Chronic Lymphocytic Leukemia

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. MJenis Kelamin : PerempuanUmur : 54 tahunAlamat : Gerisam sari ¼ Pekerjaan : Ibu rumah tanggaAgama : IslamPendidikan : SDTanggal masuk : 11 Agustus 2013 Jam 15.10Tanggal Periksa : 18 Agustus 2013No. RM : 9760xxJaminan : Jamkesmas

ANAMNESIS

Keluhan Utama : badan lemas sejak 5 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

+ 5HSMRS OS mengaku demam tinggi dan pusing. Demam naik turun, lebih tinggi pada malam hari. OS berobat ke puskesmas dan diberi obat paracetamol dan amoxicillin.

+ 3HSMRS OS mengaku keluhan menetap, ditambah batuk berdahak sulit dikeluarkan. Diare (+) 5x/hari @1/4 gelas, cair, lendir (-), darah (-), ampas (+). Mual (+), muntah (-), nyeri perut (+). OS berobat ke praktek dokter dan diberi obat batuk dan diare (?). OS merasa keluhan membaik setelah minum obat.

HMRS OS mengaku lemas, mual, nyeri perut, kembung dan diare. Pasien kemudian berobat ke Puskesmas Pagedangan dengan dx (?) dan dirujuk ke RSUD Banjarnegara.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluhan serupa (-)Riwayat typhoid fever (+)Riwayat hipertensi (-)Riwayat DM (-)Riwayat alergi (-)Riwayat asma (-)Riwayat penyakit jantung (-)Riwayat keganasan (-)Riwayat mondok (-)Riwayat operasi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluhan serupa (-)Riwayat hipertensi (-)Riwayat DM (-)Riwayat alergi (-)Riwayat asma (-)Riwayat penyakit jantung (-)Riwayat keganasan (-)

RIWAYAT PRIBADI

Pasien adalah seorang istri, memiliki 5 orang anak. Kesulitan ekonomi (+), biaya pengobatan ditanggung jamkesmas. Sehari-hari os bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien sering makan telat dan minum kopi. Pasien makan 3x/hari, 1 piring nasi, lauk dan sayur. Pasien jarang makan makanan asin, manis dan berlemak. Kegiatan pasien sehari-hari adalah bersih-bersih dan bertani (cangkul-cangkul).

Anamnesis Sistem

• Kelemahan umum (+)• Keluhan mata (-)• Keluhan leher (-)• Keluhan kepala (-)• Keluhan mulut (-)• Keluhan tenggorokan (+) batuk berdahak• Keluhan dada (-)• Keluhan jantung (-)• Keluhan gastrointestinal (+) mual, kembung, nyeri perut, diare• Keluhan genitourinaria (-) BAK dbn• Keluhan muskuloskeletal (-) • Keluhan endokrin (-)• Keluhan neurologi (-)• Keluhan psikiatri (-)

RESUME ANAMNESIS

• Demam tinggi dan pusing. Demam naik turun, lebih tinggi pada malam hari.

• Batuk berdahak sulit dikeluarkan. • Diare (+) 5x/hari @1/4 gelas, cair, lendir (-), darah (-), ampas

(+). • Mual (+)• Nyeri perut (+)• Kembung (+)• Lemas (+)

Pemeriksaan Fisik

• KU: sedang, kesadaran compos mentis• BB = 51 kg, TB = 158 cm, IMT = 20, 43

kg/m2

• Vital Sign – TD 130/90 mmHg, posisi berbaring, lengan

kanan, tensi jarum, manset dewasa– RR 24 kali/menit, tipe torakoabdominal, reguler– N 82 kali/menit, simetris, reguler, isi cukup,

tegangan kuat– T 37 oC, axilla, termometer raksa

• Kepala :• Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)• Mulut : mukosa kering (-)

• Leher :– Limfonodi : tak teraba– Tekanan vena jugularis tidak meningkat – Deviasi trachea (-)

Pemeriksaan Kepala

Pemeriksaan Thorax ParuDEPAN Kanan Kiri

Inspeksi Simetris (+), KG(-), jejas (-), retraksi (-), spider nevi (-)Palpasi Ekspansi paru simetris, nyeri tekan (-), fremitus ka=kiPerkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesikular (+), ronki (-), krepitasi (-), wheezing (-)

Vesikular (+), ronki (-), krepitasi (-), wheezing (-)

BELAKANG Kanan kiriInspeksi Simetris (+), KG(-), retraksi (-), jejas (-)Palpasi ekspansi paru simetris, nyeri tekan (-), fremitus ka=kiPerkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesikular (+), ronki (-), krepitasi (-), wheezing (-)

Vesikuler (+), ronki (-), krepitasi (-), wheezing (-)

Pemeriksaan Jantung

• I : IC tidak tampak

• P : IC teraba di SIC V LAAS

• P : Batas jantung

– Batas atas SIC II LPSS

– batas kanan SIC IV LPSD

– batas kiri SIC V LAAS

• A : S1-2 tunggal, reguler, bising jantung (-)

Pemeriksaan Abdomen

• I : dinding perut //dinding dada, caput medusa(-),

distensi (-)

• A : suara peristaltik (+) 15 kali/menit

• Pe : timpani, shifting dullness (-), ukuran hepar 16 cm

di LMCD & 8 cm di LM, lien tidak membesar

• Pa : supel, nyeri tekan (+) pada kuadran kanan atas,

massa (-), hepar teraba 4 jari dibawah arcus costa.

