Tumori Pancreas

7/30/2019 Tumori Pancreas

1/21

TUMORI BENIGNE PANCREAS EXOCRIN

Majoritatea sunt chistice. Tumorile benigne chistice reprezinta doar 10-

15% din tumorile pancreatice. De obicei sunt asimptomatice. Devin

manifeste clinic cand comprima organele din jur.

Chistadenomul seros. Reprezinta 20-40% din tumorile chistice ale

pancreasului. De regula sunt benigne si nu degenereaza. Caracteristic,

sunt tapetate de un epiteliu plat cu citoplasma bogata in glicogen care nu

se coloreaza pentru mucina. De regula sunt sferice, continutul este

lichidian si uneori au in centru o cicatrice stelata calcificata. Dimensiunea

este variabila, localizarea frecventa este la nivelul corpului si cozii undenu produc simptome. Daca sunt localizate la nivelul cefalopancreasului

devin simptomatice daca sunt suficient de mari pt a comprima structuri

din jur. Cand sunt dubii de diagnostic sau sunt simptomatice este

indicata rezectia chirurgicala.

Tumori mucinoase. Reprezinta 20-40% din tumorile chistice ale

pancreasului. Chiar daca in momentul diagnosticului sunt cert benigne

ele au potential de malignizare. Nu comunica cu ductul pancreatic. Se

descriu doua forme: a) una contine zone de stroma asemanatoare cu

cea ovariana, este aproape exclusiv intalnita la femeie si localizata de

regula la coada pancreasului, si b) cealalta este mai frecventa, nu

prezinta stroma asemanatoare cu cea ovariana, topografic apare oriunde

la nivelul pancreasului, apare la ambele sexe si unii o considera o

varianta de IPMN care nu comunica cu ductul pancreatic. Imagistica este

comuna pentru ambele forme si evidentiaza de regula formatiuni chistice

de dimensiuni mari care au continut septat. Chistele sunt tapetate cu un

epiteliu columnar ce produce mucina sau uneori cu epiteliu papilar.

Rezectia chirurgicala a chistelor in stadiu benign este urmata de o

supravietuire la 5 ani de peste 50%. Chiar si dupa aparitia malignitatii

supravietuirea dupa rezectie este mai buna decat cea din

adenocarcinomul pancreatic ductal.

Tumora mucinoasa papilara intraductala (IPMN). Distributia pe sexe

este egala. Poate interesa ductul principal si/sau ductele mici

pancreatice. Poate fi localizat la oricare portiune a pancreasului dar estemai frecvent localizat la nivelul capului. Mucusul secretat de tumora


2/21

poate obstrua temporar canalul pancreatic si astfel poate genera un

puseu de pancreatita acuta. Diagnosticul este aproape sigur atunci cand

endoscopic se observa orificiul papilei mari care are forma de gura de

peste prin care se exteriorizeaza mucus. Epiteliul ductal este inlocuit cu

epiteliu columnar producator de mucus care se aranjeaza sub forma de

proiectii papilare intraductale. Diametrul ductului in vecinatatea tumorii

poate fi dilatat ca rezultat al obstructiilor intermitente repetate. Evolutia

IPMN respecta modelul de trecere de la adenom la carcinom (displazie

usoara/minima---- displazie moderata----displazie severa (carcinom in

situ). Evolutia cazurilor cu displazie severa sau carcinom in situ este spre

invazie locala si metastazare. Rezectia acestor tumori este de multe ori

curativa si astfel se crediteaza efectuarea pancreatectomiei totale ca

tratament definitiv al IPMN. Daca rezectia se face dupa aparitia evidenta

a malignitatii rezultatele sunt modeste.

Tratamentul tumorilor chistice pancreatice. Un pseudochist ce apare

dupa un episod de pancreatita, contine lichid bogat in enzime, comunica

cu ductele pancreatice si daca este asimptomatic nu necesita tratament.

Toate caracterele de mai sus pot sa se intalneasca si in tumorile benigne

chistice si de aceea acesti bolnavi necesita supraveghere atenta.

Chistadenoamele seroase asimptomatice necesita doar urmarire clinica.

Principala problema este diferentierea corecta a pseudochistelor si a

chistadenoamelor seroase de tumorile pancreatice chistice cu potential

malign sau maligne de la inceput. Prezenta de mucina in chist, de celule

secretante de mucina, de material intens vascos in chist, sau de material

intrachistic bogat in antigen carcinoembrionic (CEA) este sugestiv dar nu

diagnostic pentru malignitate sau potential malign. Absenta celor de mai

sus nu exclud malignitatea. Datorita imposibilitatii sigurantei

diagnosticului toate formatiunile chistice pancreatice se rezeca. Exceptie

fac cazurile in care exista diagnostic anatomopatologic ca in

chistadenomul seros. Cele localizate la nivelul cozii se rezolva prin

pancreatectomie distala. Cele localizate la nivelul capului pancreatic sunt

incitante ca diagnostic deoarece necesita DPC. Punctia chistului ghidata

CT sau endoscopica uneori poate furniza date dar persista intodeauna

dubii. La bolnavul cu risc operator acceptabil se prefera efectuarea DPC.

Tumora solida pseudopapilara. Este o tumora benigna, rara, ce aparela femei tinere, are dimensiuni mari, forma rotunda, este bine delimitata


3/21

si poate fi localizata in orice portiune a pancreasului. Tumora este solida

si contine eozinofile monomorfe sau celule clare dispuse in

pseudopapile. Rezectia tumorii in totalitate este curativa. Rezectia

incompleta poate fi urmata de recidiva locala si de aparitia de variante

maligne.

TUMORI MALIGNE PANCREAS EXOCRIN

Incidenta si epidemiologie. 25-30000 de oameni fac anual cancer de

pancreas in fiecare an in US. Este pe locul 4 sau 5 de mortalitate prin

cancer in US. Este mai frecvent la barbati si la negri. Incidenta maxima

este la grupa de varsta 60-80 ani. Factori de risc: cazuri de cancer depancreas in familie, antecedente personale de pancreatita cronica,

fumat, expunere la substante carcinogene. Incidenta diabetului zaharat

este crescuta la cei cu cancer de pancreas dar relatia diabet-cancer este

neclara. Unii considera DZ ca un factor de risc iar altii considera DZ ca o

consecinta a cancerului. Consumul de cafea care era considerat factor

de risc nu mai este astazi incriminat in producerea cancerului.

