Pengukuran Kesehatan PopulasiPengukuran Kesehatan Populasi

Tutorial 1: Prevalence, Incidence, Risk, Rate, Odds Ratio

dr. Tiara Marthias, MPH

1

Tujuan tutorial 1Tujuan tutorial 1

Mahasiswa mampu:Mahasiswa mampu:

• Mendefinisikan dan membedakan antaraincidence prevalenceincidence, prevalence

• Mendefinisikan point prevalence dan case‐f lifatality rate

• Menghitung proporsi penyakit

2

PrevalencePrevalence

• Adalah jumlah orang dalam satu populasi yangAdalah jumlah orang dalam satu populasi yang memiliki suatu penyakit pada waktu tertentu

Point prevalence vs Period Prevalence

3

IncidenceIncidence

• Adalah jumlah kasus baru / kejadian baru dariAdalah jumlah kasus baru / kejadian baru darisuatu penyakit (misal: penyakit, kecelakaan, atau kematian) dalam kurun waktu tertentuatau kematian) dalam kurun waktu tertentupada suatu populasi yang ditentukan

4

Prevalence atau incidence?Prevalence atau incidence?

Pada tahun 2011, 3 mahasiswa dari total 2000 mahasiswa FK UGM menderitadiabetes

Dari total 2.000 orang mahasiswa FK UGM, 15 di antaranya saat ini menderita15 di antaranya saat ini menderitadiabetes

5

Prevalence atau incidence?Prevalence atau incidence?

Pada tahun 2011, 3 mahasiswa dari total 2000 mahasiswa FK UGM terdiagnosismenderita diabetes = incidence

Dari total 2.000 orang mahasiswa FK UGM, 15 di antaranya saat ini menderita15 di antaranya saat ini menderitadiabetes = prevalence

6

Incidence diukur menggunakan:

Ri k d RRisk dan Rate

7

Risk Rate• Probabilitas munculnya

suatu penyakit padapopulasi yang awalnya

• Angka/frekuensimunculnya suatupopulasi yang awalnya

sehat, pada kurunwaktu tertentu

munculnya suatukejadian pada periodewaktu tertentu, dalam

• risk (pada kurun waktutertentu) = n/P

hubungannya denganrata-rata populasi yang b i ik kit

• n = kasus baru padaperiode tertentu

berisiko sakit

• P= populasi awal yang berisiko sakit

rate = n/person-time (Y) at risk

8

Risk contoh

• Probabilitas munculnyasuatu penyakit pada

Cth: Jika ada 3 kasusbaru Ca paru di antara 1 000 pria

suatu penyakit padapopulasi yang awalnyasehat, pada kurunwaktu tertentu antara 1.000 pria

dewasa pada tahun2001

a u e e u

• risk (pada kurun waktutertentu) = n/P

berarti:Risk = 3/1000 per tahun

tertentu) = n/P

• n = kasus baru padai d t t t Risk = 3/1000 per tahun

untuk dewasa priaperiode tertentu

• P= populasi awal yang berisiko sakit

9

Rate seringkali adalah pengukuran yang lebih baiklebih baik

• Denominator pada risk = populasi yang berisiko pada awal studi/penelitianberisiko pada awal studi/penelitian

• Bagaimana jika ‘populasi yang berisiko’ inijumlahnya berubah?j y

Misal: ada yang meninggal (bukan karena penyakit)yang sedang diteliti)

loss of follow-up (karena pindah atau sebab lain)

• Denominator pada rate adalah ukuran yang lebih spesifik: yaitu person-yearsp y p y

10

Person-time

• 10 orang masuk dankeluar dari penelitian

l k kt 12

selama kurun waktu 12 tahun

• Berapa person-years

Berapa person years total penelitian ini?

12+8+7+11+11+2+10+7+11+9 =88 tahun

BUKAN 10x12 =120 tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

11

• Risk (BUKAN

PREVALENCE) kematian

+

= 5/10 orang dalam 12 tahun

+

+

• Rate = 5 per 80

+

+

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

person-yrs• Jumlah person-years

6 8 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 = 6 +8 +7

+5+11+2+11+9+11+8 = 80 person years= 80 person years

12

Revision question:A cohort study is undertaken to examine the associationA cohort study is undertaken to examine the association between OC use and bacteriuria.

