Embed Size (px)
Citation preview
Dr Mirjana Čvorić
Tumori dojke
Dojke žene su vrlo osetljive i sklone patološkim promenama
Bolesti dojke mogu se podeliti na:
- netumorske kao što su:amastija(manjak dojke),galaktoreja(lučenje mleka van perioda dojenja),teilitis(upala bradavice),atrofija,displazija,.
- tumorske bolesti
Tumori dojke
Najveća je kožna žlezda,smeštena na ventralnoj strani grudnog koša
Do početka puberteta dojke se jednako razvijaju,a onda se muška dojka u pravilu ne razvija,dok se ženska pod uticajem ženskih polnih hormona razvija i njen razvoj završava se tek za vreme trudnoće i dojenja.
Normalnu veličinu doseže između 16-19 godine
Većinom je smeštena između 2-7 rebra,te između lateralnog dela grudne kosti i srednje pazušne linije.
Dojka ili mlečna žlezda
Koža dojke je debljine između 0,5 i 2 cm, glatke površine. Dojka je obavijena fascijom. Površna pektoralna fascija obavija dojke i u
kontinuitetu je sa površnom abdominalnom fascijom, dok donja strana dojki leži na dubokoj pektoralnoj fasciji. Spoj ovih dveju fascija čine fibrozne trake trake nazvane Kuperovim (Cooperovim) ligamentima. Invazija ovih ligamenata tumorskim ćelijama dovodi do povlačenja kože, što je znak uznapredovalog karcinoma dojke.
Dojka je građena od 20-25 pojedinačnih žlezda Svaka od njih zajedno sa vezivnim i masnim tkivom izgrađuje po jedan režanj Režnjevi su međusobno podeljeni gušćim vezivnim tkivom ,a svakom režnju
dojke pripada jedan glavni odvodni kanal- duktus lactiferus,koji završava levkastim proširenjem na bradavici.
Dojka ili mlečna žlezda
U podučju ispod drugog rebra nalazi se koren dojke -radix mammae i nastavlja se u trup -corpus mammae
Dojka je obložena kožom koja u donjem delu pravi oštar prevoj,poput žleba -sulcus submammalis i prelazi u kožu grudnog dela
Na vrhu dojke je bradavica-papilla mammae,visine oko centimetar,kroz koju izlaze izvodni kanali mlečne žlezde.
Oko bradavice je kružno pigmentisano područje-areola mammae.
Dojka ili mlečna žlezda
Arterije dojke su ogranci tri arterija: a.thoracica interna a.thoracica lateralis aa.intercostales Vene dojke čine splet ispod kože,koji započinje oko areole
Hallerovim prstenom-plexus venosum areolaris Limfne žlezde dojke nalaze se na površini i u dubini
dojke,čineći mreže koje međusobno anastomoziraju.Najveći deo površnih limfnih žlezda uliva se u limfne čvorove pazuha-nodi lymphatici axillares i najveći deo limfe se drenira njihovim putem 75%.
Dojka ili mlečna žlezda
Benigni tumori dojkeTumori dojke, kako dobroćudni tako i zloćudni, mogu
nastati praktično iz svih tkiva od kojih je dojka građena.
Fibroadenomi su tumori žlezdano-vezivnog tkiva,fibroepitelni tumori.
To su najčešći dobroćudni tumori dojke kod žena ispod 30.
Oni su obično relativno mali tumori od oko 2-3 cm u prečniku, mada ponekad mogu biti i veći, čak i gigantski, veličine iznad 6-7 cm.
Mogu biti:
Intraduktalni, što znači da se nalaze u mlečnom kanalu
Periduktalni, što znači da se nalaze u okolini mlečnog kanala
Fibroadenomi
Fibroadenomi su najčešće okrugli (ili okruglasti), čvrsti, dobro ograničeni, ali nisu inkapsulirani (učaureni) tumori.
Iako su uglavnom bezbolni, najčešće ih žena sama primeti i opisuje ih kao kliker ili kuglu „što beži pod prstima“.
Ovi tumori se umereno uvećavaju pred kraj menstrualnog ciklusa, kada mogu biti bolni, spontano ili na dodir.
