Manejo de la TVP en Urgencias

Dr Chicharro

Adjunto de urgencias Hospital Universitario de Torrejón

• Alta prevalencia y alto riesgo de pronóstico grave si hay un manejo inadecuado.• Diagnóstico: suma de datos clínicos, factores de riesgo y pruebas complementarias objetivas.• Tratamiento: alta variabilidad según factores secundarios.• Todos lo sabemos diagnosticar, pero con el tratamiento llegan las dudas…

Introducción

Recordatorio clínico-anatómico

• 90% de los casos• Edema y flogosis en la zona distal a la oclusión• Signo de Hommans• Flegmasía Cerúlea Dolens

TVP de Miembros Inferiores

TVP de Miembros Inferiores

Proximal

Distal

• 4-11% de los casos. En aumento por empleo de accesos venosos permanentes.• Dolor en hombro o axila, con tumefacción distal, que mejoran con reposo y elevación.• Afectación de vena cava superior: edema en esclavina. • Manejo inicial hospitalario.

TVP de Miembros Superiores

TVP de Miembros Superiores

Diagnóstico de la TVP• Baja S/E de síntomas y signos.

Diagnóstico diferencial de TVP aguda de MMII

•Tromboflebitis superficial

•Sd. postrombótico

•Quiste de Baker

•Hematoma muscular

•Erisipela

•Linfedema

•Síndrome compartimental

•Edema sistémico (insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico, hipoalbuminemia)

•Compresión venosa extrínseca (tumores)

•Fístulas arteriovenosas

•Síndrome de Sudeck

• Cáncer activo + 1pto • Parálisis, paresia o inmovilización de MMII + 1 pto • Encamamiento > 3 días o Cirugía Mayor en últimas 4 semanas + 1pto • Hipersensibilidad localizada + 1pto • Edema de la extremidad + 1pto • Tumefacción de pantorrilla + 1pto • Edema con fóvea localizado + 1pto • Venas colaterales superficiales + 1pto • Diagnóstico alternativo ≥ TVP - 2 ptos

Diagnóstico de la TVPÍndice de Wells (probabilidad TVP en pacientes ambulatorios sintomáticos):

Alta Probabilidad ≥ 3Baja Probabilidad ≤ 1

• Su normalidad (< 500 µg/L) excluye presencia de TVP proximal con VPN 99% en pacientes con riesgo clínico bajo.

Diagnóstico de la TVPDímero D

Casos en los que el Dímero-D no es útil para excluir el diagnóstico de TVP

•Pacientes hospitalizados

•Pacientes en el perioperatorio

•Embarazo o postparto

•Ancianos

•Pacientes oncológicos

•Pacientes en tratamiento anticoagulante

•Pacientes con ETEV previa (sospecha de retrombosis)

• S/E elevadas en TVP proximales, menos en distales• Prueba de primera elección

Diagnóstico de la TVPEcografía venosa / Doppler:

Angio-TC:• Ante sospecha de TVP proximal con Ecografía negativa, para explorar trayecto íleo-cava

RMN:• Sospecha de TVP ilíaca en embarazadas

Flebografía de contraste

Diagnóstico de la TVPÁrbol diagnóstico 1

Índice de Wells

≤ 2

Dímero-D de alta

sensibilidad

Ecografía doppler

De EEII

Diagnóstico

excluido

Diagnóstico confirmado.

Iniciar tratamiento.

Positivo

Negativo

PositivoNegativo

Iniciar heparina de bajo peso molecular (HBPM) si se demora

Diagnóstico de la TVPÁrbol diagnóstico 2 Índice de Wells

≥ 3

Ecografía doppler

De EEII

Dímero-D de alta

sensibilidad

Diagnóstico confirmado.

Continuar tratamiento.

Diagnóstico excluido

Negativo

Positivo*

NegativaPositiva

Iniciar HBPM

Repetir ecografía doppler de EEII en 7 días.

Negativo

Positivo

Diagnóstico de la TVP

* En este supuesto, se solicitará una propuesta de consulta para Cirugía Vascular en una semana para la realización de la Ecografía Doppler, así como en Consulta Externa de Medicina Interna en un plazo no mayor a 48 horas tras la realización del mismo para ver el resultado. Dado que no se ha documentado la TVP no se instaurará tratamiento específico.

