BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Gastroenterologi ialah suatu ilmu yang mempelajari kelainan atau penyakit pada

jalan makanan atau pencernaan. Kedalamnya termasuk kelainan-kelainan atau penyakit

kerongkongan (esophagus),lambung (gaster), usus halus (intestinum), usus besar (colon),

hati (liver), saluran empedu (tractus biliaris) dan pankreas.

Pencernaan makanan ialah suatu proses biokimia yang bertujuan mengolah makanan

yang dimakanan yang dimakan menjadi zat-zat yang mudah dapat diserap oleh selaput-

selaput lendir usus, bilamana agar-agar tersebut diperlukan oleh badan.

1.2. Tujuan Pembelajaran

TIU:

Setelah selesai mempelajari modul ini, para mahasiswa diharapkan dapat menjelaskan

tentang patogenesis, penyebab, diagnosis kerja, diagnosis banding serta penanganan

(kegawatdaruratan dan non-kegawatdaruratan) dan pencegahan dari penyakit dengan keluhan

hematemesis melena ini.

TIK

Setelah selesai mempelajari modul ini, para mahasiswa diharapkan dapat :

1. Menjelaskan patomekanisme muntah darah dan BAB hitam

1.1 Anatomi saluran cerna bagian atas

1.2 Fisiologi saluran cerna bagian atas

1.3 Histologi saluran cerna bagian atas

2. Menjelaskan penyebab hematemesis melena

Didalam saluran cerna :

Esofagus : varises esofagus, ulserasi, Mallory-weiss tear, tumor esofagus

Lambung : tukak peptik, stress ulcer, gastrcpati hipertensi portal, yumor

lambung, teleangiektasis herediter, gastritis erosif, dieulafoy’s lesion.

Duodenum : tukak peptik, duodenum erosif.

1

Diluar saluran cerna : defek hemostatik, angiodisplasia, keadaan sakit berat

(stress ulcer)

Menjelaskan obat-obat/ agen yang bersifat ilserogenik pada saluran cerna

bagian atas.

3. Menjelaskan langkah-langkah pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis kelainan

dengan keluhan hematemesis melena.

Menjelaskan definisi hematemesis melena, derajatnya dan kegawatdaruratan

pada penyakit dengan keluhan hematemesis melena.

Menjelaskan cara pemeriksaan klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik) pada

penyakit dengan keluhan hematemesis melena.

Menjelaskan pemeriksaan laboratorium klinik yang diperlukan pada keluhan

hematemesis melena.

Menjelaskan pemeriksaan penunjang diagnosis yang diperlukan pada keluhan

hematemesis melena.

4. Menjelaskan penatalaksanaan nmon-farmakologis, farmakologis dan tindakan

intervensi (bedah dan non-bedah) pada penyakit dengan keluhan hematemesis melena

Menjelsakna penatalaksanaan kegawatdaruratan sebelum merujuk ke

pelayanan kesehatan yang lebih tinggi pada penyakit dengan keluhan

hematemesis melena

Mejelaskan penatalaksanaan terapi non-farmakologis pada penyakit dengan

keluhan hematemesis melena.

Menjelaskan terapi farmakologis pada penyakit dengan keluhan hematemesis

melena.

Menjelaskan terapi tindakan intervensi (non-bedah dan bedah) pada penyakit

dengan keluhan hematemesis melena.

Menjelaskan asuhan gizi pada penyakit dengan keluhan hematemesis melena.

5. Menjelaskan pencegahan primer dan sekunder pada kelainan dengan keluhan

hematemesis melena.

Menjelaskan epidemiologi penyakit dengan keluhan hematemesis melena.

Menjelaskan pencegahan primer dan sekunder pada penyakit dengan keluhan

hematemesis melena.

Menjelaskan prognosis penyakit dengan keluhan hematemesis melena.

2

BAB II

2.1 Skenario

Seorang laki-laki umur 50 tahun MRS dengan keluhan muntah darah hitam

bergumpal selama 2 hari. Pasien sudah 5 tahun mengeluh nyeri ulu hati yang hilang

timbul. Sebelum muntah darah, pasien minum obat anti reumatik sebanyak 3 tablet oleh

karena daerah sendi lutut. Pasien belum berak setelah muntah sampai saat ini.

2.2 Klarifikasi Kata Sulit, Kalimat Kunci dan Informasi Tambahan.

Kata Sulit

-

Kalimat Kunci

Laki-laki umur 50 tahun

Muntah darah hitam bergumpal selama 2 hari.

Pasien sudah 5 tahun mengeluh nyeri ulu hati yang hilang timbul.

Minum obat anti reumatik sebanyak 3 tablet

Pasien belum berak setelah muntah sampai saat ini.

3

BAB III

PEMBAHASAN

1. ANATOMI DAN HISTOLOGI SISTEM GASTROINTESTINAL

A. Anatomi sistem gastro intestinal

Saluran cerna untuk mencerna makanan adalah sebagai berikut,

Mulut faring & esophagus lambung usus halus / intestinum tenue (duodenum,

jejunum, illeum ) usus besar / intestinum crassum (kolon saekum, ascenden, transversus,

descendens, sigmoid, rektum ) anus

1. Cavum oris

Organ pencernaan yang terdapat di mulut terdiri dari gigi (insisifus, caninus, premolar,

molar ), lingua (radiks, corpus, apex). Makanan dicerna untuk pertama kali dimulut.

2. Faring & oesophagus

Terdiri dari Nasofaring, Orofaring, laringofaring, dan esophagus (pars servikalis, Thoracalis,

dan abdominalis ) makanan masuk ke dalam laring dan bolus makanan dengan gerakan

peristaktik dari oesaphagus.

3. Gaster

Terdiri dari fundus, corpus, antrum, dan pilorus. Di gaster terjadi empat fase, pengisian,

pencernaan, pencampuran, dan pengosongan.

4. Intestinum Tenue

4

Terdiri dari Duodenum, jejunum, illeum. Makanan masuk ke dalam duodenum, jejunum, dan

diserap di illeum.

5. Intestinum Crassum

6. Terdiri dari sekum, colon ascendens, colon transversus, colon Descendens, colon

Sigmoid, rektum. Di colon makanan mengalami m=penyerapan air dan elektrolit.

