24 DVT 16 2014

TYPE 1

IndledningNekrose i perifere legemsdele såsom ben, hale og ører kan antage et omfang, hvor større dele af vævet dør, hvorved der udvikles et gangræn (koldbrand). Såfremt dyret overlever den akutte tilstand, vil der efterfølgende ske en demarkation og sekvestration af den nekrotiske legemsdel. Et gangræn kan principielt antage 2 for-mer. Ved den såkaldte tørre form mumifi-ceres vævet, mens vævet hensmelter ved den våde form, hvor indvækst af forrådnel-sesbakterier i det allerede døde væv ned-bryder dette (1).

Den grundlæggende årsag er udvikling af iskæmi i vævet (infarkt), hvorfor enhver tilstand, som kan medføre dette, kan resul-tere i udvikling af gangræn. Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) spiller ofte en central rolle i udviklingen af perifer iskæmi. DIC optræder enten som en følge af udbredt endotelskade, hvorved det trombogene subendoteliale væv ekspone-

Perifert gangræn hos kalveBeskrivelse af tre tilfælde hos 1-3 måneder gamle kalve

JØRGEN S. AGERHOLM1,WENDY HOLM2 OG BENT AALBÆK3

1PROFESSOR, SEKTION FOR VETERINÆR REPRODUKTION OG OBSTETRIK,

INSTITUT FOR PRODUKTIONSDYR OG HESTE, KU SUND, DYRLÆGEVEJ 68, 1870 FREDERIKSBERG C2DYRLÆGE, LANDBRUGETS VETERINÆRE KONSULENTTJENESTE, FYNSVEJ 8,

9500 HOBRO3LEKTOR, SEKTION FOR VETERINÆR KLINISK MIKROBIOLOGI, INSTITUT FOR

VETERINÆR SYGDOMSBIOLOGI, KU SUND, STIGBØJLEN 4, 1870 FREDERIKSBERG C

SammendragPerifert gangræn er en sjælden, men veldokumenteret tilstand hos mennesker, hvor den bl.a. kan skyl-des dissemineret intravaskulær koagulation som følge af systemisk infektion med Gram-positive eller -negative bakterier. Hos kalve er perifert gangræn beskrevet ved infektion med Salmonella dublin. Her beskrives tilfælde hos tre 1-3 måneder gamle kalve. Kalvene stammede fra forskellige besætnin-ger, og de havde nekrose af den distale del af et eller flere ben samt randen af ørene. Læsionernes alder varierede fra subakut til kronisk. Et tilfælde skyldtes systemisk infek-tion med Listeria monocytogenes. En årsag til de to andre tilfælde blev ikke fastslået, men de kom fra S. dublin-inficerede besætninger.

SummaryPeripheral gangrene in calvesPeripheral gangrene is a rare but well-known condition in humans. Among other causes, it may be caused by intravascular dissemi-nated coagulation following sys-temic infection with Gram-positive or -negative bacteria. Peripheral gangrene in calves has been associ-ated with Salmonella dublin-infec-tion. Three cases in 1- to 3-month-old calves in Denmark are reported here. The calves originated from different herds and had necrosis of the distal part of one or more limbs and the margin of the ears. The age of the lesions varied from subacute to chronic. One case was probably due to systemic infection with Listeria monocytogenes, as this bacterium was isolated from the kidney. A cause was not found in the other two cases, but they origi-nated from herds infected with S. dublin.

res, eller ved aktivering af koagulationska-skaden. DIC kan udløses af en lang række infektioner med bakterier, parasitter og virus, ligesom neoplasier, intoksikationer o.a. kan udløse tilstanden (2).