Anatomie patologica. Adenocarcinomul ductal reprezinta 80-90% dintre

tumorile pancreasului si o proportie si mai mare dintre tumorile maligne.

Peste 70% dintre cancerele ductale sunt localizate la nivelul capului sau

procesului uncinat. Macroscopic sunt mase dure, neregulate,

neomogene, galben-cenusii, prost delimitate. La momentul diagnosticului

tumorile sunt mai mari de 3 cm si sunt prezente metastaze in ganglionii

regionali si metastaze la distanta. Cele cu punct de plecare la nivelul

corpului sau cozii pancreasului au dimensiuni mai mari si probabilitate

mai mare sa fi diseminat in momentul diagnosticului. MO: gradul de

diferentiere, indexul mitotic si cantitatea de mucus pot varia mult. Cele

de mai sus sunt insotite de o intensa reactie stromala desmoplastica si

de fibroza. In jurul tumorii se afla o reactie de pancreatita acuta probabil

produsa de obstructia tumorala a ductelor pancreatice din vecinatate. In

tumora si in jurul ei sunt frecvente vasele sanguine si limfatice invadate

tumoral. Invazia tumorala perineurala este caracteristica pentru cancerul

de pancreas si poate fi responsabila de invazia plexurilor nervoase din

vecinatate care explica durerea din etajul abdominal superior si durerea

din spate. Adenocarcinomul ductal prezinta numeroase variante care


4/21

difera in principal prin gradul lor de diferentiere si aspectul lor morfologic.

Variante de adenocarcinom ductal sunt: carcinomul mucinos nonchistic

(carcinom coloid), carcinom cu celule in inel cu pecete, carcinom

adenoscuamos, carcinom anaplazic, carcinom cu celule gigante si

carcinom sarcomatos. Alte cancere ale pancreasului sunt cele care

evolueaza din tumori initial benigne, cum ar fi: IPMN sau tumori chistice

mucinoase din care se dezvolta carcinom in situ sau carcinom invaziv.

Alte forme de cancer pancreatic sunt: carcinoamele cu celule acinare

(frecvente in decada 5-7 de viata, tumori mari situate in corpul sau coada

pancreasului) si pancreatoblastomul (rar, apare la copil). Cancerele

neepiteliale ale pancreasului sunt rare si includ leiomiosarcoame,

liposarcoame, plasmocitoame si limfoame. Limfoamele pancreatice

diagnosticate inaintea rezectiilor sunt tratate cel mai bine cu chimio-

radioterapie.

Geneza tumorala si biologie moleculara. Urmatoarele 3 tipuri de

anomalii genetice au fost observate in cancerul pancreatic 1) activarea

oncogenelor care induc cresterea 2) mutatii ce duc la inactivarea genelor

supresoare tumorale 3) exprimarea exacerbata a factorilor de crestere

sau a receptorilor lor.

1) Aproape toate cancerele pancreatice precum si leziunile

precursoare lor prezinta mutatii ale codonului 12 a oncogenei K-

ras. Mutatiile la nivelul oncogenului K-ras reprezinta un eveniment

precoce in geneza tumorilor pancreatice. K-ras are rol in reglarea

multor procese celulare, inclusiv a cresterii celulare. Activarea

oncogenei K-ras este un proces dependent de guanozintrifosfat

(GTP) care se incheie odata cu hidroliza GTP si formarea de

guanozindifosfat (GDP). Mutatiile punctiforme la nivelul K-ras

modifica hidroliza GTP in GDP si, astfel, K-ras ramane permanent

activat, transmitand nucleului un semnal continuu de crestere.

2) Mutatia genei supresoare tumorale p53 este evenimentul genetic

cel mai frecvent la toate cancerele umane si apare la 75% din

cancerele pancreatice. Gena codifica o fosfoproteina nucleara cu

greutatea de 53 kd care joaca rol important in ciclul celulei, sinteza

si repararea ADN, apoptoza si diferentierea celulara. Cu toate ca

mutatiile lui p53 duc la pierderea functiei acestei gene supresoare

tumorale, nu este o modificare suficienta pentru a produce


5/21

malignitate.In cancerul pancreatic se asociaza pierderea functiei

altor gene supresoare tumorale cum ar fi p16, SMAD-4/DPC si

DCC.In cancerul pancreatic s-au constatat mutatii si disfunctii ale

genelor ce codifica enzime responsabile de repararea ADN-ului cu

modificari patologice aparute in timpul replicarii ADN.

3) In cancerul pancreatic este exacerbata activitatea multor factori de

crestere, fie prin cresterea expresiei receptorilor fie prin cresterea

liganzilor corespunzatori. Cea mai frecventa modificare vizeaza

familia receptorilor factorului de crestere al epidermului (EGF),

incluzand receptorul EGF si receptorii HER2, HER3 si HER4.

Exprimarea exacerbata a receptorilor EGF si a liganzilor lor se

coreleaza cu invazivitatea tumorala, afinitatea de a metastaza si cu

un prognostic prost. Exprimarea exacerbata a HER2 se asociaza

cu un fenotip bine diferentiat. Alti factori de crestere implicati in

dezvoltarea cancerului de pancreas sunt factorul de crestere

hepatocitar si factorul de crestere beta.

Cancerul pancreatic evolueaza progresiv pe etape asemanator cu

cancerul de colon. S-au identificat leziuni ductale incipiente precum si

evolutia in trepte spre cancer invaziv si metastaze concomitent cu

prezenta unor multiple anomalii genetice. Modificarile cele maiprecoce sunt mutatiile K-ras si exacerbarea receptorilor HER2/neu.

Modificari ale p16 se gasesc in principal in neoplazia intraepiteliala 2

si 3. DPC4, BRCA2 si p53 sunt inactivate in stadiile avansate de

invazie canceroasa.

