Typy prevence Hodnocení zdravotních rizik

Mgr. A. Peřina, Ph.D.

prof. MUDr. Z. Derflerová Brázdová, DrSc.

Nejprve však: OPZ II. - organizační poznámky

• 7 přednášek, 15 cvičení • Prevence, živ. Prostředí I.+II., chem. faktory, HRA, obecná epid., surveillance • Fyzikální faktory, biologické faktory, HDD, kuřáctví, Výživa I.+II., Hodnocení výž. stavu

a výž. spotřeby,, pohybová aktivita, preventivní a represivní protiepid. o., epid. rizika ve zdrav. péči, DDD.

• Náhradní práce (0+2) • Co když připadne státní svátek? • Učební materiály (interaktivní osnova) • Kolokvium: ukončení předmětu • 1 test, 20 otázek, technologie vzniku • Kritérium: 14 bodů (+1; -0,5; 0) • Více v Katalogu předmětů

Zdraví

• Stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody, nejenom nepřítomnost nemoci nebo vady (WHO, 1948)

• Zdraví nevzniká v nemocnicích, ale všude tam, kde lidé žijí a pracují, odpočívají a stárnou.

• Těžiště péče o zdraví 1. zdravotní výchova

2. prevence nemocí

3. ochrana a podpora zdraví

Ochrana a podpora zdraví

• Ochrana zdraví: souhrn činností a opatření k vytváření a ochraně zdravých životních a pracovních podmínek směřujících k prevenci infekčních a neinfekčních onemocnění

• Podpora zdraví: souhrn činností pomáhajících lidem posilovat a zlepšovat své zdraví a kontrolovat své determinanty nemocí

• Zúčastněné sektory: zdravotnictví, životní prostředí, místní rozvoj, zemědělství, průmysl, obchod, práce a sociální problematika, doprava, kultura, obrana a vnitro, školství, sport

Prevence

Typ prevence Náplň Gesce

Primární Ovlivňování determinant nemocí a snižování zdravotních rizik

MZd, MŽP, MZe, MPSV, MŠMT...

Sekundární Preventivní prohlídky, screeningové programy

MZd

Terciární Léčení nemocí a zmírňování jejich následků

MZd, MPSV

Kvartérní Zmírnění dopadů nepotřebných nebo nadměrných léčebných intervencí

MZd

Vybrané kampaně WHO

• BreatheLife mobilizuje města a jednotlivce na ochranu našeho zdraví a planety před účinky znečištění ovzduší.

• Primární prevence

• Rezistence na antibiotika: nová doporučení WHO se snaží dopomoci k udržení účinnosti antibiotik užívaných v humánní medicíně prostřednictvím omezení zbytného používání u zvířat.

• Primární a terciární prevence

Vybrané kampaně WHO

Vybrané kampaně WHO

• „Global Hearts“ je iniciativa k odvrácení globální hrozby kardiovaskulárních nemocí, světově nejčastější příčiny úmrtí.

• Sekundární prevence

Vybrané kampaně WHO

• „WHO's Global School Health Initiative“, též jako „Škola podporující zdraví“: Iniciativa usilující o posílení zdraví a vzdělávacích aktivit na místní, národní, regionální a globální úrovni. Cílem je zlepšit zdraví studentů, personálu školy, rodin a dalších členů komunity prostřednictvím škol.

• Primární prevence

Vybrané kampaně WHO

• Globální akční plán Zdravý podnik se zabývá všemi aspekty zdraví pracovníků: primární prevencí pracovních rizik, ochrany a podporou zdraví při práci, pracovními podmínkami a zdravotními službami pro pracovníky podniků.

• Primární prevence

Vybrané kampaně WHO

• SaveLIVES: technický balíček pro bezpečnost silničního provozu, evidence-based inventář zaměřený na rychlostní limity, dopravní infrastrukturu, bezpečnost vozidel, dopravní právo a předpisy a akce zvyšující naději na přežití po dopravní nehodě.

Preventivní a léčebná složka medicíny jsou

vzájemně komplementární.

