Tumoresodontogenicosbenig n

Resmenes de clase de profesor Nelson Lobos Jaimes-Freyre Nelty Castro Donoso Curso Esp. de radiologa DMF Universidad de Chile

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TUMORES ODONTOGENICOS

Def: Grupo heterogneo de lesiones exclusivas de maxilares originados por proliferacin restos de clulas responsables de la odontognesis. Tienen diferente comportamiento clnico.

Algunos pueden ser neoplasias y otros hamartomas. La mayora son centrales, pero existen tambin contrapartidas perifricas. Poco frecuentes e idiopticos

Histologa:

La histo de los huesos maxilares los hace propicios para asiento de lesiones.

Osificacin membranosa

Tej seo compacto + membranoso

Dientes y restos embrionarios

Recubiertos por mucosa gingival e incluso pueden tener glndulas heterotpicas

Los tu odontognicos pueden reproducir en forma aberrante todas o parte de la odontognesis

Inicio odontognesis 6 sem VIU

Epitelio oral invaginacin en ectomesnquima. lmina basal rgano del esmalte (mb interna ameloblastos/ estrato intermedio/ retculo estrellado/ mb epitelio externo)

Cel mesenquimtica de papila dental odontoblastos

Ep. Interno+ ep. Externoepitelios fusionadosvaina radicular de Hertwing

Folculo dental (mesnquima que rodea org dentario)folculo dental tej de soporte

As tenemos:

Restos de la lmina dental restos de Serres

Restos del org esmalte patologa ppal% de pd incluidas o restos aislados

Resto de vaina de Hertwing restos de Malassez

Funciones del ectomesnquima:

1. Fija ubicacin de pds.

2. Induce crecim de lmina dentaria y org esmalte

3. Induce ameloblastos a formar esmalte por medio de la diferenciacin de odontoblastos

4. Diferenciacin de cel mesenquimticas en cementoblastos

Asiento de lesiones tipo quistes, tu

odontognicos, tu (tumores) no

odontognicos, lesiones pseudotumorales


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ESTADSTICA DE LOS TU ODONTOGNICOS (TO): Son el1% de tu maxilares y el 0,03% de los tu de cabeza-cuello.Mayor frecuencia: odontomas/ ameloblastoma.

TU ODONTOGNICOS

TO BENIGNOS TO MALIGNOS

TU O queratoqustio Odontoma complejo Odontoma compuesto Ameloblastoma Mixoma Quiste odontognico calcificante TO Adenomatoide (TOA) Fibroma odontognico Fibroodontoma ameloblstico Cementoblastoma benigno Fibrodentinoma, fibroma ameloblstico, TOepitelial calcificante, Tu cel escamosas, Tu odontognico de clulas claras Tu NOS

Carcinosarcoma odontognico Fibroodontosarcoma ameloblstico Ameloblastoma maligno Quiste odontognico calcificante maligno Carcinoma ameloblstico Fibrosarcoma ameloblstico Sarcoma odontognico Carcinoma odontognico

ETIOLOGA DE TO: DESCONOCIDA

CLNICA DE TO:

CENTRALES / PERIFRICOS

CRECIMIENTO: LENTO, EXPANSIVO, INDOLORO (mayormente) (malignos son de crecimiento rpido, y dolor es casi siempre el 1 sntoma)


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En trminos generales y con fines de estudio, segn el origen embriolgico pueden clasificarse de la siguiente manera:

IMAGENOLOGA DE LOS TUMORES ODONTOGNICOS

La radiodensidad vara entre la radiolucidez y la radiopacidad, son hallazgo rx

Estudio rx localizacin + lmites + relacin con estr anatmicas vecinas

Exmenes de estudio: Rx convencional, TC, RNM, eco, ex de medicina nuclear (Cintigrafa, SPECT, PET)

1. Ubicacin: localizacin/origen del TU. Lesin nica, mltiple o generalizada (sndromes, patologa metablica o endocrina). Uni/bilateral y analizar en funcin de la extensin

2. Densidad rx (estructura interna): radiolcida, mixta, radiopaca. Los radiolcidos son osteolticos. Presencia de tabiques seos (uni/multiloculares)lesiones mixtas son osteolticas con estructuras radiopacas en su interior

