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Tumori del reneProf. Nicola Longo
Università Federico II di Napoli
Tumori maligniCarcinoma a cellule renali
Carcinoma a cellule
transizionali(via escretrice)
Tumore di Wilms
Sarcoma
Tumori benigniOncocitoma
Angiomiolipoma
Classificazione
CARCINOMA A CELLULE RENALI
(Ipernefroma o Tumore di Grawitz)
Epidemiologia
Nuovi casi per sesso
CA Cancer J Clin 2008; 58:71-96
Epidemiologia
Mortalità per sesso
CA Cancer J Clin 2008; 58:71-96
Dati Europei- 30.000 nuovi casi
- 15.000 decessi
- Rapporto uomini:donne 1,5:1
Dati Italiani- 8.500 nuovi casi
- 4.500 decessi
- Rapporto uomini:donne 2:1
- Maggiore Incidenza: III-IV decade
Eziologia
Nessun agente eziologico specifico individuato
Fumo: rischio relativo aumentato nei fumatori
Obesità: rischio aumentato nei soggetti obesi
Possibili relazioni con l’esposizione ad agenti carcinogeni industriali
Predisposizione genetica: delezioni e traslocazioni del braccio corto del cromosoma 3 (3p)
Eziologia
Carcinoma renale sporadico
Carcinoma renale familiare
Carcinoma renale associato a sindrome di Von Hipple-Lindau
- rara patologia neoplastica familiare (1/36.000 nascite)
- tumori renali multipli in sedi diverse
- tumori renali: 35-45% delle cause di morte
PREDISPOSIZIONE GENETICA
Anatomia Patologica
Origina dal tubulo contorto prossimale
VARIANTI ISTOLOGICHE
a cellule chiare (80%)
a cellule tubulo-papillari
(14%)
a cellule granulose (4%)
sarcomatoidi (2%)
Carcinoma renale a cellule chiare
Carcinoma a cellule renali
Valutazione citologica del grado di differenziazione nucleare
Secondo Furham G1-G4
Secondo OMS G1-3
Fattore prognostico decisivo
GRADING CITOLOGICO
Sintomatologia
Nella maggior parte dei casi il Carcinoma del rene è ASINTOMATICO
La triade sintomatologica classica (Dolore, Ematuria, Massa palpabile al fianco) si presenta ormai in un basso numero di pazienti (10%) ed è espressione di malattia in fase avanzata
Perdita di peso (36%)
Sudorazione notturna
Febbricola serotina (18%)
Ipertensione arteriosa (20%)
Improvvisa comparsa di varicocele destro
Manifestazioni Cliniche Precoci
Manifestazioni Cliniche Tardive (riconducibili a localizzazioni secondarie)
Dolore osseo
Sindrome neurologica
IPERCALCEMIA (10%)
Peptide prodotto simile al paratormone
IPERTENSIONE
Iperproduzione di renina
POLICITEMIA
Iperproduzione di eritropoietina
Sindromi paraneoplastiche
Ecografia
TC/RMN addome
Biopsia Renale ???
Diagnosi
Diagnosi - ECOGRAFIA
Oggi, il 50% dei tumori renali viene diagnosticato come incidentale, in corso di
ecografie addominali eseguite per altri motivi
Massa renale
Diagnosi - ECOGRAFIA
- 85% delle masse carcinomi a cellule renali
- 10% altre lesioni maligne
- 5% lesioni benigne
Qualsiasi lesione solida del rene deve essere considerata
maligna fino a prova contraria!!
È la metodica di elezione per evidenziare e stadiareun carcinoma renale
Va eseguita sempre dopo riscontro ecografico di una massa solida o di una cisti “complessa”
Diagnosi – TC ADDOME con contrasto
Neoformazione solida, che acquisisce il mezzo di contrasto,
disomogenea, spesso associata ad aree di necrosi
Impiego in casi selezionati
- Allergia al mezzo di contrasto
- Insufficienza renale
- Sospetto coinvolgimento organi adiacenti o vena cava
- Migliore valutazione di piccole masse solide
Diagnosi – RMN ADDOME
L’identificazione dell’aggressività biologica di una neoplasia renale è un utile parametro per indirizzare verso una corretta strategia terapeutica soprattutto nell’era della chirurgia nephron-sparing e mininvasiva.
Bassa sensibilità
Elevato numero di complicanze
ma…
Diagnosi – BIOPSIA RENALE
CLINICA (cTNM)
Valutazione clinica della estensione locale e sistemica di una neoplasia finalizzata ad una decisione terapeutica.
PATOLOGICA (pTNM)
Viene eseguita dall’anatomo-patologio che analizza il pezzo operatorio. Valutazione prognostica.