Perifert gangræn hos kvæg er i visse lande en velkendt tilstand. Klassisk er denne forbundet med fodring med korn, rajgræs og strandsvingel indeholdende mykotoksiner som eksempelvis ergovalin, og den ses derfor typisk hos ældre kreatu-rer, som optager betydelige mængder korn eller grovfoder. Toksiner af denne type resulterer i perifer vasokonstriktion via sti-mulering af adrenerge nerver, som innerve-rer den glatte muskulatur i arterioler. Resultatet er iskæmi og gangræn i perifere legemsdele (ergotisme eller svingeltoksi-kose afhængig af oprindelsen) (3, 4). Mykotoksinproducerende svampe fore-kommer vidt udbredt i naturen, men hver-ken ergotisme eller svingeltoksikose er beskrevet her i landet. Dette skyldes bl.a.,

DVT 16 2014 25

at der er kontrol for svingeltoksikose asso-cierede svampe (endofytter) i græsfrø til fodergræsser. Endvidere kræves en relativ høj mængde af specifikke mykotoksiner for at udløse gangræn. Et sådant højt indtag ses især ved monokulturer, men i Danmark anvendes typisk frøgræsblandinger bestå-ende af 5-6 græssorter (5).

Perifer nekrose er også beskrevet hos kalve under 3 måneder, hvor mykotoksi-kose af ovennævnte type er mindre sand-synlig. Tilstanden tilskrives infektion med Salmonella dublin, men den eksakte pato-genese er ikke fastlagt med sikkerhed. Det er fra humanmedicinen velkendt, at septi-kæmi forårsaget af en lang række Gram-negative eller -positive bakterier kan resul-tere i udvikling af perifert gangræn, og at den tilgrundliggende mekanisme ofte er akut DIC (6). Dette kan også være tilfældet hos kalve, men det er også muligt, at til-standen opstår i mere protraherede til-fælde ved, at IgM antistoffer mod S. dublin krydsreagerer med kalvens erythrocytter ved lave temperaturer i omgivelserne og udløser agglutination i perifere legemsdele (»cold agglutinin disease«) (7-9).

I vinteren 2010-2011 observerede nogle praktiserende dyrlæger, at kalve udviklede perifert gangræn. Med bag-grund i de patologiske forandringer i tre kalve vil vi henlede praktiserende dyrlæ-gers opmærksomhed på perifert gangræn hos kalve. Vi vil specielt illustrere, at såfremt gangræn optræder i lemmernes distale del, udvikles der så dybtgående læsioner, at afficerede kalve bør aflives straks tilstanden erkendes og om muligt allerede i det akutte stadie.

Materialer og metoderDer blev undersøgt organdele fra 3 Hol-steinkalve med nekrose af perifere legems-dele. Kalvene stammede fra 3 forskellige kvægsbesætninger i Sønder- og Vestjyl-land. Kalvene var ikke genetisk relaterede i mindst 3 generationer.

Tilfælde 1. En ca. 1 måned gammel kalv udviklende nekrose af ørerne og distale dele af bagbenene. Kalven stammede fra en besætning, der sandsynligvis var fri for S. dublin på basis af tankmælksprøver (sta-tus 1). Ved klinisk undersøgelse af kalven fandtes den alment upåvirket, og den støt-tede ligeligt på alle 4 ben. Huden fra kode-

led og distalt fremstod med blålig misfarv-ning og med tydelig afgræsning til den normale hudfarve proksimalt for koden. Hudtemperatur på klov og det forandrede hudområde var nedsat. Bagbenene, hoved, lever, milt, nyre og blodprøve blev ind-sendt.

Tilfælde 2. En 3 måneder gammel kalv udviklede nekrose af den distale del af venstre bagben og ørerne. Kalven kom fra en slagtekalvebesætning, der på basis af blodprøver blev vurderet som værende smittefarlig for S. dublin (status 2). Kalven havde nedsat ædelyst og fremstod mager

efter dekontamination af vævsoverfladen. Efter aerob inkubering ved 37 °C i 1 og 2 døgn blev kulturerne undersøgt og subkul-tiveret. Isolaterne blev identificeret på grundlag af fænotype-karakterisering (10).