7. Disalurkan ke anus untuk di ekskresikan.

Pada saluran pencernaan terdapat organ assesoris yang berguna untuk mengeluarkan enzim

untuk membantu metabolisme pencernaan, terdiri dari :

a. Kelenjar saliva

terdapat di dalam mulut dan meliputi Gl. Submandibula, Gl. Sublingua, dan Gl.

Parotis. Yang membantu untuk menghasilkan enzim amilase.

b. Pankreas

Pankreas yang berhubungan dengan sistem pencernaan adalah bagian eksokrin, yang

menghasilkan enzim-enzim pencernaan seperti, tripsin, kemotripsin, elastase,

c. Hepar & fesica vellea

Berfungsi untuk mengsekresikan garam empedu yang digunakan untuk emulsi lemak.

B. Histologi Sistem gastrointestinal

Secara umum, saluran cerna terdiri dari empat lapisan yang sama di sepanjang saluran. Hanya

saja, setiap bagiannya menunjukkan modifikasi dan spesialisasi regional masing-masing.

Empat lapisan itu adalah :

1. Mukosa

Terdiri atas :

o Epitel pelapis

o Lamina Propia

Jaringan ikat longgar dengan banyak pembuluh darah dan pembuluh limfe, kadang-kadang

mengandung kelenjar dan jaringan limfoid

o Muskularis mukosa

5

Terdiri atas lapisan sirkular dalam yang tipis dan lapis longitudinal luar serat otot polos yang

memisahkan lapisan mukosa dari submukosa

2. Submukosa

Terdiri atas jaringan ikat longgar dengan banyak pembuluh darah dan pembuluh limfe dan

pleksus saraf submukosa (pleksus Meissner). Mungkin juga mengandung kelenjar dan

jaringan limfoid.

3. Muskularis eksterna

Mengandung sel-sel otot polos yang berorientasi secara spiral dan terbagi dalam beberapa

lapisan menurut arah utama perjalanan sel otot. Lapisan ini juga mengandung pleksus saraf

mienterikus (pleksus Auerbach) yang terletak diantara lapisan otot. Terdapat juga pembuluh

darah dan pembuluh limfe dalam jaringan ikat diantara lapisan.

4. Serosa/Adventisia

Lapisan tipis, terdiri atas jaringan ikat longgar yang kaya pembuluh darah dan pembuluh

limfe serta jaringan lemak, dan epitel selapis gepeng mesotel sebagai pelapis (jika tanpa

mesotel disebut sebagai adventisia).

Organ Histologi Keterangan

LIDAH

FILIFORM

PAPILLAE

FUNGIFORM

PAPILLAE +

FILIFORM

PAPILLAE

 

1. Epitel berlapis Gepeng2. Keratinized layer of the

epithelium

 

1.Septum linguae 2. M. transversalis I horisontalis 3. M. vertikalis 4. M. longitudinalis

6

FOLIATAE

PAPILLAE

1 - epitel berlapis gepeng 2 - Lamina propria of the mucosa

3 - taste buds4 - tunica adventitia5 - epithelium of the mucosa6 - lamina propria of the mucosa7 - muscularis mucosae8 - glands in the lamina propria

Oesophagus

Gastro-

Oesophagus

1 – Tunica Mucosa epitel berlapis gepeng

2 – Tunica submukosa tampak serat kolagen dan serat elastis 3 – Tunica muscularis propria 4 - tunica adventitia5 - epithelium of the mucosa6 - lamina propria of the mucosa7 - muscularis mucosae8 - glands in the lamina propria

1 - stomach

2 - esophagus

Gaster

Cardiac Gaster

7

Cardiac Fundus

Fundus Gaster

A. T. Mukosa

1. Ep.selapis silindris 2. Foveola gastrika 3. T. Propia + kel fundus 4. Membran elastis 5. T musk mukosaB. T. Submukosa

A. T. Mukosa

1. Ep.selapis silindris 2. Foveola gastrika 3. kel pylorus dlm t propia 4. Membran elastis 5. T musk mukosaB. T. SubmukosaC. T. Muskularis

Bagian t. Propia / kel fundus

1. Sel prinzipal / zimogenik2. Sel parietal / HCL

Intestinum Tenue

Duodenum

8

Jejunum

Illeum

A. T. Mukosa

1. Vilus intestinalis 2. Ep.selapis silindris + sel goblet 3. Kriptus / kel lieberkuhn dalam t propia 4. T. Musk. MukosaB. T Submukosa berisi gl duodenalisC. T. Muskolaris

1 - epithelium of the mucosa

epitel selapis torak 2 - lamina propria of the mucosa3 - goblet cells in the epithelium4 - parts of the muscularis mucosa

1 - tunica mucosa2 - tunica submucosa3 - tunica muscularis propria4 - tunica serosa5 - villi6 - epithelium of the mucosa (covers villi)7 - connective tissue of the lamina propria of the mucosa6 - glands (crypts) in the lamina propria of the mucosa

Colon 1 - tunica mucosa

Epitel selapis torak + sel goblet banyak2 - tunica submucosa3 - tunica muscularis propria4 - tunica serosa5 - lymphoid follicle in the Lamina propria of the mucosa

2. FISIOLOGI SALURAN PENCERNAAN

Saluran pencernaan adalah saluran yang panjang yang berkelanjutan menjalar dari

mulut sampai anus. Proses pencernaan berasal dari mulut disini kelenjar ludah mengeluarkan

9

air ludah yang memulai penghancuran zat pati. Lalu makanan awalnya berupa karbohidrat

komplek bias menjadi gula-gula sederhana dengan cara diuraikan. Gula-gula masuk ke

hati,insulin memberi tahu hati untuk menyimpan glukosa. Glucagon memberitahu hati

untuk ,mengubah glikogen menjadi glukosa , lalu hati pun menyimpan sejumlah glukosa

dalam bentuk glikogen. Ketika kadar gula darah rendah pancreas mengirim hormone

glucagon ke hati. Sebaliknya ketika kadar gula darah tinggi pancreas mengirim hormone

insulin ke hati. Sejenis enzim dikeluarkan oleh p[ankreas ke dalam bagian ujung depan dari

usus halus. Didalam bagian ujung depan dari usus halus enzim ini memotong-motong rantai

karbohidrat menjadi gula-gula sederhana.

