TUTORIAL

Diajukan untukMemenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu SyaratMenempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit DalamDi RSISA Semarang

Disusun oleh:Fela Soldyanuha Nuri Fajariana Noviana PuspitasariArie AndriantoHasan MaulanaTony Hartanto

Pembimbing :dr. H. M. Saugi Abduh, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2014IDENTITAS PASIEN Nama: Tn.M Umur: 71tahun Jenis kelamin: Laki-laki Agama: Islam Pekerjaan : tidak bekerja Alamat : Kp.Pabean RT1/3 Kuningan, Semarang Utara Status: JKN PBI No. CM : 01226513 Ruangan : B. Izzah 1 Tanggal Masuk : 6 Juni 2014 Tanggal Keluar:

ANAMNESIS Keluhan utama : Sesak nafas Riwayat Penyakit Sekarang : Onset : sejak 9 hari yang lalu Lokasi : Kualitas: sesak terus menerus Kuantitas: Faktor yang memperberat: bila beraktivitas Faktor yang memperingan: istirahat Gejala penyerta : batuk berdahak, pusing berputar, leher terasa kenceng, badan lemes, nafsu makan menurun, perut terasa sebah dan kaku, mual, nyeri dada, tidak bisa BAB selama 4 hari

KRONOLOGIS Pasien datang ke IGD dengan sesak nafas sejak 9hari yang lalu, sesak terus menerus, dan dipengaruhi aktiivitas tertama bila melakukan aktivitas yang berat . Pasien juga mengeluh batuk berdahak, pusing berputar, leher terasa kenceng, badan lemes, nafsu makan menurun, perut terasa sebah dan kaku, mual, nyeri dada, tidak bisa BAB selama 4 hari. 1 minggu yang lalu periksa ke poli penyakit dalam RS Kariadi dan diberi obat anti hipertensi dan OBH syrup.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien belum pernah sakit seperti ini Riwayat hipertensi (+) 2th yang lalu Riwayat gastritis (+) Riwayat sakit liver (-) Riwayat DM (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat alergi obat (-) Riwayat merokok (+)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Dikeluarga tidak ada yang sakit seperti ini Riwayat Hipertensi (+) Riwayat DM (-) Riwayat sakit Liver (-) Riwayat penyakit jantung (-)

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Biaya perawatan di rumah sakit ditanggung oleh JKN PBI Kesan ekonomi : Kurang

ANAMNESIS SISTEMIK Umum : Lemah (+) Kulit : Gatal (-), Luka (-), Ikterik (-), Pucat(-) Kepala: Pusing berputar (+), Benjolan (-) Mata : Pandangan kabur (-), Mata merah (-) , Sclera Ikterik (-) konjungtiva Anemis (-) Telinga: Gangguan pendengaran (-), Berdenging (-), Sekret (-) Hidung: Mimisan (-), Sekret (-) Mulut : Sariawan (-), Gusi berdarah (-), Bibir kering (-) Tenggorokan : Nyeri tenggorokan (-), Nyeri telan (-), Suara serak (-) Leher : Kaku (-), Benjolan (-), Pembesaran kelenjar (-) Dada : Batuk (+), Dahak (+), darah (-), wheezing (-), Nyeri dada(+), sesak (+) Jantung: Nyeri dada (+), berdebar-debar (-) Sistem pencernaan : Nyeri(+),Makan (),Minum (+),Mual (+),Muntah(-), perut terasa sebah (+), perut terasa kaku (+) Sistem musculoskeletal: Nyeri sendi (-), Nyeri pinggang (-) Ekstremitas : Oedem (-), dingin (-)

PEMERIKSAAN FISIK BP: 160/90 mmHg HR: 100 x/minutes, RR: 36 x/minutes T: 36,4 o C BB : 60 kg TB : 170 cmNutrient Status : BMI: BB (kg) / TB (m) 60/ (1,7) = 20,76 (Underweight)Kesan :BP : Hipertensi, Takipneu Underweight PEMERIKSAAN FISIK THORAK-PARUINSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

STATIS Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-). Hemitoraks kanan=kiri. ICS Normal. Diameter AP < LL Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-) Hemitoraks kanan=kiriICS Normal Diameter AP < LL

DINAMIS Pergerakan hemitoraks kanan=kiriRR : 36x/menit Pergerakan hemitoraks kanan=kiriRR : 36x/menit

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-) ICS melebar (-)Stem fremitus kanan=kiri Nyeri tekan (-), tumor (-) Stem fremitus kanan=kiriICS melebar (-)

PERKUSI Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

AUSKULTASI Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

KESAN : DYSPNEU

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG Inspeksi: iktus kordis tak tampak Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V 2 cm lateral linea mid clavicula sinistra, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-) Perkusi : redup batas atas jantung : ICS II linea strenalis sinistra pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra. kiri bawah : ICS V 2 cm lateral linea midclavicula sinistra.

Auskultasi : Katup aorta : SD I-II murni, reguler, AIT2Katup pulmonal: SD I-II murni, reguler, P1M2 Bising sistolik (+) di katup mitral HR : 100 x/menit, reguler Kesan : kardiomegali, bising sistolik katup mitral (insufisiensi mitral)

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN Inspeksi : Simetris, permukaan rata, kulit warna sawo matang, sikatrik (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-) Auskultasi : Peristaltik (+) N 12 x/menit Perkusi : timpani seluruh lapang abdomenpekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-) Hepar : pekak (+)Liver span dextra 10cm, liver span sinistra 6 cm Lien :Troube space perkusi timpani Splenomegali (-) Nyeri ketok costovertebra (-) Palpasi : Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (+) pada regio epigastrium, hipokondriaka sinistra dan umbilikus, defence muscular (-) Dalam : nyeri tekan abdomen (+) pada regio epigastrium, hipokondriaka sinistra dan umbilikus, masa (-) Ekstremitas Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Fisiologis reflect +/+ +/+

Ikteric -/- -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG 6-6-2014 HASIL NORMAL

Darah Rutin

Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit15,3 g/dl 45,1% 12,6 ribu/ul 228 ribu/ul 13,2 17,3 g/dl 33 45 % 3,8 10,6 ribu/uL 150 440 ribu/uL

Golongan Darah/Rh AB/ Positif

Imunoserologi

HBsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif

KESAN : LEUKOSITOSIS

EKG

Irama : irreguler Frekuensi: 80x/menit Axis: NAD Zona transisi : - P wave: 0,08 detik Q wave: