Nama: Happy Melia Hendra NingrumNIM : 201210420311140Tutorial
IIKata Sulit:1. Hypothyroidism/gondok: adalah produksi hormon
tiroksin yang terlalu rendah sedangkan hyperthyroidism terlalu
tinggi. (diabetes. 2009. Peter j.dadamo & chaterine whitney.
B-first. yogyakarta)2. Dementia ringan: gangguan global fungsi
kognitif dengan tingkat kesadaran yang normal, berbeda dg acute
confusional state dimana tingkat kesadarannya terganggu. (At a
Glance medicine. patrick davey. 2003. EMS. Jakarta )3. Hematemesis:
adalah muntah darah dan selalu menakutkan tetapi sering tidak
menimbulkan nyeri. Setiap lesi dari nasofaring sampai duodenum
dapat menimbulkan hematesis. (adams diagnosa fisik. Burnside &
mcglynn. 1995. EGC. Jakarta)4. Vesicular: udara saat melewati
ductus alveolar dan alveoli, suara terdengar diseluruh lapang paru,
suaranya halus, rendah, inspirasi lebih panjang dari ekspirasi 3 :
1, terdengar paling jelas di perifer paru-paru, inspirasi >
ekspirasi. Ini adalah salah satu golongan suara paru normal.bunyi
nafas normal bunyi nafas bronchialBunyi nafas bronkial terdiri dari
fase inspirasi dan ekspirasi penuh dengan fase inspirasibiasanya
menjadi keras. Bunyi tersebut biasanya terdengar pada trakea dan
laring. Bunyinafas mungkin didengar di daerah hilus pada hewan
normal yang bernafas keras (yaitusetelah latihan). Jika tidak,
suara bronkial terdengar di dada menunjukkan konsolidasiparu-paru
dan penyakit paru. Hasil konsolidasi paru pada transmisi
ditingkatkan suaranapas yang berasal dari trakea dan bronkus utama
yang kemudian mendengar padaintensitas meningkat selama thorax.
Bunyi nafas bronchovesicularIni adalah suara napas intensitas
menengah dan pitch. Suara inspirasi dan ekspirasi yangsama panjang.
Mereka yang terbaik didengar dalam 1 dan ICS 2 (anterior dada) dan
antara(dada posterior) skapula - yaitu selama mainstem bronkus.
Bunyi nafas vesicularSuara napas vesikuler adalah suara napas utama
normal dan terdengar di sebagian besarparu-paru. Bunyi nafas
terdengar lembut dan bernada rendah. Suara inspirasi lebihpanjang
dibanding suara ekspirasi. Bunyi nafas vesikuler mungkin lebih
keras dan sedikitlebih lama jika ada ventilasi dalam cepat
(misalnya pasca-latihan) atau pada anak yangmemiliki dinding dada
tipis. Selain itu, suara napas vesikuler dapat lebih lembut jika
pasienlemah, tua, gemuk, atau sangat berotot. Bunyi nafas
trakheaBunyi napas trakea sangat keras dan relatif tinggi
melengking. Suara inspirasi dan ekspirasiyang lebih atau kurang
sama panjang.bunyi ini dapat didengar di atas trakea yang
tidakrutin diauskultasi(scribd. )5. Abdomen soft:6. SPOT &
SGPT: SGPT (Serum Glutamic Pyruvate Transaminase): merupakan suatu
enzim yang terdapat di dalam sel hati. Ketika sel hati mengalami
kerusakan, akan terjadi pengeluaran enzim SGPTdari dalam sel hati
ke sirkulasi darah dan akan terukur melalui pemeriksaan
laboratorium. SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase) :
seperti halnya SGPT, SGOT merupakan enzim hati yang terdapat di
dalam sel parenkim hati. SGOTakan meningkat kadanya di dalam darah
jika terdapat kerusakan sel hati. Namun SGOTtidak spesifik hanya
terdapat di dalam hati.SGOTjuga dapat ditemukan di sel darah, sel
jantung dan sel otot, karena itu peningkatan SGOTtidak selalu
menunjukkan adanya kelainan di sel hati. SGOT kepanjangan dari
Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase dan SGPT kepanjangan dari
Serum Glutamic Pyruvic Transaminase. SGOT SGPT yaitu suatu enzim
yang diproduksi didalam hati. Pada keadaan normal, enzim ini akan
diam didalam sel hati, tetapi jika kondisi hati tidak stabil atau
ada kerusakan maka hati akan mengeluarkan enzim nya yaitu SGOT dan
SGPT. Seperti kerusakan hati (misalnya,dari hepatitis virus ) atau
terhadap jantung (misalnya, dari serangan jantung). Untuk itu
apabila kadar SGOT SGPT dalam darah berlebihan, sudah dipastikan
bahwa hasil tes darah anda akan menunjukn nilai SGOT/SGPT diatas
ambang batas normalnya yaitu berkisar 40/56.Kadar Normal SGOT SGPT
kadar normal SGOT adalah antara 5-40 unit per liter serum (bagian
cair dari darah) kadar normla SGPT adalah antara 7-56 unit per
liter serumPenyebab Naiknya SGOT SGPT hati yang terinfeksi virus
keracunan oleh zat kimia (konsumsi alkohol) makan dalam porsi
berlebihan, atau tidak membiasakan sarapan obat kimia yang
dikonsumsi dalam jangka waktu lama penggunaan minyak goreng secara