• 500 females who were free of bacteria in urine in 1973 used oral contraceptive

• In 1976, 25 of the OC users had bacteriuria.In 1976, 25 of the OC users had bacteriuria.

• What is the risk of bacteriuria among those who use OC?

13

Revision question:A cohort study is undertaken to examine the association ybetween OC use and bacteriuria.

• 500 females were free of bacteria in urine in 1973 used oral500 females were free of bacteria in urine in 1973 used oral contraceptive

• In 1976, 25 of the OC users had bacteriuria.

Wh i h i k f b i i h h OC?• What is the risk of bacteriuria among those who use OC?

• 25/500 over 3 years = 5 0% 3 year risk• 25/500 over 3 years = 5.0% 3 year risk

14

Revision questionA cohort study is performed to examine post menopausal hormone use and the development of heart disease

• 1000 women were followed for 10 years1000 women were followed for 10 years• 124 developed heart disease over that time

• What is the rate of heart disease in this population?

15

Revision questionA cohort study is performed to examine post menopausal hormone use and the development of heart disease

• 1000 women were followed for 10 years1000 women were followed for 10 years• 124 developed heart disease over that time

• What is the rate of heart disease in this population?

• Answer: 124/10,000 person-years

16

Prevalence, incidence, atau incidence ddensity?

1. Sebuah studi yang meliputi 3000 orang anak dari Kabupaten Sikka, NTT liti k ti kib t di d k d l k kt 1NTT meneliti kematian akibat diare pada anak dalam kurun waktu 1 tahun. Hasil studi menemukan ada 4 orang anak yang meninggal akibatdiare dari setiap 1.000 orang anak

Jawaban: • Cumulative Incidence.   Karena merupakan studi longitudinal / 

cohortcohort• Dari 3000 anak yang awalnya hidup dan dianggap tidak menderita

diare akut, diikuti selama 1 tahun. Tidak ada informasi jumlah anakyang drop‐out dari studi (loss of follow up) dan waktu kematian (inii f i dib hk k hi ) U kinformasi yang dibutuhkan untuk menghitung rate). Untukmengukur insidens, kita perlu mengikuti subjek penelitian selamaperiode tertentu, oleh sebab itu dibutuhkan studi longitudinal

17

Prevalence, incidence, atau incidence ddensity?

Studi di sebuah panti jompo Klaten meneliti status kesehatan para penghuninya pada tanggal 13 September 2011. Ditemukan 22% penghuni menderita diabetes. 

Jawaban:• Point Prevalence.  Studi cross‐sectional/potong lintang.• Alasan: karena tidak ada informasi mengenai proporsi• Alasan: karena tidak ada informasi mengenai proporsipopulasi yang berisiko terkena diabetes pada tanggal13 September 2011. Informasi hanya mengenai situasidi suatu populasi dan pada suatu waktu (pointdi suatu populasi dan pada suatu waktu (point prevalence)

18

Prevalence, incidence, atau incidence ddensity?

3. Sekelompok anak yang pada awal studi sehat (tanpa asma) /berjumlah 2.000 anak diteliti/diikuti (followed up) selama

kurun waktu 10 tahun. Rate kejadian asma pada kelompok iniadalah 20 per 1000 person‐years (tahun‐anak).

Jawaban: Incidence density atau incidence rate (ingat: denominator/pembilang untuk rate adalah 'person years')denominator/pembilang untuk rate adalah person‐years ). Studi ini memberikan informasi untuk menghitung incidence karena berasal dari studi longitudinal (yang memberikaninformasi follow‐up selama periode tertentu)informasi follow up selama periode tertentu)

19

Sebuah studi yang meneliti 2.000 pria dan 2.000 wanitasehat (tanpa PJK) secara berkala.Hasil studi tersebut adalah:Hasil studi tersebut adalah:a. Hitung proporsi wanita dan pria yang kemudian

memiliki PJK berdasar kelompok umur di atas

Age (yrs) CHD cases (M) Proportion CHD cases (F) Proportion < 40 48 48/2000 = 0.024 2 2/2000 = 0.001

40-49 132 132/2000 = 0.066 40 40/2000 = 0.020

b. Apakah ini pengukuran prevalensi atau insidensi? Cumulative incidence

50-59 262 262/2000 = 0.131 134 134/2000 = 0.067

c. Presentasikan hasil temuan ini dalam kata‐kata Priamemiliki risiko yang spesifik‐umur untuk PJK. Dan risiko PJK ,pada wanita dan pria, meningkat seiringdengan meningkatnya umur. 