Tratamiento de la TVP

• Objetivo: Resolución del cuadro obstructivo, prevención de progresión y recurrencias.• Variables: comorbilidad, localización anatómica de la TVP, gravedad de la presentación…• Decisiones: anticoagulación, manejo ambulatorio o ingreso…

Tratamiento de la TVP

Tratamiento de la TVPContraindicaciones del tratamiento anticoagulante

ABSOLUTAS

•Hemorragia activa

•Hipertensión arterial grave no controlable

•Hemorragia intracraneal reciente (en las últimas

2 semanas)

•Aneurisma intracerebral

RELATIVAS

•Retinopatía hemorrágica

•Ulcus gastroduodenal activo

•Alcoholismo activo

•Enf. psiquiátricas no controladas, especialmente

con tendencia al suicidio

•Epilepsia no controlada

•Pericarditis con derrame, dependiendo de su

gravedad

•Pacientes con pronóstico vital infausto a muy

corto plazo.

•Caídas y traumatismos

Tratamiento Ambulatorio de la TVP

“Es el manejo de elección si no existe contraindicación”

• TEP (sospecha o confirmación)• Signos vitales alterados• Enf. de base que precise ingreso• Sangrado activo o < 1 mes• Hb < 10 g/dl•Trombocitopenia inducida por HP• Trombofilia hereditaria• Trombocitopenia < 80.000/mm3• TP alargado• Uso previo de ACO• Hepatopatía crónica• Peso > 120Kg o < 40Kg• ERC Ccr < 60ml/min y/o Cr > 2mg/dl• HTA mal controlada• ACVA hemorrágico en 6 semanas • Cirugía mayor en 4 semanas• Cirugía ocular o SNC en 4 semanas• Enf. Autoinmune• Embarazo• Edad < 18 años• Alergia a HP• Episodios previos de TVP o TEP• Flegmasía Cerúlea Dolens• TVP proximal (incluida poplítea)• TVP de MMSS

Criterios de exclusión para el manejo ambulatorio de la TVP

• Pacientes en los que no puede asegurar el cumplimiento del tratamiento.• Por elección del paciente o criterio médico

Criterios de exclusión para el manejo ambulatorio de la TVP

Tratamiento Ambulatorio de la TVP• Historia clínica: exploración física, incluyendo peso, analítica completa con EKG y RX tórax. • Paciente: instrucción para la autoinyección y signos de alarma (disnea, dolor torácico, etc). • Tratamiento: HBPM (ajustar a peso y función renal). Medias elásticas si no hay contraindicación (isquemia arterial, edema, celulitis, neuropatía periférica).• En pacientes con patología oncológica activa o QT, no se iniciará tratamiento con ACOs.• Deambulación con medias en cuanto haya mejoría de dolor y tumefacción.

Tratamiento Ambulatorio de la TVP

• Al alta y desde el Servicio de Urgencias se citará al paciente:•-En atención primaria o consultas de hematología ( según protocolo local) para inicio de tratamiento anticoagulante oral en un plazo de 3-4 días (salvo contraindicación). -Consulta Externa de M. Interna en un máximo de 2 semanas( puede variar según protocolo)

Tratamiento Ambulatorio de la TVP

ENOXAPARINA

A dosis de 1 mg/kg/12h

Si Ccr<30ml/min, 1mg/kg/24h

CLEXANE®

40 mg (4.000 UI)

60 mg (6.000 UI)

80 mg (8.000 UI)

100 mg (10.000 UI)

A dosis de 1,5 mg/kg/24h

< 54 Kg: 80 mg/24h

54-67 Kg: 100 mg/24h

67-80 Kg: 120 mg/24h

> 80 Kg: 150 mg/24h

CLEXANE FORTE®

120 mg (12.000 UI)

150 mg (15.000 UI)

BEMIBAPARINA

Dosis recomendada 115 UI/kg/24h

< 50 kg: 5.000 UI/24h

50-70 Kg: 7.500 UI/24 h

70-100 Kg:10.000 UI/24h

> 100 Kg: 115 UI/kg/24h

HIBOR®

5.000 UI (0,2 ml)

7.500 UI (0,3 ml)

10.000 UI (0,4 ml)

Tratamiento de la TVS• En el 70% de los casos afecta a la safena interna y en el 15% a la safena externa.• El 20% se asocian a TVP y un 2-4% a TEP.

Tratamiento de la TVS• El tratamiento de la TVS consistirá en HBPM a dosis intermedias (1mg/Kg/día) durante 4 semanas, con medias de compresión.• La TVS de la safena interna ≤ 5cm del cayado con la femoral común se tratará con HBPM a dosis terapéuticas y se manejará como los casos de TVP (importante el informe de la Ecografía-Doppler).

En caso de duda…Protocolo enfermedad tromboembólica venosa SEMI 2009.

http://www.fesemi.org/documentos/1335540376/publicaciones/protocolos/protocolos-etv-2009.pdf

GRACIAS