Ada beberapa proses :

1. Proses pengunyahan

2. Proses penelanan

3. Proses pencairan dan proses pencernaan

4. Proses penyerapan

Proses pengunyahan makanan didalam mulut mengalami suatu proses pengunyahan, yaitu

makanan dicampur aduk dengan saliva sedemikian rupa sampai menjadi bolus. Kemudian

proses penelanan dimanan terdiri dari 3 fase yaitu: fase 1 penelanan fase ini dimulai dengan

gerak bolus dari mulut ke dalam faring yang dibantu oleh gerak lidah ke atas yang disertai

penekanan dan pendorongan. Fase 1 berlangsung cepat 0,3 detik oleh karena pengaruh

saraf-saraf otak dan kesadaran. Fase 2 penelanan, selama fase ini makanan bolus akan ke

melalui ke dalam esophagus yang terjadi secara reflektoris. Karena rangsangan , fase ini

berjalan 1 detik. Fase 3, terjadi di esophagus maka akan terjadi gerak peristaltic. Yang terdiri

dari 2 gelombang :

Gelombang 1 dari bagian atas di bawah sfinkter superior dan berjalan langsung ke kardia.

Gelombang ini merupakan gerakan utama untuk mendorong makanan masuk ke dalam

lambung. Gelombang 2 mulai timbul setinggi arkus aorta biasanya lebih lemah dari

gelombang peristaltic pertama. Terjadi gelombang ini tidak hanya karena proses menelan

makana akan tetapi distensi dari esophagus. Makanan padat sampai di esophagus kurang

lebih 5 detik Sedangkan makanan cair hanya 1 detik.

Proses selanjutnya pencairan dan pencernaan dimana sudah dimulai dari mulutb dengan

mengeluarkan getah-getah saliva kurang lebih 1500cc/hari. Dalam saliva terdapat enzim

10

ptyalin, lisozym, kallkrein, dan mukoprotein. Lalu setelah dri mulut esophagus lanjut ke

lambung. Lambung memiliki 2 fungsi. Fungi muskuler berfungsi meneruskan makanan

dalam lambung dengan menunjukan gerakan peristaltic, dimulai dari pertengahan korpus

menuju pylorus memakan waktu 15-30 detik. Pada saat bolus sampai di pylorus , pylorus

akan membuka. Kadang sesampainya peristaltic di pylorus masih tertutup. Sehingga makanan

terdorong ke lambung. Maksudnya untuk mengaduk-ngaduk bolus dengan getah lambung.

Fungsi muskuler selain mempunyai gerakan peristaltic untuk meneruskan bolus, juga

berfungsi untuk mengaduk getah lambung.

Fungsi sekretoris dibagi menjadi sekresi interdigestive dan sekresi digestif. sekresi

interdigestif dapat dibagi atas sekresi terus menerus dan sekresi emotogenik. Kemudian

sekresi digestive dibagi menjadi fase sefalik, fase gastrik, dan fase intestinal. Fase sefalik ada

2 mekanisme yaitu aksi vagal direk pada acid secreting glands, dan aksi indirek pada

pengeluaran hormone gastrin dari antral mukosa. Fase gastrik pada saat makan masuk

lambung terutama bilamana bolus telah diantrum. Fase ini akan berakhir 3-4 jam kemudian.

Sekresi yang harus di keluarkan bersifat asam dan banyak mengandung pepsin. Fase

intestinal bolus telah sampai di duodenum dan yeyunum sekresi getah lambung tetap berjalan

teru menerus setelah 1-3 jam. Fase ini terjadi mungkin karena pengaruh-pengaruh hormone

atau absorpsi zat-zat makanan yang langsung merangsang kelenjar.

Dalam keadaan biasa ke tiga fase terjadi bersama-sama. Sekresi getah lambung yang normal

2.500 cc. setelah makanan masuk dalam duodenum selain terjadi fase intestinal, maka dalam

intestinum terjadi fase sekresi dan penyerapan. Proses penyerapan ( absorpsi) terjadi di usus

halus (intestinum). Karena makanan harus dalam bentuk larutan atau molekul-molekul kecil.

Penghancuran tersebut dilakukan secara mekanis dan oleh enzim. Agar absorpsi dapat

berjalan lebih cepat dan sempurna. Maka permukaan usus halus seluas-luasnya. Hal ini

terjadi karena mukosa usus berlipat-lipat dan adanya vili intestinalis. Absorpsi makanan

dibagi menjadi 2 aktif dan pasif. Absorpsi Aktif belum diketahui sampai sekarang. Absorpsi

pasif terjadi karena difusi, perbedaan kepekatan bahan dalam lumen dan milieu interior dan

sebagainya.

3. Penyebab hematemesis

Kelainan di esofagus :

11

Varises esofagus

Penyakit yang ditandai dengan pembesaran abnormal pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah. Varises esofagus biasanya tidak bergejala, kecuali jika sudah robek dan berdarah.

Gejala yang bisa terjadi : Muntah darah, tinja hitam, kencing sedikit, sangat haus, dan bisa syock.

Esofagogastritis Korosiva

Pada penelitian penulis ditemukan seorang penderita wanita dan pria yang muntah darah setelah minum air kerras. Hasil analisis air keras tersebut mengandung asam sitrat dan asam Hcl, yang bersifat korosif untuk mukosa mulut, esofagus, lambung. Disamping muntah darah, penderita juga mengeluh rasa nyeri dan panas seperti terbakar dimulut, dada, epigastrium.

Sindromam Mallory-Weis

Karena laserasi yang aktif disertai ulserasi pada daerah kardia dapat timbul perdarahan yang masif. Timbulnya laserasi yang akut tersebut dapat terjadi sebagai akibat terlalu sering muntah-muntah yang hebat, sehingga tekanan intra abdominal menaik yang dapat menyebabkan pecahnya arteri di submukosa esofagus atau kardia.

Tumor esofagus

Tumor jinak esofagus jarang dijumpai, tipe yang paling sering adalah leiomioma (tumor otot polos). Leiomioma kadang-kadang mengeluarkan darah tetapi kurang memiliki klinis dan ditemukan secara kebetulan.

Kelainan di lambung

Gastritis erosiva hemorhagik

Sebagai penyebab terbanyak dari gastritis erosiva hemoragika ialah obat-obatan yang dapat menimbulkan iritasi pada mukosa lambung atau obat yang dapat merangsang timbulnya tukak. Misalnya beberapa jam setelah minum obat aspirin. Obat-obat lain yang dapat menimbulkan hematemesis ialah ; golongan kortikosteroid, butazolidin, reserpin, alkohol, dll.