20

• Pada tanggal 2 April 2004, 1.000 orang dewasa dipilihsecara acak (randomly selected) dari daftar peserta pemilusecara acak (randomly selected) dari daftar peserta pemiludi Kota Depok. Peserta penelitian ini diperiksa fungsitiroidnya, untuk mengetahui adakah yang menderitahipotiroidisme. 8 orang dari total 800 yang bersediadiperiksa ternyata menderita hipotiroid. 5 dari 8 orang inisudah mengetahui lebih dulu bahwa mereka memang sakitsudah mengetahui lebih dulu bahwa mereka memang sakit. 

• Pada tanggal 2 April 2006, 800 orang ini diundang lagigg p , g g guntuk studi follow‐up. Dari 8 orang yang diketahuimenderita hipotiroid pada tahun 2004, 1 orang di antaranya ternyata telah meninggal dunia akibatantaranya ternyata telah meninggal dunia akibatmyxoedema pada tahun 2005. Peserta lain dapat mengikutistudi follow‐up ini. Ditemukan 6 kasus baru. 

21

a. Pada tanggal 2 April 2004 dan 2 April 2006, berapa point prevalence‐nya?

Kasus pada 2004 = 8Jumlah sampel = 800Point prevalence = 8/800 = 1%, 1 per 100 orang

Kasus pada 2006 = Kasus lama yang masi hidup: (8‐1) = 7Kasus baru = 6Total kasus = 13

Jumlah sampel = (800 1) = 799Jumlah sampel = (800‐1) = 799Point prevalence = 13/799 = 0.016 = 1,6%, atau 1.6 per 100 orang

b. Berapa annual incidence (incidence tahunan) hipotiroidisme padap ( ) p pkelompok orang dewasa ini?

2004 ‐‐> populasi berisiko = 800‐8 (yang memang menderita hipotiroid, baik yang terdiagnosis oleh studi ini atau sebelumnya) = 792

Kasus baru dari 2004 ke 2006 = 6

Incidence dalam periode 2 tahun: 6/792 = 0.00758 = 0.008 dalam waktu 2 tahunatau 0.004 dalam waktu 1 tahun (4 per 1000 person‐years)atau 0.004 dalam waktu 1 tahun (4 per 1000 person years)

22

(lanjutan)(lanjutan)

3. Berapa case‐fatality hipotiroidisme pada kelompok orang yang di ik d t h 2004?diperiksa pada tahun 2004?

Populasi berisiko dalam periode 2 tahun = 8Kematian dalam periode 2 tahun = `Case fatality dalam periode 2 tahun = 1/8 = 0.125 atau 12.5%y p

4. Terdapat 20% sampel yang menolak untuk ikut serta. Menurut Anda, apa efeknya? Kenapa?

St di bi iliki SELECTION bi H l i i t j di bil 200 l kStudi bisa memiliki SELECTION bias. Hal ini terjadi apabila 200 orang yang menolakuntuk berpartisipasi (non‐participants) ternyata memiliki proporsi penyakithipotiroid yang berbeda dari 800 orang yang diperiksa (participant). Hal lain adalah: apabila 200 orang ini memiliki distribusi umur, gender, tingkat pendidikan, distribusi geografis, dan income yang berbeda dari 800 orang yang mau mengikutig g y g g y g gpenelitian.Jika ternyata memang ada perbedaan dalam proporsi penyakit antara non‐participants dan participants, maka hasil studi bisa bias (bisa ke arah over‐estimasiatau under‐estimasi nilai point prevalence, incidence dan case‐fatality). 

