Analisis Masalah 1

1. Seorang perempuan berumur 30 tahun kontrol ke puskesmas untuk mendapatkan suntikan streptomisin yang ke 30 (satu setengah bulan). Dokter menyuntikkan Streptomycin 1 gram intramuskular

1.a. Farmakokinetik dan farmakodinamik Streptomycin

Streptomycin adalah antibiotik golongan amoniglikosid yang digunakan untuk mengobati tuberkulosis. Selain itu juga digunakan sebagai terapi kombinasi untuk mengobati tularemia, plague (Yersia pestis), M.avium complex, brucellosis dan enterokokal endokarditis.

Farmakokinetik :

Streptomycin tidak diserap di GI tract. Streptomycin IM lebih cepat diserap dengan konsentrasi puncak 1-2 jam, Streptomycin di ekskresikan melalui saliva dan keringat (1%) dan sisanya melalui filtrasi glomerulus. Waktu paruh Streptomycin adalah 5-6 jam pada orang dewasa dengan fungsi ginjal normal. Protein bound 34%.

Farmakodinamik:

Aminoglikosid berkerja dengan cara berikatan dengan 30S ribosomal subunit yang menyebabkan misreading t-RNA pada bakteri dan mengakibatkan bakteri tersbut gagal mensistesis protein penting untuk pertumbuhannya. Aminoglikosid biasa digunakan untuk infeksi gram negatif seperti Pseudomonas, Acinobacter, dan Enterobacter. Beberapa mycobacteria seperti M. Tuberkulosis juga susceptible dengan aminoglikosid. Bakteri gram positif juga bisa diobati dengan aminoglikosid, namun antibiotik tipe lain akan lebih potensial dan meminimalisir efek samping pada host.

Streptomycin berikatan dengan 30S-subunit protein dan 16S-rRNA, lebih spesifik, Streptomycin berikatan dengan empat nukleotid 16S-rRNA dan protein S12 (single amino acid). Hal ini mengakibatkan gangguan dalam kompleks inisiasi.Hal ini justru memunculkan polypeptide yang salah dan disfungsi atau peptide yang toxic untuk bakteri tersebut sehingga mampu menghancurkan polysome kompleks mRNA menjadi monosome.

1.b. Indikasi, kontraindikasi, dosis, sediaan, efek samping dari streptomycin?

Indikasi :

Tuberculosis Tularemia (Francisella tularensis), Plague (Yersia pestis), M. avium complex,

Brucellosis, and Enterococcal endocarditis (e.g. E. faecalis, E. faecium).

Kontraindikasi :Alergi aminoglikosid, parkinson, myastenia gravis, gangguan telinga dalam, gangguan syaraf pendengaran, gangguan ginjal, kehamilan, kadar Ca rendah, extreme fluid loss.

Efek samping :Gangguan ototoxicity vestibular dan auditory, neurotoxisitas, hipotensi, sakit kepala, Paresthesia, Skin rash, Nausea, Vomiting, Eosinophilia, Anemia, Arthralgia, Weakness, Tremor, Difficulty in breathing. Lebih lengkapnya dapat dilihat dalam tabel berikut :

Efek samping Kemungkinan Penyebab TatalaksanaMinor OAT diteruskan

Tidak nafsu makan, mual, sakit perut

Rifampisin Obat diminum malam sebelum tidur

Nyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin /allopurinolKesemutan s/d rasa terbakar di kaki

INH Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mg perhari

Warna kemerahan pada air seni

Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa

Mayor Hentikan obat

Gatal dan kemerahan pada kulit

Semua jenis OAT Beri antihistamin dan dievaluasi ketat

Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikanGangguan keseimbangan (vertigo dan nistagmus)

Streptomisin Streptomisin dihentikan

Ikterik / Hepatitis Imbas Obat (penyebab lain disingkirkan)

Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor

Muntah dan confusion (suspected drug-induced pre-icteric hepatitis)

Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT dan lakukan uji fungsi hati

Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan etambutolKelainan sistemik, termasuk syok dan purpura

Rifampisin Hentikan rifampisin

Dosis :

Untuk mengobati infeksi sedang-berat : 1-2 g/hari IM q6-12hr (dosis maksimum : 2g/hr)

Untuk Tuberkulosis pengobatan harian : 15mg/kgBB/hari IM (dosis maksimum : 1g/hari)

Untuk Tuberkulosis pengobatan mingguan : 2x seminggu. 25-30 mg/kg IM (maks : 1,5 g/hr)

Administrasi : IV dan IM

Sediaan : Vial 5 gram, 1 gram

1.c Kemungkinan penyebab reaksi anafilaktik selain streptomycin pada OAT kategori 2?