3. Forma de la lesin: Definida o difusa (ovalada, irregular, etc). 4. Lmites de la lesin: relacionado con comportamiento. Los lmites pueden ser difusos o definidos. Los de forma definida poseen cortical una lesin corticalizada sugiere una lesin crnica, encapsulada de carcter benigno. Las de lmite difuso sugieren infeccin, malignidad o tumores no encapsulados. Lmite recortado tb es definido

5. Tamao: la relacin tamao/ por evolucin orienta con agresividad y orienta al tto quirrgico

6. Relacin con estructuras vecinas: efectos de lesin con estructuras adyacentes colabora con identificar la naturaleza de la patologa. Proximidad, ocupamiento, desplazamiento, invasin, etc. Las lesiones benignas expansivas desplazan estructuras; las agresivas, invaden tejidos.(pero sin cortical)

7. Relacin con piezas dentarias: pieza incluida en lesin, desplazamiento o rizlisis de pd., retencin de piezas.

Ejemplo rizlisis: ameloblastoma, dentgero, GCCG, mixoma o lesiones malignas

8. Condicin de corticales seas: una lesin de crecim lento permite remodelacin de la cortical; si el crecimiento es rpido puede haber erosin, adelgazamiento o ausencia de cortical. La constante reparacin de la cortical por cte exudado inflamatorio puede dar una nueva capa de hueso dando imagen de tela de cebolla (ej osteosarcoma)

Benignos Malignos

Epitelio odontognico, con estroma fibroso sin ectomesnquima odontognico. Carcinomas odontognicos.

Epitelio odontognico con ectomesnquima Odontognico, con o sin formacin de tejido duro. Sarcomas odontognicos.

Mesnquima y/o ectomensnquima odontognico con o sin epitelio odontognico .


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TUMORES ODONTOGNICOS BENIGNOS

ETIOPATOGENIA Y CLNICA Rx FOTO

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Ameloblastoma slido/ tipo

mulrtiqustico - intraseo

A. clsico o convencional /

3- 4 dcada. Ms frec mandbula [ngulo]y rama. Ambos sexos.

Considerado como neoplasia de bajo grado de malignidad

Clnica: expande tablas, invasivo local%,, desplazamiento y rizlisis de pd,

HX: islotes de clulas epiteliales que remedan ameloblastos y encierran reas que recuerdan el retculo estrellado del OE. En estroma de conjuntivo fibroso. 4 patrones de disposicin:

o folicular (estroma amplio y fibroso), o plexiforme (estroma mnimo) o acantomatoso (metaplasia escamosa en z. de retculo c/forma de

queratina) o de clulas granulosas (grnulos eosinfilos en cel del retculo

estrellado, ms frec en pacientes jvenes).

RX: lesin radiolcida multilocular, lmites corticalizados (POMPAS DE JABON) o con aspecto de querato quiste. Rizlisis y desplazamiento de pd. (doc lobos) Tto hemi-maxilectoma parcial con margen de seguridad

Ameloblastoma extraseo/ tipo

perifrico

Contrapartida perifrica del anterior.

Poco frec 1,3% de todos los ameloblastoma

Clnica: lesin en enca en zona desdentada de superficie papilar.

HX: tipo folicular o plexiforme cubierto por epitelio. Buen pronstico cuando no ha invadido hueso. Tto con extirpacin y controles

RX: PUEDE HABER EROSIN DE HUESO SUPERFICIAL. (Saap)

Ameloblastoma tipo

desmoplstico

Variante de ameloblastoma con clnica, rx e hx especficas

> de 60 aos; > zona anterior de maxilares

Clnica: Tumor (Tu) indoloro de crecim lento por aos.

Hx: estroma abundante colagenizado. Escaso componente epitelial. Islotes de cel cilndricas. Puede presentar reas de osteoide metaplsico

Rx: lesin de radiodensidad mixta, forma irregular, lmite difuso que sugiere lesin fibroosea. Rizlisis y/o desplazamiento de piezas dentarias. Tto idem ABl solido intraseo (imagen apuntes doc lobos)


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Ameloblastoma tipo uniqustico

Presentacin en forma de quiste. > zona post mandibular

Caract clin, rx e histol diferentes. 15% DE TODOS LOS AMELOBLASTOMAS. 80% asociado a piezas no erupcionadas (3M)

HX: cavidad rodeada por tej conjuntivo fibroso revestido de epitelio que puede presentarse de forma lineal, luminal o intramural

Tto: curetaje, 2 primeras, agresiva en formaq intramural

Rx: lesin uniqustica, a veces en rela a pieza incluida (tipo Q dentgero) pero la pieza incluida no forma parte de la cavidad. Expansin tablas, rizlisis y/o desplazamiento

Tu

odontognico escamoso

(TOE)

Neoplasia benigna de agresividad local. 8-74 aos (40 aos aprox prom). Leve% > hombres> mandbula

Clnica: intraseos >%. Origen periodonto entre races de pd permanente erupcionadas. Aumento de volumen con desplazamiento de pd. Contrapartida perifrica puede dar impronta en hueso subyacente.

RX: reas radiolcidasuni o multi loculares, triangular entre races de piezas adyacentes. TTO: ciruga conservadora

TU

odontognico epitelial

calcificante

Tu de pindborg/ TOEC

Poco frec (1% de TU Odontognicos

20-60 , ambos sexos, zona PM mandibular preferente%

Clnica: Neoplasia benigna, crecim lento, expansivo, de invasin local.

Existe contrapartida perifrica en zona ant de maxilares. (> maxilar)

HX: cel polidricas de bordes citoplasmticos bien def. con morfologa que simula malignidad (hipercromticos, lobulados, multinucleados nuclolos prominentes) SIN MITOSIS. Puede confundirse con CEC intraseo 1 o metstasis. Estroma escaso con reas focales de material amiloide. Tb puede presentar calcificaciones concntricas homogneas y redondeadas anillos de lisengang

RX: proceso expansivo, Radiodens mixta, bien delimitado. Puede presentar una pd. Incluida con focos radiaopacos cerca de la corona (casi siempre) de tamao variable. (imagen doc lobos) Tto: extirpacin con margen de seguridad y controles.


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Tu Oodntognico

Queratoqustico

ex Queratoquiste

(QQ)

Origen: restos de lmina dental o restos cel basales de epit oral

Neoplasia benigna

En la clasificacin de la WHO del 2005 se cambi al grupo de los TU odontognicos, considerndose tumor odontognico queratoqustico

Agresivo local% y alta recurrencia

1-9 dcadas; peak 2-3. Asintomticos y mayormente en mandbula

Eventualmente: volumen, dolor, exteriorizacin Intraoral Hx: PATOGNOMNICA. Cavidad amplia y anfractuosa, superf coarrugada con epitelio plano pluri con capa basal de clulas columnares (o cbicas) en empalizada sobre las cuales se disponen 3 a 4 capas de cel polidricas escamosas cubiertas por capa de paraqueratina. Paraqueratina descama-da dentro de cavidad qustica. Aspiracin DE CONTENIDO cremoso amarillo espeso (queratina)

Epitelio depapilado con tendencia a formar quistes satlites (dan recidivas)

Presentacin clnica: 1. Solitario: uni o multilocular 2. Multiple 3. Multiple asoc a Sd de gorlin goltz (sd nevo basocelulares): AD de

expresin variable; + de 2 Ca basocelulares aspecto nevoide; qq con dx Hxp; 3 o ms pits en manos, quistes epidermoides en piel, calcificacin de hoz del cerebro, hipertelorismo, fisura palatina, costilla bfida, 4 metacarpiano corto. Con menor frecuencia fribroma de ovario y meduloblastoma Gen cr9q22 (supresor de tumores) QQ paraqueratinizados

RX: imagen radiolucida uni o multilocular de borde irregulares, desplazamiento de pd. Raro que de rizlisis (dx dif ameloblastoma) RARA VEZ EXPANDE CORTICAL


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Tu odontognico adenomatoide

TOA (antes se

le llamaba adenoameloblas

toma)

Neoplasia benigna poco frecuente 3 a 7% de los TO.

> mujeres jvenes y maxilar

Crecim lento casi hamartomatoso, asintomtico por lo gral.

Clnica:puede asociarse a : o Pd permanente retenida (tipo folicular) esp% caninos superiores

(ms all del cuello de pd) o Sin relacin a pd retenida (extrafolicular) o TOA perifrico que se presenta como fibroma o pulis de enca

(orig probable epitelio de lam dentaria) (muy raro)

HX: lesin no adherida a pd. (macro). Micro patognomnico prolif encapsulada de clulas epiteliales de forma fusada dispuestas en reas en forma de roseta y otras ms cbicas que rodean espacios de tipo glandular que algunos suponen preameloblastos y algunos culpan de la calcificaciones interpretadas como esmalte abortivo. Tb hay algunos con calcificaciones tipo dentina.

