TVP Distal Sheraton_Agosto2013

TROMBOSIS VENOSA DISTAL: ¿ANTICOAGULAR O NO?

Dr. Aldo H. TabaresServicio de Medicina Vascular

Hospital Privado Córdoba

Trombosis venosa distalEnfermedad Huérfana

• “Es una enfermedad que no ha sido adoptada por la industria farmacéutica porque provee poco incentivo financiero para el sector privado para desarrollar o colocar en el mercado nuevos medicamentos, ya sea para tratarlas o prevenirlas. Puede ser una enfermedad rara o una enfermedad común que ha sido ignorada”

Trombosis venosa distal: ¿anticoagular o no?

• La TVP distal da cuenta de hasta 57 % de las TVP encontradas con dúplex de la pierna completa(whole leg CUS) en pts sintomáticos OPTIMEV Thromb Haemost 2009; 102: 493–500

• Es menos común≈ 25% cuando solo se examinan las venas de la pantorrillas por síntomas o no se realiza dúplex de la infrapatelares en la rutina dx

Trombosis venosa distal

DefiniciónEpidemiologíaPro y contras del tratamientoEvidencia!!?Futuro

Trombosis venosa distal

• Definición: Trombosis que compromete las venas infra poplíteas, axiales: TA, TP y peroneas y venas musculares: sóleas y gemelares

Venas profundas de la pierna

La Revue de Med Interne 2012;33:678-685

Beneficios

Riesgos

Trombosis venosa distal: ¿anticoagular o no?

Beneficios• Disminuir mortalidad• Evitar al embolia de pulmón• Limitar la extensión a venas

proximales• Síndrome postrombótico• Tratar el dolor

Riesgos• Daño relacionado con la

hemorragia• Angustia e inconveniencia• Costos del tratamiento

TROMBOSIS VENOSA DISTAL: ¿ANTICOAGULAR

O NO?Epidemiología

Logotipo de la compañía

TVP proximal vs distal

J Thromb Haemost 2009; 7: 2028–34

Factores de Riesgo para TVP distalRegistro RIETE

Factor de riesgo Odds ratio multivariado distal vs proximal

Hospitalización 1.47 (1.31-164)

Viaje reciente > 6h 1.60 (1.20-2.20)

Varicosidades 1.35 (1.19-1.52)

Cirugía reciente 1.38 (1.18-1.61)

Edad > 75 años 0.56 (0.50-0.64)

Embarazo o puerperio 0.26 (0.15-0.47)

Cáncer activo 0.57 (0.49-0.66)

Sangrado mayor reciente 0.57 (0.39-0.85)

Hx. personal de VTE 0.77 (0.66-0.89)

J Thromb Haemost 2009; 7: 2028–34.


O NO?Eventos


Mortalidad TVP distal vs ProximalRIETE


7.5 %

2.7%

Recurrencias a 3 m proximal vs distalRIETE

2.7%

2.0%


Sangrado proximal. Distal vs Proximal RIETE

2%

1%


Eventos clínicos a 3 mesesTVP distal vs Proximal RIETE


Eventos clínicos a 3 mesesTVP distal vs Proximal OPTIMEV

Thromb Haemost 2009; 102: 493–500

Causas de Muerte a 3 meses en OPTIMEV

Thromb Haemost 2009; 102: 493–500


O NO?Extensión


Propagación a partir de TVP distal

J Vasc Surg 2012;55:550-61

Factores de riesgo para extensión

• Cáncer activo• Compromiso bilateral o de mas de 1 vena de

la pantorrilla• Proximidad a la trifurcación• Trombosis no provocada• Hx de TEV• Pacientes internados

N Eng J Med 2001; 344:626-631Am J Med 1990; 88:235-240Acta Med Scand 211:65-68;1982


O NO?Síndrome Post-

trombóticoLogotipo de la compañía

Trombosis venosa distal y síndrome post-trombótico

Trombosis venosa distal y síndrome post-trombótico

• Se randomizaron 38 (36) pacientes con TVP distal a tratamiento con SK vs Heparina inicial seguidos de warfarina por aprox 6 meses

• Seguimiento con score clínico(Browse) y volumetría del pie hasta 62 meses.

