Tumorile Benigne Ale Stomacului Si Duodenului

5/26/2018 Tumorile Benigne Ale Stomacului Si Duodenului

1/27

Tumorile benigne ale stomacului si

duodenului


2/27

Tumorile gastrice benigne sunt rare (1-6% din totalul tumorilor gastrice), fiind

rezultatul proliferarii diferitelor tipuri celulare din structura tesuturilor gastrice.(3)

Clasificarea tumorilor gastrice benigne( dupa OMS)(3):

1. Tumori epiteliale benigne:Adenomul: papilar( vilos); tubular;tubulo-papilar

2.Tumori neepiteliale:

-ale musculaturii netedeleiomiomul

-ale tesutului conjunctiv - fibromul-ale tesutului nervos simpaticschwannomul

-ale vaselor gastricehemangiomul silimfangiomul


3/27

3. Pseudotumori (tumori-like)

Polipul hiperplazic

Polipul inflamator ( granulomul)

Hiperplazia limfoida

Polipul juvenil Hamartoamele -polipoza Peutz-Jeghers

Pancreas heterotopic (polip inflamator)

4. Tumorile carcinoide - histologic sunt benigne, dar au caracter metastazant.

(Tumora carcinoida gastrica)


4/27

Etiologia acestor tumori nu este cunoscuta. Cauzele predispozante ar fi denatura genetica, iar drept cauze favorizante au fost invocate inflamatiile cronice ale

mucoasei gastrice ( gastritele atrofice). In anemia Biermer s-a observat o incidenta

crescuta a polipilor ( dar si a cancerului gastric)(4).

AnatomiepatologicaTumorile gastrice benigne se pot dezvolta intragastric, extragastric sau mixt.

Prezinta o baza de implantare mai larga ( tumori sesile) sau mai ingusta ( tumori

pediculate).

Tumorile pediculate pot prezenta un pedicul lung, ce permite deplasarea tumorii,realizand fenomene de invaginatie duodenala sau chiar obstructia pilorului.

Peretele gastric nu este infiltrat, iar mucoasa din jurul tumorii are aspect normal(4).

-Macroscopic , pot fi tumori multiple, mici, care se dezvolta in suprafata , mucoasa

prezentand un aspect mamelonat (adenomuldifuz sau polipoza Mntrier).


5/27

Pot exista si tumori mai mari, cu tendinta la pediculizare sau chiar grupare, realizandpolipoza aderenta( se dezvolta frecvent in vecinatatea regiunii pilorice)(4).

-Microscopic. In cadrul tumorilor gastrice benigne, frecventa cea mai mare o au polipiigastrici. Acestia se prezinta sub 2 forme:

a) Polipii hiperplazici (de 5 ori mai frecventi decat polipii adenomatosi).

- Se pot localiza de-a lungul intregului stomac

- De obicei sunt multiplii si cu diametrul sub 2cm- Pot regresa spontan

- Microscopic, structura celulelor glandulare dilatate este identica

cu cea a epiteliului gastric inconjurator(1). (polip hiperplazic)

b) Polipii adenomatosi se dezvolta din epiteliul glandular

- Au aspect sesil( cel mai frecvent) sau pediculat ( mai rar)

- De obicei sunt unici, localizati in antru si cu diametrul mai mare de 2cm

- Se pot transforma malign (sunt considerate leziuni precanceroase)(2).


6/27

Fibroamele sunt dispuse concentric in jurul vaselor. Sunt vizibile submucos , de

obicei pe peretele posterior al stomacului, au un aspect alb-lucios si pot atinge

dimensiuni mari(4).

(Fibrom gastric dezvoltat submucos)


7/27

Mioamele si fibromioamele sunt alcatuite din fibre musculare netede grupate

fascicular, cu nuclei alungiti, bogati in cromatina. Apar ca tumori incapsulate(4).

Lipoamele, mixoamele, hemangioamele si limfangioamele,sunt rare si au tendinta la

ulcerare(4).