Tukak Peptik

Tukak didefinisikan sebagai integritas mukosa lambung dan atau duodenum yang menyebabkan terjadinya inflamasi lokal (valle,2005) disebut tukak apabila robekan mukosa berdiameter lebih dari 5 mm kedalaman submukosa dan muskularis mukosa.

Kelainan di duodenum

12

Tukak duodeni

Tukak duodeni menyebabkan perdarahan secara panendoskopi terletak di bulbus. Sebelum timbul perdarahan, semua kasus mengeluh merasa nyeri dan pedih di perut atas agak kekanan. Keluhan ini juga dirasakan waktu tengah malam sedang tidur pulas, sehingga terbangun.

Karsinoma papila veterii

Karsinoma papila vaterii merupakan penyebaran dari karsinoma di ampula, menyebabkan penyumbatan saluran empedu dan saluran pankreas yang pada umumnya sudah dalam fase lanjut. Gejala yangt ditimbulkan selain kolestatik ekstrahepal, juga dapat menyebabkan timbulnya perdarahan. Perdarahan yang terjadi bersifat perdarahan tersembunyi.

4. Patofisiologi Hematemesis

Pada kasus di scenario terjadi hematemesis. Hematemesis yang terjadi karena penggunaan

obat-obatan steroid (NSAID) yang lama. NSAID menyebabkan kerusakan mukosa saluran

cerna melalui dua mekanisme: iritasi topikal, dan inhibisi sistemik sintesis PG.

Siklooksigenase (COX) berperan dalam pembentukan PG. COX terdapat dalam dua bentuk:

COX-1 dan COX-2. COX-1 menghasilkan PG yang dapat melindungi mukosa saluran cerna,

sedangkan COX-2 merupakan enzim yang merespon stimulus inflamasi dan menghasilkan

PG yang berhubungan dengan inflamasi.  Penghambatan COX-1 dapat menyebabkan

penurunan agregasi platelet dan terjadinya pendarahan mukosa saluran cerna. Darah yang

masuk dalam saluran cerna ini akan menyebabkan muntah karena lambung sensitive dengan

benda asing yang berbeda pHnya. Muntah yang terjadi akan bercampur dengan darah dan

bergumpal-gumpal akibat bercampur dengan HCl.

5. PENURUNAN PRODUKSI MUKUS SEBAGAI PENYEBAB

ULKUS.

o Kebanyakan ulkus terjadi jika sel-sel mukosa usus tidak menghasilkan

produksi mukus yang adekuat sebagai perlindungan terhadap asam lambung.

Penyebab penurunan produksi mukus dapat termasuk segala hal yang

menurunkan aliran darah ke usus, menyebabkan hipoksia lapisan

mukosa dan cedera atau kematian sel-sel penghasil mukus. Ulkus jenis

13

ini disebut ulkus sistemik. Penurunan aliran darah terjadi pada semua

jenis syok.

Jenis khusus ulkus iskemik yang timbul setelah luka bakar yang parah

disebut ulkus curling (curling ulcer)

o Penurunan produksi di duodenum juga dapat terjadi akibat penghambatan

kelenjar penghasil mukus di duodenum, yang disebut kelenjar brunner.

Aktivitas kelenjar brunner dihambat oleh stimulasi simpatis. Stimulasi

simpatis meningkat pada keadaan stres kronis sehingga terdapat hubungan

antara stres kronis dan pembentukan ulkus.

o Penyebab utama penurunan produksi mukus berhubungan dengan infeksi

bakterium H. pylori endemik di beberapa negara berkembang. Infeksi terjadi

dengan cara ingesti mikroorganisme.

o Penggunaan beberapa obat, terutama obat anti-infamasi non-streoid (NSAID),

juga dihubungkan dengan peningkatan risiko berkembangnya ulkus. Aspirin

menyebabkan iritasi dinding mukosa, demikian juga dengan NSAID lain dan

glukokortikosteroid. Obat-obat ini menyebabkan ulkus dengan menghambat

perlindungan prostaglandin secara sistemik atau di dinding usus. Sekitar 10%

pasien pengguna NSAID mengalami ulkus aktif dengan persentase yang tinggi

untuk mengalami erosi yang kurang serius. Perdarahan lambung atau usus

dapat terjadi akibat NSAID. Lansia terutama rentan terhadap cedera GI akibat

NSAID.

o Obat lain atau makanan dihubungkan dengan perkembangan ulkus termasuk

kafein, alkohol, dan nikotin. Obat-obat ini tampaknya juga mencederai

perlindungan lapisan mukosa.

Kelebihan asam sebagai penyebab ulkus

Pembentukan asam di lambung penting unutk mengaktifkan enzim pencernaan

lambung. Asam hidroklorida (HCL) dihasilkan oleh sel-sel parietal sebagai respons

terhadap makanan tertentu, hormon (termasuk gastrin), histamin, dan stimulasi

parasimpatis.

Makanan dan obat seperti kafein dan alkohol menstimulasi sel-sel parietal untuk

menghasilkan asam. Sebagaian individu memperlihatkan reaksi berlebihan pada

sel-sel parietalnya terhadap makanan atau zat tersebut. Atau mungkin mereka

14

memiliki jumlah sel parietal yang lebih banyak dari normal sehingga

menghasilkan lebih banyak asam.

Aspirin bersifat asam, yang dapat langsung mengiritasi atau mengerosi lapisan

lambung.

Hormon lambung gastrin juga menstimulasi produksi asam, sehingga apa pun

yang dapat meningkatkan sekersi gastrin dapat menyebabkan produksi asam yang

berlebihan. Contoh utama dari kondisi ini adalah sindrom Zollinger-Ellison,

penyakit yang ditandai dengan pertumbuhan tumor di sel-sel endokrin penghasil

gastrin.

Penyebab lain kelebihan asam antara lain stimulasi vagal yang berlebihan pada sel

parietal yang terlihat setelah cedera atau trauma otak. Ulkus yang berkembang

dalam keadaan seperti ini disbeuh ulkus cushing.

Stimulasi terhadap vagus yang berlebihan selama stres psikologis juga dapat

menyebabkan produksi HCl yang berlebihan.

Nyeri ulu hati : dikarenakan Kandungan asam lambung meningkat menyebabkan terjadinya

erosi dan kontraksi otot (merangsang nociceptor di thalamus) yang menghasilkan rasa nyeri.

15

6. Pasien tidak berak ?

GASTRIC OUTLET OBSTRUCTION (GOO)

Sebuah keadaan patofisiologis dari penyakit yang menyebabkan suatu hambatan mekanis

dalam pengosongan lambung.

Penyakit yang paling sering menyebabkan GOO :

1. Peptic Ulcer Disease (PUD)

2. Gastric Polyps

3. Pyloric stenosis

Ulkus yang terdapat di antara kanal yang menghubungkan bagian pilorus lambung dan

duodenum. Jaringan parut dan fibrosis akibat dari penyembuhan ulkus pada bagian

pilorus lambung ini juga dapat menyebabkan GOO.

7. Hubungan Obat Anti Reumatik Dengan Keluhan Pasien

Sebagaimana telah kita ketahui berbagai macam obat anti reumatik, salah satunya yang

paling digunakan adalah Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (OAINS). Mekanisme kerja

OAINS atau Non Steroidal Anti Inflamatory Drugs (NSAID) didasarkan atas penghambatan

isoenzim COX-1 (cyclooxygenase-1) dan COX-2 (cyclooxygenase-2). COX-1 menghasilkan

Prostaglandin (PG) yang dapat melindungi mukosa saluran cerna, sedangkan COX-2

merupakan enzim yang merespon stimulus inflamasi dan menghasilkan PG yang

berhubungan dengan inflamasi.  Penghambatan COX-1 dapat menyebabkan penurunan

agregasi platelet dan terjadinya pendarahan mukosa saluran cerna.

NSAID terbagi menjadi dua macam yaitu NSAID selektif dan non selektif. NSAID selektif

bekerja menghambat enzim COX-2 saja dan NSAID non selektif bekerja menghambat enzim

COX-1 dan juga COX-2. Karena COX-1 merupakan suatu isoform konstitutif yang terdapat

dalam kebanyakan sel dan jaringan normal, contohnya enzim COX-1 menghasilkan PGE2

dan PGI2 yaitu prostaglandin utama yang disintesis oleh mukosa gastrik. Senyawa-senyawa

ini (PGE2 dan PGI2) berfungsi sebagai zat sitoprotektif di mukosa lambung dengan cara: (1)

dapat menghambat sekresi asam lambung; (2) meningkatkan aliran darah mukosa; (3)

meningkatkan sekresi mukus sitoprotektif. Apabila terjadi penghambatan sintesis senyawa ini

16

(PGE2 dan PGI2) dapat menyebabkan rusaknya mukosa lambung, dan terjadilah nyeri ulu hati

(epigastrium)

Perlu diketahui, sekresi asam lambung dipengaruhi oleh histamine yang bekerja sebagai

sekretagog (senyawa yeng meningkatkan sekresi) lambung yang kuat dan memicu sekresi

asam secara berlebihan dari sel parietal melalui kerjanya pada reseptor H2. Namun, sel-sel di

mukosa lambung yang mengandung somatostatin, yang dapat menghambat sekresi asam oleh

sel parietal.

Jika mukosa lambungnya telah rusak seperti yang telah dijelaskan tadi maka histaminpun

akan meningkat dan sekresi asam lambung juga akan terus meningkat hal ini akan

memperburuk keadaan lambung karena telah kita ketahui bahwa asam bersifat korosit

(merusak) sehingga dapat terjadi iritasi, erosi ataupun ulkus lambung.

8. ALUR DIAGNOSTIK TUKAK PEPTIK

ANAMNESIS

o Mengucapkan salam,pemeriksa berdiri dan melakukan jabat tangan

o Mempersilahkan duduk bersebrangan /berhadapan

o Menciptakan suasana membantu dan menyenangkan

o Menanyakan identitas : nama,usia,alamat dan pekerjaan

o Keluhan utama : Pada penderita tukak peptik sering mengeluhkan dyspepsia.

Dispepsia merupakan kumpulan keluhan beberapa penyakit saluran cerna seperti

mual,muntah,kembung,nyeri ulu hati, sendawa/terapan, rasa terbakar, rasa penuh ulu

hati dan cepat merasa kenyang.

Dispepsia secara klinis dibagi atas 1. Dispepsia akibat gangguan motilitas 2.

Dispepsia akibat tukak 3. dyspepsia akibat refluks 4. dyspepsia tidak spesifik.

Dispepsia akibat motilitas keluhan paling menonjol yaitu kembung, rasa penuh ulu

hati setelah makan, cepat merasa kenyang disertai sendawa.

Dispepsia akibat refluks keluhan paling menonjol berupa perasaan nyeri ulu hati

dan rasa seperti terbakar,harus disingkirkan adanya pasien kardiologis.

Pada pasien penderita tukak peptic biasanya mengeluhkan nyeri ulu hati,rasa tidak

nyaman/discomfort disertai muntah.Rasa sakit tukak peptic timbul setelah pasien

17

makan. Muntah juga dapat terjadi pada tukak peptic yang disebabkan oleh adanya

edema dan spasme seperti tukak kanal pilorik (obstruksi gastric outlet).

o Menanyakan keluhan tambahan

o Menanyakan riwayat penyakit sekarang

o Menanyakan riwayat penyakit dahulu : Yang memiliki keluhan dan gejala yang sama

o Riwayat penyit keluarga : Menanyakan penyakit yang menyebabkan perdarahan

o Riwayat pengobatan : Apakah sedang atau pernah mengkonsumsi obat OAINS

o Menanyakan alergi obat dan makanan

o Menanyakan riwayat psikososial : Merokok, minum beralkohol, obat non

steroid,olahraga ,makanan, BAB ,BAK.

PEMERIKSAAN FISIS

Inspeksi

o Periksa kulit dan sklera

o Insepksi abdomen untuk melihat kontur abdomen,skar, kongesti vena, peristaltic

yang tampak atau adanya massa.

o Melihat distensi abdomen : obesitas,distented,asites yang massif,kehamilan, feses dan

tumor/benjolan

Auskultasi

o Mendengarkan dan menentukan bising usus yang normal atau abnormal

o Mendengarkan bunyi peristaltic dibawah umbilicus atau diatas suprapubik

o Mendengarkan bunyi bergerumuh dan hepatic rub diatas dan dikanan umbilicus

o Mendengarkan murmur aorta abdominal pada 5 jari dibawah processus xipoideus

atau pada region epigastrium

o Bruit dari karsinoma pancreas dikiri region epigastrium dan splenik friction rub

dilateral.

Palpasi

o Lakukan palpasi pada daerah empat kuadran abdomen dengan kedalaman 1 cm untuk

mengetahui adanya nyeri tekan atau tidak

o Lakukan palpasi pada dinding abdomen dengan kedalaman 4-5 cm untuk mengetahui

adanya pembesaran hepar atau tidak

o Perhatkan wajah atau ekspresi pasien saat melakukan palpasi

18

o Palpasi kuadran kiri abdomen bertujuan untuk menemukan palpable lien,ginjal kiri

o Lakukan bimanual palpasi

o Palpasi kuadaran kanan kanan abdomen bertujuan untuk menemukan palpable

hepar,ginjal kanan

o Lakukan palpasi rebound (nyeri pantul) bertujuan untuk mengetahui adanya

peritonitis

Perkusi

o Melakukan perkusi pada empat kuadran abdomen

o Perkusi batas atas hepar

o Menentukan lokasi dan ukuran hepar

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gold Standar adalah pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas ( UGIE-Upper

Gastrointestinal Endoscopy) dan biopsi lambung (untuk deteksi kuman H.Pylori, massa

tumor, kondisi mukosa lambung)

1. Pemeriksaan Radiologi.

Barium Meal Kontras Ganda dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis tukak peptik.

Gambaran berupa kawah, batas jelas disertai lipatan mukosa teratur dari pinggiran tukak.

Apabila permukaan pinggir tukak tidak teratur dicurigai ganas.

2. Pemeriksaan Endoskopi

Berupa luka terbuka dengan pinggiran teratur, mukosa licin dan normal disertai lipatan yang

teratur yang keluar dari pinggiran tukak. Gambaran tukak akibat keganasan adalah :Boorman-

I/polipoid, B-II/ulcerative, B-III/infiltrative, B-IV/linitis plastika (scirrhus). Dianjurkan untuk

biopsi & endoskopi ulang 8-12 minggu setelah terapi eradikasi. Keunggulan endoskopi

3. Invasive Test :

Rapid Urea Test adalah tes kemampuan H.pylori untuk menghidrolisis urea. Enzim urea

katalase menguraikan urea menjadi amonia bikarbonat, membuat suasana menjadi basa, yang

diukur dengan indikator pH. Spesimen biopsi dari mukosa lambung diletakkan pada tempat

yang berisi cairan atau medium padat yang mengandung urea dan pH indikator, jika terdapat

H.Pylori pada spesimen tersebut maka akan diubah menjadi ammonia,terjadi perubahan pH

dan perubahan warna.

19

Untuk pemeriksaan histologi, biopsi diambil dari pinggiran dan dasar tukak minimum 4

sampel untuk 2 kuadran, bila ukuran tukak besar diambil sampel dari 3 kuadran dari dasar,

pinggir dan sekitar tukak, minimal 6 sampel. Pemeriksaan kultur tidak biasa dilakukan pada

pemeriksaan rutin

4. Non Invasive Test.

Urea Breath Test adalah untuk mendeteksi adanya infeksi H.pylori dengan keberadaan urea

yang dihasilkan H.pylori, labeled karbondioksida (isotop berat,C-13,C-14) produksi dalam

perut, diabsorpsi dalam pembuluh darah, menyebar dalam paru-paru dan akhirnya

dikeluarkan lewat pernapasan. Stool antigen test juga mengidentifikasi adanya infeksi

H.Pylori melalui mendeteksi keadaan antigen H.Pylori dalam feses.

9. Bagaimana pencegahan dari kasus di skenario?

Menghindari faktor pencetus terjadinya hematemesis dan melena

Makanan yang dapat mengiritasi lambung (asam dan pedas). Makanlah makanan yang

bergizi dan teratur.

Obat-obatan yang bersifat mengiritasi lambung (ulserogenik) seperti aspirin,

indometasin, fenilbutazon, naproksen, dan kortikosteroid.

Minuman beralkohol dan rokok.

Kopi, teh, soda dan yang mengandung kafein yang dapat merangsang pelepasan asam

lambung.

Mengobati penyakit yang mungkin menyertai hematemesis dan melena.

10.DD

TUKAK PEPTIKUM

Definisi

Tukak gaster jinak adalah suatu gambaran bulat atau semi bulat/oval, ukuran >5mm kedalaman submukosal pada mukosa lambung akibat terputusnya kontinuitas/integritas mukosa lambung.

Epidemiologi

Tukak gaster tersebar diseluruh dunia dengan prevalensi berbeda tergantung pada sosial ekonomi, demografi, dijumpai lebih banyak pada pria meningkat pada usia lanjut dan kelompok sosial ekonomi rendah. Di Britania Raya sekitar 6 – 20% penduduk menderita

20

tukak pada usia 55 tahun, sedangkan prevalensinya 2 – 4%. Di USA ada 4 juta pasien gangguan asam-pepsin, prevalensi 12% pada pria dan 10% perempuan dengan angka kematian pasien 15.000 pertahun dan menghabiskan dana $10 Milyar/tahun.

Etiologi

1. Infeksi Helicobacter pylori2. Penggunaan NSAID3. Hipersekresi asam lambung4. Kondisi Stress-Related Erosive Syndrome (SRES)

Gejala klinik

Tanda-tanda dan gejala tukak peptik bervariasi, tergantung tingkat keparahan dan komplikasi yang terjadi. Secara umum gejalanya berupa rasa sakit epigastrik, dan dapat juga terjadi komplikasi akut pada saluran cerna bagian atas. Pada tukak duodenal, rasa sakit dapat terjadi 1 hingga 3 jam setelah makan. Sedangkan pada tukak gastrik, rasa sakit langsung terasa ketika makanan masuk. Dapat juga terjadi nyeri abdominal dan dyspepsia.

Untuk tukak peptik kronis, tanda dan gejalanya yaitu:

1. Penurunan berat badan disertai mual, muntah, dan anoreksia.2. Sakit abdominal (umumnya epigastrik) disertai perasaan terbakar, perut terasa penuh,

kram.3. Sakit nokturnal yang dapat membangunkan penderita sekitar pukul 24.00 – 03.004. Periode ketidaknyamanan biasanya terjadi selama  seminggu  hingga beberapa

minggu, diikuti dengan periode bebas sakit (dapat bertahan berminggu-minggu hingga bertahun-tahun). Tingkat keparahan rasa sakit tukak bervariasi pada setiap individu, dan dapat terjadi musiman.