Serum fra tilfælde 1 og 2 blev endvidere undersøgt for antistoffer mod S. dublin ved ELISA (V05-03-004, DTU Veterinærinsti-tuttet, København).

ResultaterTilfælde 1 Ved obduktion fandtes hele den distale del af bagbenene diffust blåligt misfarvede (acrocyanose) og let hævede. Det misfar-

Såfremt gangræn optræder i lemmernes distale del, udvikles der så dybtgående læsioner, at

afficerede kalve bør aflives straks tilstanden erkendes og om muligt

allerede i det akutte stadie.

”og med mat, strittende hårlag. Ved den kli-niske undersøgelse tog kalven ikke støtte på benet, hverken stående eller i bevæ-gelse. Hudtemperatur på klov og det for-andrede hudområde var nedsat. Venstre bagben, hoved og blodprøve blev ind-sendt.

Tilfælde 3. I en besætning udviklede fire kalve perifer nekrose. Et afficeret bag-ben fra en 1 måned gammel kalv ind-sendtes. Besætningen kategoriseredes som sandsynligvis smittefarlig for S. dub-lin (status 2).

Der blev foretaget makroskopisk under-søgelse af de indsendte organdele. Materi-ale fra de to første tilfælde blev fikseret i 10 % neutral formalin, præpareret til histo-logisk undersøgelse og farvet med hæma-toxylin og eosin. Endvidere blev der foreta-get immunhistokemisk undersøgelse for Listeria monocytogenes-antigen vha. Listeria O polyvalent antiserum (Difco, Maryland, USA) og visualiseringssystemet EnVision®+ (Dako, Glostrup, Danmark).

Bakteriologisk undersøgelse blev udført ved, at prøver af nyre-, lever- og knogle-væv blev podet på blodagarmedium (Blood agar base, Oxoid, tilsat 5 % sterilt blod)

vede område fandtes proksimalt skarpt og cirkumciderende afgrænset til normal hud (Figur 1A). Ved gennemsavning af benet fandtes nekrose af tåknoglerne og den dis-tale del af metatarsus samt omkringlig-gende bløddele. Det nekrotiske væv var tydeligt afgrænseligt fra det tilstødende normale knoglevæv (Figur 1B). Der sås endvidere udbredt ødem og blødning i bin-devævet distalt på benet.

Ved histologisk undersøgelse af bløddele og afkalket knoglevæv fra benene sås udbredt forekomst af ikke organiserede tromber. I selve de nekrotiske områder var der ikke cellulære inflammatoriske infiltra-ter, men der sås en proksimal randzone med neutrofil infiltration, fibrineksudation og ødem. Tilsvarende bløddelslæsioner forekom i ørerne. Det nekrotiske væv i både lemmer og ører fandtes massiv inva-deret med (saprofytære) bakterier og svampe. Ved immunhistokemisk farvning for L. monocytogenes sås spredte foci med immunreaktion i nekrotiske vævsområder – muligvis repræsenterende L. monocyto-genes antigen. I nyrerne fandtes en kronisk non-suppurativ nephritis med afstødte nekrotiske tubulusceller og immunfarvede bakteriehobe i tubuli og interstitier. Bakte- >

26 DVT 16 2014

Figur 1. Læsioner af varierende alder (akut → kronisk) i den distale del af benene hos 3 kalve med perifert gangræn. Tilfælde 1: (A) – Der ses cyanose i den distale del af benet (*) med en skarp afgrænsning til den normale hud (pilehoveder); (B) – Ved gennemsavning ses den distale del af metatarsus nekrotisk (N) med skarp demarkation til den normale spongiosa (pilehoved). Bemærk fraværet af granulationsvæv. Endvidere ses subkutan blødning og ødem (*). Tilfælde 2: (C) – Den distale del benet er hævet og der ses en cirkumciderende dannelse af granulationsvæv proksimalt for de nekrotiske tæer; (D) – Phalanx II og III samt den distale epifyse af phalanx I er nekrotiske og proksimalt afgrænset af granulationsvæv (pilehoved). Den nekrotiske hud og klovhornet er sekvestreret fra det underliggende væv (pile). Der ses markant fibrose (*) i det subkutane bindevæv proksimalt for demarkations-linien. Tilfælde 3: (E) – Der ses en tydelige rand af granulationsvæv (pilehoved) på grænsen til den gangrænøse distale del af benet; (F) – Den nekroti-ske distale del af metatarsus’ spongiosa (N) strækker sig konisk ind i diafysens compacta. Distalt er spongiosa sekvestreret fra compacta (pilehoveder) og proksimalt ses separation med granulationsvæv (→).

TYPE 1

DVT 16 2014 27

riologisk undersøgelse påviste en næsten renkultur af L. monocytogenes i nyrerne, mens lever og nekrotisk knoglevæv havde uspecifik blandingsflora. Undersøgelse for S. dublin antistoffer i serum var negativ (OD% = 0; Reference: OD% >25 = positiv).

Tilfælde 2 Ved obduktionen sås en cirkumciderende demarkationslinje ca. 1 cm proksimalt for kronranden. Demarkationslinjen var domi-neret af granulationsvævsdannelse med en bredde på ca. 1 cm udgående fra den prok-simale rand. Huden distalt for linjen var nekrotisk. Området proksimalt for demar-kationslinjen var hævet på grund af subku-tant ødem og fibrose og desuden hårløst i en bredde på 1-2 cm, men huden var i øvrigt reaktionsløs (Figur 1C). Ved gen-nemsavning af knoglerne i længderetnin-gen sås fuldstændig nekrose af distale og midterste tåknogler samt et område af den proksimale tåknogle svarende til den dis-tale epifyse. Den nekrotiske epifyse var afgrænset til diafysen af et ca. 2 mm tykt granulationsvæv. Klovhornet fandtes sepa-reret fra tåknoglen på sålefladen (Figur 1D). Læsionerne var af samme karakter og udbredelse i begge tæer. Ørerne fremstod let krøllede med en fastere konsistens i den perifere del af pinna.

Ved histologisk undersøgelse af benet fandtes et inflammatorisk granulations-væv afgrænsende den nekrotiske og del-vist mumificerede distale del. I ørerne fandtes de nekrotiske områder afgrænset af en hyperæmisk randzone med udbredt trombedannelse. Immunhistokemisk undersøgelse for L. monocytogenes påvi-ste ikke specifik farvning. Undersøgelse for S. dublin antistoffer i serum var positiv (OD % = 65).

Tilfælde 3Ved obduktionen fandtes gangræn og svind af bløddele perifert for den distale del af metatarsus. Der sås en tydelig demarkationslinje med begyndende sekve-strering og dannelse af et markant granula-tionsvæv i den proksimale rand (Figur 1E). Ved gennemsavning af præparatet fandtes epifysen og et kegleformet udsnit af diafy-sens spongiosa nekrotisk. Der fandtes tydeligt granulationsvæv samt sekvestre-ring af den nekrotiske spongiosa fra meta-tarsalknoglens compacta (Figur 1F). Der

Figur 2. Autoamputation. Der ses mangel på den distale del af det ene ben, hvis endeflade er dækket af et inflammeret granulationsvæv. I det andet ben ses igangværende sekvestration med en cirkum-ciderende demarkationsline bestående af granulationsvæv.

FOTO: DYRLÆGE FLEMMING STORBJERG

blev ikke foretaget supplerende undersø-gelser af benet.