Schwannoamelesunt tumori dezvoltate din

tesutul nervos al stomacului.Pot fi intragastrice,

extragastrice sau mixte. Frecvent, se dezvolta

extragastric, fiind voluminoase si prezentand

un pedicul subtire si alungit, care poate

permite tumorii sa se deplaseze si sa se

fixeze aberant ( putand fi confundata cu

tumorile epiploonului)(4).

(Schwannom gastric)


8/27

Hamartoamele sunt derivate din muscularis mucosae(1).

Polipoza viloasa( descrisa de Rokitanski) are consistenta mare, spongioasa. Este mai

frecventa la barbati, dupa 50 de ani. Prezinta risc crescut de degenerare

maligna(1).

Boala Mntrier (hipertrofia giganta a mucoasei) are aspect pseudopolipoid cu

secretie abundenta de mucus(1).

Boala Mntrier

(hipertrofia giganta a

mucoasei)


9/27

Heterotopia pancreatica se poate localiza in orice strat alperetelui gastric, mai frecvent antral. Se mai numeste si

hamartom mioepitelial.Microscopic, se constata grupuri

de acini printre care se gasesc celule Langerhans. Tesutul

pancreatic care constituie tumoretele este amestecat cu

tesutul peretilor gastrici , la nivelul stratului muscular,

grupurile de acini regasindu-se printre fibrele musculare,

sustinand astfel teoria heterotopiei embrionare (coristoame)(4). (pancreas heterotopic)

Heterotopia intestinalaapare prin dezvoltarea submucoasa a glandelor Brunner

(adenomul brunnerian)(2).

(adenom brunnerian)


10/27

Leiomiomuleste cea mai frecventa tumora neepiteliala. Se dezvolta din

musculatura stomacului si a vaselor sanguine. Poate ajunge la dimensiuni mari. Se

dezvolta endo-sau exogastric. Frecvent se ulcereaza , producand hemoragii

digestive sau intraperitoneale(2).

(leiomiom) (leiomiom) (leiomiom)


11/27

ClinicaDesi tumorile benigne ale stomacului pot fi descoperite intamplator, uneori

simptomele dispeptice atrag atentia asupra unor suferinte gastrice.

-Durerile, sub forma unei senzatii de presiune sau plenitudine gastrica; apar fara

orar, nefiind influentate de alimentatie sau medicatie gastrica, disparand spontan

(spre deosebire de durerea ulceroasa). Sunt localizate in epigastru , pot iradia

posterior sau in semicentura si sunt influentate de schimbarea pozitiei bolnavului.

Astfel, in decubit dorsal, durerile se reduc in intensitate sau dispar(4).

-Varsaturile apar mai ales postprandial. Pot fi gleroase ( sugerand polipoza viloasa

gastrica) sau se pot exterioriza prin hematemeza si/sau melena, cu anemie

secundara(3).-Stenoza antropilorica se produce atunci cand tumorile pediculate prolabeaza prin

orificiul de evacuare gastrica(1).


12/27

Diagnostic:

Examenul fizic

Tumorile gastrice nu se pot palpa decat daca sunt de dimensiuni apreciabile, in

functie de localizare(intra-sau extragastric). Tumorile intragastrice palpabile sunt

decelate in regiunea epigastrica, de obicei la dreapta liniei mediane, au consistenta

variata, suprafata neteda sau boselata( in functie de tipul tumorii); frecvent sunt

mobile si nedureroase( ceea ce le deosebeste de cancerul gastric) (4).

Tumorile extragastrice, de obicei sesile, au aproape aceeasi simptomatologie ca

cele intragastrice, fiind aderente de peretele gastric; in cazul tumorilor pediculate,

daca pediculul este subtire si lung, tumora este mare si grea, formatiunea poate

ocupa pozitii aberante, ajungand pana in fosa iliaca( diagnostic dificil). Stareagenerala ramane nealterata. Pot exista cazuri cu anemie si astenie ( simuland un

neoplasm) (4).


