstico diferencial com carcino-
mas indiferenciados com origem no epitélio
de superfície, mas a faixa etária afectada é
completamente distinta.
6.4. CORIOCARCINOMA
A maioria dos coriocarcinomas que envolvem
o ovário representa metástases de tumores
uterinos. O coriocarcinoma ovárico primitivo
é extremamente raro e pode desenvolver-se
no contexto de uma gravidez ectópica ovári-
ca (então é do tipo gestacional, que é o mais
frequente) ou como uma forma de neoplasia
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de células germinativas (coriocarcinoma não
gestacional). Este pode acontecer na forma
pura ou, mais frequentemente, como um
componente de um tumor misto de células
germinativas. Em mulheres em idade repro-
dutiva, a distinção entre a forma gestacional
e não gestacional do coriocarcinoma puro
não pode ser feita com certeza absoluta ba-
seando-se apenas em critérios histológicos.
São necessárias análises do ADN para excluir
a presença de um componente paterno,
para confirmar que se trata de um coriocar-
cinoma não gestacional21,24.
É um tumor maligno com diferenciação tro-
foblástica, constituído por células do cito-
trofoblasto, sinciciotrofoblasto e trofoblasto
extraviloso. A presença isolada de células do
sinciciotrofoblasto não é suficiente para o
diagnóstico de coriocarcinoma. Aliás, a sua
presença isolada em tumores malignos de
células germinativas doutros tipos (ex.: dis-
germinoma, carcinoma embrionário e po-
liembriomas) ou mesmo em outros tumores
não germinativos, não altera quer o diagnós-
tico, quer o prognóstico ou o tratamento.
Clínica
Estes tumores tipicamente ocorrem em mu-
lheres abaixo dos 20 anos de idade poden-
do este perfil etário estar falseado devido,
na maioria dos casos descritos na literatura,
a discriminação entre coriocarcinoma ges-
tacional e não gestacional em mulheres
numa idade reprodutiva não ter sido efec-
tuada de forma correcta, ou seja, baseada
em análises de ADN20.
É um tumor raro na forma pura, constituindo
menos de 1% dos tumores de células germi-
nativas malignas do ovário.
As manifestações clínicas são sobrepo-
níveis às dos outros tumores de células
germinativas malignos, havendo também
manifestações hormonais causadas pela
produção de βHCG. Há frequentemente
sangramento extenso quer nos focos me-
tastáticos quer no próprio tumor, podendo
resultar em hemoperitoneu.
Características patológicas
São tumores grandes, friáveis e hemorrági-
cos. Do ponto de vista histológico caracteri-
zam-se pela presença em íntima associação
de células do citotrofoblasto e do sincicio-
trofoblasto, havendo extensas áreas de ne-
crose e hemorragia, e, tipicamente, grande
variabilidade de área para área, quer quan-
to a arquitectura, quer quanto à celularida-
de. Do ponto de vista imuno-histoquímico,
observa-se positividade para as citoquera-
tinas em todos os três tipos do trofoblasto,
com positividade para a βHCG e α-inibina
no sinciciotrofoblasto.
6.5. TERATOMAS
Os teratomas são tumores de células ger-
minativas constituídos por uma mistura de
tecidos derivados de dois ou três folhetos
embrionários (ectoderme, mesoderme ou
endoderme). A grande maioria dos tera-
tomas são benignos e quísticos, contendo
elementos maduros e são designados tera-
tomas quísticos maduros ou quistos dermói-
des. A presença de tecido imaturo obriga a
um diagnóstico de teratoma imaturo que
é potencialmente maligno. No entanto os
quistos dermóides quísticos que contêm
apenas pequenos focos de tecido imaturo
têm um comportamento benigno22. Rara-
mente, os teratomas podem ser predomi-
nante ou exclusivamente constituídos por
tecidos endodérmicos ou ectodérmicos – te-
ratomas monodérmicos.
6.5.1. TERATOMAS IMATUROS
Clínica
São o terceiro tumor maligno de células
germinativas do ovário em frequência, re-
presentando 20% destes tumores e 1%
dos cancros do ovário em geral. Apenas
3% dos teratomas ováricos são imaturos25.
Ocorrem predominantemente nas primei-
ras duas décadas de vida com um pico de
incidência dos 14 aos 19 anos. Raramente
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podem ocorrer acima dos 40 anos de idade.
As pacientes queixam-se de uma massa ab-
dominal palpável dolorosa, podendo haver
na história clínica antecedentes de quistos
dermóides removidos meses ou anos antes,
tipicamente múltiplos e com rotura. Níveis
séricos de α-fetoproteína elevados são en-
contrados em até 60% das pacientes com
teratomas imaturos, mas geralmente em
níveis muito inferiores aos observados em
outros tumores germinativos. Nalguns tera-
tomas imaturos com α-fetoproteína eleva-
da, foi feita a pesquisa exaustiva de outro
componente germinativo, não tendo sido
encontrado20. Outros marcadores tumorais
usados no seguimento destas neoplasias
incluem a βHCG, CA 19.9, CA 125 e CEA.
Estes tumores crescem rapidamente e a
disseminação extra-ovárica está presente
aquando da laparotomia inicial em cerca de
1/3 dos casos. Como resultado de rotura ou
de penetração capsular, há disseminação tu-
moral na cavidade peritoneal.