• 11% de los pacientes tenían alteraciones en centellograma de perfusión sugestivas de embolia pulmonar

Score de Villalta y Browse Score de Villalta Score de Browse

Síntomas Signos

Pesadez Edema pretibial Vol > 1cm (2)Dolor Induración de la piel Dolor (1)

Prurito Hiperpigmentación Hiperpigmentación (2)

Calambre Ectasia venular Telangiectasias (1)

Parestesia Enrojecimiento LDS (4)

Dolor a la compresión pantorrilla

Pesadez (1)

Ulceración Ulceración (5)

Claudicación venosa (3)

Villalta Mx Score 36. Browse Mx 19 Br Med J 1980;281: 1167-70Haemostasis 1994; 24:158a

Trombosis venosa distal y síndrome post-trombotico

Acta Med Scand 1986;219:349-357


Acta Med Scand 1986;219:349-357


J Vasc Surg 2012;55:550-61

Eco Doppler de toda pierna(Whole leg CUS)

JAMA. 2010;303(5):438-445

4731 pts w WLCUS sin AcsCáncer 13.7%PostQx 15.3%

Eco Doppler de toda pierna(Whole leg CUS)

JAMA. 2010;303(5):438-445

Trombosis venosa distal¿ Anticoagular o no? Estudios RandomizadosAutor Tratamiento Eventos Sangrado

Hull (1978) HNF IV 14d y LDHNF vs Warf 6 Sem

Recurrencia No R

Bentley (1980) HNF IV vs SQ 7 días Ext proximal, EP, sangrado

6/100 (6%)

Lagersted (1985) HNF 5d y Warf vs no rp Recurrencia 2/51 (4%)

Pinede (2001) HNF SQ o IV y luego Warf 6 vs 12 sem

Recurrencia y sangrado

4/197 (2%)

Ferrara (2006) Warf 6 vs 12 sem 1o2 venas pantorrillas

Ext proximal 0

Schwartz (2010) HBPM x 10 d vs compresión y eco seq

Ext proximal, EP, Sangrado y recanalización

0

J Vasc Surg 2012;55:550-61

Estudio Randomizado Rp Heparina/warfarina vs no tratamiento

Lancet 1985;2:515-518


Lancet 1985;2:515-518


Lancet 1985;2:515-518

Estudio Randomizado Rp HBPM nadroparina x 10 días vs no tratamiento (trombosis solea y gemelares)

J Vasc Surg 2010;52:1246-1250

Metaanálisis Rp Trombosis distalEmbolia pulmonar

De Martino J Vasc Surg 2012;56:228-237

Metaanálisis Rp Trombosis distalEmbolia pulmonar

J Vasc Surg 2012;56:228-237

Metaanálisis Trombosis distal Extensión proximal

J Vasc Surg 2012;56:228-237

Estudio CACTUS (NCT00421538) • Estudio Multinacional: Canadá, Francia y Suiza• Se randomizaran aprox 600 pts de ambos sexos con TVP distal y se comparara

nadroparina en dosis terapéuticas (171 U/kg) una vez por día vs placebo x 6 semanasEnd point primarios• End point compuesto de tasa de extensión de TVP distal a las venas proximales o un TVP

proximal colateral o embolia pulmonar a las 6 semanas• Tasa de síndrome post-trombotico a 1 año diagnosticado usando el score de VillaltaEnd point secundarios• Componentes individuales del end point primario extensión a las venas proximales a las

6 sem y 90 días s; EP a 6 sem y 90 días • Sangrado mayor a 6 semanas y 90 • Mortalidad a 6 sem y 90 días• Serious adverse events at 6 sem y 90 días• Scores de calidad de vida genéricos y enfermedad venosas específicos a 1 año• Severidad del síndrome postrombotico , leve intermedio y severo

Estudio CACTUS (NCT00421538) Criterios de exclusión• Dx previo de TVP o EP• TVP distal comprometiendo el tronco tibio-peroneo • Clinically suspected pulmonary embolism• Cáncer activo, recibiendo rp por cáncer o cáncer considerado curado por <6 meses• TVP proximal Ipsilateral or contralateral • Indicación de anticoagulación indefinida • Embarazo• Trombocitopenia (plaquetas < 100 k)• Función renal alterada( clearance to creatinina < 30 ml/min)• Hipersensibilidad a la heparina• Presencia de sangrado activo o una patología susceptible de sangrar en presencia de

anticoagulación Tratamiento con AINEs diariamente (aspirina ≤160 mg/dia es permitido)

• Peso >115 kg o <40 kg

Guías ACCP.9na ed.

• En pacientes con TVP distal aislada de la pierna y sin síntomas severos o factores de riesgo para extensión, sugerimos eco secuencial de las venas profundas sobre anticoagulación inicial (Grado 2C).

• En pacientes con TVP distal aislada de la pierna y síntomas severos o factores de riesgo para extensión, sugerimos anticoagulación por sobre eco seriado de las venas (Grado 2C)

Chest 2012;141;e419S-e494S

Guías ACCP.9na ed.

• En pacientes con TVP distal de la pierna quienes son manejados con anticoagulación inicial recomendamos el mismo enfoque que para los paciente con trombosis aguda proximal (Grado 1B)

• En pacientes con TVP distal de la pierna que son manejados con ecografía doppler secuencial recomendamos no anticoagulación si el trombo no se extiende (1B); y recomendamos anticoagulación si el trombo se extiende a las venas proximales (Grado 1B)

Chest 2012;141;e419S-e494S

TVP distal

GRACIAS

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TVP Distal Sheraton_Agosto2013