OAT kategori 2 digunakan untuk TB kasus kambuh dan TB kasus gagal pengobatan yang terdiri dari :

Kasus kambuh : RHZES/1RHZE/sesuai hasil uji resistensi atau 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE (bila streptomycin alergi dapat diganti dengan kanamycin)

Gagal pengobatan : 3-6 kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin / 15-18 ofloksasin, etionamid, sikloserin atau 2RHZES / 1RHZE / 5RHE

(R = rifampicin, H = INH, Z = pyrazinamid, E = etambutol, S = Streptomycin)

Dari masing-masing OAT kategori 2, khususnya untuk TB kasus kambuh, semua obat selain streptomycin juga dilaporkan menyebabkan reaksi hipersensitivitas.

LEARNING ISSUE

Epinephrine, Steroid, Atropin, Vasopresor, Glukagon/Fosfodiesterase Inhibitor, Salbutamol

Epinephrin

Epinephrine adalah golongan obat agonis adrenergik yang berkerja pada semua reseptor adrenergik (a1, a2, b1 dan b2), sehingga efeknya adalah menstimulasi syaraf adrenergik. Epinephrine mengatur tekanan darah, antagonis dari mediator inflamasi yang dikeluarkan dan juga menghambat keluarnya mediator lebih banyak. Kematian karena syok anafilaktik dapat terjadi akibat penundaan pemberian epinephrin.

Pada sistem kardiovaskular, epineprin meningkatkan resistensi perifer dan meningkatkan tekanan darah sistol, sementara tekanan darah diastol menurun, mengakibatkan meningkatnya MAP. Epi bersifar inotropik dan kronotropik. Pemberian epinephrine membuat efisiensi jantung menurun, karena menyebabkan peningkatan curah jantung yang besar dan peningkatan kerja jantung serta kebutuhan oksigen yang lebih besar.

Epinephrine mempengaruhi pernapasan dengan vasodilatasi otot polos bronkus melalui reseptor b2, sehingga merelaksasi otot bronkus. Hal ini menyebabkan pemberian Epinephrine mempermudah jalan napas. Epinephrine sulit masuk ke dalam otak karena bersifat polar, namun pada beberapa orang, epinephrine dapat menimbulkan manifestasi SSP.

Administrasi epinephrin IM pada vastus lateralis lebih cepat bereaksi daripada di deltoid. Half life epinephrine hanya 2 menit, dan di ekskresikan lewat ginjal.

Atropin

Atropin adalah antagonis kompetitif kolinergik, lebih tepatnya antimuskarinik. Atropin merupakan antiaritmia. Atropin mengurangi efek blokade jantung parsial (yang disebabkan oleh reflex vagal). Atropin diserap lebih baik melalui akses intramuskular, atropin juga mudah menyebar di dalam tubuh. Waktu paruh atropin adalah sekitar 3 jam pada orang dewasa.

Vassopressin

vasopresin adalah hormon antidiuretik yang berkerja pada tiga reseptor berbeda, yaitu V1a (yang menginisiasi vasokontriksi, gluconeogenesis liver, agragasi platelet, dan pelepasan vaktor VIII), V1b (yang memediasi pelepasan kortikotropin dari pituitary) dan V2 yang mengontrol reabsorbsi air di tubular ginjal sehingga meningkatkan tekanan darah, dengan demikian, vasopresin menyebabkan penurunan volume urin. Vasopresin dimetabolisme dengan cepat di ginjal. Waktu paruhnya adalah 10-20 menit.