13/27

Investigatii paraclinice:

Examenul radiologic cu bariu evidentiaza prezenta unei tumori sesile sau

pediculate. Tumora apare ca un defect de impregnatie baritata la nivelul sau,

constituind o lacuna.

(polip gastric)


14/27

,,Lacuna benigna se poate prezenta sub 3 forme:

-lacuna unica si medio-gastrica

-lacuna situata pe marginile stomacului

-lacuna multipla

Alte semne radiologice ( indirecte) sunt: supletea peretilor gastrici, undele

peristaltice nu sunt oprite de tumora; lipsa de durere la presiune; absenta

deformarii pliurilor mucoase.

Pentru vizualizarea mai clara a tumorii se poate folosii examinarea dupa insuflarea

de aer, examenul radiologic cu dublu contrast, in strat subtire, etc (4).

Alte imagini radiologice tipice, sunt:

- imaginea ,,in cocarda, arata o opacitate in centrul unei lacune clare si semnifica o

tumora ulcerata;

- imaginea de ,,bula de sapun, data de tumorile polipoide (2).


15/27

Tumorile mucoase, de obicei sunt pediculate, determinand o oarecare mobilitate a

tumorii. Tumorile submucoase sunt sesile, avand aspect de ,,iceberg.

Tumorile pediculate pot prolaba in duoden impreuna cu mucoasa antrala. Astel , la

2-3 ore dupa ingestia de bariu, se observa cu suprafata tumorii retine bariul

( apare ca un lizereu opac) (2).

Endoscopia digestiva superioarareprezinta cea mai buna metoda de diagnostic,

deoarece vizualizeaza leziuni care ,,scapa examenului radiologic. Ofera informatii

despre dimensiunea tumorii si localizarea acesteia. Permite biopsia si examenul

histopatologic al tumorii. Este mai dificil in cazul dispozitiei submucoasei a unor

tumori mezenchimale.Endoscopia permite diferentierea tumorilor gastrice benigne de:

ulceratiile cronice, varicele gastrice, tricobezoari, pancreas

heterotop, pseudotumori inflamatorii si carcinoame (1).

(Polipoza gastrica difuza)


16/27

Echografia si tomografia computerizatapot evidentia tumorile cu diametrul mai

mare de 1cm.

Echografia endogastrica poate decela tumorile submucoase, cele extragastrice si

poate da informatii asupra grupurilor ganglionare loco-regionale (in cazul

suspiciunii de degenare maligna a tumorii).

Diagnosticul diferential al tumorilor benigne ale stomacului se face cuulcerul si neoplasmul gastric (3). Pentru fiecare dintre aceste afectiuni pledeaza

simptomatologia caracteristica ( mai ales pentru ulcerul gastric); in neoplasm,

examenul radiologic evidentiaza nisa maligna tipica, lacuna sau infiltratia si

rigiditatea peretilor , absenta undelor peristaltice in zona afectata, interesareapliurilor mucoase , etc(4).


17/27

Complicatii

Ulceratia localizata la nivelul tumorii sau in mucoasa subiacenta, determina o

simptomatologie pseudoulceroasa: durerea ritmata de ingestia de alimente,

calmata prin medicatie antiulceroasa, durerea la palpare in punct fix, iar radiologic

apare nisa deasupra tumorii (4).

Hemoragiaeste o complicatie frecventa, datorata ulceratiei unui vas important sau

hipervascularizatiei la nivelul tumorii. Poate fi:

-intragastrica , sub forma de hematemeza si/sau

melena

-extragastrica , cu semnele unei hemoragii

intraperitoneale ( hemoperitoneu)

-oculta , care produce anemie ( evidentiata prin examen

de laborator)(4).

(polip hemoragic intragastric)


18/27

Stenoza piloricase poate produce printr-o tumora localizata la nivelul orificiului piloric,pe care-l obstrueaza. Ocluzia brusca se manifesta acut , cu dureri violente, varsaturi,stare sincopala. Daca simptomatologia este mai atenuata, se poate presupune ca estevorba de prolabarea tumorii in duoden. In aceasta situatie, bolnavul acuza dureriintense epigastrice sau in hipocondrul drept, care apar brusc dar dispar dupa scurt timp.