Depósitos metastáticos peritoneais de te-
cido teratomatoso maduro, por vezes cha-
mados «implantes», são frequentemente
compostos exclusivamente ou quase ex-
clusivamente de tecido glial maduro –
«gliomatose peritoneal». Este fenómeno
ocorre em cerca de 10% dos pacientes com
teratomas imaturos e é biologicamente
benigno se os implantes também forem
histologicamente maduros. Estes elemen-
tos teratomatosos maduros gliais também
podem ocorrer fora do peritoneu, no
omento ou nos gânglios linfáticos. Não são
específicos do teratoma imaturo, ocorren-
do aliás mais frequentemente no contexto
de um teratoma sólido maduro20.
Características patológicas
Os teratomas imaturos são quase sempre
unilaterais mas um segundo teratoma quís-
tico maduro está presente em 5 a 10% dos
casos no ovário contralateral20. São tumores
geralmente grandes (tamanho médio de 18
cm), capsulados, e apresentam rotura em
50% dos casos. São em secção predominan-
temente sólidos, com aspecto variegado,
podendo ter áreas quísticas, de hemorragia
e de necrose.
Os focos de gliomatose peritoneal con-
sistem em múltiplos pequenos nódulos
peritoneais superficiais, branco-acinzen-
tados, semelhantes aos que ocorrem na
tuberculose miliar. Geralmente estão lo-
calizados no peritoneu pélvico e podem
estar limitados à imediata vizinhança do
tumor ovárico, parecendo por vezes re-
lacionados com o ponto de rotura do tu-
mor. Está também referido envolvimento
do peritoneu pélvico e abdominal difuso,
em placa. Os nódulos variam em tamanho
entre 0,1 e 1,1 cm com uma média de 0,3
cm. Em contraste com estes depósitos ma-
duros, os focos metastáticos teratomatoso
imaturos tendem a ser em menor número,
em maior tamanho e tendem a associar-se
com aderências.
Do ponto de vista microscópico todos os
três folhetos germinativos são geralmente
evidentes e a maioria dos tumores contém
uma mistura de elementos maduros e ima-
turos. Há habitualmente um claro predomí-
nio de elementos derivados da ectoderme e
mesoderme e é nestes últimos que a imatu-
ridade é mais evidente. O elemento imaturo
mais frequentemente encontrado é neuroe-
pitélio, sendo também frequentes o epitélio
imaturo e a cartilagem.
O sistema de graduação dos teratomas ima-
turos baseia-se na quantidade de neuroe-
pitélio imaturo encontrado no tumor. Este
classifica-se assim em grau I, II e III, sendo
esta classificação puramente histológica,
representando o grau III aquele em que há
maior componente de tecido imaturo. Foi
também recentemente proposto um siste-
ma de graduação com apenas dois graus
(baixo grau e alto grau) também baseado na
proporção de neuroepitélio26.
Os teratomas imaturos são um compo-
nente frequente de tumores mistos de
células germinativas, e como tal devem
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ser exaustivamente estudados. Deve ser
feito o diagnóstico diferencial com carci-
nossarcomas que frequentemente exibem
uma grande variedade de tipos de tecidos,
mas que ocorrem predominantemente em
mulheres pós-menopáusicas, enquanto os
teratomas imaturos quase nunca foram
relatados nesta faixa etária. Também a va-
riante monodérmica do teratoma imaturo
(tumor neuroectodérmico maligno) deve
claramente ser identificado.
6.5.2. TERATOMAS MONODÉRMICOS
São formas raras de teratomas quísticos ma-
duros compostos exclusivamente de tecidos
derivados de um único folheto germinativo.
A forma mais frequente de teratoma mono-
dérmico é aquela em que se forma exclusi-
vamente tecido tiroideu e representa 2,7%
de todos os teratomas ováricos25. O termo
«struma ovarii» é apenas aplicado aos tera-
tomas compostos predominante ou exclusi-
vamente de tecido tiroideu. Pode traduzir-se
por tecido tiroideu normal ou apresentar
todas as patologias também observadas a
nível da tiróide.
O segundo teratoma monodérmico em
frequência é o carcinóide ovárico que se
caracteriza pela presença de um tumor car-
cinóide geralmente com características so-
breponíveis às descritos no tubo gastroin-
testinal. Pode ocorrer na forma pura (15%),
ou mais geralmente em combinação com
outros elementos teratomatosos (85%), tais
como quisto dermóide ou «struma ovarii»,
neste último caso constituindo a entida-
de conhecida como «strumal carcinoid»22.
Pode cursar com síndrome carcinóide, que
tipicamente desaparece após remoção do
tumor.
Como exemplo de outros teratomas mo-
nodérmicos salientam-se os tumores de
origem neuroectodérmica. São raros, e a
maioria está associada a outros elementos
teratomatosos, havendo contudo alguns
casos descritos de formas puras que repro-
duzem os tumores que ocorrem no sistema
nervoso central. Há formas bem diferencia-
das, como ependimomas, tumores pouco
diferenciados como o PNET e o meduloepi-
telioma e formas anaplásicas como o glio-
blastoma multiforme.
6.5.3. TUMORES MALIGNOS MISTOS
DE CÉLULAS GERMINATIVAS
São tumores constituídos por dois ou mais
elementos celulares germinativos neoplási-
cos, já descritos neste capítulo. Correspon-
dem a menos de 10% de todos os tumores
de células germinativas malignas do ovário.