Salbutamol

Salbutamol adalah agonis b2 adrenergik yang biasa digunakan untuk mengobati asma dan COPD. Salbutamol berguna untuk mengobati atau mencegah bronchospasm. Salbutamol menstimulasi reseptor b2 pada paru-paru dan bronkus yang berdampak relaksasi. Salbutamol juga mencegah terjadinya bronkokontriksi akibat aktivasi sel mast. Waktu paruh salbutamol adalah 1,6 jam. Sistemik dan aerosol lebih cepat di absorbsi.

Phosphodiesterase Inhibitor

Konsentrasi cAMP intraselular sangat penting dalam mengatur kontraksi otot jantung. Stimulasi b1 adrenergik oleh E dan NE menyebabkan mengaktivasi perubahan ATP menjadi cAMP. Peningkatan cAMP berhubungan dengan peningkatan kontraktilitas (inotropik), detak jantung (kronotropik), dan kecepatan konduksi jantung. cAMP kemudian dipecah menjadi enzim cAMP-dependent phospodiesterase (PDE). Inhibisi dari enzim ini mencegah dipecahnya cAMP sehingga meningkatkan konsentrasi intraselularnya. PDE inhibitor dapat menjadi jalan lain untuk menstimulasi jantung selain dengan cara stimulasi b-agonist.

Pada pembuluh darah, cAMP memiliki fungsi relaksasi, hal ini dikarenakan cAMP menghambat myosin light chain kinase. Enzim yang bertanggungjawab untuk memfosforilasi otot polos pembuluh darah agar berkontraksi. Secara keselurahan, efek PDE inhibitor pada sistem kardiovaskuler adalah menstimulasi jantung tanpa meningkatkan resistensi vaskular.

Kortikosteroid dan Antihistamin

Pengobatan standard dari shock anafilaksis melibatkan antihistamin dan kortikosteroid, namun bukan merupakan pengobatan utama. Keduanya tidak memiliki efek cepat terhadap syok anafilaksis, namun pemberian keduanya ditujukan untuk mencegah potensi terjadinya late-phase reaction (biphasic anaphylaxis). Dipenhydramine dan ranitidin adalah kombinasi yang baik, diberikan melalui rute intravena.

H1 -blocker antihistamine :

Diphenhydramine (Benadryl) - Adults: 25 mg PO q6h for 2-5 d; Children: 1 mg/kg PO q6h for 2-5 d

Hydroxyzine (Atarax) - Adults: 25 mg PO q8h for 2-5 d; Children: 1 mg/kg PO q8h for 2-5 d

Corticosteroid:

Prednisone - Adults: 20-80 mg PO daily for 2-5 d; Children: 0.5-1 mg/kg PO daily for 2-5 d

Many other glucocorticoid preparations may be used.

H2 -blocker antihistamine:

Cimetidine - 300 mg PO qid for 2-5 d; Children: Not recommended

Tinjauan pustaka :

Departemen Farmakologi dan Terapeutik Universitas Indonesia, 2012. Farmakologi dan Terapi. 5th ed. Jakarta : Badan Penerbit FKUI

Preissner S, Kroll K, Dunkel M, Senger C, Goldsobel G, Kuzman D, Guenther S, Winnenburg R, Schroeder M, Preissner R: SuperCYP: a comprehensive database on Cytochrome P450 enzymes including a tool for analysis of CYP-drug interactions. Nucleic Acids Res. 2010 Jan;38(Database issue):D237-43. Epub 2009 Nov 24. Pubmed

Cusack B, Nelson A, Richelson E: Binding of antidepressants to human brain receptors: focus on newer generation compounds. Psychopharmacology (Berl). 1994 May;114(4):559-65. Pubmed

Overington JP, Al-Lazikani B, Hopkins AL: How many drug targets are there? Nat Rev Drug Discov. 2006 Dec;5(12):993-6. Pubmed

Imming P, Sinning C, Meyer A: Drugs, their targets and the nature and number of drug targets. Nat Rev Drug Discov. 2006 Oct;5(10):821-34. Pubmed