23

• Sebuah studi mencoba membandingkan rate kejadianpenyakit jantung koroner (PJK) antara wanita usia suburpenyakit jantung koroner (PJK) antara wanita usia subur(pre menopause) dan wanita menopause. Data tabulasinya:

a. Hitung rate PJK pada kedua grup (anggap semuanyad l h k b )adalah kasus baru)26/6848 ‐ 3.8 per 1000 person‐years ‐‐> post‐menopause6/8384 = 0.7 per 1000 person‐years ‐‐> usia subur

b A j i k i i?b. Apa jenis pengukuran ini?Rate, lebih spesifiknya: incidence rate / incidence density

c. Tampilkan dalam kata‐katapWanita post‐menopause memiliki rate lebih tinggi dalam PJK, sekitar 5 kali, dibandingkan wanita usia subur (3.8/0.7 = 5.3)

24

• Diskusikan permasalahan dalam penggunaan tipe data pada situasiberikut:

a. Penggunaan mortality rate untuk mengidentifikasi area prioritas nasionaluntuk alokasi anggaran

Mortality rate memiliki potensi ketidaklengkapan data: misal, jika berasal dari akta kematian, apakah informasi sebab kematian bisa lengkap dan memang benar? Dan pada beberapapenyakit kronik seperti rheumatoid artritis, angka mortalitas memang sangat rendah denganmorbiditas yang sangat tinggi (menyebabkan keterbatasan gerak, produktivitas menurun, dsb), sehingga tidak bisa menggambarkan beban kesehatan sesungguhnya.

b. Penggunaan rates rawat inap untuk mengidentifikasi perubahanmorbiditas asma seiring dengan waktumorbiditas asma seiring dengan waktu

Masalah: apa definisi kasus tidak berubah‐ubah? Misalnya perubahan penggunaan ICD‐9 keICD‐10. Dan perubahan pola rawat inap, RS sekarang cenderung mengobservasi anak denganserangan asma dengan memondokkan anak tersebut, dan bukan karena memang seranganyang berat. Masyarakat juga sudah lebih menyadari pentingnya kesehatan, sehingga mungkinsekarang lebih sering mengunjungi doktersekarang lebih sering mengunjungi dokter. 

c. Penggunaan survei cross‐sectional berkala untuk mengidentifikasipeningkatan kejadian penyakit jiwa di masyarakat

Definisi kasus bisa berubah tiap survei tersebut dilakukan. Masyarakat juga sekarang lebihtidak malu‐malu (dibanding 10 atau 15 tahun lalu) untuk membawa kerabatnya yangtidak malu malu (dibanding 10 atau 15 tahun lalu) untuk membawa kerabatnya yang menderita gangguan jiwa ke rumah sakit. Dengan kata lain, perubahan stigma di masyarakatbisa berpengaruh terhadap identifikasi kasus. 

d. Penggunaan cumulative incidence untuk melihat beban penyakit rematikartritis (RA)

Penggunaan angka/jumlah kasus baru tidak bisa menggambarkan beban penyakit kronik, yang durasinya lama. 

25

Odds ratio• A study looking at breast cancer in women compared cases with non• A study looking at breast cancer in women compared cases with non‐

cases, and found that 75/100 cases did not use calcium supplements compared with 25/100 of the non‐cases.

a. Develop a table to display the data. 

Paparan (+) Ca mamae (‐) Ca mamae

Suplemen kalsium (‐) 75 (a) 25 (b)

Suplemen kalsium (+) 25 (c) 75 (d)

b. Calculate the odds of exposure in cases and non‐cases. Odds kasus (Ca mamae +) = 75/25 = 3

Suplemen kalsium (+) 25 (c) 75 (d)

Odds kontrol (Ca mamae ‐) = 25/75 =1/3

c. Calculate the odds ratio using the cross‐product ratio. a x d = 75.75 = 5625 = 9b    c    25x25     625

d. How does the difference between the two prevalences of breast cancer (75% vs 25%) compare to the odds ratio?

Ditemukan perbuahan dari perbedaan prevalence sebesar 3‐kali lipat (75% vs 25%) menjadi 9 p p p p ( ) jkali lipat kalau berdasar odds ratio. Dengan kata lain, dua metode ini (odds ratio danprevalenec) menberikan hasil yang berbeda. 

26

Bacaan:Bacaan:

Yang ada di perpustakaan FK UGM:g p p1. Epidemiology by Gordis (2000)2. Foundations of Epidemiology by Lilienfield (1980)3 Epidemiology and Health Policy by Ibrahim (1985)3. Epidemiology and Health Policy by Ibrahim (1985)4. Surveilans Epidemiologi by Mukono (20005. dll

Yang bisa dicari di internet (google books): 1. Modern Epidemiology by Rothman p gy y2. Epidemiology by Gordis3. Essential Epidemiology: An Introduction for Students and 

Health Professionals by Penny WebbHealth Professionals by Penny Webb 

27