Stadiazione
EAU
LINEE
GUIDA
2010
TUMORE LOCALIZZATO ALL’INTERNO DELLA CAPSULA ADIPOSA RENALE DEL DIAMETRO INFERIORE A 7 CM
T1
T1a Tumore con diametro maggiore ≤ 4 cm
T1b Tumore con diametro maggiore compreso tra i 4 e i 7 cm
TUMORE LOCALIZZATO ALL’INTERNO DELLA CAPSULA ADIPOSA RENALE DEL DIAMETRO SUPERIORE A 7 CM
T2
T2a Tumore con diametro maggiore compreso tra i 7 e i 10 cm
T2b Tumore con diametro maggiore >10cm
T3
TUMORE CHE SI ESTENDE NELLE VENE DAL CALIBRO MAGGIORE, CHE INVADE DIRETTAMENTE LA GHIANDOLA SURRENALE O IL TESSUTO PERIRENALE MA NON LA GHIANDOLA SURRENALE IPSILATERALE E NON OLTRE LA FASCIA DI GEROTA
T3a Tumore esteso alla vena renale o i suoi rami segmentari o che invade il grasso perirenale ma non oltre la fascia di Gerota
T3b Tumore esteso alla vena Cava al di sotto del diaframma
T3c Tumore esteso nella vena Cava al di sopra del diaframma o che invade la parete della vena Cava
T3c
CUORE
TROMBO
T3c
T4
TUMORE CHE SI ESTENDE OLTRE LA FASCIA DI GEROTA (COMPRESA L’INVASIONE DELLA GHIANDOLA SURRENALE IPSILATERALE)
Novara G., et al. Eur Urol., 2010
• Fino a 4 cmDa 4 cm a 7 cm
Conferma del valore prognostico della sub-stratificazione del T2
• Da 7 a 10 cm• Superiore a 10 cm
Fino a 7 cm
Superiore a 7 cm
Vecchio staging Nuovo Staging
Non Organo Confinato
Novara G., et al. Eur Urol., 2010
• Fino a 4 cmDa 4 cm a 7 cm
Conferma del valore prognostico della sub-stratificazione del T2
• Da 7 a 10 cm• Superiore a 10 cm
Fino a 7 cm
Superiore a 7 cm
Vecchio staging Nuovo Staging
Non Organo Confinato
N- N+
Stadiazione Linfonodale
N+: invasione dei linfonodi paraortici o precavali
M+
presenza di metastasi a distanza
Metastasi polmonari Metastasi ossee
Altre sedi di localizzazioni secondarie
EncefaloSurreneRene controlateraleFegato
Metastasi a distanza
Sedi preferenziali di metastasi
Polmone
Ossa
ChirurgiaChirurgia
ImmunoterapiaImmunoterapia
Targeted therapyTargeted therapy
Opzioni Terapeutiche
- Open- Laparoscopica
- Robotica
La Nefrectomia Radicale rappresente attualmente il GOLD STANDARD TERAPEUTICO nel trattamento
del Carcinoma Renale localizzato
Chirurgia – NEFRECTOMIA RADICALE
Asportazione chirurgica di:
Rene e capsula adiposa renale
Surrene omolaterale
Linfonodi loco regionali
La Nefrectomia Radicale rappresenta il trattamento di scelta anche nei pazienti con Carcinoma Renale localmente avanzato o metastatico purchè il performance status del paziente consenta l’intervento
Qualora necessario, alla nefrectomia si deve far seguire la rimozione di eventuali trombi cavali o cavo-atriali
Chirurgia – NEFRECTOMIA RADICALE
Quando è indicata una chirurgia renale conservativa?
Chirurgia – NEFRECTOMIA PARZIALE
Tumori in paziente monorene
Tumori bilaterali
Attualmente largamente impiegata per tumori renali di diametro < 4 cm
Chirurgia – NEFRECTOMIA PARZIALE
La Nefrectomia parziale è sovrapponibile alla chirurgia radicale in termini di radicalità oncologica
con una riduzione dei tempi operatori e delle complicanze chirurgiche
Chirurgia – TERAPIE MININVASIVE
CrioablazioneCrioablazione
Ablazione con radiofrequenzeAblazione con radiofrequenze
HIFUHIFU
Terapia Medica
CHEMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
Il Carcinoma Renale è resistente alla radioterapia ed alla chemioterapia
Immunoterapia
Fino a pochi anni fa unica terapia medica
disponibile per il trattamento del carcinoma
renale metastatico
RAZIONALE
Possibilità di stimolare la funzione immunitaria del paziente affinchè controlli la crescita del tumore
PASSIVA
Somministrazione di sostanze immunologicamente attive che possano mediare direttamente o indirettamente effetti anti tumorali
ATTIVA (VACCINO)
Immunizzazione dell’ospite con antigeni che inducono una reazione immunitaria contro la neoplasia
ATTUALMENTE FASE SPERIMENTALE
Immunoterapia
Immunoterapia passiva
Interferoni (IFN)
Interleuchina 2 (IL-2)
Risultati a lungo termine molto deludenti in termini di sopravvivenza globale e
libera da malattia
Targeted Therapies
Ultima frontiera della terapia medica del Carcinoma
Renale avanzato
Sono farmaci biologici ad azione anti-angiogenetica la