Sindroame ereditare asociate cu cancer pancreatic:

-cancer de colon ereditar nepolipoid (HNPCC)

-cancer de san familial asociat cu mutatia BRCA2

-sindrom Peutz-Jegers

-ataxia-telangiectazia

-melanom multiplu familial atipic (FAMMM)

-pancreatita ereditara; risc de 75% sa dezvolte cancer pancreatic

daca are model patern


6/21

-antecedente familiale de cancer pancreatic la 2 sau mai multe rude

de gradul I.

Semne si simptome.

Cancerul pancreatic evolueaza perioade lungi de timp si creste mult

inainte de a produce simptome. Simptomele depind de localizarea

tumorii la nivelul pancreasului. Cele de la nivelul capului sau

procesului uncinat provoaca obstructia caii biliare principale, a

duodenului sau a ductului pancreatic, evolueaza cu episoade de

pancreatita, icter indolor, greata, varsaturi, steatoree si scadere

ponderala. Invazia plexurilor nervoase peripancreatice se manifesta

prin durere in abdomenul superior sau durere in spate.

Carcinomatoza peritoneala si ocluzia venei porte evolueaza cu ascita.

Tumorile localizate la nivelul gatului, corpului sau cozii pancreasului

nu produc icter sau jena in evacuarea gastrica. Simptomele sunt

fruste; scadere ponderala inexplicabila si usoara jena in abdomenul

superior atata timp cat tumora se limiteaza la pancreas. Uneori,

simptomul de debut al unui cancer pancreatic este diabetul zaharat

nou descoperit. Diabetul este produs de o substanta eliberata din

tumora care fie inhiba eliberarea de insulina din insulele Langerhans

sau fie produce rezistenta la insulina in periferie. Uneori apar

tromboflebite migratorii (sindrom Trousseau) datorita unei

hipercoagulabilitati induse de tumora.

Examenul clinic obiectiv depinde de localizarea, dimensiunea si

extensia tumorii. Uneori se pot palpa noduli hepatici ce indica

prezenta de metastaze. Metastaze la distanta sunt depozitele

tumorale subombilicale (semnul Mary Joseph), pelvine in fundul de

sac Douglas (semnul Blumer), precum si adenopatia supraclavicularastanga (ganglionul Virchow-Troisier). Carcinomatoza peritoneala

produce ascita maligna. Ocluzia venelor porta, splenica sau

mezenterica superioara provoaca hiperpresiune venoasa, dezvoltare

de colaterale (varice gastro-esofagiene si caput medusae).

Compresia asupra coledocului duce la distensie arborelui biliar si a

vezicii biliare (semnul Courvoisier-Terrier).

Analize de laborator.


7/21

In icterul obstructiv cresc bilirubina si fosfataza alcalina. Markerii

tumorali serici crescuti in cancerul de pancreas avansat sunt antigenul

carcinoembrionic (CEA) si antigenul carbohidrat (CA 19-9). La cei cu

tumori rezecabile nivelul markerilor este din nefericire normal. CA 19-

9 cu valori de 37 U/ml are sensibilitate de 86% si specificitate de 87%.

CA 19-9 poate fi crescut si in colangita cu icter. Valori foarte crescute

ale markerilor denota cancer metastatic nerezecabil.

Imagistica.

Initial se face ecografie abdominala care poate evidentia o formatiune

tumorala pancreatica solida sau chistica. Poate evidentia la bolnavul

icteric distensia CBEH si absenta litiazei. Indiferent de elementele

evidentiate ecografic, se face CT cu substanta de contrast iv si orala.

Se obtin imagini ale pancreasului in faza arterial, faza

parenchimatoasa si faza venoasa. Cancerul pancreatic este vizualizat

ca o masa hipodensa prost delimitata. Poate avea un centru mai

hipodens, eflectand necroza centrala sau transformare chistica.

Ductul pancreatic, situat la stanga leziunii poate fi dilatat. CT poate

ajunge la o specificitate de 95% sau peste in diagnosticul tumorilor

pancreatice. Sensibilitatea depinde de marimea tumorii, depasind

95% pentru tumori > 2 cm. RMN are sensibilitate si specificitate

echivalenta cu CT, dar CT este folosit pe scara mai larga deoarece

este mai ieftin, adresabilitate mai buna si este mai usor interpretat de

clinicieni. Combinarea CT cu RMN nu aduc informatii complementare

in cea ce priveste aprecierea preoperatorie a rezecabilitatii.

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) poate fi utila in

diagnosticarea metastazelor tumorilor pancreatice de mici dimensiuni

care nu sunt detectate de CT sau RMN. Sensibilitatea si specificitatea

PET raman sa fie stabilite in viitor.

ERCP este util la cei cu icter obstructiv la care nu se poate decela

tumora cu CT sau RMN. ERCP poate evidentia litiaza sau alte cauze

benigne de icter obstructiv, poate stabili nivelul obstructiei,

evidentiaza leziuni ampulare si periampulare si poate stabili

diagnosticul de IPMN daca prin papila se exteriorizeaza mucus.

Evidentierea ERCP de stenoza concomitenta pe calea biliara si pe

ductul pancreatic sugereaza un cancer de cefalopancreas saupancreatita cronica macronodulara. La pacientul la care CT a evientiat


8/21

o tumora pancreatica, rolul ERCP este controversat; nu poate exclude

natura maligna a unei formatiuni, deci oricum este indicata rezectia

chirurgicala.

Biopsia tumorala.

Biopsia stabileste un diagnostic precis necesar daca tumora

pancreatica e nerezecabila si necesita radiochimioterapie sau este o

tumora rezecabila care necesita un tratament neoadjuvant

preoperator. Variantele tehnice folosite sunt punctia percutanata

ghidata ecografic sau CT sau biopsia transduodenala endoscopica

ghidata cu ultrasonografie endoscopica. Efectuarea preoperator, de

rutina, a biopsiei la toti bolnavii potential rezecabili este discutabila.

Biopsia poate furniza rezultate fals-negative iar biopsia percutanata

poate antrena diseminarea intraperitoneala a cancerului. Biopsia

transduodenala elimina riscul diseminarii dar rezultatele fals-negative

raman la fel. Rezultatul negativ al biopsiei nu este concludent pentru

eliminarea cancerului si de aceea majoritatea chirurgilor nu

recomanda efectuarea biopsiei la cei potential rezecabli. Se accepta

ca 5-10% dintre cei rezecati au patologie benigna.