O disgerminoma é o componente maligno
mais frequente, seguido do tumor do seio
endodérmico e do teratoma imaturo. O car-
cinoma embrionário e o coriocarcinoma são
relativamente menos frequentes (ocorrem
em 20% dos casos).
Os teratomas quísticos maduros com trans-
formação maligna secundária (mais fre-
quentemente carcinoma espinhocelular)
estão excluídos desta categoria, assim como
o gonadoblastoma e outros tumores mis-
tos de células germinativas e dos cordões
sexuais/estroma.
7. TUMORES MISTOS DE CÉLULAS
GERMINATIVAS E DOS CORDÕES
SEXUAIS/ESTROMA
São tumores constituídos por células ger-
minativas e elementos estromais, dos
quais o representante mais frequente é o
gonadoblastoma.
Clínica
É um tumor raro, que ocorre quase exclusi-
vamente em gónadas disgenéticas, em pa-
cientes jovens, frequentemente antes dos
20 anos. As pacientes são geralmente feno-
tipicamente mulheres virilizadas mas quase
todas são genotipicamente do sexo masculi-
no, isto é, têm um cromossoma Y22.
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Características patológicas
O gonadoblastoma é mais frequentemente
observado na gónada direita e é bilateral
em 38% dos casos. Os gonadoblastomas
puros são tipicamente pequenos, inferio-
res a 8 cm, podendo estar completamente
calcificados. Quando há um componente
de tumor de células germinativas maligno
associado, apresentam maiores dimen-
sões. Em 20% dos casos têm origem em
gónadas em fita.
Microscopicamente é composto por ninhos
de células germinativas primordiais inti-
mamente misturadas com elementos dos
cordões sexuais semelhantes a células de
Sertoli imaturas e células da granulosa. Estas
rodeiam espaços arredondados preenchidos
com material eosinófilo do tipo da membra-
na basal. Células de Leydig ou células luteí-
nicas estão presentes no estroma na maior
parte dos casos e são responsáveis pelas ma-
nifestações endócrinas.
O desenvolvimento, neste contexto, de um
tumor maligno de células germinativas
acontece em cerca de 50% dos casos, mais
frequentemente sob a forma de disgermi-
noma e, menos frequentemente de tumor
do seio endodérmico, carcinoma embrio-
nário, coriocarcinoma ou teratoma imaturo.
O risco de malignização é de cerca de 28%
aos 20 anos para as doentes com disge-
nesia gonadal pura e 19% na mesma fai-
xa etária para as doentes com disgenesia
gonadal mista22.O gonadoblastoma puro
é benigno.
8. OUTROS TUMORES PRIMITIVOS
A enorme variedade de tipos diferentes de
tumores primitivos que podem ocorrer no
ovário reflecte a origem diversificada ou
mesmo desconhecida de muitos destes tu-
mores, tornando uma classificação baseada
na sua histogénese impraticável.
No quadro 5, referem-se os tumores mais
frequentes dentro desta categoria, dos quais
salientamos o carcinoma de células peque-
nas do tipo hipercalcémico e do tipo pulmo-
nar, e o carcinoma hepatóide.
8.1. CARCINOMA DE CÉLULAS
PEQUENAS DO TIPO HIPERCALCÉMICO
Clínica
Este tumor ocorre em mulheres entre os dois
e os 46 anos com uma média de 24 anos e
está associado com hipercalcemia em 2/3
dos casos. Esta regride espontaneamente
após o tumor ser excisado. Manifestam-se
ainda por distensão abdominal ou dor e,
em 50% dos casos, o tumor é diagnosticado
num estádio avançado, com disseminação
extra-ovárica aquando da laparotomia27.
Características patológicas
Macroscopicamente o tumor é geralmente
grande (15 a 20 cm) e predominantemente
sólido, de tonalidade creme, podendo ter ne-
crose, hemorragia e degenerescência quística
(Fig. 3). Histologicamente há dois padrões, o
mais frequente corresponde a proliferação
mitoticamente muito activa, de células pe-
quenas compactadas, em toalha, asseme-
lhando-se a um linfoma ou a um tumor de
células da granulosa juvenil, ou a um PNET.
Há estruturas do tipo folicular revestidas por
células tumorais em 80% dos casos, contendo
nos pseudolumina material fluido eosinofílico
acelular. O segundo tipo histológico é consti-
tuído por células de maiores dimensões com
características epitelióides ou rabdóides e
citoplasma mais abundante eosinofílico, fre-
quentemente observando-se nucléolos pro-
eminentes. Estes tumores são tipicamente
citoqueratina positivos (citoqueratinas 8 e 18)
e EMA positivos, com co-expressão de vimen-
tina, mas negativos para α-inibina.
8.2. CARCINOMA DE PEQUENAS CÉLULAS
DO TIPO PULMONAR
Estes tumores extremamente malignos são
histologicamente similares aos carcinomas
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de pequenas células do pulmão, pondo o
problema do diagnóstico diferencial com
metastização de tumor primitivo pulmo-
nar. Os doentes são geralmente mais ve-
lhos do que aqueles com carcinoma de
células pequenas do tipo hipercalcémico e
a maioria apresenta-se num estádio avan-
çado da doença.
Apesar da histogénese destes tumores não
ser clara, a coexistência de alguns com car-
cinomas endometrióides ou com tumores
de Brenner sugere uma origem no epitélio
de superfície.