Diagnosticul se stabileste radiologic, necesitand interventie chirurgicala de urgenta(4).

Anemia , rebela la tratament.

Malignizarea este posibila , tumorile benigne ale stomacului fiind considerate stariprecanceroase (4).

Formele clinice sunt determinate de predominanta unui simptom sau a uneicomplicatii:

- forme dureroase

- forme hemoragice

- forme anemice si/sau casectice

- forme tumorale

- forme asociate cu ulcerul gastroduodenal, cu cancerul gastric , cu boala Recklinghausenetc (4).


19/27

Tratament

Tratamentul tumorilor benigne ale stomacului este exclusiv chirurgical,

prevenind astfel complicatiile si ducand la vindecarea bolnavilor.

Metodele utilizate sunt: excizia tumorii intragastrice pediculate (la care se ajunge

prin gastrotomie) impreuna cu un ,,guleras din mucoasa gastrica in jurul

pediculului tumoral (4).

In cazul tumorilor mici si pediculate, acestea pot fi pe cale endoscopica. Se mai

poate practica rezectia limitata a tumorii si a peretelui gastric in ,,rondela, la o

distanta de cel putin 2cm de radacina tumorii, urmata de sutura peretelui gastric

(gastrorafie). Daca implantarea tumorii in peretele gastric este larga, se recomanda

o gastrectomie segmentara (4), pentru tumorile benigne mari ale regiunii piloricese poate practica o bulbantrectomie urmata de restabilirea continuitatii digestive

printr-o gastroduodeno-sau gastrojejuno-anastomoza.


20/27

In cazul polipilor extragastrici , pediculati, se poate practica rezectia acestora pe

cale laparoscopica.

In cazul polipilor multipli, hemoragici sau malignizati se poate practica

gastrectomie totala cu esojejunoanastomoza.

De mentionat ca daca biopsia nu s-a efectuat preoperator , este obligatorie

biopsia extemporanee , deoarece polipii gastrici sunt considerati stariprecanceroase, cu risc crescut de malignizare (4). In functie de rezultatul biopsiei

extemporanee se va stabili conduita chirurgicala intraoperatorie.


21/27

Tumorile duodenale benigneTumorile duodenale benigne sunt mai rare decat cele maligne si au ca localizare de

electie prima portiune a duodenului (D). Se pot dezvolta intra-sau extraduodenal

si devin importante prin complicatiile pe care le produc: hemoragii digestive,

obstructii, degenerare maligna (4).

(polip duodenal)


22/27

Clasificarea anatomo-patologica(4)

a) Tumorile epitelio-glandulare

Macroscopic, prezinta aspectul de polipi adevarati , de obicei multipli, pastrand

culoarea normala a mucoasei sau aspectul de pseudopolipi , rosii, cu microulceratii

in varf.

Sunt descrise mai multe variante:

Adenomul brunnerian, intotdeauna benign.

Adenomul lieberkuhnian , poate sa degenereze.

Adenomul vilos, forma foarte rara de adenom al duodenului, cu potential de

malignizare ( din cazuri).

Chistele enterogene (disembrioplazice), adera la peretele duodenal, au in

structura aceleasi elemente ca duodenul, contin lichid mucos si nu comunica cu

lumenul duodenului (reprezinta , de fapt, o duplicatie duodenala).


23/27

b) Tumorile conjunctive (neepiteliale)cuprind:

Schwannoamele , tumori acoperite de mucoasa ulcerata.

Leiomioamele, fibroamele, lipoamele , cu dezvoltare subseroasa sau submucoasa.

Hemangioamele si limfangioamele

c) Tumorile heterotopice Pancreasul aberant (accesoriu) este o heterotopie de tesut pancreatic, de mici

dimensiuni, mai frecvent pe D , care se prezinta clinic si radiologic ca o tumorabenigna.