Stadializarea.

Stadializarea AJCC este utilizata pt cancerul pancreatic. Are la baza

evaluarea T, N, M. (tabel). Tis reprezinta cancer in situ si corespunde

PanIN-3 (cea mai avansata leziune precursoare a cancerului ductal).

T1 si T2 sunt tumori localizate la pancreas cu diametru de sub 2 cm si

peste 2 cm respectiv. T3 si T4 sunt tumori care se extind dincolo de

pancreas. T3 sunt potential rezecabile deoarece nu invadeaza

trunchiul celiac sau artera mezenterica superioara. Invazia venei porte

sau a venei mezenterice superioare nu modifica rezecabilitatea dar

necesita indepartarea venei invadate si reconstructie. Cei la care

devine necesara rezectia de vena porta sau VMS au supravietuire de

scurta durata oportunitatea unei interventii de o asemenea amploare

fiind contestata de unii autori. T4 nu sunt rezecabile datorita invaziei

arterelor importante peripancreatice. N1 semnifica gaglioni limfatici

regionali invadati iar M1 denota metastaze la distanta. Metastazarea

se face de regula in ficat, plaman sau seroasa peritoneala.


9/21

Stadiile I si II sunt rezecabile. Semne prognostice nefavorabile sunt

aneuploidia, tumorile de mari dimensiuni (T2) sau prinderea

ganglionara (N1) sau rezectia incompleta cu margini pancreatice sau

retroperitoneale pozitive pentru celule tumorale. Marginile pozitive se

coreleaza cu supravietuire de scurta durata. Stadiile III si IV sunt

nerezecabile fie datorita prezentei metstazelor (st IV) sau datorita

invaziei arteriale (st III). Supravietuirea medie la cei cu st III este de 8-

12 luni iar la cei cu st IV de doar 3-6 luni.

Stadializarea preoperatorie se face pe baza eco, CT si RMN. CT este

cel mai folosit pt aprecierea rezecabilitatii. Inglobarea

circumferentiala, invazia tumorala sau obstructia tumorala a venei

porte, venei mezenterice superioare sau a arterei mezentericesuperioare sunt elemente de nerezecabilitate, cu toate ca rezectiile

sunt posibile tehnic daca invazia este in teritoriul venos. Inglobarea

partiala a venei (30-60% din circumferinta) da aspectul imagistic de

picatura si nu de structura circulara a venei si este corelata cu un grad

redus de rezecabilitate.

Alte semne CT de nerezecabilitate sunt extinderea tumorii dincolo de

limitele pancreasului in retroperitoneu, invazia ganglionilor de la

nivelul trunchiului celiac sau de la nivelul arterei mezenterice

superioare, invazia tumorala a lig hepatoduodenal. Ecografia

endoscopica poate furniza informatii despre stadializare mai bine

decat CT si RMN deoarece vizualizeaza mai bine ganglionii si invazia

tumorala in peretele duodenului. Rezultatele ecografiei endoscopice

sunt dependente de ecografist!!

Rolul laparoscopiei in stadializarea cancerului de pancreas este

controversat. Partizanii metodei se bazeaza pe faptul ca 20-40%dintre cei apreciati ca fiind in st I si II au metastaze peritoneale la

nivelul diafragmului sau ficatului evidentiabile prin celioscopie

exploratorie. La acesti bolnavi o celiotomie devine inutila. Proportia de

bolnavi apreciati ca nerezecabili pe baza celioscopiei sunt relativ

putini. Cauza principala de nerezecabilitate este evidentierea de

metastaze sau de invazie vasculara la explorarea abdomenului prin

celiotomie. In tumorile considerate rezecabile situate la nivelul

corpului sau cozii se indica laparoscopie de stadializare. In tumorile


10/21

considerate rezecabile situate la nivelul capului pancreasului nu se

recomanda laparoscopia de stadializare.

Tratamentul chirurgical curativ (rezectiile pancreatice).

Tumori ale capului si ale procesului uncinat pancreatic. Aceasta

localizare reprezinta 70% dintre tumori. Sunt rezecate prin

duodenopancreatectomie cefalica (DPC) cu sau fara prezervarea

pilorului si a primei portiuni a duodenului. Cele doua variante tehnice

au rata de supravietuire si morbiditate comparabile. Procedeul cu

pastrarea pilorului este mai usor tehnic si mai rapid de efectuat. La

explorarea intraabdominala se observa zona

retroduodenopancreatica, lig hepatoduodenal si radacina

mezocolonului transvers. Invazia ggl peripancreatici chiar si doar a

celor craniali de capul pancreasului in dreptul venei porte nu

contraindica rezectia dar agraveaza prognosticul. Rezectia este tehnic

posibila daca se poate separa posterior gatul pancreasului de vasele

mezenterice si vena porta. Este justificat abordul primar

retropancreatic promovat de unii autori (Arnaud, I.Popescu). Ulterior

se face colecistectomie, CBP se sectioneaza deasupra duodenului,

stomacul este sectionat la niv antrului (Whipple clasic) sau duodenul

in prima portiune (Whipple cu pastrarea pilorului), prima ansa jejunala

este sectionata, pancreasul este sectionat la niv gatului si procesul

uncinat este rezecat din retroperitoneu de-a lungul partii laterale a

AMS. Reconstructia se poate face in diverse moduri, cel mai frecvent

ansa jejunala in Y Roux se anastomozeaza succesiv cu bontul

pancreatic (T-T sau T-L), cu canalul hepatic (T-L) si cu stomacul (T-L)

in Whipple clasic sau cu duodenul (T-L) in Whipple cu pastrarea

pilorului. De regula se dreneaza si se face jejunostomie de alimentatie

pt a contracara efectele stazei gastrice postoperatorii prelungite.

Autorii japonezi recomanda duodenopancreatectomia extinsa radicala

adica operatia Whipple la care se asociaza limfadenectomie extinsa

retroperitoneala, totalizarea pancreatectomiei, rezectii venoase.

Procedeul este grevat de o reluare mult amanata a functiei intestinului

si uneori de o diaree persistenta si infirmizanta. Studii recente

prospective randomizate nu au aratat beneficii ale acestei operatii

extinse radicale.