8.3. CARCINOMA NEUROENDÓCRINO
DE GRANDES CÉLULAS = CARCINOMA
INDIFERENCIADO DE NÃOPEQUENAS
CÉLULAS DO TIPO NEUROENDÓCRINO
Apenas duas séries de carcinomas neuro-
endócrinos de não-pequenas células foram
publicadas28,29. Os pacientes situam-se numa
idade etária reprodutora ou para além desta,
com uma média de 56 anos. O modo de apre-
sentação é de uma massa pélvica na maioria
dos casos. Nas séries publicadas há associa-
ção com tumores do epitélio de superfície
Quadro 5. Classificação de outros tumores primitivos do ovário
— Carcinoma de células pequenas do tipo hipercalcémico.
— Carcinoma de células pequenas do tipo pulmonar.
— Carcinoma neuroendócrino de grandes células.
— Carcinoma hepatóide.
— Mesotelioma primitivo do ovário.
— Tumor de Wilms.
— Coriocarcinoma gestacional.
— Mola hidatiforme.
— Carcinoma adenóide quístico.
— Tumor de células basais.
— Tumor wolffiano do ovário.
— Paraganglioma.
— Mixoma.
— Tumores dos tecidos moles não específicos do ovário.
— Outros.
Adaptado da classificação da OMS, 2003.
A B
Figura 3. Tumor de células pequenas do tipo hipercalcémico. A: tumor com área central quística e hemorrágica.
B: aspecto microscópico.
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(em sete casos tumores mucinosos e num
caso tumor endometrióide), quer benignos,
quer malignos. O componente neuroendó-
crino consiste em células de tamanho médio
a grande com núcleos com nucléolos proe-
minentes e frequentes mitoses. O diagnósti-
co é confirmado através da imunomarcação
para marcadores neuroendócrinos.
8.4. CARCINOMA HEPATÓIDE
É uma neoplasia primitiva ovárica que histo-
logicamente se assemelha ao carcinoma he-
patocelular e como tal é positiva do ponto
de vista imuno-histoquímico para a α-feto-
proteína e α-1 antitripsina. A maior parte das
mulheres são pós-menopáusicas e o tumor
é geralmente diagnosticado num estádio
avançado. Coexiste geralmente elevação sé-
rica da α-fetoproteína e também do CA 125.
O carcinoma hepatóide deve ser distingui-
do do carcinoma hepatocelular metastá-
tico para o ovário (que é uma raridade), e
de outros tumores constituídos por células
com um citoplasma abundante eosinofíli-
co, particularmente a variante hepatóide
do tumor do seio endodérmico, o tumor de
células esteróides e os carcinomas com cé-
lulas oxifílicas.
9. LESÕES PSEUDOTUMORAIS
São lesões não-neoplásicas que podem mi-
metizar uma neoplasia ovárica quer do pon-
to de vista clínico quer do ponto macroscópi-
co, quer ainda do ponto de vista histológico
(Quadro 6).
9.1. EDEMA MACIÇO DO OVÁRIO
É uma lesão pseudotumoral que se traduz
por aumento do volume de um ou ambos os
ovários devido a edema. Pensa-se resultar de
torção parcial ou intermitente, comprome-
tendo a drenagem venosa e linfática, sem
causar necrose isquémica30.
Clínica
Ocorre em mulheres na segunda e terceira
décadas, com uma média de 21 anos30. Ra-
ramente pode acontecer em doentes pré-
púberes. Os sintomas de apresentação são
geralmente dor abdominal aguda ou massa
anexial e, menos frequentemente, distúrbios
menstruais. Por vezes apresentam-se com
hirsutismo ou virilização, acompanhados de
níveis séricos elevados de testosterona ou
outros androgénios.
Características patológicas
O ovário está aumentado de volume podendo
atingir 35 cm de diâmetro (média de 11 cm)31
com uma superfície externa esbranquiçada
e opaca. A superfície de secção tipicamente
exsuda líquido aquoso. Histologicamente
observa-se edema difuso da porção medular
e do córtex interno, estando relativamente
poupado o córtex superficial e a albugínea,
por vezes de aspecto espessado/fibrótico.
Quadro 6. Classificação das lesões pseudotumorais do ovário
— Luteoma da gravidez.
— Hipertecose estromal.
— Hiperplasia estromal.
— Fibromatose.
— Edema maciço do ovário.
— Outros.
Adaptado da classificação da OMS, 2003.
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Podem observar-se células isoladas ou pe-
quenos grupos de células estromais luteiniza-
das por entre estruturas ováricas preservadas,
que se pensa serem a fonte de produção ex-
cessiva de hormonas esteróides nos pacien-
tes que se apresentam com virilização. Estes
focos de luteinização estão geralmente confi-
nados às áreas edematosas mas podem tam-
bém ser encontrados no ovário contralateral,
edematoso ou não edematoso. Pensa-se que
estas alterações estão em relação com o tem-
po de duração dos sintomas.
10. NEOPLASIAS OVÁRICAS LINFÓIDES
E HEMATOPOIÉTICAS
10.1. LINFOMAS
Os linfomas primários do ovário são extre-
mamente raros, constituindo 0,1 a 0,2% de
todos os linfomas. Uma excepção ocorre em
áreas onde o linfoma de Burkitt é endémico
onde é responsável por mais de metade dos
tumores ováricos em pacientes jovens. O en-
volvimento do ovário por linfomas malignos
pode ocorrer sob três formas32.