Proč prevence, když umíme nemoci léčit?

• Účinná prevence snižuje incidenci a prevalenci závažných onemocnění.

• Léčba má ve většině případů vedlejší následky, kterým se lze vyhnout prostřednictvím účinné prevence a ochrany zdraví

• Trvale zdravý jedinec je ekonomicky aktivní

• Trvale zdravý jedinec je méně vnímavý vůči společenským, kulturním a jiným diferenciacím

• Uspokojivé životní prostředí dobře plní funkce produkční, rekreační i regenerační

Nulová varianta znamená narůstající náklady na medicínské technologie, jejichž možnosti mohou být (jednou) vyčerpány (srov. objev antibiotik a současné rezistence; srov. transplantace orgánů a etické otázky).

Zdravotní riziko a jeho hodnocení

Nebezpečí vs. riziko Nebezpečí vs. riziko

• Nebezpečí • Charakterizuje vlastnosti

agens • Patogenita, toxicita...

•Riziko • Určuje pravděpodobnost

nepříznivé změny zdravotního stavu

• Je mat. funkcí nebezpečí

• P = 0 … 1

• P = 0 % … 100 % … MŮŽE…

Pravděpodobnost

• Konverzační význam

• Relativní frekvence jevu

• Výsledek lze předvídat na základě statistické analýzy velkého počtu opakování

• Avšak: naděje dožití v populaci nemá výpovědní hodnotu o délce života jednotlivce

• Avšak: pravděpodobnost výskytu geneticky podmíněné nemoci nemá výpovědní hodnotu o výskytu této nemoci u konkrétního novorozence

Úskalí při zvažování rizik

• Riziko (je také) = pravděpodobnost uplatnění nebezpečí + emoce • veřejnost ví velmi málo o pravděpodobnosti a nadhodnocuje její

význam

• odborníci vědí (většinou) velmi málo o emocích; odborníci si proto musí plně uvědomit, že • emoce jsou měřitelné stejně, jako pravděpodobnost

• emoce lze ovlivňovat, stejně jako lze ovlivňovat pravděpodobnost

• emoce jsou legitimní součástí rizika

Priorizace zdravotních rizik

• Proč? Existuje velké množství rizik, která se vyskytují v prostředí člověka, ale jen některá z nich mají přímý dopad na zdraví lidí

Ochrana zdraví v praxi

• Ve dvou nemocnicích v Ostravě hygienici objevili nebezpečnou bakterii legionelu. Přišli na to při pravidelné kontrole kvality vody. Může za to zřejmě nefunkční zařízení, které do vodovodního řádu přidává dezinfekční chlordioxid. Obě nemocnice okamžitě přijaly preventivní opatření hlavně při používání vody na osobní hygienu. Dobrá zpráva je, že v ani jednom zdravotnickém zařízení zatím lékaři neobjevili žádného pacienta, který by se nemocí nakazil. (TN.cz, 2. 11. 2016)

Hodnocení zdravotních rizik (Risk Assessment) • Centrem pozornosti je člověk!

1. Identifikace nebezpečí: může agens (též činitel, aktivní původce) poškodit zdraví?

2. Vztah dávka – účinek: jaký je numerický vztah mezi velikostí expozice a následkem na zdraví?

3. Hodnocení expozice: jak významný je kontakt jedince/populace s agens?

4. Charakterizace rizika: lze potvrdit předpoklad nepříznivého účinku agens na zdraví?

Typy nebezpečí (podrobněji ve cvičeních)

• Biologická agens • Patogenní mikroorganismy (viz epidemiologická část) • Nepatogenní mikroorganismy mající vztah ke zdraví

• Toxiny jako vedlejší produkty činnosti dekompozitorní a primárně nepatogenní mikroflóry (plísně a aflatoxiny)

• Chemické látky • Účinky Iritační, toxické, mutagenní, teratogenní a karcinogenní

• Fyzikální faktory • Hluk, vibrace • Neionizující a ionizující záření: Zvláštnosti terapeutického využití: poměr prospěchu a

rizika • Mikroklima, jednostranná zátěž svalových skupin aj.