cui efficacia è stata dimostrata in molte patologie
tumorali
Tali terapie si sono dimostrate molto efficaci nel
prolungare la sopravvivenza nei pazienti metastatici
non rispondenti all’immunoterapia
Targeted Therapies
Risultati incoraggianti in termini di sopravvivenza
globale
Terapia adattata allo stadio e all’istologia del tumore
FARMACI DISPONIBILI:
Bevacizumab Antiangiogenetico
Sorafenib Antiangiogenetico
Sunitinib Antiangiogenetico
Temsirolimus Inibitore complesso TOR
NEFROBLASTOMA
(Tumore di Wilms)
• 8% di tutte le neoplasie solide pediatriche• Picco di incidenza: 3-4 anni (90% < 7 anni)• Etiologia: predisposizione genetica e alterazioni
cromosomiche• Segni e sintomi: per lo più asintomatico; possibile
presenza di ipertensione (63%), di una massa addominale o di dolore (30%)
• Diagnosi: ecografia, TC/RMN• Terapia: chirurgia, chemioterapia adiuvante e
neoadiuvante, radioterapia (chemio e radio-sensibile)• Sopravvivenza: buona nelle forme ben differenziate (85-
95%), scarsa nelle forme indifferenziate anaplastiche (4-50%)
Caratteristiche del Nefroblastoma
ONCOCITOMA
È una entità clinica ed istologica a sé stante
3% di tutte le masse solide renali
Origine: cellule del tubulo prossimale
Istologia: voluminose cellule esosinofile altamente differenziate (oncocitomi)
Tumori renali benigniOncocitoma
ASPETTO A RUOTA DI CARROSolitamente asintomatico.Diagnosi incidentale ecografica
Aspetto caratteristico alla TC: aspetto uniforme, senza aree di necrosi, nucleo centrale fibroso, aspetto a “ruota di carro”
Terapia: enucleazione chirurgica, nefrectomia
Tumori renali benigniOncocitoma
ANGIOMIOLIPOMA
Tumori renali benigniAngiomiolipoma
Può svilupparsi come fenomeno isolato o come parte di una sindrome associata alla sclerosi tuberosa (50%).
Sclerosi tuberosa: sindrome familiare caratterizzata da ritardo mentale, epilessia, adenomi sebacei, angiomiolipomi.
ISTOLOGIA:
strutture vascolari anomale + aggregati di adipociti + cellule muscolari lisce (amartoma)
CLINICA:
spesso asintomatici
emorragia (solo lesioni di dimensioni > 4 cm). Urgenza chirurgica!
Tumori renali benigniAngiomiolipoma
DIAGNOSI
Ecografia: neoformazione renale iperecogena (patognomonica)
TC addome: riscontro di tessuto adiposo
TERAPIA Osservazione: < 4 cm Intervento chirugico (conservativo): > 4 cm
Tumori della via escretrice
EPIDEMIOLOGIA
Sono relativamente rari: 10% di tutte le neoplasie renali
Rapporto uomo donna: 3/1
5% di tutti i tumori uroteliali
2-4% dei pazienti con neoplasia vescicale
EZIOLOGIA
Fumo di sigaretta
Abuso di analgesici (Feancetina)
Ciclofosfamide
Coloranti industriali
Tumori della via escretrice
Carcinoma a cellule transizionali: 90%
Carcinoma a cellule squamose: 7-9%
Adenocarcinoma: 1%
ANATOMIA PATOLOGICA
SINTOMATOLOGIA
Ematuria macroscopica: 75%
Dolore lombare: 30%
Dolore sordo e continuo (graduale ostruzione e distensione della via escretrice).
Dolore acuto tipo colica renale (passaggio di coaguli lungo l’uretere)
Tumori della via escretrice
Tumori della via escretrice
UROGRAFIA:
Difetto di riempimento radiotrasparente della via escretrice (bacinetto, calici, uretere)
Evidente nel 75% di tali neoplasie
Spesso non diagnostica perché il rene è funzionalmente escluso
Tumori della via escretrice
TC ADDOMEUtile più per la stadiazione che per la diagnosi
Accuratezza diagnostica inferiore alla Urografia
Utile per la valutazione di eventuali linfoadenopatie (stadiazione) od infiltrazioni di strutture adiacenti
NPL BACINETTO RENALE SIN.
DIAGNOSI
URO RMN
Molto utile per la diagnosi
di neoplasia della via
escretrice in reni
funzionalmente esclusi
e quindi non indagabili
mediante Urografia
Tumori della via escretrice
ALTRI ESAMI PER DIAGNOSI
SICISTOSCOPIA:
spesso associato a neoplasie della vescica
PIELOGRAFIA ASCENDENTE
URETERONEFROSCOPIA
NOECOGRAFIA APPARATO URINARIO
Tumori della via escretrice
TERAPIA
NEFROURETERECTOMIA con asportazionedel meato ureterale + LINFOADENECTOMIA paraaortico o paracavale
GOLD STANDARD
RESEZIONE ENDOSCPICA
CASI SELEZIONATI
Tumori della via escretrice