RX: area RL unilocular que rodea corona sin relacin a pd entre races de pd con desplazamiento de pd. no erupcionada (TOA FOLICULAR) que puede contener cant variable de focos radiopacos. Desplaza pd vecinas. Con gn frec puede ubicarse en posi globulmaxilar en MS. DX Q dentgero. TOA extrafolicular: entre races de pd desplazando. El area radiolcida puede conf con quiste periodnticolateral. Focos de calcif copos de nieve pueden ser muy poco o no estar (dificulta pronstico)


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Fibroma ameloblstico

HX: estroma semejante a papila dentaria e islotes epiteliales que recuerdan la lamina dental y el org del esmalte. Sin reas mineralizadas. A veces puede tener formacin escasa de dentina ( fibrodentinoma ameloblstico)

Neoplasia verdadera benigna

Clnica: 2% de tu od. / 1-2 dcada. 90% mandbula ngulo, mol y pm, aumento volumen indoloro, descubierto por alt de erupcin

rea radiolcida de lmites definidos. Gral% unilocular. (imagen apuntes doctor Lobos)

Fibroodontoma ameloblstico

Similar al FA pero menos frec. , 1-2 dcada

Tiene con de tej duro (dentina-esmalte). Poco agresivo

Se ha postulado que es un estado previo aparicin de odontoma, pero existen reportes que el FOA ha causado gran aumento de volumen y destruccin local :. Debe considerarse una neoplasia verdadera

Clnica similar a FA hace que se considere una variante del FA.

Aumento volumen asintomtico, ms frec nios de 8 a 12 aos

RX: Area RL uni- multilocular de lmites netos, junto a reas radiopacas que corresponden al componente mineralizado. Hx: estroma como el del FA con reas calcificadas de aspecto rudimentario

Odontoma complejo

Hamartomas.

Son los TO ms prevalentes.

Tej dentario + epitelio odontognico y tej mesenquimtico

1-2 dcada, sin predileccin por sexo. Ms frec zona ant maxilar (compuestos); los complejos tienen predileccin por zona mandibular post.

Eventualmente pueden dar expansin y rara vez erupcionan.

RX complejo: una o mltiples masas radiopacas rodeados por halo RL (Hx con capsula de tej vascular con islotes odontognicos)

RX Compuestos: mltiples dentculos tb rodeado por halo RL

OD compuestos: Dentculos mltiples

OD complejo: masa radiolcida desorganizada

Odontoma compuesto

Odonto ameloblastoma

Raro. Ameloblastoma que contiene un odontoma compuesto. Con comportamiento similar al ABl

1-2 dcada

HX: masa de esmalte y dentina con componente ameloblstico folicular o plexiforme.

Tto: como que fuera un A solido poliqustico

Area densamente radiopaca rodeada de componente RL uni- multilocular, que provoca reabsorcin de races de pd vecinas imagen DEL WOOD/GOAZ


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TU od qustico calcificante

TOQC

EX QUISTE DE GORLIN (quiste odontognico calcificante)

Descrito por Gorlin en 1962

Neoplasia benigna de origen odontognico.

Poco frecuente.

Epitelio similar a ameloblastoma, clulas fantasmas y eventualmente mat calcificado

Antes: quiste odontog queratinizante y calcificante o quiste de gorlin

Clnica: 5-92, ambos sexos similar en maxila y mandbula. En cualquiera de los maxilares (> zona anterior), 2-3 dcada

o Aumento volumen cubierto por enca normal o CRECIMIENTO LENTO o Intraseo >% hallazgo rx . o aumento de volumen indoloro

Rx: hallazgo. Imagen unilocular radiolcida intrasea, de limites netos, puede dar rizlisis, 50% puede contener material radiopaco. RX: variante perifrica puede dar impronta en hueso y eventualmente desplazamiento de pd. Hx: epitelio de cavidad de aspecto de ameloblasto. Capa suprabasal con disposicin de aspectos de retculo estrellado. Ms arriba con forma polidricas, aparentemente queratini-zadas y sin ncleos (clulas fantasmas). reas calcificadas semejante a dentina o matriz de esmalte.