5. Perubahan karakteristik sakit yang dapat timbul akibat komplikasi.6. Heartburn, sendawa, dan bloating saat sakit.

Pemeriksaan Penunjang

Radiologi Pemeriksaan radiologi dengan barium meal kontras ganda dapat digunakan dalam menegakkan diagnosis tukak peptic.

EndoskopiGambaran endoskopi untuk suatu tukak jinak berupa luka terbuka dengan pinggiran teratur, mukosa licin dan normal disertai lipatan yang teratur keluar dari pinggiran tukak.

BiopsyBiopsy diambil dari pinggiran dan dasar tukak minimal 4 sampel untuk 2 kuadran, bila ukuran tukak besar diambil sampel dari 3 kuadran dari dasar, pinggir dan sekitar tukak.

Uji laboratoriumUji laboratorium dapat mendukung diagnosis tukak peptic. Pengujian ini antara lain studi sekresi asam lambung, konsentrasi gastrin serum puasa, nilai hematocrit dan hemoglobin (umumnya rendah).

Penatalaksanaan

21

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Pengaturan pola makan dan pola hidupLangkah awal adalah dengan mengkonsumsi sedikit makanan tetapi berulang (sering). Tukak dapat dicegah dengan mengkonsumsi makanan secara teratur. Pasien juga harus menghindari makanan dan minuman yang menyebabkan dispepsia atau dapat merangsang terjadinya tukak, misalnya makanan pedas, asam, kafein, dan alkohol. Pasien dianjurkan cukup istirahat dan menghindari atau mengurangi stress.

Menghindari merokokMerokok dapat memicu pengeluaran asetilkolin yang dapat mempengaruhi pelepasan histamin di sel parietal sehingga meningkatkan sekresi asam lambung.

PembedahanPenderita yang tidak memberikan respon terhadap terapi medik atau mengalami komplikasi lain seperti perforasi perdarahan atau obstruksi diobati secara pembedahan.

TERAPI FARMAKOLOGI

o Pengobatan Akibat HPTujuan utama terapi HP adalah sepenuhnya membasmi organisme menggunakan antibiotik yang efektif dengan beberapa regimen terapi.  Umumnya menggunakan terapi kombinasi, yaitu:

Regimen 2 obat: Klaritromisin + PPI / RBC (Ranitidin Bismuth Citrate), atau Amoksisilin + PPI

Regimen 3 obat: 2 Antibiotik + PPI atau 2 Antibiotik + RBC

Regimen 4 obat: 2 Antibiotik + BSS (Bismuth Subsalisilat) + PPI / H2RA.

o Pengobatan Akibat Induksi NSAIDSasaran terapi adalah menghilangkan nyeri tukak, mengobati ulkus, mencegah kekambuhan dan mengurangi komplikasi yang berkaitan dengan tukak.

Obat-obatan yang digunakan dalam terapi tukak peptik yaitu H2RA, PPI, kelator dan s

Prognosis

Kebanyakan penderita sembuh dengan terapi untuk infeksi H.Pylori, menghindari OAINS dan meminum obat antisekretorus pada lambung.

Terapi untuk infeksi H.pylori akan mengubah secara alamiah riwayat penyakit dengan menurunkan angka rekurens 60-90 % dari 10% per tahun (menurut beberapa sumber, rekurensnya adalah 1-2%)

Komplikasi

Komplikasi meliputi pendarahan, perforasi, penetrasi, atau obstruksi.

22

GASTRITIS AKUT EROSIF

Definisi

Gastritis akut erosif adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung yang akut dengan kerusaan-kerusakan erosi. Disebabkan oleh kuman-kuman (misalnya pada pneumonia), virus (influenza, variola, morbili dan lain-lain) atau karena makanan-minuman (bahan-bahan kimia, arsen, plumbum, obat-obat yang mengndung salisilat, asam-basa kuat, KMnO4 dan lain-lain). Terjadinya radang difus di mukosa lambung, dengan erosi-eosi yang mungkin berdarah. Sering kali nyeri epigastrium tiba-tiba dan hematemesis. Disebut erosif akibat kerusakan yang terjadi tidak lebih dalam dari pada mukosa muskularis. Penyakit ini dijumpai di klinik, sebagai akibat samping pemakaian obat, sebagai penyakit-penyakit lain atau karena sebab yang tidak diketahui.

Gastritis akut erosif adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung yang akut dengan kerusaan-kerusakan erosi. Disebut erosif akibat kerusakan yang terjadi tidak lebih dalam dari pada mukosa muskularis.

Epidemiologi

Berdasarkan penelitian ditemukan 74 dari 277 kasus (26,7%) dengan gastritis erosiva hemoragika yang menduduki urutan kedua setelah varises esofagus sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas.

Etiologi

Obat analgetik anti inflamasi, terutama aspirin Bahan-bahan kimia Merokok Alkohol Stres fisik yang disebabkan oleh luka bakar, sepsis, trauma, pembedahan, gagal

pernafasan, gagal ginjal, kerusakan susunan saraf pusat. Refluks usus ke lambung Endotoksin

Gejala klinik

1. Muntah darah2. Nyeri epigastrium3. Nausea dan rasa ingin vomitus4. Nyeri tekan yang ringan pada epigastrium

Pemeriksaan Penunjang

1. EndoskopiPada pemeriksaan endoskopi akan nampak erosi multipel yang sebagian biasanya tampak berdarah dan letaknya tersebar

2. HistopatologiPada pemeriksaan histoptologi kerusakan mukosa karena erosi tidak pernah melewati mukosa muskularis. 

23

3. Laboratorium (anemia)

Penatalaksanaan

1. Istirahat yang cukup2. Diet makanan cair 3. Bila mual

Antiemetik seperti dimenhidrinat 50 – 100 mg per-os atau klorpromazin 10-20 mg per-os. Bila disebabkan oleh kuman-kuman, berikan antibiotika yang sesuai.

4. Bila nyeri tidak hilangDengan antasida, berikan oksitosin tablet 15 menit sebelum makan.

Prognosis

Gastritis akut umumnya sembuh dalam waktu beberapa hari. Insidensi ulkus lambung dan kanker lambung meningkat pada gastritis kronis tipe A. Gastritis dapat menimbulkan komplikasi pedarahan saluran cerna dan gejala klinis yang berulang.