Fibroadenomi
Starenjem žene, ranije postojeći fibroadenom podleže starenju i diskretno se smanjuje.
Vrlo retko se dešava da se fibroadenomi uvećavaju u postmenopauzalnom periodu žene (po prestanku menstruacije), čak i kod primene supstitucionalne hormonalne terapije, koja ima za cilj da nadoknadi hormone koji jajnici više ne proizvode.
U trudnoći i laktaciji (dojenju) može doći do uvećanja fibroadenoma na račun njegovog žlezdanog dela, sa ili bez produkcije mleka u kanalićima fibroadenoma.
Fibroadenomi
Fibroadenom
Fibroadenom
Fibroadenom involutivni
Intraduktalni papilom dojke (Papilloma intraductale mammae) je benigni epitelni tumor dojke porijeklom od epitela.
Javlja se najčešće kod žena između 30. i 50. godine.
Intraduktalni papilom
To je pojedinačni tumor smešten u završnom delu izvodnog kanala dojke odmah ispod bradavice.
Veličine je od par mm do 1 cm.
Ne dovodi do deformacije niti do uvlačenja bradavice.
Može se napipati i često se javlja krvarenje iz bradavice.
Plavičaste je boje, gladak i mekan.
Na preseku se vidi da je resičast, rastresit i da se nalazi u cistično promenjenom lumenu izvodnog kanala dojke,često uzrokuje krvarenje,pa je čak 50% krvavih iscedaka iz bradavice uzrokovano tom promenom
Intraduktalni papilom
Intraduktalni papilom
Mikroskopski se vide papilarne (resičaste) formacije koje prominiraju u lumen izvodnog kanala.
U njihovoj osnovi nalazi se izražena fibrovaskularna stroma koja je jednim krajem vezana za zid izvodnog kanala.
Stromu oblaže očuvana bazalna membrana na kojoj se nalazi red mioepitelnih ćelija, a preko njega red pravilnih kockastih epitelnih ćelija, sa obilnom citoplazmom i pravilnim jedrima.
Nije prisutan ćelijski pleomorfizam, kao ni patološke mitoze.
Tumor uglavnom nije sklon malignoj alteraciji.
Intraduktalni papilom
Intraduktalni papilom
Ovaj tumor se ranije smatrao malignom varijantom fibroadenoma. Po toj teoriji filodni tumor u sebi sadrži dobroćudne epitelne ćelije, ali je tkivo koje ih povezuje zloćudno. Ukoliko u tumoru nema epitelnih ćelija, već je tumor građen samo od međućelijskog tkiva, on ima mnogo agresivniji rast i lošiju prognozu u pogledu ozdravljenja pacijenta.Obično se javlja kod žena od 40-50 godina starosti. Karakteristična slika filodnog tumora je jasno ograničen tumor, najčešće građen iz više delova, glatke površine, sa izrazito brzim rastom.Ponašanje filodnog tumora je često nepredvidivo. Većina ovih tumora predstavlja lokalni problem i ne metastazira. Samo oko 20 % ovih tumora metastazira, i to krvnim putem, ne limfotokom. Iz ovog razloga se prilikom operativnog lečenja ne odstranjuju limfni čvorovi pazuha.
Filoidni tumor
Filoidni tumor
Po novijoj klasifikaciji filodni tumori se dele na dobroćudne i zloćudne, mada bi bila ispravnija podela na manje i više zloćudne.
Lečenje je obavezno hiruško i podrazumeva odstranjenje tumora sa zaštitnim rubom zdravog tkiva oko njega, a u slučaju da zahvata veći deo dojke, i odstranjenje celokupnog tkiva dojke. Time se tretman okončava uz redovno praćenje, sa kontrolnim pregledima kod lekara specijaliste 3-4 puta godišnje.
Filoidni tumor
Filoidni tumor
To su mešoviti tumori građeni od žlezdanog, masnog i vezivnog tkiva. Hamartomi su dobroćudni tumori dojke koji su često asimptomatski i
slučajno se otkrivaju prilikom ultravučnog ili mamografskog pregleda. Ovaj tip tumora se najčešće pojavljuje posle 35. godine života žene.