berlebihan makanan yang dimasak terlalu matang, gosong atau
mentahNilai rujukan untuk SGPT/SGOT adalah : Laki-laki : 0 50 U/L
Perempuan : 0 35 U/LDalam uji SGOT dan SGPT, hati dapat dikatakan
rusak bila jumlah enzim tersebut dalam plasma lebih besar dari
kadar normalnya.Kondisi yang meningkatkan kadar SGPT/SGOTadalah :
Peningkatan SGOT/SGPT > 20 kali normal : hepatitis viral akut,
nekrosis hati (toksisitasobat atau kimia) Peningkatan 3-10 kali
normal : infeksi mononuklear, hepatitis kronis aktif, sumbatan
empedu ekstra hepatik, sindrom Reye, dan infark miokard
(SGOT>SGPT) Peningkatan 1-3 kali normal : pankreatitis,
perlemakan hati, sirosis Laennec, sirosis biliaristingginya kadar
SGOT SGPT sangat besar mempengaruhi fungsi hati dan bisa
menyebabkan kerusakan pada hati akibat virus, dan biasanya adalah
virus hepatitis yang biasa disebut penyakit hepatitis.Untuk itu
kita harus peduli terhadap fungsi organ tubuh kita walau sekecil
apa pun di dalam tubuh. Salah satu organ mengalami masalah maka
efeknya terasa ke seluruh tubuh. Salah satu bisa dilakukan adalah
menjaga pertahanan tubuh atau organ tubuh secara adil dan harus
menyayangi organ tubuh kita dengan memakan makanan yg sehat dan
terjaga jangan sampai hanya sekedar keinginan semata untuk makan
makanan yg diinginkan organ tubuh diabaikan.7. PCT: Prokalsitoni
(PCT) adalah sebuah precursor dari hormon kalsitonin yang
diproduksi oleh neuroendokrin sel di paru-paru dan usus halus.
Kadar prokalsitonin pada darah orang normal adalah dibawah dari
kadar yang mampu dideteksi oleh alat pemeriksa yaitu (10pg/ml).
Prokalsitonin biasanya meningkat sebagai respon terhadap stimulus
proinflamasi, khususnya pada infeksi bakteri. Prokalsitonin tidak
meningkat pada infeksi oleh virus atau inflamasi no-infeksi.
Semakin meningkat kadar prokalsitonin dalam darah menunjukkan
semakin parah reaksi inflamasi yang terjadi akibat infeksi dari
bakteri. Peningkatan kadar prokalsitonin di darah tidak paralel
dengan peningkatan hormon kalsitonin di tubuh. Dengan mengukur
kadar prokalsitonin dalam darah kita dapat menggunakannya sebagai
marker SEPSIS berat. PCT memiliki sensitivitas 85% dan spesifisitas
91% dalam membedakan SIRS dengan SEPSIS dibandingkan dengan IL-2,
IL-6, IL-8, CRP dan TNF alpha. Pemeriksaan prokalsitonin juga dapat
lebih mengefektifkan pemberian antibiotik. 8. Terapi Humulin: nama
merk insulin bioseintetisyang diproduksi oleh manusiadengan
teknologi rekombinan DNA menggunakan Escherichia coli. Insulin
berperan dalam penggunaan glukosa oleh sel tubuh untuk pembentukan
energi, apabila tidak ada insulin maka sel tidak dapat menggunakan
glukosa sehingga proses metabolisme menjadi terganggu. Humulin
dibagi menjadi 2 yaitu :1. Humulin R adalah insulin yang
bersifatKerja cepat (Shor Acting Time), bentuknya jernih dapat
diberikan secara SC / IV mulai bereaksi 0.5 - 1 jam, puncak 2 - 4
jam, dan lamanya 6 - 8 jam. Sengkapnya baca2. Humulin L adalah
insulin yang bersifat Kerja Menengah (Intermediate Acting Time)
bentuk Keruh sehinggamemperlambat absorpsi, diberikan secara
SCmulaibereaksi 1 - 2 jam, puncak 6 -12 jam, dan lamanya 18 - 24
jam.Sengkapnya baca9. Somnolent:TINGKAT KESADARANadalah ukuran dari
kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan,
tingkat kesadaran dibedakan menjadi :1. Compos Mentis (conscious),
yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..2. Apatis, yaitu keadaan
kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya
acuh tak acuh.3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang,
tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi,
kadang berhayal.4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran
menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun
kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi
jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.5. Stupor (soporo
koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon
terhadap nyeri.6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan,
tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon
kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil
terhadap cahaya).10. Pernafasan cuping hidung: untuk mengetahui
apakah mempunyai masalah pada saluran pernafasan. pernafasan ini
identik ke sesak nafas atau dipsnea, biasanya merupakan gejala
utama dari penyakit kardiopulmonal. (buku ajar asuhan keperawatan
dengan gangguan pernafasan. Arif mutaqin. 2008. EGC. Jakarta))11.
Bolus : cara memasukkan obat yang disuntikan secara langsung ke
ivPertanyaan:1. Hal-hal apa yang harus diperhatikan? Kriteria
perawat IGD dan ICU serta bagaimana serah terimanya?2. Cairan apa
yang harus diberikan pada kasus?bagaimana peran perawat untuk
menangani korban pada kasus?a. Pemberi Asuhan KeperawatanPeran
sebagai pemberi asuhan keperawatan ini dapat dilakukan perawat
dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang
dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keperawatan dengan
menggunakan proses keperawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis
keperawatan agar bisa direncanakan dan dilaksanakan tindakan yang
tepat sesuai dengan tingkat kebutuhan dasar manusia, kemudian dapat
dievaluasi tingkat perkembangannya. Pemberian asuhan keperawatan
ini dilakukan dari yang sederhana sampai dengan kompleks.b. Advokat
Klien Peran ini dilakukan perawat dalam membantu klien dan keluarga
dalam menginterpretasikan berbagai informasi dari pemberi pelayanan
atau informasi lain khusunya dalam pengambilan persetujuan atas
tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien, juga dapat
berperan mempertahankan dan melindungi hak-hak pasien yang meliputi
hak atas pelayanan sebaik-baiknya, hak atas informasi tentang
penyakitnya, hak atas privasi, hak untuk menntukan nasibnya sendiri
dan hak untuk menerima ganti rugi akibat kelalaian.c. EdukatorPeran
ini dilakukan dengan membantu klien dalam meningkatkan tingkat
pengetahuan kesehatan, gejala penyakit bhkan tindakan yang
diberikankan, sehingga terjadi perubahan perilaku dari klien
setelah dilakukan pendidikan kesehatan.d. Koordinatorperan ini
dilaksanakan dengan mengarahkan, merencanakan serta mengorganisasi
pelayanan kesehatan dari tim kesehatan sehingga pemberian pelayanan
kesehatan dapat terarah serta sesuai dengan kebutuan klien.e.
KolaboratorPeran perawat disini dilakukan karena perawat bekerja
melalui tim kesehatan yang terdiri dari dokter, fisioterapis, ahli
gizi dan lain-lain dengan berupaya mengidentifikasi pelayanan
keperawatan yang diperlukan termasuk diskusi atau tukar pendapat
dalam penentuan bentuk pelayanan selanjutnya.f. Konsultan Peran
disini adalah sebagai tempat konsultasi terhadap masalah atau
tindakan keperawatan yang tepat untuk diberikan. Peran ini
dilakukan atas permintaan klien terhadap informasi tentang tujuan
pelayanan keperawatan yang diberikan.g. Peneliti / PembaharuPeran
sebagai pembaharu dapat dilakukan dengan mengadakan perencanaan,
kerjasama, perubahan yang sistematis dan terarah sesuai dengan
metode pemberian pelayanan keperawatan.
3. Penyakit apakah yang dialami pasien dan jelaskan?Syok sepsis,
Syok merupakan keadaan dimana terjadi gangguan sirkulasi yang
menyebabkan perfusi jaringan menjadi tidak adekuat sehingga
mengganggu metabolisme sel/jaringan. Syok septikmerupakan keadaan
dimana terjadi penurunan tekanan darah (sistolik < 90mmHg atau
penurunan tekanan darah sistolik > 40mmHg) disertai tanda
kegagalan sirkulasi, meski telah dilakukan resusitasi secara
adekuat atau perlu vasopressor untuk mempertahankan tekanan darah
dan perfusi organ (Chen dan Pohan, 2007). Dari gelaja klinis tidak
spesifik, biasanya didahulukan demam, mengigil dan gejala
konsitutuif seperti lemah, malaise, gelisah atau bingung. Tempat
infeksi paling sering: paru, tractus digestifus, traktus urinarius,
kulit, jaringan lunak, dan saraf pusat. Gejala sepsis akan menjadi
lebih berat pada penderita usia lanjut, penderita diabetes, kanker,
gagal organ utama dan pasien denagn granulositopenia.Tanda-tanda
MODS dengan terjadinya komplikasi adalah a) sindrome distres
pernafasan pada dewasa, b) koagulasi intravaskuler, c)gagal ginjal
akut, d)gagal hati, e)disfungsi sistem saraf pusat, f) gagal
jantung, g)kematian. (hermawan, 2007)4. Apakah penangan pada
kasus?5. Apakah diagnosa dan ASKEP pada kasus?6. Apakah hasil
intrepetasi dari data yang ada dikasus dan bagaimana hasil tes
analisis gas darah(asidosis atau alkalosis)? 7. Apakah riwayat
penyakit dahulu juga dapat menyebabkan syok?8. Kenapa dilakukan
pemeriksaan urin lengkap? Apakah ada hubungan nya dengan riwayat
DM?9. Apakah fungsi dari humulin, dobutamin, noradrenalin,
omeproazole, meroponem, ca glukonat, Kcl dan kenapa diberikan obat
tersebut? Dobutamin (dobutrex): suatu obat simpatomimetik dengan
kerja beta1 adrenergik. Efek beta1 termasuk meningkatkan kekuatan
kontraksi miokardium(efek inotropik positif) dan meningkatkan
denyut jantung(efek kronotropik positif). Dobutamin merupakan
indikasi pada keadaan syok apabila ingin didapat perbaikan curah
jantung dan kemampuan kerja jantung secara menyeluruh. Tekanan
darah hanya meningkat melalui peningkatan curah jantung,
dobutamintidka memiliki efek vasokontriksi. Biasanya dosis IV
bervariasi dari 2,5-20mg/kg/menit diberi melalui pompa infus
volumetrik untuk mendapatkan dosis yang tepat. Noradrenalin atau
norepinefrin adalah neurotransmitter yang dilepaskan oleh sel-sel
saraf. Struktur kimianya serta fungsinya hampir sama dengan
adrenalin. Hal ini meningkatkan tekanan darah dengan konstriksi
pembuluh darah. Tindakan ini menormalkan detak jantung karena yang
bernapas menjadi lebih dalam dan normal. Kekurangan noradrenalin
dapat menyebabkan kelelahan, kelelahan, kelesuan dan sullenness.
Tujuan utama dari Noradrenalin adalah untuk menormalkan yang
mengancam tekanan darah rendah (hipotensi akut) Omeprazole adalah
obat yang mampu menurunkan kadar asam yang diproduksi di dalam
lambung. Obat yang masuk ke dalam jenis penghambat pompa proton ini
mengobati beberapa kondisi, yaitu nyeri ulu hati, penyakit asam
lambung atau gastroesophageal reflux disease (GERD), dan infeksi H.
Pylori yang menyebabkan tukak lambung. Selain itu, omeprazole juga
dapat digunakan untuk mengobati sindrom Zollinger-Elision.
Meropenem adalah Pengobatan pneumonia termasuk nosokomial; ISK;
infeksi intra abdomen; infeksi ginekologi (termasuk endometritis),
infeksi kulit dan struktur kulit; meningitis; septikemia; terapi
empirik untuk infeksi pada pasien dewasa dengan febril neutropenik.
Terapi untuk infeksi polimikrobial Kalsium glukonas diberikan untuk
terapi hipokalsemi dan hiperkalemi. Kalsium glukonas bila diberikan
secara IV (intra vena) harus diberikan secra pelan. Pemberian
secara cepat akan mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah,
penurunan tekanan darah, bradikardi dan aritmia jantung, bahkan
dapat menimbulkan cardiac arrest. Oleh karenanya pemberian per IV
baik secara bolus maupun continuous perlu monitoring tekanan darah
dan nadi. Reaksi ini disebabkan penurunan kalium secara derastis
dalam waktu yang cepat. Penurunan kalium akan mengakibatkan
penurunan kontraktilitas sel otot-otot, termasuk sel otot jantung.
Sehingga mengakibatkan penurunan nadi dan vasodilatasi pembuluh
darah. Sebagaimana juga sebaliknya, kenikan kalium kan meningkatkan
heart rate dan mengakibatkan cardiac arrest. Senyawa ini berperan
dalam sejumlah proses fisiologi yang penting, seperti menjaga
tonisitas intraseluler ;dan transportasi natrium ke dalam sel
membran, metabolisme seluler, transmisi impuls syaraf, kontraksi
jantung, keseimbangan asam basa dan menjaga fungsi normal ginjal.
;Nilai normal kalium serum dari 3.5 to 5 mEq/L. Suplemen kalium
digunakan untuk pencegahan atau pengobatan pada kekurangan
kalium10. Nilai normal darah lengkap elektrolit? Ada ditulisan11.
Manakah prioritas pemeriksaan/tindakan apa yang pertama
dilakukan?PenatalaksanaanTiga prioritas utama dalam penatalaksanaan
sepsis:1. Stabilisasi pasien langsung Pasien dengan sepsis berat
harus dimasukkan dalam ICU. Tanda vital pasien harus dipantau.
Pertahankan curah jantung dan ventilasi yang memadai dengan obat.
Pertimbangkan dialisis untuk membantu fungsi ginjal. Pertahankan
tekanan darah arteri pada pasien hipotensif dengan obat vasoaktif,
misal dopamin, dobutamin, dan norepinefrin.2. Darah harus cepat
dibersihkan dari mikroorganisme Perlu segera perawatan empirik
dengan antimikrobial, yang jika diberikan secara dini dapat
menurunkan perkembangan syok dan angka mortalitas. Setelah sampel
didapatkan dari pasien, diperlukan regimen antimikrobial dengan
spektrum aktivitas luas. Bila telah ditemukan penyebab pasti, maka
antimikrobial diganti sesuai dengan agen penyebab sepsis tersebut
(Hermawan, 2007).Sebelum ada hasil kultur darah, diberikan
kombinasi antibiotik yang kuat, misalnya antara golongan
penisilin/penicillinase-resistant penicillin dengan gentamisin.12.
Bagaimanakah peran perawat untuk memenuhi sisi spiritualnya?
HB (HEMOGLOBIN)Hemoglobin adalah molekul di dalam eritrosit (sel
darah merah) dan bertugas untuk mengangkut oksigen. Kualitas darah
dan warna merah pada darah ditentukan oleh kadar Hemoglobin.Nilai
normal Hb :Wanita12-16 gr/dL
Pria14-18 gr/dL
Anak10-16 gr/dL
Bayi baru lahir12-24gr/dL
Penurunan Hb terjadi pada penderita: anemia penyakit ginjal, dan
pemberian cairan intra-vena (misalnya infus) yang berlebihan.
Selain itu dapat pula disebabkan oleh obat-obatan tertentu seperti
antibiotika, aspirin, antineoplastik (obat kanker), indometasin
(obat antiradang).Peningkatan Hb terjadi pada pasien dehidrasi,
penyakit paru obstruktif menahun (COPD), gagal jantung kongestif,
dan luka bakar. Obat yang dapat meningkatkan Hb yaitu metildopa
(salah satu jenis obat darah tinggi) dan gentamicin (Obat untuk
infeksi pada kulitTROMBOSIT (PLATELET)Trombosit adalah komponen sel
darah yang berfungsi dalam proses menghentikan perdarahan dengan
membentuk gumpalan.Penurunan sampai di bawah 100.000 permikroliter
(Mel) berpotensi terjadi perdarahan dan hambatan perm- bekuan
darah. Jumlah normal pada tubuh manusia adalah 200.000-400.ooo/Mel
darah. Biasanya dikaitkan dengan penyakit demam berdarah.HEMATOKRIT
(HMT)Hematokrit menunjukkan persentase zat padat (kadar sel darah
merah, dan Iain-Iain) dengan jumlah cairan darah. Semakin tinggi
persentase HMT berarti konsentrasi darah makin kental. Hal ini
terjadi karena adanya perembesan (kebocoran) cairan ke luar dari
pembuluh darah sementara jumlah zat padat tetap, maka darah menjadi
lebih kental.Diagnosa DBD (Demam Berdarah Dengue) diperkuat dengan
nilai HMT > 20 %.Nilai normal HMT :Anak33 -38%
Pria dewasa40 48 %
Wanita dewasa37 43 %
Penurunan HMT terjadi pada pasien yang mengalami kehilangan
darah akut (kehilangan darah secara mendadak, misal pada
kecelakaan), anemia, leukemia, gagalginjal kronik, mainutrisi,
kekurangan vitamin B dan C, kehamilan, ulkuspeptikum (penyakit
tukak lambung).Peningkatan HMT terjadi pada dehidrasi, diare
berat,eklampsia (komplikasi pada kehamilan), efek pembedahan, dan
luka bakar, dan Iain-Iain.LEUKOSIT (SEL DARAH PUTIH)Leukosit adalah
sel darah putih yang diproduksi oleh jaringan hemopoetik yang
berfungsi untuk membantu tubuh melawan berbagai penyakit infeksi
sebagai bagian dari sistem kekebalan tubuh.Nilai normal :Bayi baru
lahir9000 -30.000 /mm3
Bayi/anak9000 12.000/mm3
Dewasa4000-10.000/mm3
Peningkatan jumlah leukosit (disebut Leukositosis) menunjukkan
adanya proses infeksi atau radang akut,misalnya pneumonia (radang
paru-paru), meningitis (radang selaput otak), apendiksitis (radang
usus buntu), tuberculosis, tonsilitis, dan Iain-Iain. Selain itu
juga dapat disebabkan oleh obat-obatan misalnya aspirin,
prokainamid, alopurinol, antibiotika terutama ampicilin,
eritromycin, kanamycin, streptomycin, dan Iain-Iain.Penurunan
jumlah Leukosit (disebut Leukopeni) dapat terjadi pada infeksi
tertentu terutama virus, malaria, alkoholik, dan Iain-Iain. Selain
itu juga dapat disebabkan obat-obatan, terutama asetaminofen
(parasetamol),kemoterapi kanker, antidiabetika oral, antibiotika
(penicillin, cephalosporin, kloramfenikol), sulfonamide (obat anti
infeksi terutama yang disebabkan oleh bakter).
Sepsis dan Syok SeptikDefinisiSystemic inflammatory response
syndromeadalah pasien yang memiliki dua atau lebih dari kriteria
berikut:1. Suhu > 38C atau < 36C2. Denyut jantung >90
denyut/menit3. Respirasi >20/menit atau PaCO2< 32 mmHg4.
Hitung leukosit > 12.000/mm3atau >10% sel imaturSepsis adalah
SIRS ditambah tempat infeksi yang diketahui. Meskipun SIRS, sepsis
dan syok sepsis biasanya berhubungan dengan infeksi bakteri, tidak
harus terdapat bakteriemia.Sepsis berat adalah sepsis yang
berkaitan dengan disfungsi organ, kelainan hipoperfusi, atau
hipotensi. Kelainan hipoperfusi meliputi:1. Asidosis laktat2.
Oliguria3. Atau perubahan akut pada status mentalTerdapat beberapa
kriteria diagnostik baru untuk sepsis, diantaranya memasukkan
pertanda biomolekuler yaitu procalcitonin (PCT) dan C-reactive
protein, sebagai langkah awal dalam diagnosis sepsis.(Hermawan,
2007).Syok merupakan keadaan dimana terjadi gangguan sirkulasi yang
menyebabkan perfusi jaringan menjadi tidak adekuat sehingga
mengganggu metabolisme sel/jaringan.Syok septikmerupakan keadaan
dimana terjadi penurunan tekanan darah (sistolik < 90mmHg atau
penurunan tekanan darah sistolik > 40mmHg) disertai tanda
kegagalan sirkulasi, meski telah dilakukan resusitasi secara
adekuat atau perlu vasopressor untuk mempertahankan tekanan darah
dan perfusi organ (Chen dan Pohan, 2007).
EtiologiPenyebab terbesar adalah bakteri gram negatif. Produk
yang berperan penting terhadap sepsis adalah lipopolisakarida
(LPS), yang merupakan komponen terluar dari bakteri gram negatif.
LPS merupakan penyebab sepsis terbanyak, dapat langsung
mengaktifkan sistem imun seluler dan humoral, yang dapat
menimbulkan gejala septikemia. LPS tidak toksik, namun merangsang
pengeluaran mediator inflamasi yang bertanggung jawab terhadap
sepsis. Bakteri gram positif, jamur, dan virus, dapat juga
menyebabkan sepsis dengan prosentase yang lebih sedikit.
Peptidoglikan yang merupakan komponen dinding sel dair semua kuman,
dapat menyebabkan agregasi trombosit. Eksotoksin dapat merusak
integritas membran sel imun secara langsung (Hermawan, 2007).
PatogenesisSepsis melibatkan berbagai mediator inflamasi
termasuk berbagai sitokin. Sitokin proinflamasi dan antiinflamasi
terlibat dalam patogenesis sepsis. Termasuk sitokin proinflamasi
adalah TNF, IL-1, interferon (IFN-) yang membantu sel menghancurkan
mikroorganisme yang menginfeksi. Termasuk sitokin antiinflamasi
adalah interleukin 1 reseptor antagonis (IL-1ra), IL-4, IL-10, yang
bertugas untuk memodulasi, koordinasi atau represi terhadap respon
yang berlebihan. Apabila terjadi ketidakseimbangan kerja sitokin
proinflamasi dengan antiinflamasi, maka menimbulkan kerugian bagi
tubuh.Endotoksin dapat secara langsung dengan LPS dan bersama-sama
membentuk LPSab (Lipo Poli Sakarida antibodi). LPSab dalam serum
penderita kemudian dengan perantara reseptor CD14+ akan bereaksi
dengan makrofag, dan kemudian makrofag mengekspresikan
imunomodulator. Hal ini terjadi apabila mikroba yang menginfeksi
adalah bakteri gram negatif yang mempunyai LPS pada
dindingnya.Eksotoksin, virus dan parasit yang merupakan
superantigen setelah difagosit oleh monosit atau makrofag yang
berperan sebagaiAntigen Presenting Cell(APC), kemudian ditampilkan
dalam APC. Antigen ini membawa muatan polipeptida spesifik yang
berasal dariMajor Histocompatibility Complex(MHC). Antigen yang
bermuatan pada peptida MHC kelas II akan berikatan dengan CD4+
(limfosit Th1 dan Th2) dengan perantaraan TCR (T cell
receptor).Limfosit T kemudian akan mengeluarkan substansi dari Th1
yang berfungsi sebagai immunomodulator yaitu: IFN-, IL-2 dan M-CSF
(Macrophage Colony stimulating factor). Limfosit Th2 akan
mengekspresikan IL-4, IL-5, IL-6, dan IL-10. IFN- merangsang
makrofag mengeluarkan IL-1 dan TNF-. IFN-, IL-1 dan TNF- merupakan
sitokin proinflamasi, pada sepsis terdapat peningkatan kadar IL-1
dan TNF- dalam serum penderita. Sitokin IL-2 dan TNF- selain
merupakan reaksi sepsis, dapat merusakkan endotel pembuluh darah,
yang mekanismenya sampai saat ini belum jelas. IL-1 sebagai
imunoregulator utama juga mempunyai efek pada sel endotel, termasuk
pembentukan prostaglandin E2 (PG-E2) dan merangsang
ekspresiintercellular adhesion molecule-1(ICAM-1). Dengan adanya
ICAM-1 menyebabkan neutrofil yang telah tersensitisasi
olehgranulocyte-macrophage colony stimulating factor(GM-CSF) akan
mudah mengadakan adhesi. Interaksi neutrofil dengan endotel terdiri
dari 3 langkah, yaitu:1. Bergulirnya neutrofil P dan E selektin
yang dikeluarkan oleh endotel dan L-selektin neutrofil dala
mengikat ligan respektif2. Merupakan langkah yang sangat penting,
adhesi dan aktivasi neutrofil yang mengikat intergretin CD-11 atau
CD-18, yang melekatkan neutrofil pada endotel dengan molekul adhesi
(ICAM) yang dihasilkan oleh endotel3. Transmigrasi neutrofil
menembus dinding endotel.Neutrofil yang beradhesi dengan endotel
akan mengeluarkan lisozyme yang melisiskan dinding endotel,
akibatnya endotel terbuka. Neutrofil juga termasuk radikal bebas
yang mempengaruhi oksigenasi pada mitokondria dan siklus GMPs,
sehingga akibatnya endotel menjadi nekrosis, dan rusak. Kerusakan
endotel tersebut menyebabkan vascular leak, sehingga menyebabkan
kerusakan organ multipel. Pendapat lain yang memperkuat pendapat
tersebut bahwa kelainan organ multipel disebabkan karena trombosis
dan koagulasi dalam pembuluh darah kecil sehingga terjadi syok
septik yang berakhir dengan kematian.Untuk mencegah terjadinya
sepsis yang berkelanjutan, Th2 mengekspresikan IL-10 sebagai
sitokin antiinflamasi yang akan menghambat ekspresi IFN-, TNF- dan
fungsi APC. IL-10 juga memperbaiki jaringan yang rusak akibat
peradangan. Apabila IL-10 meningkat lebih tinggi, maka kemungkinan
kejadian syok septik pada sepsis dapat dicegah.(Hermawan,
2007).
Patofisiologi Syok SeptikEndotoksin yang dilepaskan oleh mikroba
akan menyebabkan proses inflamasi yang melibatkan berbagai mediator
inflamasi, yaitu sitokin, neutrofil, komplemen, NO, dan berbagai
mediator lain. Proses inflamasi pada sepsis merupakan proses
homeostasis dimana terjadi keseimbangan antara inflamasi dan
antiinflamasi. Bila proses inflamasi melebihi kemampuan
homeostasis, maka terjadi proses inflamasi yang maladaptif,
sehingga terjadi berbagai proses inflamasi yang destruktif,
kemudian menimbulkan gangguan pada tingkat sesluler pada berbagai
organ.Terjadi disfungsi endotel, vasodilatasi akibat pengaruh NO
yang menyebabkan maldistribusi volume darah sehingga terjadi
hipoperfusi jaringan dan syok. Pengaruh mediator juga menyebabkan
disfungsi miokard sehingga terjadi penurunan curah jantung.Lanjutan
proses inflamasi menyebabkan gangguan fungsi berbagai organ yang
dikenal sebagai disfungsi/gagal organ multipel (MODS/MOF). Proses
MOF merupakan kerusakan pada tingkat seluler (termasuk difungsi
endotel), gangguan perfusi jaringan, iskemia reperfusi, dan
mikrotrombus. Berbagai faktor lain yang diperkirakan turut berperan
adalah terdapatnya faktor humoral dalam sirkulasi (myocardial
depressant substance), malnutrisi kalori protein, translokasi
toksin bakteri, gangguan pada eritrosit, dan efek samping dari
terapi yang diberikan (Chen dan Pohan, 2007).
Gejala Klinis SepsisTidak spesifik, biasanya didahului demam,
menggigil, dan gejala konsitutif seperti lemah, malaise, gelisah
atau kebingungan. Tempat infeksi yang paling sering: paru, tractus
digestivus, tractus urinarius, kulit, jaringan lunak, dan saraf
pusat. Gejala sepsis akan menjadi lebih berat pada penderita usia
lanjut, penderita diabetes, kanker, gagal organ utama, dan pasien
dengan granulositopenia.Tanda-tanda MODS dengan terjadinya
komplikasi:1. Sindrom distress pernapasan pada dewasa2. Koagulasi
intravaskular3. Gagal ginjal akut4. Perdarahan usus5. Gagal hati6.
Disfungsi sistem saraf pusat7. Gagal jantung8. Kematian(Hermawan,
2007).
DiagnosisRiwayatMenentukan apakah infeksi berasal dari komunitas
atau nosokomial, dan apakah pasien immunocompromise. Beberapa tanda
terjadinya sepsis meliputi:1. Demam atau tanda yang tidak
terjelaskan disertai keganasan atau instrumentasi2. Hipotensi,
oliguria, atau anuria3. Takipnea atau hiperpnea, hipotermia tanpa
penyebab yang jelas4. PerdarahanPemeriksaan FisikPemeriksaan fisik
diperlukan untuk mencari lokasi dan penyebab infeksi dan inflamasi
yang terjadi, misalnya pada dugaan infeksi pelvis, dilakukan
pemeriksaan rektum, pelvis, dan genital.LaboratoriumHitung darah
lengkap, dengan hitung diferensial, urinalisis, gambaran koagulasi,
urea darah, nitrogen, kreatinin, elektrolit, uji fungsi hati, kadar
asam laktat, gas darah arteri, elektrokardiogram, dan rontgen dada.
Biakan darah, sputum, urin, dan tempat lain yang terinfeksi harus
dilakukan.Temuan awal lain: Leukositosis dengan shift kiri,
trombositopenia, hiperbilirubinemia, dan proteinuria. Dapat terjadi
leukopenia. Adanya hiperventilasi menimbulkan alkalosis
respiratorik. Penderita diabetes dapat mengalami hiperglikemia.
Lipida serum meningkat.Selanjutnya, trombositopenia memburuk
disertai perpanjangan waktu trombin, penurunan fibrinogen, dan
keberadaan D-dimer yang menunjukkan DIC. Azotemia dan
hiperbilirubinemia lebih dominan. Aminotransferase meningkat. Bila
otot pernapasan lelah, terjadi akumulasi laktat serum. Asidosis
metabolik terjadi setelah alkalosis respiratorik. Hiperglikemia
diabetik dapat menimbulkan ketoasidosis yang memperburuk
hipotensi.(Hermawan, 2007).
PenatalaksanaanTiga prioritas utama dalam penatalaksanaan
sepsis:1. Stabilisasi pasien langsungPasien dengan sepsis berat
harus dimasukkan dalam ICU. Tanda vital pasien harus dipantau.
Pertahankan curah jantung dan ventilasi yang memadai dengan obat.
Pertimbangkan dialisis untuk membantu fungsi ginjal. Pertahankan
tekanan darah arteri pada pasien hipotensif dengan obat vasoaktif,
misal dopamin, dobutamin, dan norepinefrin.2. Darah harus cepat
dibersihkan dari mikroorganismePerlu segera perawatan empirik
dengan antimikrobial, yang jika diberikan secara dini dapat
menurunkan perkembangan syok dan angka mortalitas. Setelah sampel
didapatkan dari pasien, diperlukan regimen antimikrobial dengan
spektrum aktivitas luas. Bila telah ditemukan penyebab pasti, maka
antimikrobial diganti sesuai dengan agen penyebab sepsis tersebut
(Hermawan, 2007).Sebelum ada hasil kultur darah, diberikan
kombinasi antibiotik yang kuat, misalnya antara golongan
penisilin/penicillinaseresistant penicillin dengan gentamisin.A.
Golongan penicillin- Procain penicillin 50.000 IU/kgBB/hari im,
dibagi dua dosis- Ampicillin 4-6 x 1 gram/hari iv selama 7-10
hariB. Golongan penicillinaseresistant penicillin- Kloksasilin
(Cloxacillin Orbenin) 41 gram/hari iv selama 7-10 hari sering
dikombinasikan dengan ampisilin), dalam hal ini masing-masing dosis
obat diturunkan setengahnya, atau menggunakan preparat kombinasi
yang sudah ada (Ampiclox 4 x 1 gram/hari iv).- Metisilin 4-6 x 1
gram/hari iv selama 7-14 hari.C. GentamycinGaramycin, 5
mg/kgBB/hari dibagi tiga dosis im selama 7 hari, hati-hati terhadap
efek nefrotoksiknya.Bila hasil kultur dan resistensi darah telah
ada, pengobatan disesuaikan. Beberapa bakteri gram negatif yang
sering menyebabkan sepsis dan antibiotik yang
dianjurkan:BakteriAntibiotikDosis
Escherichia coliAmpisilin/sefalotin- Sefalotin: 1-2 gram tiap
4-6 jam, biasanya dilarutkan dalam 50-100 ml cairan, diberikan per
drip dalam 20-30 menit untuk menghindari flebitis.- Kloramfenikol:
6 x 0,5 g/hari iv- Klindamisin: 4 x 0,5 g/hari iv
Klebsiella, EnterobacterGentamisin
Proteus mirabilisAmpisilin/sefalotin
Pr. rettgeri, Pr. morgagni, Pr. vulgarisGentamisin
Mima-HerelleaGentamisin
PseudomonasGentamisin
BacteroidesKloramfenikol/klindamisin
(Purwadianto dan Sampurna, 2000).1. Fokus infeksi awal harus
diobatiHilangkan benda asing. Salurkan eksudat purulen, khususnya
untuk infeksi anaerobik. Angkat organ yang terinfeksi, hilangkan
atau potong jaringan yang gangren (Hermawan, 2007).
Penatalaksanaan Syok SeptikPenatalaksanaan hipotensi dan syok
septik merupakan tindakan resusitasi yang perlu dilakukan sesegera
mungkin. Resusitasi dilakukan secara intensif dalam 6 jam pertama,
dimulai sejak pasien tiba di unit gawat darurat. Tindakan mencakup
airway: a) breathing; b) circulation; c) oksigenasi, terapi cairan,
vasopresor/inotropik, dan transfusi bila diperlukan. Pemantauan
dengan kateter vena sentral sebaiknya dilakukan untuk mencapai
tekanan vena sentral (CVP) 8-12 mmHg, tekanan arteri rata-rata
(MAP)>65 mmHg dan produksi urin >0,5 ml/kgBB/jam.1.
OksigenasiHipoksemia dan hipoksia pada sepsis dapat terjadi sebagai
akibat disfungsi atau kegagalan sistem respirasi karena gangguan
ventilasi maupun perfusi. Transpor oksigen ke jaringan juga dapat
terganggu akibat keadaan hipovolemik dan disfungsi miokard
menyebabkan penurunan curah jantung. Kadar hemoglobin yang rendah
akibat perdarahan menyebabkan daya angkut oleh eritrosit menurun.
Transpor oksigen ke jaringan dipengaruhi juga oleh gangguan perfusi
akibat disfungsi vaskuler, mikrotrombus dan gangguan penggunaan
oksigen oleh jaringan yang mengalami iskemia.Oksigenasi bertujuan
mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan saturasi oksigen di
darah, meningkatkan transpor oksigen dan memperbaiki utilisasi
oksigen di jaringan.2. Terapi cairanHipovolemia pada sepsis perlu
segera diatasi dengan pemberian cairan baik kristaloid maupun
koloid. Volume cairan yang diberikan perlu dimonitor kecukupannya
agar tidak kurang ataupun berlebih. Secara klinis respon terhadap
pemberian cairan dapat terlihat dari peningkatan tekanan darah,
penurunan ferkuensi jantung, kecukupan isi nadi, perabaan kulit dan
ekstremitas, produksi urin, dan membaiknya penurunan kesadaran.
Perlu diperhatikan tanda kelebihan cairan berupa peningkatan
tekanan vena jugular, ronki, gallop S3, dan penurunan saturasi
oksigen.Pada keadaan serum albumin yang rendah (< 2 g/dl)
disertai tekanan hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma,
koreksi albumin perlu diberikan. Transfusi eritrosit (PRC) perlu
diberikan pada keadaan perdarahan aktif, atau bila kadar Hb rendah
pada keadaan tertentu misalnya iskemia miokardial dan renjatan
septik. Kadar Hb yang akan dicapai pada sepsis dipertahankan pada
8-10 g/dl.3. Vasopresor dan inotropikVasopresor sebaiknya diberikan
setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan pemberian cairan secara
adekuat, tetapi pasien masih mengalami hipotensi. Terapi vasopresor
diberikan mulai dosis rendah secara titrasi untuk mencapai MAP 60
mmHg, atau tekanan sistolik 90 mmHg. Untuk vasopresor dapat
digunakan dopamin dengan dosis >8 mcg/kg/menit, norepinefrin
0,03-1,5 mcg/kg/menit, fenileferin 0,5-8 mcg/kg/menit atau
epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit. Inotropik yang dapat digunakan
adalah dobutamin dosis 2-28 mcg/kg/menit, dopamin 3-8 mc/kg/menit,
epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit atau inhibitor fosfodiesterase
(amrinon dan milrinon).4. BikarbonatSecara empirik, bikarbonat
dapat diberikan bila pH