11/21

Complicatii ale DPC. Mortalitatea este 2-4% in centrele

experimentate. Complicatiile postoperatorii sunt fistula anastomotica,

abcesele intraabdominale si evacuarea gastrica intarziata. Fistula

anastomotica pancreatica apare in 15-20% din cazuri si de obicei se

vindeca doar cu drenaj. Unii autori sustin ca administrarea de derivati

de somatostatina reduce frecventa sau durata fistulei pancreatice. Un

studiu recent randomizat sustine ca administrarea profilactica a

derivatilor de somatostatina dupa DPC nu aduce beneficii. Fistulele

biliare sunt mult mai rare si se rezolva tot prin drenaj adecvat.

Evacuarea gastrica intarziata apare in 15-40% din cazuri si se rezolva

spontan in timp (saptamani, luni). Mecanismul de producere nu este

clar, se presupune ca este consecinta indepartarii unor celule

duodenale care secreta motilina. Eritromicina are o structura

asemanatoare motilinei si actioneaza ca agonist asupra receptorilor

de motilina si este utilizata in tratamentul acestei complicatii.

Pancreasul endocrin are o rezerva functionala considerabila si de

aceea diabetul este rar dupa DPC. Uneori unii bolnavi cu diabet

secundar tumorii pancreatice pot sa prezinte ameliorari dupa DPC.

Complicatii cvasidefinitive sunt malabsorbtia si steatoreea, care

denota insuficienta pancreatica exocrina, sau o colmatare a

anastomozei pancreatico-jejunale sau o proasta amestecare a

enzimelor digestive cu alimentele. Malabsorbtia si steatoreea

postoperatorie sunt rar invalidante, dar reclama administrarea de

enzime pancreatice.

Rzultate DPC. Supravietuirea postoperatorie dupa adenocarcinom

ductal este de scurta durata, in jur de 10-15% la 5 ani, iar la 10 ani toti

sunt morti. Factori care influenteaza supravietuirea:

- Prezenta resturilor tumorale pe marginea de rezectie; marginile

negative au o supravietuire la 5 ani de 26%, iar supravietuirea cu

margini pozitive este doar de 8%. Extinderea rezectiei pana la

pancreatectomia totala sau includerea ganglionilor limfatici

retroperitoneali nu creste supravietuirea

- Diametrul tumorii

- Diploidia sau aneuploidia ADN-ului


12/21

- Interesarea ganglionilor limfatici; la cei cu ganglioni invadati (N1)

supravietuirea este de 14% la 5 ani, iar la cei cu N0 supravietuirea

este de 36%.

Tumori ale corpului si cozii pancreasului. In momentul

diagnosticului majoritatea acestor tumori au metastazat sau

prezinta invazie ganglionara, nervoasa sau vasculara. Invazia sau

ocluzia venei splenice este relativ frecventa, dar nu este criteriu de

nerezecabilitate. Invazia confluentului splenomezenteric impiedica

rezectia. Tratamentul acestor tumori consta in pancreatectomie

distala cu/fara splenectomie. Splenectomia este de evitat cand

tumorile sunt benigne. Timpii operatori: se incizeaza ligamentul

gastrocolic, vasele gastrice scurte, precum si zonele de reflexie a

peritoneului de-a lungul corpului si cozii pancreasului. Se ridica

portiunea distala a pancreasului din retroperitoneu impreuna cu

splina. Se ligatureaza artera si apoi vena splenica si apoi se

sectioneaza pancreasul la dreapta de tumora, cu o margine de

siguranta. Marginea de rezectie se inchide cu stepler sau sutura

manuala (ideal cu fire separate).

Complicatiile pancreatectomiei distale sunt: abcesul subfrenic

(5-10%) si fistula pancreatica (20%). In general aceste complicatii

se trateaza neoperator. Fistula pancreatica duce la o acumulare

lichidiana intraperitoneala asemanatoare cu pseudochistul.

Drenajul acesteia duce la instalarea unei fistule pancreatice

externe. Administrarea de somatostatin reduce debitul fistulei, dar

nu scurteaza evolutia.

In momentul diagnosticului doar 10% dintre cancerele

corpului si cozii pancreasului sunt rezecabile. Dupa rezectie

supravietuirea la 5 ani este de 8-14%, mai mica decat cea pentrulocalizarea cefalica a neoplaziei. Supravietuirea este influentata de

aceeasi factori ca si in localizarea cefalica a tumorilor.

Tratament nechirurgical paliativ. Obiectivele tratamentului

paliativ nechirurgical sunt rezolvarea icterului, ocluziei gastrice si

durerii.

Decomprimarea arborelui biliar se face transparietohepatic

sau de preferat endoscopic (stentare). Stenturile metalice rezolva


13/21

icterul mai bine si mai de durata decat cele de plastic. Stenturile de

plastic se infunda cu tumora sau resturi si trebuiesc schimbate la 2-

3 luni. La cei la care nu se poate face stentare endoscopica se

face drenaj transparietohepatic.

Invazia duodenului II de catre tumora localizata cefalopancreatic

produce ocluzie intestinala inalta. Tumorile corporeale pot invada

duodenul III sau IV. La acesti pacienti cu stenoza digestiva inalta

se face paleativ stentare endoluminala endoscopica duodenala cu

device metalic autoexpandabil. Cele care nu se pot stenta necesita

gastrojejunanastomoza.

Durerea este consecinta invadarii plexurilor nervoase

peripancreatice si frecvent se trateaza cu analgetice oral sau i.m.

Uneori este nevoie de antialgice puternice sau de infiltratia plexului

celiac percutanat ghidat CT sau endoscopic ghidat ecografic.

Tratamentul chirurgical paleativ.

In majortatea cazurilor paleatia chirurgicala este facuta la cei la

care s-a intervenit chirurgical cu intentie de radicalitate dar la care

s-au constatat semne de nerezecabilitate. Derivatia biliara poate fi

de tipul colecisto-jejunoanastomoza (CBEH putin dilatate, unirea

cisticului cu CBP este departe de tumora) sau coledoco-

jejunoanastomoza (CBEH mult dilatate, tumora aproape sau

invadeaza jonctiunea cistic-CBP). Versantul jejunal poate fi in Y a

la Roux sau in continuitate (omega).

Stenoza duodenala se paleaza cu gastrojejunoanastomoza L-L

precolica. Argumente pt neefectuarea unei derivatii digestive

paleative profilactice: a) Stenoza duodenala apare rar, doar in 25%

dintre cazurile de cancer pancreatic cefalic extins. b)

Gastrojejunanastomoza se complica frecvent cu golire gastrica

intarziata care mimeaza simptomatologia preoperatorie de ocluzieinalta digestiva. c) GJA profilactica se accepta la cei cu tumora

dezvoltata local dar fara metstaze (st III) deoarece acesti bolnavi

au o speranta de viata de 8-12 luni; la cei cu metastaze (st IV)

speranta de viata este de 3-6 luni iar probabilitatea sa mai apuce

sa faca stenoza digestiva inalta este destul de mica deci o astfel de

paleatie este nerecomandata.

Paleatia durerii se poate face prin injectarea intraoperator a 15-20

ml de alcool 50% la nivelul plexului celiac de fiecare parte a aortei.


14/21

Multi pacienti cu cancer pancreatic nerezecabil pot fi tratati initial

cu analgetice iar daca durerea devine importanta se face

spanhnicectomie chimica transcutanata cu rezultate similare celei

intraoperatorii. De aceea unii nu recomanda efectuarea de rutina a

splanhnicectomiei chimice intraoperatorii.

Radiochimioterapia.

Sunt multe scheme terapeutice pt cancerul pancreatic nerezecabil

sau recidivat dintre care cea mai eficienta este asocierea de

iradiere cu 5-FU sau gemcitabina. Pacientii rezecati beneficiaza de

radiochimioterapie adjuvanta. La cei rezecati si cu margini negative

pt tumora asocierea de 5-FU si iradiere duce la o crestere a

supravietuirii la 2 ani de la 18 la 43%. Studiile europene au aratat

ca supravietuirea cea mai buna au avut-o cei doar cu chimioterapie

(5-FU). Nici iradierea intraoperatorie nu este eficienta. Unii sustin

ca utilizarea radiochimioterapiei agresive a facut ca aprox 15%

dintre pacientii considerati ca nerezecabili initial sa devina

chirurgical rezecabili, dar produsul rezecat sa aiba o viabilitate

redusa si deci utilitatea rezectiei sa fie pusa sub semnul intrebarii.

TUMORI PANCREAS ENDOCRIN (TUMORI INSULARE)

Sunt rare: 5-10 cazuri/1mil loc/an, iar la autopsii frecventa este de

1%. In practica clinica sunt depistate de 1-2000 de ori mai rar

comparativ cu necropsiile ceea ce arata ca majoritatea sunt

benigne si nefunctionale.

Malignitatea difera mult, de la 10% in insulinoame la aproape

100% la glucagonoame sau somatostatinoame. La aceste tumori

metastazarea este singurul criteriu de certificare a malignitatii.Malignitatea poate fi sugerata de invazia si distructia structurilor

precum si de dimensiunile de peste 2 cm. Privite la microscopul

optic cu coloratie cu hematoxilina-eozina toate tumorile endocrine

pancreatice si tumorile carcinoide intestinale arata la fel.

Imunohistochimia individualizeaza continutul hormonal al celulelor

tumorale.


15/21

Tumorile mixte exo si endocrine sunt rare si de obicei componenta

endocrina este inactiva, exceptie pancreaticoblastoamele care

prezinta activitate hormonala.

Tumorile difera mult dpdv al debutului, gravitatii manifestarilor,

localizarii, potentialului malign si al secretiei si agresivitatii

biologice.

In 40% din cazuri se secreta mai multi hormoni. Simptomele cele

mai pregnante dau numele sindromului respectiv. Teoria celulei

stem multipotente hormonal poate explica polimorfismul endocrin.

Unele tumori sunt localizate si extrapancreatic: gastrinomul este

localizat cu predilectie la nivelul duodenului iar somatostatinomul

este in jumatate din cazuri localizat la nivelul jejunului proximal.

Localizarea tumorilor in pancreas respecta distributia tipului celular

din care provine: la dreapta arterei mezenterice superioare sunt de

regula localizate gastrinoame, PPoame si somatostatinoame iar la

stanga arterei mezenterice superioare sunt insulinoame si

glucagonoame.

Tumorile pot sa apara in cadrul MEN1.

Problematica curenta a acestor tumori se rezuma la diagnostic,

localizare si tratament.

Insulinomul.Clinica. Diagnosticul se pune pe baza triadei Whipple: semne

clinice de hipoglicemie (eliberare de catecolamine), glicemie

scazuta, corectarea simptomatologiei dupa administrarea de

glucoza i.v. Sindromul de eliberare de catecolamine include:

oboseala, astenie fizica, furie,tremor, transpiratii,tahicardie,

apatie/iritabilitate/anxietate, confuzie, excitatie, dezorientare,

tulburari de vedere, delir, stupor, coma, convulsii. Triada nu este

patognomonica pentru insulinom; apare si dupa administrarea dehipoglicemiante, in tumori de tesuturi moi, hipoglicemie reactiva.

Cresterea insulinei in plasma la peste 5 U/ml in timpul crizei este

patognomonica. Hipoglicemia este indusa de post (24, max 72 ore)

iar testele de provocare sunt riscante deoarece pot sa induca o

hipoglicemie marcata. Tratamentul preoperator vizeaza corectarea

hipoglicemiei prin: mese frecvente, nocturne, Diazoxid (are efect la

2/3 din pacienti dar se intrerupe cu minim 7 zile inainte de operatie


16/21

deoarece produce hipotensiune arteriala intraoperator), Octreotid

(rar eficace la adult).

Localizare: -CT si RMN localizeaza 50-60% dintre insulinoame

-arteriografia selectiva are acuratete de 90%

-determinarea concentratiilor de insulina in diverse

portiuni ale venei porte; localizeaza in 75% din cazuri

-se injecteaza Ca (Ca elibereaza insulina) intraarterial

selectiv (in a gastrodd, a MS, a hepatica dr, a splenica) si se

masoara nivelul insulinei in vena hepatica dreapta

-eco intraoperator

Tratamentul chirurgical. Clasic, se exploreaza pancreasul apeland

la manevre intraoperatorii (Kocher, deschiderea lig gastrocolic,

Aird) si se face enucleere. Exista risc crescut de fistula

pancreatica. Daca este malign se fac rezectii pancreatice ca pentru

cancer. Laparoscopia necesita eco intraoperator pentru localizare.