Komplikasi

1. Perdarahan saluran cerna bagian atas yang merupakan kedaruratan medis. Kadang-kadang perdarahannya cukup banyak sehingga dapat menyebabkan kematian.

2. Terjadinya ulkus, kalau prosesnya hebat.3. Jarang terjadi perforasi.

KANKER LAMBUNG

Definisi

Karsinoma gaster merupakan suatu tumor epitel pada mukosa gaster yang bersifat malignan dengan diferensiasi kelenjar. Secara anatomi, kelenjar pada gaster mempunyai dua komponen, yaitu : foveola (crypt, pit) dan komponen sekretori (adenomere). Bagian foveola ini merupakan daerah yang penting untuk pertumbuhan karsinoma lambung, terutama lapisan sel generatif yang terletak pada bagian basal. Perbedaan antara tipe – tipe karsinoma lambung tergantung pada proporsi dari foveola dan sekretori.

Epidemiologi

Karsinoma lambung merupakan bentuk neoplasma gastrointestinal yang paling sering terjadi dan menyebabkan sekitar 2,4% kematian akibat kanker (American Cancer Society, 1999). Laki-laki lebih sering terserang penyakit ini dibandingkan dengan perempuan sebagian besar kasus terjadi setelah usia 40.

Etiologi

Penyebab kanker tidak dapat diketahui, tetapi dikenal adanya faktor predisposisi tertentu. Faktor genetic tampaknya berperan penting, karena kanker lambung lebih sering terjadi pada orang bergolongan darah A daripada golongan darah lain. Faktor geografis atau lingkungan tampaknya juga berperan penting, karena kanker lambung sangat sering terjadi di Jepang, Cina, Thailand, Finlandia, Irlandia, dan kolombia. Faktor karsinogenik dalam makanan, seperti daging asap, makanan yang diasamkan, dan tinggi nitrat, berkaitan dengan

24

meningkatnya insidensi kanker lambung. Kanker lambung di Amerika sudah berkurang selama 60 tahun terakhir dan alasannya tidak diketahui. Kanker lambung lebih sering terjadi pada golongan sosial ekonomi rendah. Salah satu faktor predisposisi yang paling penting adalah adanya gastritis atrofik atau anemia pernisiosa. Infeksi H. pylori kini sudah semakin diterima sebagai salah satu faktor penyebab terjadinya gastritis atrofik kronis sehingga berkaitan dengan meningkatnya risiko terjadinya kanker lambung. Riwayat ulkus peptikum yang tidak sembuh juga berkaitan dnegan meningkatnya risiko kanker lambung.

Gejala klinik

Karsinoma lambung jarang didiagnosis pada stadium dini karena gejala timbul lambat atau tidak jelas dan tidak pasti. Gejala dini dapat berupa rasa sedikit tidak enak pada abdomen bagian atas atau rasa penuh setelah makan. Pada akhirnya pasien mengalami anoreksia dan penurunan berat badan. bila tumor dekat dengan kardia, disfagia mungkin gejala utama yang paling dini. Muntah karena obstruksi pylorus dapat terjadi bila tumor berada dekat saluran keluar lambung.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologis, sitology eksfoliatif, dan endoskopi disertai biopsy, semuanya merupakan cara diagnosis kanker lambung yang penting.

Penatalaksanaan

Eksisi pembedahan merupakan satu-satunya terapi yang efektif.

Prognosis

Penegakan diagnosis biasanya terlambat, sehingga prognosisnya jelek dengan angka kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 10%.

Komplikasi

a. PerforasiDapat terjadi perforasi akuta dan perforasi kronika

1. Perforasi akutAIRD 1935 menjumpai 35 penderita demean perforasi akut yang

terbuka dari karsinoma ventrikuli. Yang sering terjadi perfirasi yaitu: tipe ulserasi dari kanker yang letaknya di kurvatura minor, diantrium dekat pylorus. Biasanya mempunyai gejala-gejala yang mirip demean perforasi dari ulkus peptikum. Perforasi ini sering dijumpai pada pria (Hadi, 2002).

2. Perforasi kronikaPerforasi yang terjadi sering tertutup oleh jaringan didekatnya,

misalnya oleh omentum atau bersifat penetrasi.Biasanya lebih jarang dijumpai jika dibandingkan dengan komplikasi dari ulkus benigna.Penetrasi mungkin dijumpai antara lapisan omentun gastrohepatik atau dilapisan bawah dari hati.Yang sering terjadi yaitu perforasi dan tertutup oleh pancreas. Dengan terjadinya penetrasi maka akan terbentuk suatu fistul, misalnya gastrohepatik, gastroenterik dan gastrokolik fistula (Hadi, 2002).

b. Hematemesis

25

Hematemesis yang masif dan melena terjadi ± 5 % dari karsinoma ventrikuli yang gejala-gejalanya mirip seperti pada perdarahan massif maka banyak darah yang hilang sehingga timbullah anemia hipokromik(Hadi, 2002).

c. ObstruksiDapat terjadi pada bagian bawah lambung dekat daerah pilorus yang disertai

keluhan muntah-muntah (Hadi, 2002).d. Adhesi

Jika tumor mengenai dinding lambung dapat terjadi perlengketan dan infiltrasi dengan organ sekitarnya dan menimbulkan keluhan nyeri perut (Hadi, 2002)

26

KESIMPULAN

Dari hasil pembahasan dapat disimpulkan bahwa penderita pada skenario menderita

penyakit Tukak Peptikum karena pasien datang dengan keluhan muntah darah hitam

bergumpal selama 2 hari. Pasien sudah 5 tahun mengeluh nyeri ulu hati yang hilang

timbul. Sebelum muntah darah, pasien minum obat anti reumatik sebanyak 3 tablet

oleh karena daerah sendi lutut. Pasien belum berak setelah muntah sampai saat ini.

27

DAFTAR PUSTAKA

Patologi Robbins, edisi 7, volume 2

Patofisiologi Sylvia A. Price, edisi 6, volume 1

Goodman, and Gilman. 2007. Dasar Farmakologi Terapi, Edisi 10, volume 1. Jakarta.

Penerbit: EGC

Patofisiologi Sylvia A. Price jilid 1

28