Uma forma é o envolvimento incidental do
ovário no contexto de um linfoma genera-
lizado. É a forma mais comum, e ocorre em
cerca de 20% dos pacientes com linfoma
disseminado.
A outra forma pode ser a apresentação de
um linfoma disseminado até então desco-
nhecido. Acontece em 0,3% dos pacientes
com linfoma. A maioria destes pacientes
também tem envolvimento ganglionar
oculto e doença generalizada cuja tradu-
ção clínica ocorre geralmente num curto
espaço de tempo após a descoberta da
massa ovárica.
A terceira forma é a do linfoma ovárico,
como um linfoma primitivo extraganglionar.
Este diagnóstico é actualmente questiona-
do, sugerindo-se que todos os linfomas apa-
rentemente primários do ovário devem ser
tratados como uma manifestação local de
doença sistémica.
Clínica
A faixa etária afectada tem a ver com o tipo
histológico do linfoma, e não com o órgão
em causa. Os linfomas que mais frequente-
mente envolvem o ovário são, nos países
ocidentais, o linfoma B difuso de grandes
células, (mais frequentemente na faixa etá-
ria dos 35-45 anos), e o linfoma folicular (que
acontece numa idade mais tardia). O linfo-
ma de Burkitt endémico tipicamente afecta
crianças dos cinco aos 10 anos, podendo
também afectar adultos. A variante esporá-
dica ocorre geralmente em adultos jovens,
ocasionalmente no decurso de gravidez.
Aspectos patológicos
O envolvimento linfomatoso ovárico é bilate-
ral em 50% dos casos, independentemente do
estádio. O linfoma de Burkitt é quase sempre
bilateral. Os ovários podem estar grandemen-
te aumentados, atingindo 15 cm de diâmetro.
Se o envolvimento é incidental no contexto
de um linfoma disseminado, podem ter o ta-
manho normal ou mostrarem apenas ligeiro
aumento do volume. Os ovários geralmente
não apresentam aderências e mostram uma
superfície nodular ou bosselada, tendo em
secção um aspecto lardáceo característico.
10.2. LEUCEMIAS
A infiltração leucémica do ovário é mais
frequente do que a infiltração linfomatosa,
e é mais frequente em crianças do que em
adultos. Em autópsia, 2/3 dos doentes com
leucemia apresentavam infiltração ovárica,
apesar de clinicamente o aumento do volu-
me ovárico ser raro32. A leucemia a nível do
ovário também pode ser uma manifestação
primária da doença ou manifestar-se como
envolvimento secundário disseminado.
11. TUMORES OVÁRICOS METASTÁTICOS
Os ovários são frequentemente sede de ne-
oplasia metastática. As metástases para os
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ovários podem ser síncronas ou metacrónicas
com o tumor primitivo. No caso de a apresen-
tação ser desfasada no tempo, quando o local
primitivo da neoplasia ainda não foi identifica-
do e o tumor ovárico é a primeira manifesta-
ção da doença, o diagnóstico de doença me-
tastática é difícil, colocando grandes desafios,
quer do ponto de vista clínico, quer do ponto
de vista patológico. Isto porque as metástases
ováricas podem apresentar as mesmas carac-
terísticas macroscópicas e microscópicas que
os tumores ováricos primitivos, tornando o
seu reconhecimento extremamente difícil.
Acresce que uma pequena percentagem de
mulheres com neoplasia ovárica metastática
pode apresentar alterações menstruais, me-
trorragias ou virilização, devido à presença de
células estromais luteinizadas induzidas pela
neoplasia33. Este aspecto pode erradamente
sugerir um diagnóstico de tumor dos cordões
sexuais/estroma.
As vias de disseminação para o ovário da
neoplasia primitiva incluem: a via linfática,
a via hematogénica, a via transcelómica, a
via transluminal que se pensa ser a que mais
frequentemente ocorre nos carcinomas do
endométrio e da trompa e por infiltração di-
recta, em contiguidade.
Clínica
As metástases ováricas são geralmente uma
manifestação de doença neoplásica disse-
minada, ocorrendo alguns anos após o diag-
nóstico da neoplasia primitiva. No entanto,
a metastização para o ovário pode preceder
a descoberta do tumor primitivo, e, nesses
casos, uma idade de aparecimento mais
precoce que a da faixa etária normalmente
associada às neoplasias primitivas do ová-
rio pode alertar para o facto de se tratar de
neoplasia metastática, nomeadamente de
origem gástrica ou mamária, visto que estes
tumores ocorrem mais frequentemente em
mulheres mais jovens.
Cerca de 90% das metástases ováricas têm
origem no aparelho gastrointestinal e
aparelho genital feminino, seguindo-se-
-lhes em frequência as metástases com ori-
gem mamária33.
Em séries de autópsia de mulheres falecidas
por cancro da mama, em 40% foram obser-
vadas metástases ováricas de carcinoma da
mama. O envolvimento ovárico em pacien-
tes que sofreram ooforectomia terapêutica
por disseminação da doença é de 30%, e in-
ferior a 10% quando a ooforectomia é «pro-
filáctica»34. As metástases correspondem a
carcinomas ductais em 75% dos casos e a
carcinomas lobulares em 25%, reflectindo
uma proporção mais elevada de metastiza-
ção ovárica nos carcinomas lobulares.