In insulinomul malign cu metastaze este inutil sa se faca eforturi

nejustificate pentru indepartarea in totalitate a tumorii princeps. In

10% din cazuri insulinomul are localizare multipla la nivelul

pancreasului; chirurgia vizeaza zona cu eliberarea cea mai mare

de insulina. Hiperinsulinemia ce persista dupa rezectia

insulinoamelor ce au metastaze se corecteaza prin embolizarea

tumorii via a hepatica, Diazoxid (100 mg de 3 ori/zi),

Streptozotocona (500 mg/m2/zi) + 5-FU (400 mg/m2/zi) timp de 5

zile.

Gastrinomul (sindromul Zollinger-Ellison).

Unele tumori (pulmonare, neurinom de acustic, de colon) produc

gastrina dar nu modifica gastrinemia. In afara de pancreas si

duoden doar ovarul mai poate transforma progastrina in gastrina si

induce sindrom Zollinger-Ellison.

Clinica.In 75% din cazuri sZE este sporadic iar in 25% din

cazuri apare in cadrul MEN1. Cel sporadic este mai frecvent la

barbati (60%) si apare in jur de 50 ani iar cel din cadrul MEN1 este

mai frecvent la femei si apare la 40 ani. Simptomele sunt produse

de hipersecretia gastrica acida. Durerea este prezenta in 75% din

cazuri, diareea este prezenta la 2/3 dintre bolnavi si reprezinta

singurul simptom la 10-20% dintre pacienti. Diareea are o


17/21

particularitate unica, aceea ca este oprita de aspiratia

nasogastrica. Majoritatea pacientilor dezvolta ulcere localizate

duodenal, gastric si jejunal care de obicei se complica cu varsaturi

(30%), sangerare (10%) si perforatie (7%). Ulcerele sunt frecvent

multiple si rezistente la tratamentul uzual (anti H2 si H.Pylori). O

treime dintre bolnavi prezinta boala de reflux gastroesofagiana

(GERD). Sunt descrise doua forme clinice de evolutie: benigna si

agresiva. Forma agresiva apare in 25% din cazuri, este mai des

intalnita la femei, la cei cu MEN1, cu tumori pancreatice de mari

dimensiuni, si prezinta metastaze hepatice si au o supravietuire de

doar 30% la 10 ani (comparativ cu 96% la cei cu forma benigna).

Diagnosticul se bazeaza pe prezenta unei hipersecretii acide

gastrice (pH sub 2) cu gastrinemie de peste 100 pg/ml (sugestiv

peste 1000 pg/ml). Valori mari ale gastrinemiei dar fara secretie

gastrica acida apar in unele anemii pernicioase si la cei tratati cu

inhibitori de pompa de protoni (omeprazol). Se poate face si testul

de stimulare cu secretina: se determina gastrinemia a jeun si dupa

administrarea a 2 CU/kg de secretina si se masoara cresterea

gastrinei la 2,5,10 si 20 minute; o crestere de peste 200 pg/ml

apare la peste 87% dintre cei cu sZE. Rezultate fals-negative sunt

date de H. Pylori.

Tratamentul se face cu inhibitori de pompa de protoni 60-120 mg/zi

care este eficient (reduce debitul acid gastric la sub 5 mEq/ora).

Anatomie patologica. Majoritatea gastrinoamelor sunt

localizate la nivelul duodenului. Localizarea respecta topografia din

fig. Gastrinoamele duodenale dau in 70% din cazuri metastaze

ganglionare si in 5% metastaze hepatice.

O treime din gastrinoame sunt din momentul diagnosticarii malignedar cu trecerea timpului toate vor deveni maligne. Duodenul si

pancreasul nu au in structura lor celule producatoare de gastrina;

originea poate fi in grupuri celulare (resturi embrionare) sau din celule

stem multipotente. Metastazarea in ggl limfatici nu depinde de

localizarea tumorii in pancreas sau de dimensiunea ei. Metastazarea in

ficat este dependenta de diametrul tumorii (la peste 3 cm diametru) si de

localizarea tumorii la stanga arterei mezenterice superioare. Uneori

determinarile secundare ganglionare nu au semnificatia de metastazeconventionale deoarece indepartarea doar a acestui tesut tumoral poate


18/21

fi curativ. Durata supravietuirii nu este influentata de interesarea

ganglionilor limfatici dar este drastic scurtata de prezenta metastazelor

hepatice in special la sZE sporadic. Sindromul clinic malign sau benign

este prestabilit din stadii incipiente biologic. Gastrinoamele sunt tumori

care cresc lent cu supravietuire de ani de zile in prezenta metastazelor

certificate. Cei cu metastaze hepatice nerezecabile au o supravietuire de

20-40% la 5 ani si de 0-30% la 10 ani. Cei fara metastaze hepatice au o

supravietuire prelungita chiar daca tumora primara nu a fost gasita sau

rezectia a fost incompleta.

Gastrinoamele elibereaza formele active de gastrina G17 si G34,

molecule mai mari si mai mici de gastrina, fragmente de gastrina, si

forme combinate cu glicina. Toti cei cu sZE prezinta niv crescut decromogranina A (provine din peretele granulei secretorii).

Localizarea. Diverse metode uzuale (eco, CT, RMN, arteriografie) nu

dau rezultate. Mapingul portovenos selectiv este invaziv, are complicatii

si rezultate echivoce si nu are succesul din insulinoame. O metoda pare

a fi injectarea intraarteriala selectiva de secretina si recoltarea probelor

din vena hepatica dreapta. Injectarea de octreotid combinat cu

radiotrasor (111 In) evidentiaza cel mai bine gastrinoamele si

metastazele lor. Se bazeaza pe prezenta receptorilor de somatostatin in

peste 90% din gastrinoame. Gastrinoamele duodenale sunt depistate

excelent cu ecografie endoscopica intraluminala. De regula pentru

localizarea tumorii se folosesc metode diverse, complementare si in mod

repetat. Numarul pacientilor diagnosticati cu sZE dar fara sa se poata

localiza tumora este in scadere. Daca procedeele de localizare ating

limite tehnologice nu ramane decat sa se extinda amploarea rezectiilor.