TU dentinognico

de clulas fantasmas

(fue

considerado la variante slida del quiste de

gorlin)

Neoplasia agresiva da localmente.

Proliferacin de islotes epiteliales similares a ameloblastoma y cel fantasmas

tu odontognico calcificante de cel fantasmas

Clnica: casi siempre intraseo. Muy raro perifricos. o 2 a 9 dcada, o Un poco + fre en hombres o Maxila y mandibula (poco + frec z. canino molar maxilar inferior) o Expansin de hueso y puede perforar cortical o Tto extrirp con margen de seguridad

Rx: Area RL con raes RO, general% unilocular, puede dar rizlisis HX: islotes de tejido odontognico sobre estroma fibroso similar a ABl, cel del retculo estrellado transf en cel fantasmas TIENE POTENCIAL MALIGNIZACIN


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Fibroma odontognico

Neoplasia benigna poco frec de agresividad local.

contrapartidas perifricas de nombres confusos (hamart od epitelial x ej)

Clnica: > zona ant y molar de maxila o un poco ms en mujeres o Expansin de tablas

HX: simple inespecfica. Fibroblastos separados por colgeno con cordones o islotes de epitelio odontognico inactivo con cel cuboidales columnares sin epitelio estrellado.

RX: A radiolcida unilocular de lmites definidos. Menos frecuente multi-locular. Hallazgo radiogrfico Pueden dar expansin de tablas Frecuente rizlisis pd vecinas Tto: curetaje agresivo

Mixoma

odontognico Agresividad local, 2 -3 dcada

Predileccin por mandbula. En cualquier rea de maxilares (>molar)

Hallazgo y/o expansin indolora de hueso

HX: estroma conectivo mixomatoso prcticamente celular con cant variable de colgeno mat mucopolisacrido y pequeos islotes de epitelio inactivo. NUNCA CAPSULA. Variedad Fibromixoma (con mat fibroso) mixosarcomas (celulares con atipias nucleares, pero no dan metstasis)

Area radiolcida nica o mltiple de bordes irregulares que desplaza y/o provoca rizlisis. POMPAS DE JABN, INDISTINGUIBLE DE UN AB SOLIDO Tto: rese c/ margen seguridad

Cementoblastoma (benigno)

Neoplasia benigna

Equivalente a osteoblastoma u osteoma osteoide, origen races de pd como masa calcificada de aspecto de tejido cementario

Clnica: o > mandbula, zona molar o > mujeres o 2 dcada o Sintomatologa dolorosa

Existe reporte de casos en piezas temporales e incluidas

TTO: remocin completa o puede recidivar.

RX: RX PATOGNOMNICA. Masa radiopaca redondeada en relacin a raz de peiza dentaria que puede presentar rizlisis, fusionada con esa masa rodeada por halo radiolcido. Hx: masa calcificada semejante a cemento normal dispuesto en reas nodulares de bordes irregulares separadas por espacios estrechos ocupados por tejido conjuntivo vascular agrupaciones de cementoblastos.


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TUMORES ODONTOGNICOS MALIGNOS Grupo extico de neoplasias malignas , contrapartidas de algunos tu od benignos, con excepcin del carcinoma intraseo primario

Pueden ser indicio clnico: tumoracin, dolor, hemorragia, exteriorizacin a boca, anestesia o parestesia, compromiso de ganglios

RX: destruccin extensa de hueso de borde irregular de aspecto radiolcido o misxto segn el tumor.

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Fibrosarcoma ameloblstico

(FSA)

Neoplasia maligna con componente epitelial benigno y componente de ectomesenquima (conjuntivo). MALIGNO.

Contrapartida maligna del Fibroma ameloblstico (FA) y puede derivar de l.