Mogu biti potpuno ili delimično inkapsulirani, kada preovladavaju čvršća vezivna tkiva, ovi tumori postaju opipljivi, jer su tada tvrđe konzistencije.
Kada se otkriju mogu ponekad predstavljati problem u razlikovanju od drugih dobroćudnih tumora, ali čak i zloćudnih, te je lečenje iz tog razloga po pravilu hiruško.
Hamartom
Hamartom
CISTE
ADENOZA DOJKE (bujanje žlezdanog tkiva)
FIBROZA (ožiljavanje)
DUKTEKTAZIJA (proširenje mlečnih kanala)
LIPOMI (tumori masnog tkiva)
VASKULARNI TUMORI (tumori poreklom od krvnih sudova)
GRANULARNO-ĆELIJSKI TUMORI – vode poreklo od ćelija koje grade omotače perifernih živaca
MASNA NEKROZA U DOJCI (odumiranje masnog tkiva)
Ostali benigni tumori
Maligni tumor je danas zastupljeniji nego ikad,maligne bolesti su sve češće među populacijom.
U lečenju zloćudnih bolesti zvanična medicina primenjuje hirurške zahvate, zračenje i citostatike, a izbor lečenja najviše zavisi od stadijuma maligne bolesti,lokalizacije i opšteg stanja pacijenta.
U početnim fazama karcinoma, kao i u slučaju određenih vrsta malignih bolesti, ovakvo lečenje daje dobre rezultate,međutim, kada se zloćudni proces raširi,preostaje samo palijativna terapija (za ublažavanje simptoma i poboljšanje kvaliteta života pacijenta).
Karcinom dojki
Genetska predispozicija je dominantna.Potvrđen je čitav niz drugih predisponirajućih faktora kao što su prekomerna težina, rani početak menstrualnog ciklusa, kasno rađanje i odsutnost rađanja. Maligni tumor dojke može se javiti i kod muškaraca, ali je kod njih mnogo ređi. Statistički podaci kažu da će se kod jedne od 8 ili 9 žena razviti maligni tumor dojke u nekom životnom dobu. Rizik je veći nakon tridesete godine života. Stopa malignih tumora dojke je niža u nerazvijenim zemljama i viša u razvijenijim zemljama (s izuzetkom Japana gde je stopa prilično niska). Drugi faktori rizika uključuju u anamnezi otkriven maligni tumor dojke u prošlosti, maligni tumor ovarijuma, maligni tumor uterusa ili debelog creva, početak menstruacije pre 12 godina života i/ili kasna menopauza (nakon 55 godine), bez trudnoća ili prva trudnoća nakon tridesete godine života, izlaganje zračenju.Postmenopauzalna terapija estrogenom i korišćenje oralnih kontraceptivnih sredstava (kao što su estrogenska i progesteronska oralna kontraceptivna sredstva) smatrala su se mogućim faktorima rizika, ali većina sadašnjih studija ne potvrđuje takav rizik.
Smatra se da ishrana može imati uticaj na mogućnost dobijanja tumora tako da je veća mogućnost da se maligni tumor dojke razvije kod žena čija ishrana sadrži visok nivo masnoće. Kod starijih žena sa prekomernom težinom postoji veći rizik. Smatra se da ishrana s malom količinom masnoće sa mnogo voća i povrća i održavanje idealne težine mogu smanjiti rizik kod žene. Faktori rizika su konzumiranje cigareta i prekomerna upotreba alkohola.
Karcinom dojki faktori rizika
Dojka se sastoji od žlezdanog i potpornog tkiva. Žlezdano tkivo čine mlečne žlezde i mlečni kanali, a potporno čine masno i vezivno tkivo. Najveći broj karcinoma dojke javlja se u gornjem spoljnjem kvadrantu i izdancima žlezdanog tkiva usmerenim prema aksili (pazušnoj jami).
Zloćudni tumori dojke najčešće su epitelnog porekla.
Mogu nastati iz epitela kanalića (90%) ili epitela režnjića (10%), a oba se dele na one koji nisu probili bazalnu membranu (neinfiltrirajući in situ) i na one koji su se probili (infiltrirajući).