DiskussionLæsionerne i de tre kalve illustrerer sekvensen af læsioner ved perifert gan-græn. I de akutte til subakutte stadier ses blålig misfarvning (acrocyanose) med en skarp demarkationslinje, og den afficerede legemsdel vil føles kold. Såfremt kalven overlever, vil forandringerne efterfølges af tydeligt erkendbar nekrose af de afficerede legemsdele, hvor huden bliver fast, brun-sort og tør. Der vil typisk udvikles et tørt gangræn, hvor fraværet af væske reducerer den bakterielle nedbrydning, men et fug-tigt miljø kan naturligvis give anledning til en vis variation i denne udvikling. Slutteligt vil den nekrotiske legemsdel autoampute-res og efterlade et granulerende sår (Figur 2). Ud fra de beskrevne tilfælde og beskri-velser i litteraturen af perifert gangræn hos kvæg (9) er det klart, at der kan foreligge dybtgående knoglelæsioner til trods for, at tilstanden initialt manifesterer sig i huden. Uagtet at kalve kan overleve forløbet resul-

terende i autoamputation, vil de ikke opnå en dyreværnsmæssigt forsvarlig opvækst og bør derfor aflives straks tilstanden opdages.

De tidsmæssige aspekter i dette forløb er ikke beskrevet for kalve, men der er for nogle kalves vedkommende rapporteret, at gangrænet optræder 1-6 uger efter, at de har haft klinisk sygdom i form af diarre, feber, ledbetændelse og navleinfektion (8) – uagtet at der ikke er dokumenteret en kausal sammenhæng. Udviklingen af selve gangrænet er rapporteret for en række humane tilfælde. Initialt ses rødme efter-fulgt af cyanose, men inden for 12-24 timer er gangrænet tydelig erkendeligt. Gennem de følgende uger ses tab af nekrotisk hud efterfulgt af autoamputation. Kirurgisk håndtering af tilfælde hos mennesker afventer ofte fremskreden sekvestrering (6, 11, 12).

Smertepåvirkning optræder især i det akutte forløb, hvor det hos mennesker beskrives som en pinefuld brændende for-nemmelse (13). Når gangrænet er udviklet efter 12-24 timer, er vævet devitaliseret og >

28 DVT 16 2014

Litteraturliste1. Myers RK, McGavin MD: Cellular and Tissue Responses to Injury. In McGavin MD, Zachary JF (Eds): Pathologic Basis of Veterinary Disease, 4. ed. Mosby- Elsevier. 2007, p. 23-24. 2. Maxie MG, Robinson WF: Cardiovascular System. In Maxie MG (Ed): Pathology of Dome-stic Animals, vol. 3, 5. ed. Saunders-Elsevier. 2007, p. 65-67.3. Ginn PE, Mansell JEKL, Rakich PM: Skin and Appendages. In Maxie MG (Ed): Pathology of Domestic Animals, vol. 1, 5. ed. Saunders-Elsevier. 2007, p. 618-619.4. Riet-Correa F, Rivero R, Odriozola E, Adrien Mde L, Medeiros RM, Schild AL: Mycotoxicoses of ruminants and horses. J Vet Diagn Invest, 2013, 25:692-708.5. Roulund N. DLF-Trifolium A/S, DK-4660 Store Heddinge. Personlig meddelelse 2014.6. Sharma BD, Kabra SR, Gupta B.: Symmetri-

smerten aftager. Disse observationer sva-rer til, hvad er ses ved haleamputation hos lam ved påsætning af gummiring, hvorved der udvikles et perifert gangræn. Her ses der også smertepåvirkning i det akutte sta-die (14). Smertepåvirkningen optræder således på et tidspunkt, hvor tilstanden hos kalve ikke nødvendigvis er evident. Ved sygdom hos kalve bør palpation af den distale del af lemmerne derfor indgå.