Clnica: o 80% mandbula. o Slo se ha descrito un caso perifrico o Crecimiento expansivo que produce parestesia

Tto: de neoplasia maligna convencional

RX: ostelisis pobremente limitada

Fibrodentino &

Fibroodonto- sarcoma

ameloblstico

TO maligno parecido a FSA con dentina displsica y/o esmalte

Clnica: o Rara presentacin o Crecimiento rpido e indoloro o Tto: de neoplasia malula corriente

RX: rea osteoltica RL poco definida con reas radiopacas que reportan tejido calcificado HX: similar a FSA + cel calcificadas, dentina displsica y esmalte

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Ameloblastoma

metastizante

Ameloblastoma que da metstasis que histolgicamente tiene aspecto de benigno

Clnica: idem a AB benigno, slo puede dx con metstasis comprobada

Ca. ameloblstico tipo primario

Raro

Atipas histolgicas (morfol maligna)

HX: cel columnares que rodean estructuras de retculo estrellado con ncleos atpicos (pleonrficos- hipercromticos) con act mittica

Clnica: 60 casos en literatura (china), mayor en mandbula Expansivo que peude perforar tabla e infiltrar estr vecinas

Ca. Ameloblstico tipo secundario

(desdiferenciado) intraseao

Rara. Pacientes viejos (7 dcada) que previamente presentaron ABl benigno con recidiva de aspecto microscpico maligno

HX: AB de reas colagenizadas con dif grados de anaplasia que incluye mitosis, prdida de cohesin celular e infiltracin perineural

RX radiolucidez interradicular que provoca desplazamiento de pd TTo de neoplasia maligna


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Ca. Ameloblstico tipo secundario

perifrico

Tu maligno de ABl perifrico pre existente

6 casos reportados. Masa gingival que invade hueso subyacente

HX: similar a ABl perifrico con anaplasia celular.

Tto: rese amplia tto de neoplasia malula

Ca. intraseos primarios de cel

escamosas

CA. DE CEL ESCAMOSAS INTRASESO PRIMARIO TIPO SLIDO Ca central derivado de restos ep odontognicos remanentes dispersos Neoplasia slida que invade med sea y reabsorbe hueso Raros, crecimiento rpido, invasin perineural (parestesia) HX: islotes cel epiteliales anaplsicas semejantes a CEC,

moderadamente diferenciadas DX dif 1: metstasis de CEC, lesin preexistente, Ca mucoepidermoide

odontognico

RX: rea osteoltica extensa, RL bordes irregulares, no corticalizadas

CA. DE CEL ESCAMOSAS INTRASESO derivado de TOQ Carcinoma escamoso intraseo originado de TOQ sin conexin con

mucosa oral 30 casos, mayores de 40, > un poco en hombres Sin etiologia clara ni factores predisponentes > frec maxila, crecimiento incidioso, aumento de volumen con

movilidad de pd, parestesia, compromisos de ganglios regionales

RX: deteccin temprana tipo lesin qustica de lmites que pueden ser irregulares. Ms tarda destruccin radiolcida HX. Epitelio de tOQ con areas displsicas de islotres celulares con cel escamosas anaplsicas.

CA. DE CEL ESCAMOSAS INTRASESO derivado de quistes odontognicos Ca escamoso intraseo derivado de quistes odontognicos sin relacin

con mucosa oral. Pctes 56 promedio H:M 2:1, ms en mandbula. Aumento volumen puede doler, parestesia o anestesia de labio inferior HX Epitelio de quiste odontognico no QQ asociado a CEC invasor

RX: Similar a CEC intraoseo derivado de QQ.


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Ca. odontognico de clulas claras

COCC

Neoplasia MG.

Antes ABl de cel claras o TU OD de cel claras. En clasif oMS se considera benigno hasta 1992, y malo ahora en la del 2005

Reportes 36 casos en 15 aos

Clnica: o Mujeres 60 (17-89 ) o > mandbula o Tu de crecim rpido, agresivo

o Metstasis a ganglios regionales y pulmones HX: proliferacin de cel vacuoladas de citoplasma claro. Estroma fibroso en

islotes cel epiteliales de citoplasma claro eosinfilas o basaloides

RX: RL poco definida con rizlisis

Ca. odontognico de cel fantasmas

(COCF)

Contrapartida maligna del TDCF

Clnica: o > maxila o tumor con o sin parestesia o 19 casos en Asia o > hombres 13-72

HX: semejante a TDCF. Proliferacin cel redondeadas de ncleos atpicos y vesiculosas. Puede tener reas de dentina displsica.

Tto de neoplasia maligna comn

RX: Area radiolcida de lmites poco definidos que puede presentar pequeas reas radiopacas, invasin de hueso maxilar y estructuras aledaas (seno, fosas nasales, rbita)

Documents

Tumoresodontogenicosbenig n