Typy vztahu dávka-účinek

• Agens prahovým účinkem

• Existence bezpečné dávky

• No Observed Adverse Effect Level

• Agens s bezprahovým účinkem

• Neexistence bezpečné dávky, zvyšuje se pravděpodobnost nepříznivého účinku na zdraví

• "Slope factor" definován jako velikost úhlu sklonu no-thershold přímky (na obrázku)

Hodnocení expozice

• Dávka nabídnutá • Odpovídá koncentraci agens v prostředí (tj. v ovzduší, vodě, potravinách,

půdě), v přepočtu na jednotku hmotnosti, objemu nebo plochy matrice

• Dávka vstřebaná • Závisí na rychlosti difuze a kapacitě receptoru

• Ingesce, inhalace, kontakt s pokožkou nebo sliznicemi • Pozn.: kromě koncentrace může determinovat velikost účinku také doba trvání expozice

• Dávka účinná • Definována koncentrací agens v cílovém orgánu

Hodnocení expozice – metody zjišťování

• Nepřímé metody 1. Monitorování prostředí: množství agens v matrici násobená průměrným

příjmem matrice exponovanými osobami • Průměrný dechový objem (22 m3/osobu a den)

• Průměrná spotřeba vody na osobu (1,9 litru/den)

• Množství zkonzumované potraviny na osobu (např. Potravinová pyramida)

• Průměrná délka pobytu v bazénu

• Nepřesnost! Interindividuální rozdíly jsou značné!

2. Expoziční scénář nebo dotazníková šetření: hrubý odhad expozice lze konkretizovat, nejčastěji na dobře definované populační skupině (typicky žáci školy, příslušníci armády...)

Odhad individuální expozice na

základě potravinové

pyramidy může být svízelný.

Hodnocení expozice – metody zjišťování

• Přímé metody • Mají přednost, ale jsou obecně hůře dostupné

• Osobní monitoring: • 24 hodinový re-call, metoda dvojitých porcí

• Osobní dozimetrie - pracovníci ve zdravotnictví

• Biologický monitoring • Biomarkery expozice (stanovení DNA adduktů genotoxikologicky)

• Biomarkery účinku (měřitelné patofyziologické změny orgánů)

• Biomarkery vnímavosti (měřitelná náchylnost k poruše zdraví)

Charakterizace rizika

1. Škodlivost pro zdraví nebyla potvrzena

2. Expozice škodlivému faktoru snižuje míru pohody (zdraví v širším slova smyslu) • Příklad: zdroj hluku v prostředí si vynutil změnu využívání prostor (náročnější činnosti

jsou přesunuty do klidnější části objektu)

3. Expozice škodlivému faktoru představuje ohrožení zdraví v dlouhodobější perspektivě, přičemž posuzovaný faktor působí nanejvýše jako jeden z více činitelů nemoci (dlouhodobé a multifaktoriální účinky na zdraví)

4. Expozice škodlivému agens představuje bezprostřední hrozbu pro lidské zdraví nebo životy • Viz methanolová aféra v roce 2012

Matrice rizik

• Grafická pomůcka pro vyjádření velikosti rizika v závislosti na pravděpodobnosti expozice a velikosti následku.

Nejistoty při hodnocení zdravotních rizik

• Chyby v odhadu expozice • Jsou nejčastější

• Na vině je komplexnost přítomnosti agens v matricích (voda, půda, ovzduší, potraviny, profesionální expozice)

• Ale také velikost individuální efektivní dávky v cílovém orgánu jednotlivce

• Mezidruhová extrapolace • V mnoha případech existují toxikologické údaje jen na zvířecích nebo

tkáňových modelech

• Odstranitelné s rozvojem epidemiologických metod práce

Epidemiologie

• Metoda práce využívaná ke studiu rozložení determinant nemocí v populaci. • Z řec. Epidemios, tzn. Mezi lidem rozšířený

• Deskriptivní, analytická, experimentální a intervenční epidemiologie využívají statistických metod; rozvíjí se samostatný obor biostatistika.