Tratamentul chirurgical. Terapia medicamentoasa antisecretorie siantiacida a facut ca gastrectomia totala sa nu mai fie de actualitate.

Omeprazolul a facut ca interventia chirurgicala sa vizeze doar

indepartarea tumorii. Rata crescuta de maligitate dublata de o

curabilitate excelelnta face ca interventia chirurgicala sa fie larg indicata.

Este de dorit ca localizarea tumorii sa fie facuta preoperator. Nu este

posibil intotdeauna. Explorarea abdomenului se face atent, in special in

triunghiului gastrinoamelor, se recolteaza si se trimite la

anatomopatologie orice formatiune tumorala iar formatuinile tumorale


19/21

hepatice profunde sunt biopsiate aspirativ. Combinarea palparii cu

ecografia intraoperatorie localizeaza 90-98% din gastrinoamele

pancreatice.

Procedee chirurgicale:

+ enuceerea este de preferat in special in localizarile cefalice ale tumorii.

Daca tumora este in vecinatatea ductului se incearca menajarea

acestuia iar cand ductul este deschis se face sutura lui pe tutore

+ pancreatectomia distala permite indepartarea unor tumori de mari

dimensiuni

+DPC daca enucleerea nu este posibila; pro mortalitatea redusa in

ultima vreme in centrele mari; contra

supravietuire de lunga durata in

gastrinoame.

Cu toate ca supravietuirea dupa rezectie este buna aproximativ 50%

dintre bolnavi prezinta la 5 ani postoperator semne clinice si de laborator

de recidiva.

Tratamentul tumorilor cu metastaze este nesatisfacator deoarece radio si

chimioterapia sunt in mare parte ineficiente. S-au incercat in combinatie

doxorubicina, streptozotocina si 5-FU care sunt toxice si nu modifica

supravietuirea. In unele cazuri cu metastaza mare solitara se accepta

citoreductia (debulking).

Sindromul ZE in cadrul MEN1 nu are indicatie chirurgicala (dupa Clinica

Mayo) deoarece chirurgia nu este curativa si putine tumori sunt maligne.

Alti autori sustin interventia chirurgicala.

VIPomul (sindromul Verner-Morrison).

Se manifesta prin diaree apoasa marcata (3-5 l/zi), hipopotasemie si

aclorhidrie. Diareea persista si dupa post (este secretorie) si nu dispare

la aspirat nasogastric (diferita de diareea din sZE). Caracterele

constante ale sindromului VM sunt: diaree, hipovolemie, hipopotasemie

si acidoza. Variabil pot sa apara: aclorhidria, hipercalcemia,

hiperglicemia si eruptie cutanata.


20/21

Diagnosticul este sustinut pe baza asocierii diaree secretorie, valori

crescute ale VIP circulant (225-2000 pg/ml) si tumora pancreatica.

Diagnosticul diferential al diareei se face cu abuzul de laxative, diaree

infectioasa, sindr carcinoid (niv crescute in urina de acid 5

hidroxiindolacetic) si sZE.

Localizarea tumorii se face cel mai bine scintigrafic. CT, RMN si

arteriografia pot sa furnizeze informatii despre tumorile pancreatice mai

mari. Jumatate au metastaze in momentul diagnosticului. Daca

imagistica nu localizeaza tumora se face CT toracic deoarece 10% dintre

tumori sunt intratoracice. Dupa stabilirea dg se adm octreotid pt a

diminua pierderile lichidiene.

Tratamentul este chirurgical. Pancreatectomia distala indepateaza

majoritatea VIPoamelor. Se acorda atentie deosebita retroperitoneului si

suprarenalelor care pot fi sediul altor tumori. Jumatate intre cei cu boala

metastatica beneficiaza de citoreductie (debulking). Pancreatectomia

partiala si rezectia metastazelor hepatice este eficienta in rezolvarea

sindr VM recurent. Chimioterapia este putin eficienta la cei nerezecabili

dar octreotid controleaza diareea.

Glucagonomul.

Sindromul este foarte rar, este caracterizat de o eruptie eritematoasa

necrolitica migratorie, diabet usor, anemie, glosita, scadere ponderala si

concentratii crescute de glucagon in sange si concentratii foarte scazute

de aminoacizi. Administrarea de aminoacizi corecteaza manifestarile

cutanate. Exista si eritem necrolitic migrator de cauza necunoscuta, in

absenta unei hipersecretii de glucagon.

Dg este pus pe baza leziunilor cutanate, niv crescut de glucagon 200-2000pg/ml (la nevoie provocat de adm de secretina) si tumorii

pancreatice (CT, RMN, angiografie selectiva).

Pregatirea preoperatorie include: administrarea de aminoacizi in nutritia

parenterala, octreotid si heparina (previne complicatiile trombotice).

Tratamentul consta in excizia tumorii care este localizata de regula la

nivelul corpului sau cozii. Aprape toate gucagonoamele sunt maligne dar

se accepta o atitudine agresiva pentru tumora primara si eventualele

metastaze. Curabilitatea este de doar 30%. Chimioterapia este


21/21

ineficienta la cei cu metastaze. Tratamentul simptomatic se face cu

octreotid.

Somatostatinomul.

Include steatoree, diabet, hipoclorhidrie si litiaza veziculara. Efectele nu

sunt intotdeauna cele asteptate de la somatostatina iar uneori rezultatul

poate fi diferit. Efectul supresor al somatostatinei asupra eliberarii de

insulina este pregnant in cazurile cu diabet iar la cei cu hipoglicemie

(10%) efectul supresor este asupra glucagonului. Unii au prezentat icter

obstructiv produs de compresia tumorala.

Localizarea se face prin CT, RMN, angio selectiva si scintigrafie.

Tratamentul este chirugical. Majoritatea sunt maligne si sunt localizate la

niv cozii pancreasului

Documents

Tumori Pancreas