Karcinom dojke
Klinička slika
U kliničkoj slici se javlja čvorić (kvržica) ili veća masa u dojci najčešće kod samopregleda dojki, obično bezbolan, čvrst ili tvrd sa nepravilnim ivicama.
Zatim, veća masa u pazušnoj jami, promena u veličini ili obliku dojke, sekret iz bradavice, krvav ili bistar mada može izgledati i kao gnoj, promena boje kože na dojci, uvučena bradavica promena u izgledu ili osećaju bradavice, crvenilo, pojačane ili naglašene vene na površini dojke, pojava ranica na koži dojke, nelagodnost u dojci samo na jednoj strani, povećanje dojke samo na jednoj strani, bol u kostima, gubitak težine, bol u dojci, otok ruke.
Karcinom dojke
Potoje tri tipa raka dojke, a to su:Duktalni karcinom dojke – najčešći tip karcinoma dojke koji nastaje iz ćelija kanala mlečne žlezde.Lobularni karcinom dojke – nastaje iz ćelija režnjeva mlečne žlezde i on se, za razliku od ostalih tipova karcinoma dojke, javlja u obe dojke.Inflamatorni karcinom dojke – najređi je tip karcinoma dojke, a prepoznaje se po razvoju otoka, crvenila i povišene temperature dojke.
Stadijum karcinoma dojke označava koliko je tumor narastao i gde se bolest proširila u organizmu. Određivanje stadijuma raka dojke vrši lekar i na osnovu stadijuma i drugih kriterijuma odlučuje o odgovarajućem načinu lečenja.
Ćelije karcinoma dojke preko krvi i limfe mogu dospeti u limfne žlezde i druge organe (kosti, pluća, jetra, mozak), gde rastu i stvaraju novi tumor. Tada govorimo o odmaklom stadijumu bolesti (metastaze).
Karcinom dojke
Duktalni karcinom
Duktalni karcinom
Lobularni karcinom
Lobularni karcinom
Inflamatorni karcinom
Inflamatorni karcinom
Stadijumi I Tumor je manji od 2 cm u promeru i nije se proširio na okolna tkiva. IIA Tumor je manji od 2 cm, ali se proširio na limfne čvorove u području pazuha. IIB Tumor je velik od 2 do 5 cm s mogućim širenjem na limfne čvorove; ili je tumor
veći od 5 cm i nije se proširio na limfne čvorove u pazuhu. IIIA (Lokalno uznapredovali rak dojke) Tumor je bilo koje veličine sa zahvaćenim
limfnim čvorovima koji su pričvršćeni međusobno ili za okolno tkivo. IIIB Tumor je bilo koje veličine i proširio se na kožu ili zid grudnog koša te okolne
limfne čvorove. IIIC Tumor bilo koje veličine s metastazama u limfne čvorove oko ključne kosti sa ili
bez širenja u limfne čvorove pazuha. IV Tumor se (bez obzira na veličinu) proširio na mjesta udaljena od dojke,
primer jetru, kosti ili limfne čvorove (metastatska bolest).
Karcinom dojke
Rak dojke često metastazira na udaljena mesta poput pluća, jetre i kostiju.
Stopa lokalnog ponovnog pojavljivanja je oko 5% nakon totalne mastektomije i resekcije aksile kada se ustanovi da limfni čvorovi nisu bili pozitivni tj. zahvaćeni.
Stopa lokalnog recidiva je 25% kod onih kod kojih je ustanovljeno da su limfni čvorovi bili zahvaćeni.
Komplikacije karcinoma dojke
Metastaze dojke
Počinje inspekcijom. Najpre se pacijentkinja zamoli da sedne sa rukama na kukovima da bi se flektirali pektoralni mišići. Pregled se može obaviti i u ležećem položaju sa rukama iznad glave. Prvo se posmatra simetričnost dojki, koža, da li postoji eritem, retrakcija (posebno u predelu bradavice) i edem nazvan „pomorandžina kora“. Prisustvo iscetka iz bradavice i njegova boja se detaljno opisuju. Takođe pregledamo aksilu, supraklavikularnu i infraklavikularnu jamu, palpirajući limfne čvorove.