As metástases ováricas de tumores primi-
tivos do tubo gastrointestinal são das mais
frequentes, tendo sido identificadas na au-
tópsia em 15 a 50% das mulheres com carci-
noma gástrico, e em 15 a 30% das mulheres
com carcinoma colorrectal. No entanto, em
séries clínicas, as metástases ováricas só são
diagnosticas em 3 a 8% dos casos34.
A metástase do carcinoma colorrectal (mais
frequentemente com origem no cólon sigmói-
de e recto) é aquela que mais frequentemente
mimetiza uma neoplasia primitiva ovárica, so-
bretudo quando a este nível apresenta carac-
terísticas do tipo mucinoso ou endometrióide.
A parecença destes tumores do ponto de vista
clínico, macro e microscópico, com tumores
primitivos ováricos ainda é agravada pelo fac-
to de ocasionalmente ocorrer associada a uma
pseudo-síndrome de Meigs e a níveis séricos
elevados de CA 125 (o que acontece em cerca
de 1/3 dos casos de carcinomas colorrectais
metastáticos para o ovário).
Também frequentemente carcinomas com
origem uterina metastizam para os ovários
e, sendo de tipo histológico semelhante, é
necessário averiguar se se trata de tumores
primários síncronos ou efectivamente de le-
sões metastáticas.
Características patológicas
As características que favorecem metastiza-
ção são a bilateralidade (75% de todos os ca-
sos são bilaterais), o que raramente acontece
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com tumores primitivos ováricos mucinosos
ou endometrióides, com os quais se podem
confundir histologicamente. Também favo-
rece o diagnóstico de doença metastática
a presença de múltiplos nódulos tumorais,
quer na superfície do ovário quer ocupando
todo o órgão, e um tamanho inferior a 10
cm, embora este possa ser muito variável.
Recentemente foi proposto um algoritmo
para diferenciar, em exame extemporâneo,
tumor primitivo de tumor metastático en-
volvendo os ovários, que se tem provado útil
nos casos mais difíceis que correspondem a
tumores mucinosos e adenocarcinomas de
baixo grau, nomeadamente do tipo endo-
metrióide. Com este algoritmo tem-se atin-
gindo uma taxa de acuidade de 81 a 90%.
Neste algoritmo, os carcinomas são conside-
rados como metastáticos quando são bilate-
rais, e quando, sendo unilaterais têm menos
de 10 cm de diâmetro e pelo contrário, como
primários quando são unilaterais e com um
tamanho superior a 10 cm35-37.
As características microscópicas que tam-
bém favorecem a natureza metastática
incluem um padrão de crescimento multi-
nodular, presença neoplásica a nível da se-
rosa, envolvimento de linfáticos ou de vasos
sanguíneos, particularmente a nível do hilo,
um padrão de crescimento infiltrativo por
entre estruturas foliculares preservadas, in-
filtração sob a forma de células isoladas ou
com formas em anel de sinete e um padrão
variável de nódulo para nódulo (Quadro 7).
As metástases com diferenciação mucinosa
frequentemente mostram um espectro mor-
fológico, variando desde lesões de aspecto
benigno do tipo do cistadenoma até lesões
do tipo borderline e de carcinoma franco.
12. TRATAMENTO DOS TUMORES
DE CÉLULAS GERMINATIVAS
Os tumores de células germinativas do ová-
rio são menos frequentes que as neoplasias
epiteliais malignas. Afectam, contudo, com
maior frequência as jovens com potencial
para procriarem pelo que devem se alvo de
tratamento ainda mais especializado. Esta
aproximação terapêutica, multidisciplinar,
deve ser ainda mais atenta pois além de
atingirem maioritariamente jovens com pico
de incidência na segunda e terceira década
de vida tendem a um aumento de incidência
em algumas áreas geográficas, mas mantêm
a uma possibilidade curativa elevada.
Em contraste com os tumores epiteliais os tu-
mores de células germinativas apresentam-se
em dois terços dos casos no estádio I, sendo
raros os tumores diagnosticados no estádio
IV e cerca de um terço restante no estádio III.
Os marcadores HCG (gonadotrofina cori-
ónica) e AFP (α-fetoproteína) são preciosos
no diagnóstico discriminativo e sobretudo
na avaliação da eficácia terapêutica e con-
trolo clínico.
Como já dissemos e, em contraste com os
tumores epiteliais, 60 a 70% dos tumores
de células germinativas diagnosticam-se no
estádio I, estando no estádio III a quase tota-
lidade dos restantes.
Quadro 7. Possíveis indicadores de metastização para o ovário
— Bilateralidade (sobretudo nos tipos histológicos mucinoso e endometrióide).
— Tumores pequenos, superficiais e multinodulares.
— Invasão linfovascular.
— Reacção desmoplásica peritumoral.
— Disseminação extra-ovárica extensa.
— História clínica compatível.
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Contribui para o diagnóstico e sobretudo
prognóstico mais favorável a apresentação
quase sempre unilateral (excepção para os
disgerminomas).
A ascite é menos frequente que nos tumo-
res epiteliais mas a metastização peritoneal é
frequente assim com a infiltração ganglionar.
Têm ainda uma maior tendência para a disse-
minação por via hemática com possibilidade
de localização secundária no fígado e pulmão.