• Studium infekčních a neinfekčních nemocí.

Epidemiologie v hodnocení zdravotních rizik

• Přínosy

• Páteřní funkce ve vědeckém pojetí ochrany veřejného zdraví

• Odpadá nutnost mezidruhové extrapolace

• Expozice škodlivému agens může být studována ve vzájemných souvislostech

• Odpadá nutnost extrapolace experimentálních dat do oblasti nízkých dávek

• Úskalí: přenositelnost výsledků

• Interní validita epidemiologické studie

• Hillova kritéria kauzality (sir Austin Bradford Hill, 1897 – 1991)

• Síla asociace: ani slabá asociace nevylučuje kauzalitu, je-li oslabena nerozpoznanými confoundery

• Konzistence: avšak nekonzistentnost s jinými epid. studiemi nevylučuje kauzalitu, efekt se může dostavovat jen za zvláštních okolností

• Specificitu účinku kauzalita nepředpokládá

• Časová posloupnost expozice a následku je podmínkou!

Epidemiologie v hodnocení zdravotních rizik

• Hillova kritéria kauzality … pokrač. • Biologický gradient: avšak jeho absence kauzalitu nevylučuje,

mnohé závislosti mohou mít tvar písmene "J"

• Biologická přijatelnost: avšak neschopnost patofyziologického vysvětlení jevu může být jen důsledkem aktuální úrovně vědeckého poznání

• Koherence: inkompatibilita se "zavedenými" teoriemi nevylučuje kauzalitu

• Experimentální důkaz: jeho absence nevylučuje kauzalitu, neboť experimentu mohou bránit též etické důvody

• Analogie: její absence může být jen projevem nedostatku vědecké představivosti

Epidemiologie v hodnocení zdravotních rizik II.

Epidemiologie v hodnocení zdravotních rizik III.

• Bias v epidemiologických studiích • chyba v odhadu studovaného efektu v důsledku chybného plánování nebo

provedení epidemiologické studie. Je příčinou zkreslení výsledků ve smyslu pozitivním i negativním.

• Základní typy bias v epidemiologických studiích • Selekční bias: ochotní respondenti nejsou reprezentativním vzorkem

populace

• Informační bias je projevem misklasifikace při statistickém zjišťování

• Confounding bias je projevem existence interferujícího "třetího" faktoru nemoci.

Hodnocení zdravotních rizik a lékař v denní praxi • Nejen v prevenci, ale i při diagnostice a terapii nemocí by si měli lékaři

klást následující otázky (dle U. S. EPA): • Které symptomy mohou být kauzální z hlediska expozice environmentálním

nebo profesním rizikům?

• Existuje bezpečná úroveň expozice vybranému agens?

• Existuje možnost, že někteří lidé budou vystaveni značně rozdílným expozičním dávkám?

• Jedná se o expozici zvýšeně vnímavé skupiny populace (děti, těhotné ženy, nemocní lidé, staří lidé, osoby s profesní expozicí)?

Ochrana veřejného zdraví a kvalitativní výzkum • Kvalitativní výzkum vždy jen jako doplněk epidemiologických metod

práce

• Umožňuje pochopit také sociální, kulturní, ekonomické a behaviorální aspekty ochrany veřejného zdraví

• Epidemiologické metody: kolik? • Výpočet frekvence, intervalů spolehlivosti, pravděpodobnosti chyby odhadu

(magická hodnota p)

• Kvalitativní výzkum: jak a proč? • Z lat. Qualis, tzn. Jaký?

• Slovní analýza vztahů a souvislostí

Závěry

• Ztracené zdraví lze obnovit lékařsky.

• Tvorba zdraví, ochrana zdraví a podpora zdraví svým způsobem možnosti klinické medicíny přesahují.

• Východiskem ochrany a podpory zdraví je hodnocení zdravotních rizik, proces vystavěný na vědecké bázi.

• Principy hodnocení zdravotních rizik jsou velmi dobře využitelné i v klinické praxi.