Nakon inspekcije pristupamo palpaciji dojke, sa rukom pacijentkinje iznad njene glave. Dojka se palpira u prostoru ograničenom klavikulom, grudnom kosti, srednjom aksilarnom linijom i donjom granicom dojke. Navedeni prostor je topografski podeljen na četiri kvadranta: dva gornja i dva donja. Pažljivo, vrhovima prstiju, kružnim pokretima u linearnom pravcu treba palpirati sva četiri kvadranta. Palpacija nam pruža imformacije o postojanju palpabilne mase i njenom obliku, veličini, konzistenciji, glatkoći, čvrstini, bolnosti i mobilnosti. Lokalizacija mase se navodi prema kvadrantu u kome se nalazi ili kao pozicija na satu, i zatim meri njena veličina kaliperom ili lenjirom, kao i udaljenost od centra bradavice. Tokom uobičajenog fizikalnog pregleda ne insistira se na dobijanju iscetka iz bradavice, ukoliko pacijentkinja spontani iscedak predhodno ne navede u anamnezi.
Klinički pregled dojki
Ultrazvuk je svoju primenu u pregledu dojke našao u uspostavljanu razlike između cističnih i solidnih promena. Tu je pokazana efikasnost od 96 do 100%. Takođe, ultrazvuk može izvršiti i diferencijaciju između benignih i malignih tumora, ali mu je tada sigurnost manja. Ne može se koristiti kao zamena za mamografiju, već kao dopunski metod. Na ultrazvučnom pregledu se prikaz tkiva dojke razlikuje zavisno od odnosa fibrogladularnog i masnog tkiva.
Kriterijumi kojima se služimo za diferencijaciju benignih i malignih promena su:
oblik (okrugli, ovalan ili iregularan); orijentacija (specifična za ultrazvučnu tehniku i može biti horizontalna i vertikalna); konture (oštre, angularne, mikrolobularne i spikularne); tranzitorna zona (područije između tumora i okolnih struktura); ehogenost (anehogena – cista, hiperehogena – lipom, hipoehogena, izoehogena, kompleksna); posteriorni fenomen (ehogenost tkiva iza lezije i može biti bez posteriornog fenomena, akustično pojačanje – cista, akustično slabljenje i naizmenični posterirni fenomeni); tkivo oko lezije.
Ultrazvuk
Mamografija je radiološka tehnika snimanja mekih tkiva dojke. Snimanje se vrši u stojećem i sedećem položaju. Standarne metode snimanja su kraniokaudalnom i mediolateralnom položaju.
Na mamografiji se uočavaju projektovani elementi normalnog tkiva dojke, kao različito zastupljene zone rasvetljenja i senki.
Translucentna polja potiču od masnog i glandularnog tkiva, a senke od intersticijalnog tkiva. Maligne promene se vizuelizuju uz pomoć patoloških mikrokalcifikacija.
Skrining mamografija je preventivni pregled žena starosne dobi 50-70 god.koji se ponavlja na 2 godine.
Mamografija
NMR (Nuklearna magnetna rezonanca) dojki se ne koristi rutinski za dijagnostikovanje promena u dojkama. Ona ima značajnu ulogu za diferencijalnu dijagnozu recidiva, ponovne pojave bolesti , posle poštedne operacije na dojci i kod zračene dojke.
U hirurgiji dojke posle operacija karcinoma sve češće se rade rekonstruktivni zahvati implantacijom proteze, takođe je povećan i broj estetskih operacija ugradnjom implanta.
Zbog toga je magnetna rezonanca kod ovih pacijentkinja metoda izbora i služi kako za otkrivanje minimalnog raka dojke tako i za otkrivanje rupture kapsule proteze.
NMR je pokazala dobre rezultate i u ranijem dijagnostikovanju promena kod osoba sa nasleđenim mutacijama u BRCA1 i BRCA2 genu.
Magnetna rezonanca
Omogućava vizuelizaciju perifernih duktusa laktiferusa.
Vrši se tako što se odabrani duktus ispuni retrogradno kontrastom.