12.1. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO
CIRÚRGICO
A abordagem cirúrgica é diferente da dos tu-
mores epiteliais por ser condicionada pela ne-
cessidade da preservação da fertilidade. Ape-
sar da conservação do ovário contralateral e
do útero ser a regra, a atitude cirúrgica persis-
te ditada pelos achados laparoscópicos.
Mesmo nos disgerminomas, onde a bilate-
ralidade é comum a ovariectomia bilateral
deve ser evitada pois na maioria dos casos
a quistectomia/tumorectomia possibilita
a manutenção de tecido ovárico viável no
pressuposto que a quimioterapia citostática
é curativa, podendo a anexectomia restante
ser efectuada de forma diferida após conclu-
ído o desejo reprodutor ou em caso de este-
rilidade inultrapassável.
A abordagem técnica obedece aos mesmos
parâmetros que nos tumores epiteliais, com
laparotomia ampla, inspecção completa de
toda a cavidade peritoneal, colheita de líqui-
do ascítico ou de lavagem peritoneal para
estudo citológico.
Nos casos mais comuns em que o tumor se
confina à pélvis, estádios precoces, estão
indicadas a biopsias do peritoneu parietal e
visceral (goteiras parieto-cólicas, mesenté-
rio, cúpulas diafragmáticas, sigmóide, fun-
do-de-saco de Douglas e peritoneu vesical).
Os gânglios pélvicos e para-aórticos estão
mais frequentemente envolvidos do que
nos tumores epiteliais pelo que há indicação
para biopsia electiva das adenopatias ou, na
ausência destas, para linfadenectomias.
12.2. DISGERMINOMAS
São maioritariamente diagnosticados no está-
dio I apesar de poderem envolver os dois ová-
rios e infiltrarem os gânglios retroperitoneais.
Tradicionalmente são sensíveis à radiotera-
pia, outrora usada, particularmente nos tu-
mores localizados à escavação pélvica, mas
relegada pela sensibilidade já confirmada à
quimioterapia citostática com associações
fundamentadas nos derivados da platina.
Os ensaios do Gynecological Oncological
Group (GOG) iniciados há mais de 20 anos
com a associação cisplatina + vimbastina +
bleomicina (PVB)38, mostraram resultados
superiores no que concerne a sobrevivência
e morbilidade. Posteriormente a associação
bleomicina + etoposido + cisplatina (BEP)
demonstrou menor toxicidade. Este esque-
ma de quimioterapia preconizado para os
tumores de células germinativas foi compa-
rado (Quadro 8) com a associação vincristina
+ actinomicina D + ciclofosfamida (VAC)39 e é
hoje o tratamento standard para os tumores
no estádio I e III completamente ressecados
pertencentes aos tipos histológicos: terato-
ma imaturo de grau II e III completamente
ressecados, tumores do seio endodérmico,
tumores de células mistas, carcinomas em-
brionários e coriocarcinomas não gestacio-
nais, aguardando-se conclusões definitivas
para os outros tipos histológicos.
12.3. TUMORES DE CÉLULAS
GERMINATIVAS NÃO DISGERMINOMAS
O tratamento consiste na generalidade, igual-
mente, na cirurgia seguida da quimioterapia.
12.4. TERATOMAS IMATUROS
Os teratomas imaturos, segundo mais fre-
quente dos tumores de células germinati-
vas malignos, ocorre frequentemente na
segunda e terceira décadas de vida: contêm
elementos embrionários e ocasionalmente
elementos mistos.
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O mais importante factor de prognóstico e
indicador de terapêutica é o grau da lesão:
nas doentes no estádio IA com grau I a ci-
rurgia conservadora da fertilidade assegu-
ra uma sobrevivência superior a 90% e a
quimioterapia adjuvante pode ser dispen-
sada em favor da observação clínica; nas
outras situações de grau I e II mesmo que
em estádios iniciais a quimioterapia adju-
vante é imperativa.
As localizações mais frequentes de dissemi-
nação são o peritoneu e os gânglios retro-
peritoneais, sendo a metastização visceral
(pulmão, fígado e cérebro) pouco frequente.
Antes do desenvolvimento da quimiotera-
pia o prognóstico das doentes com tumo-
res avançados era mau. A terapêutica com
quimioterapia citostática utilizando a asso-
ciação PVB conseguiu uma sobrevivência
superior a 70% num grupo heterogéneo no
ensaio prospectivo do GOG.
Apesar de não haver ainda uma compara-
ção prospectiva entre as associações PVB e
BEP a segunda associação tem sido prefe-
rida pela menor toxicidade e por, em ana-
logia, ter apresentado melhores resultados
nos ensaios realizados nos tumores testicu-
lares avançados.
No ensaio terapêutico do GOG para os car-
cinomas de células germinativas do ovário
avaliaram-se de forma prospectiva as asso-
ciações VAC e BEP40 .Verificou-se superiori-
dade da segunda associação apesar de nos
tumores avançados ainda não haver resulta-
dos claros.
12.5. TUMORES DO SEIO ENDODÉRMICO
São o terceiro grupo mais frequente. Produ-
zem AFP (α-fetoproteína), factor prognóstico
importante e preditivo sensível do controlo
da doença.
É um tumor quase exclusivamente unilate-
ral onde a atitude cirúrgica é a ovariectomia
unilateral. Contudo o estadiamento é indi-
cado e a quimioterapia baseada, mais uma
vez, em associações contendo derivados da
platina, melhora a taxa de sobrevivência.