Lien tidak teraba.

• Nadi kuat• Akral hangat• CRT < 2 detik• Sianosis (-)• Palmar eritema (-)• Anemis (-)• Edema (+) non pitting pada tungkai bawah sinistra• Clubbing finger (-)

• Jaundice (-)• Ujud kelainan kulit (+):

terdapat bullae berukuran 5x5 cm pada pinggang kanan disertai ecchymosis di daerah sekitarnya.

pada mata kaki kiri bagian medial terdapat bengkak berwarna ungu kehitaman berukuran 3x3 cm.

Pemeriksaan Extremitas

Pemeriksaan Integumentum

Resume Pemeriksaan Fisik

• KU: sedang, kesadaran compos mentis• BB = 51 kg, TB = 158 cm, IMT = 20.43 kg/m2

• Vital Sign: TD 130/90 mmHg, RR 24 kali/menit, N 82 kali/menit ireguler, T 37 oC

• Pemeriksaan Fisik– Abdomen : hepatomegali– Ekstremitas : edema (+) non pitting pada tungkai bawah sinistra– Terdapat ujud kelainan kulit:

terdapat bullae berukuran 5x5 cm pada pinggang kanan disertai ecchymosis di daerah sekitarnya.

pada mata kaki kiri bagian medial terdapat bengkak berwarna ungu kehitaman berukuran 3x3 cm.

Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium: darah rutin, morfologi darah tepi, kimia darah, urin rutin, BTA sputum

• Ro Thorax

Darah Rutin11/8/2013

• WBC : 54.4 (5-10)• LYM : 34.4 (1.3-4)• MID : 4.23 (0.16-0.70)• GRA : 15.7 (2.5-7.5)• LYM% : 63.4 (25-40)• MID% : 7.8 (3-7)• GRA% : 28.9 (50-75)

• RBC : 4.52 (4-5)• HGB : 13.1 (12-16)• HCT : 38.4 (36-48)• MCV : 85 (76-96)• MCH : 29 (27-32)• MCHC : 34.1 (30-35)• RDWc : 16.3• RDWs : 51.6 (20-42)• PLT : 283 (150-400)

14/8/2013

• WBC : 308 (5-10)• LYM : 217 (1.3-4)• MID : 44.4 (0.16-0.70)• GRA : 46.5 (2.5-7.5)• LYM% : 70.5 (25-40)• MID% : 14.4 (3-7)• GRA% : 15.1 (50-75)

• RBC : 2.15 (4-5)• HGB : 11.4 (12-16)• HCT : 19 (36-48)• MCV : 89 (76-96)• MCH : 53 (27-32)• MCHC : 59.8 (30-35)• RDWc : 16.5• RDWs : 57.8 (20-42)• PLT : 54 (150-400)

Morfologi Darah Tepi

• 11/8/2013 dan 14/8/2013• Eritrosit : Normokromik, normositik• Leukosit : Meningkat, ditemukan sel blast• Trombosit : cukup / penyebaran merata

Kimia Darah (11/8/2013)

• GDS : 133 (70-180)• Kolesterol : 123 (140-200)• Trigliserid : 174 (30-200)• Ureum : 20.5 (10-50)• Creatinin : 1.0 (0.6-0.9)• Asam urat : 6.3 (2.4-5.7)• SGOT : 43 (≤30)• SGPT : 29 (≤33)• Widal O : 1/320• Widal H : ≥1/320

Urine Rutin (13/8/2013)

• 13/8/2013• Warna : kuning• Kekeruhan : agak keruh• pH : 6.0• BJ : 1.010• Protein : -• Bilirubin : -• Urobilinogen : -• Nitrit : -• Leuko : -• Blood : -

• Sedimen:• Leukosit : 6 – 8 / LPB• Eritrosit : 1 – 2 / LPB• Silinder : -• Epitel : 10 – 12 / LPK• Kristal : -• Amorph : -• Bakteri : +1

Bakteriologi (14/8/2013)

• Sputum BTA I : Negatif

Ro Thorax (13/8/2013)

• Edem pulmonum bilateral• Cardiomegali

Diagnosis

• Chronic Lymphoblastic Leukemia• CHF

Terapi

• Inf. RL 8 tpm• Inj. Ceftriaxone 1gr/1ml 1 x 1 amp• Inj. Furosemide 20mg/2ml 3 x 1 amp• Inj. Raclonid 10mg/2ml 3 x ½ amp jika

muntah• Tab. Paracetamol 3 x 500mg jika demam• Tab. Immunos 1 x 1• Tab. KSR 2 x 1

Plan

• Monitor KU/VS/perdarahan/edema• Rujuk Sp Hemato-oncology (di RSUP

Karyadi atau RSUP Sardjito)

Terima Kasih