Som nævnt i indledningen kan en lang række bakterier forårsage perifert gan-græn hos mennesker via udvikling af DIC (6). Dette er bl.a. andet rapporteret for S. typhi (15). Hos kalve er S. dublin beskrevet som årsag til denne tilstand (7-9), ligesom det ved eksperimentelle infektioner er vist, at bakterien har en præference for den dis-tale epifyselinie i metacarpus og metatar-sus (16). Af de tre kalve, som indgik i nær-

værende studie, blev der kun lavet bakteri-ologisk undersøgelse på tilfælde 1. Fore-komsten af L. monocytogenes i nyren og immunreaktion i det nekrotiske væv indi-kerer, at L. monocytogenes kan have haft en ætiologisk rolle i udviklingen af perifert gangræn hos denne kalv. Septikæmisk spredning af L. monocytogenes hos kalve er tidligere beskrevet (17), men perifert gangræn som komplikation er ikke før rap-porteret. En eksakt forklaring på de to andre tilfælde kan ikke gives, men besæt-ningernes S. dublin-status samt forekom-sten af antistoffer hos tilfælde 2 indikerer, at S. dublin kunne være årsagen, evt. via kuldeagglutinerede antistoffer, da tilfæl-dene optrådte i vinterperioden. Der er imidlertid behov for yderligere undersøgel-ser for at fastslå årsager og patogenese ved perifert gangræn hos kalve.

cal peripheral gangrene. Trop Doct, 2004, 34:2-4.7. Hollands RD: Gangrene in young calves. Vet Rec, 1986, 118:646.8. O’Connor PJ, Rogers PA, Collins JD, McErlean BA: On the association between salmonellosis and the occurrence of osteomyelitis and terminal dry gangrene in calves. Vet Rec, 1972, 91:459-460.9. Loeb E, Toussaint MJ, Rutten VP, Koeman JP: Dry gangrene of the extremities in calves associ-ated with Salmonella dublin infection; a possible immune-mediated reaction. J Comp Pathol, 2006, 134:366-369.10. Barrow GI, Feltham RKA: Cowan & Steel’s Manual for the Identification of Medical Bacteria, Cambridge University Press, 3. Ed 1993.11. Molos MA, Hall JC: Symmetrical peripheral gangrene and disseminated intravascular coagula-tion. Arch Dermatol, 1985, 121:1057-1061.12. Knight TT Jr1, Gordon SV, Canady J, Rush DS, Browder W: Symmetrical peripheral gangrene: a

KonklusionVed forekomst af cirkulationsforstyrrelser i huden i benenes distale del hos kalve, skal man være opmærksom på, at der kan være langt dyberegående læsioner, end det umiddelbart erkendes. Der kan udvikles gangræn i hele den perifere del af benet med efterfølgende autoamputation. Til-standen kan forårsages af bakterier som eksempelvis S. dublin og L. monocytoge-nes.

Efterlysning af tilfældeSåfremt dyrlæger måtte støde på sådanne tilfælde bedes de kontakte professor Jør-gen Agerholm med henblik på indsendelse af kalven. Forud for aflivning bedes serum- og stabiliserede blodprøver udtaget. Jør-gen Agerholm kan kontaktes på telefon 2917 8136 eller mail jager@sund.ku.dk

new presentation of an old disease. Am Surg, 2000, 66:196-199.13. Ancalmo N, Ochsner JL: Peripheral ische-mia secondary to ergotamine intoxication. Arch Surg, 1974, 109:832-834.14. Graham MJ, Kent JE, Molony V: Effects of four analgesic treatments on the behavioural and cortisol responses of 3-week-old lambs to tail docking. Vet J, 1997, 153:87-97.15. Bugaje MA, Umar LW, Ogirima MO, Has-san L: Gangrene of the limb complicating Sal-monella typhi septicaemia in a Nigerian child. Niger J Clin Pract, 2009,12:335-337.16. Kersjes AW, Frik JF, Van de Watering CC: Bacteriële ostitis bij runderen. Tijdschr Dierge-neesk, 1966, 91:1537-1546.17. Seimiya Y, Ohshima K, Itoh H, Murakami R: Listeric septicemia with meningitis in a neona-tal calf. J Vet Med Sci 1992, 54:1205-1207.

Har du brug for inspiration, information og værktøjer til karriereudvikling

- klik ind på www.karrierenavigation.dk

Husk at skrive DDD i »Organisationsfeltet«

- klik ind på www.karrierenavigation.dk

TYPE 1