12.6. CARCINOMA EMBRIONÁRIO
E CORIOCARCINOMA NÃO GESTACIONAL
São muito raros e ambos libertam -HCG e o
carcinoma embrionário também liberta AFP.
A falta de dados prognósticos depende da
raridade destes tumores mas também a ci-
rurgia unilateral com cirurgia de citorredu-
ção e estadiamento são a regra assim como
a quimioterapia adjuvante com a associação
mais consensual BEP.
Quadro 8. Esquemas empregues no ensaio do GOG, comparando BEP versus VAC
nos disgerminomas do ovário39
BEP Cisplatina: 20 mg/m2 dias 1 a 5
Etoposido (VP-16): 100 mg/m2 dias 1 a 5
Bleomicina: 20 U/semanal
Ciclos de 21 dias
VAC
Vincristina: 2 mg dia 1 e 14 repete até nove vezes
Actinomicina D: 350 ug/m2 dias 1 a 5
Cisplatina: 20 mg/m2 dias 1 a 5
Ciclos de 21 dias
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12.7. TUMORES MISTOS DE CÉLULAS
GERMINATIVAS
Contêm dois ou mais elementos e devem
ser tratados da forma já indicada para os ou-
tros tipos histológicos, sendo o prognóstico
dependente do elemento mais agressivo. A
quimioterapia preconizada é ainda a asso-
ciação BEP e o componente histológico mais
frequente é o de elementos do seio endo-
dérmico e disgerminoma.
13. TRATAMENTO DOS TUMORES
DOS CORDÕES SEXUAIS/ESTROMA
OVÁRICO
Representam 5% dos cancros dos ovários e
em geral diagnosticam-se no estádio I e por
vezes associados a efeitos hormonais.
13.1. TUMORES DE CÉLULAS
DA GRANULOSA
Os mais comuns são os tumores da granu-
losa que se associam a hiperplasia e carci-
noma endometrial. Os tumores de Serto-
li-Leydig estão também frequentemente
correlacionados com maior incidência de
carcinoma endometrial. Especula-se sobre
o papel da hiperestimulação iatrogénica
dos tratamentos da esterilidade ou funcio-
nal hipofisária como factor desencadeante
ou simplesmente amplificador da formação
destes tumores.
A abordagem cirúrgica destes tumores é
a mesma que para os tumores epiteliais,
baseada no estádio do tumor e na idade
da doente.
Em geral as doentes antes da menarca ou no
período reprodutor apresentam tumor no
estádio I na maioria das séries e a salpingo-
ooforectomia unilateral é a conduta usual.
A quimioterapia na doente jovem não tem
utilidade ainda demonstrada embora nas
doentes que já procriaram, a cirurgia com-
pleta, de acordo com a conduta indicada
para os carcinomas epiteliais é a mais indi-
cada. É de esperar uma maior taxa de recor-
rências nas doentes com mais de 40 anos,
motivo pelo qual se preconiza a quimiote-
rapia adjuvante sem ter a certeza de uma
menor taxa de recidiva.
As doentes com doença avançada (estádio
II a IV) têm indicação para quimioterapia in-
cluindo um derivado da platina: a associação
inicialmente utilizada foi o PVB41, com eleva-
da toxicidade. Boa resposta foi obtida com
a associação cisplatina + doxorrubicina +
ciclofosfamida.
Mais recentemente volta a ser a associação
BEP generalizada ao tratamento dos tumo-
res dos cordões sexuais em geral, embora se
registe ainda a falta de resultados prospec-
tivos, pelo que não é seguro afirmar qual a
associação mais eficaz.
No consenso possível recomenda-se para as
mulheres com menos de 40 anos e estádio
I apenas a cirurgia (sobrevivência de 85, 90
e 100% a cinco anos), e a cirurgia seguida
quimioterapia com a associação de carbo-
platina + etoposido acima dos 40 anos. Para
as mulheres com mais de 40 anos e doença
avançada (estádio II a IV) recomenda-se a
associação doxorrubicina + cisplatina + eto-
posido, embora sem estudos determinantes
que possam ser consensuais.
Outros factores prognósticos, além do está-
dio do tumor e idade da doente são espe-
culativos: a inibina sérica não mostrou sen-
sibilidade nem especificidade42; melhores
resultados foram conseguidos com o Mulle-
rian Iinhibin Substance (MIS)43. A citometria
de fluxo e análise da fase S apresentam-se
promissoras como factores preditivos, dis-
criminando os tumores aneuploides como
prováveis candidatos à terapêutica adjuvan-
te versus controlo.
13.2. TUMORES DE CÉLULAS
DE SERTOLILEYDIG
São menos frequentes que os de células
da granulosa mas são os segundos mais
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frequentes dos tumores dos cordões se-
xuais/estroma. A sua terapêutica cirúrgi-
ca e adjuvante é a mesma, assim como o
estadiamento.
Algumas formas raras: tumores tubulares
com síndrome de Peutz-Jeghers são trata-
dos apenas com cirurgia tal como os teco-
mas que raramente são malignos.
Em resumo os tumores malignos, avançados
e recorrentes têm a mesma abordagem cirúr-
gica e adjuvante dos tumores da granulosa.
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441Tumores raros do ovário
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