Diagnostic clinic

Majoritatea tumorilor benigne duodenale sunt asimptomatice, fiind descoperiteintamplator. Tumorile evidente clinic se pot manifesta printr-un sindrom dispeptic

( greutate postprandiala, dureri de tip ulceros ) sau prin complicatiileobisnuite(hemoragia digestiva si/sau ocluzia inalta). Foarte rar se poate palpa otumora subhepatica (4).


24/27

Diagnostic paraclinic

Examenul radiologicpoate evidentia 2 tipuri de imagini:

- Lacuna rotunda/ovalara, cu margini perfect conturate;

- Imagine in ,,cocarda , realizata de o tumora ulcerata ( adenom , shwannom)

Astfel de imagini, localizate la nivelul bulbului, cu perete suplu, nedeformat,nedureros la presiune, cu absenta convergentei pliurilor de mucoasa, constituie

elemente pentru precizarea diagnosticului (4).

Diagnosticul diferential al imaginii radiologice se face cu:ulcerul bulbar ( pliurileconverg, bulbul este deformat), cu prolapsul mucoasei antrale ( imagine de

,,umbrela in care pliurile se continua cu cele antrale), cu corpii straini alimentari,

cu un calcul biliar ( prezenta fistulei, colecisto-duodenale demonstara prin

aerobilie si refluxul baritat in caile biliare), cu o tumora antrala pediculata si

prolabata transpiloric, cu hematomul intramural posttraumatic, cu sarcomul

duodenal incipient, cu compresiunile extrinseci, etc (4).


25/27

Endoscopia digestiva superioara precizeaza diagnosticul prin posibilitatea

prelevarii biopsiei de la nivelul tumorii.

Examenele de laboratorpot evidentia o anemie hipocroma ( urmare a

hemoragiilor oculte) (4).

Complicatii

- Hemoragia digestivacaracterizeaza tumorile ulcerate ( adenoame, schwannoame,

tumori viloase) si se exteriorizeaza prin hematemeza si/sau melena; frecvent, se

pot identifica microhemoragii in aspiratul duodenal sau in fecale (4).

- Ocluzia duodenalaprezinta semnele unei ocluzii intestinale inalte (durere, greata,

varsaturi postprandiale, absenta distensiei abdominale, prezenta tranzituluiintestinal) (4).

- Degenerarea maligna.Cel mai des degenereaza adenomul lieberkuhnian si

adenomul vilos (4).


26/27

Tratament

Este in exclusivitate chirurgical si consta in extirparea tumorii cu examen

histopatologic extemporaneu. Tipul operatiei depinde de marimea si localizarea

tumorii. In cazul unei tumori benigne duodenale este indicata exereza completa a

tumorii cu inchiderea satisfacatoare a duodenului (4).

- Tumora plasata pe D.Daca tumora este mica, se practica exereza limitata. In

cazul tumorilor voluminoase se practica rezectie gastroduodenala cu anastomoza

gastrojejunala sau gastroduodenala (4).

- Tumora pe D si portiunea dreapta a D.Daca tumora este mica, se practica

excizie. Tumorile mai voluminoase dezvoltate pe fata pancreatica a duodenului se

extirpa prin duodenopancreatectomie cefalica (4).- Tumora portiunii stangi a D si a unghiului Treitz, dificil de abordat , mai ales daca

este localizata in spatele vaselor mezenterice (necesita descrucisarea acestora) (4).

Tumorile mici, pediculate , pot fi rezecate pe cale endoscopica.


27/27

Bibliografie 1.Angelescu N., Andronescu P.D (sub red.): Chirurgie generala

Edit.Medicala,Bucuresti, 2000, pag.377-380

2.Constantinescu M.: Chirurgie, Edit.Didactica si Pedagogica,

Bucuresti,1996,pag.275-277.

3. Popa F., Gilorteanu H.:Chirurgie (vol II), Edit. National, 2000, pag.202-

205.

4.Proca E. (sub red.): Tratat de patologie chirurgicala, vol. VI,

Edit.Medicala, 1986, pag.123-127; pag.239-241.

Documents

Tumorile Benigne Ale Stomacului Si Duodenului