Predstavlja jako neugodan i bolan pregled. Galaktografijom se ne može razlikovati da li je suženje duktusa uzrokovano proliferacijom veziva ili spoljnom kompresijom.
Izgled endoluminalnog promene nije karakterističan za malignitet.
Galaktografija
Biopsiju treba uraditi nakon imidžing procedura, ili dve nedelje pre (jer trauma tkiva može stvoriti artefakte koji liče na malignitet)Razlikujemo:FNA biopsiju, biopsiju finom iglom,Kor biopsiju, biopsiju širokom iglomIncizionu biopsiju sa uklanjanjem dela kvržice ili uzorka tkivaEkcizionu biopsiju sa uklanjanjem celog tumora
Sve češće su u upotrebi biopsije vođene ultrazvukom, mamografijom ili stereotaktične, kompjuterski vođene biopsije nepipljivih lezija - ROLL biopsije (Radioguided Ocult Laesion Localisation).
Biopsija
Radi lakšeg sporazumevanja između kliničara i dijagnostičara za opisivanje promena u dojkama uvedena je BI RADS klasifikacija. Ona se koristi za opisivanje promena dijagnostikovanih ultrazvučno, mamografski i na magnetnoj rezonanci.Klasifikuje se od 0 do 6:BI RADS 0- nedefinisana priroda promene, potrebna dopunska dijagnostikaBI RADS 1 - normalan nalaz,BI RADS 2 - sigurno benigna promena,BI RADS 3 - verovatno benigna promena,BI RADS 4 - verovatno maligna promena,BI RADS 5 - gotovo sigurno maligna promenaBI RADS 6 - patohistološki verifikovana maligna promena.Klasifikacija promene je ujedno i orijentacija hirurgu da li promenu treba pratiti, dodatnodijagnostikovati ili operisati.Cilj ovih pregleda je dobar preoperativni plan i pravilan izbor hirurške intervencije u cilju izlečenja raka dojke minimalnim hirurškim zahvatom.
BI RADS klasifikacija
Ako se pronađe rak, provode se testovi za proučavanja raka.Odluke o najboljem terapijskom postupanju temelje se na rezultatima ovih testova. Testovi daju informacije :koliko brzo rak može rasti.koliko je verojatno da će se rak proširiti kroz telo.koliko dobro određeni tretmani mogu funkcionisati.koliko je verovatno da će se rak ponoviti (vratiti se).Na osnovu tezultata testova karcinom dojke se opisuje kao:
Hormonski pozitivan (estrogen i / ili progesteron receptor pozitivan) ili hormonski negativan (negativan estrogen i / ili progesteronski receptor). HER2 / neu pozitivan ili HER2 / neu negativan. Trostruko (triple) negativan (estrogen, progesteron i HER2 / neu negativni tumori).
Ove informacije pomažu lekaru da odluči koje će lečenje biti najbolje kod određene vrste raka.
Testovi za karcinom dojke
Terapija i prognoza bolesti zavise od stadijuma, vrste i karakteristikama tumorskih ćelija, da li je tumor nađen i u drugoj dojci, godine života žene, težina, menopauzalni status i opšte zdravstveno stanje.
Terapija je lokalna i sistemska. Lokalno lečenje podrazumeva hiruško uklanjanje samog tumora-
lumpektomija, dojke-mastektomija (delimična, celokupna ili radikalna sa resekcijom aksila) i terapiju zračenjem usmerenom na dojku i tkivo koje je neposredno okružuje.
Sistematsko lečenje uključuje hemoterapiju i hormonsku terapiju. Ukoliko se kod bolesnice izvrši mastektomija, može se razmotriti
rekonstrukcija dojke (plastika dojke).
Lečenje karcinoma dojke
Primarna prevencija praktično ne postoji pošto je genetska predispozicija dominantan rizični faktor. Ona se može odnositi na predisponirajuće faktore.
Međutim, sekundarna prevencija, rano otkrivanje i odgovarajuće lečenje, može se sprovoditi kroz rutinski samopregled dojke, počinjući nakon navršene dvadesete godine i podvrgavanjem mamografiji nakon 40. godine života.
Prevencija karcinoma dojke
