U 3 - Apol-cv+rp.doc

8/16/2019 U 3 - Apol-cv+rp.doc

1/16

Urgente cardio - vasculare

A. Urgente hipertensive

B. Tulburari de ritm si de conducere

C. Infarctul miocardicD. Edemul pulmonar acut

A. Urgente hipertensive

A.1. Etiopatogenie si fiiopatologie:

TA ! DC " #$% (debit cardiac x rezistenta vasculara periferica), prin urmare cresterea TA este rezultatulfie a cresterii:

• DC – poate fi produsa prin cresterea FC, contractilitatii, intoarcerii venoase

• R! – semnifica vaso"constrictie ce poate fi rezultatul cresterii:

o activitatii simpatice

o activitatii sistemului RAA (renina " an#iotensina " aldosteron)

Factorii precipitanti ai crizelor de $TA sunt:• $TA preexistenta: " pro#resia bolii

" necunoscuta

" netratata (necomplianta bolnavului)

" intreruperea tratamentului anti$TA

• boli renale

• feocromocitom

• traumatisme cranio"cerebrale

• arsuri

• eclampsie

• dro#uri: " amfetamine " cocaina

" anticonceptionale orale

" A%&

A.&. Clasificare – in functie de #radul ur#entei, ur#entele 'ipertensive se clasifica in:

'radul urgentei Clinic Atitudine terapeutica

absoluta $TA afectarea noua pro#resiva a or#anelor tinta:

• encefalopatie 'ipertensiva

• AC 'emora#ic isc'emic

• infarct miocardic an#or instabil

• disectie de aorta

• insuficienta ventriculara stan#a acuta

• insuficienta renala acuta

• stari 'ipercatecolaminice – feocromocitom,

intreruperea tratamentului

o scadere imediata a TA

pentru a reduce lezarea

or#anelor tinta

relativa $TA ( afectarea noua pro#resiva a or#anelor tinta:

• $TA accelerata

• $TA perioperatorie

• $TA accidente isc'emice tranzitorii

o scaderea mai putin rapida,

in *+ de ore a TA


2/16

an#or stabil

insuficienta cardiaca con#estivainsuficienta renala acuta de alte cauze

A.). Evaluare: ο confirmare " masurare corecta a TA la ambele brate, in clino" si ortostatism-

o #radul afectarii or#anelor tinta: &.C, cord, rinic'i:

Evaluare Clinic %araclinic

neurolo#ica • cefalee

• tulburari vizuale

• confuzie

• convulsii, semne focale

• alterari subtile ale statusului

mental

• fund de oc'i: " retinopatie 'ipertensiva

" edem papilar " exsudate 'emora#ii in

/flacara0 1 ur#enta $TA

• CT: " 'emora#ie intracraniana

" isc'emie infarct

cardiaca • dispnee

• durere an#inoasa extrema (in

disectia acuta de aorta)

• semne de 2!A: raluri

subcrepitante ronflante,ta'icardie, 3u#ulare tur#ide

• semne de disectie acuta de Ao:

deficit de puls, suflu nou deinsuficienta Ao

• ec#: aritmii, isc'emie infarct, 'ipertrofie

ventriculara stan#a

• Rx toracica " staza pulmonara, 'ipertrofia

ventriculara stan#a

renala • slabiciune

• edeme

• oli#urie poliurie

• 'ematurie

• uree, creatinina, iono#rama " san#uine si

urinare

• sediment urinar

• 'emoleuco#rama

A.*. Tratament:

• 4biectiv: scaderea TA cu " mentinerea perfuziei or#anelor " evitarea complicatiilor

• !rincipii

!entru tratamentul crizelor $TA trebuie sa raspundem la 5 intrebari: cat de rapid6, pana la ce

valoare a TA6, cu ce6:

&caderea TA trebuie sa fie

rapida60o DA in ur#ente absolute: " internare in T%

" dro#uri iv

" in cateva ore

o +U in ur#ente relative $TA severa

asimptomatica:" dro#uri po

" in *+ ore

Cat de mult trebuie scazuta TA6 o TA medii cu *78 sauo TA diastolice la 99 " 9 mm$#,,,,,, in primele *+ " + de ore se urmareste

numai atin#erea unui nivel de si#uranta, nunormotensiune

,,,,,, normalizarea TA se obtine in cateva zile –

saptamana

Cu ce trebuie scazuta TA6 Ale#erea dro#urilor trebuie facuta in functie de:

o disfunctiile existente: " insuficienta cardiaca

*


3/16

" boala isc'emica " insuficienta renala

" boli respiratorii

o farmacocinetica si farmacodinamica

dro#urilor

• Tratament in ur#ente absolute: " intravenos

" caracteristici ale dro#urilor: ° efect rapid

° potenta mare

° efect rapid reversibil

° efect specific pe R!

° fara efect pe alta musculatura nete"

da, miocard, &.C, &.

° fara ta'ifilaxie

° cu efecte secundare minime

Drog Doa ecanism Efecte secundare

contraindicatii

.itroprusiat

de .a

9,5 – 9 ;#


4/16

diuretice

45urosemid6

&0 ( 70 mgo scaderea volumului

san#uin

'ipovolemie

• Tratament in ur#ente relative: per os

Drog Doa ecanism Efecte secundare contraindicatii

.ifedipin 9 m# o Ca"blocant ta'icardieClonidina 9, " 9,* m# apoi 9, m#

la ora, max@ 9, m#o B"a#onist central 'ipoTA ortostatica

sedareCaptopril ,*7 – *7 m# o RAA – in'ibitor de

enzima de conversie

B. Tulburari de ritm si de conducere

B.1. 5iiopatologie

Tulburarile de ritm cardiac pot avea consecinte 'emodinamice prin:

• frecventa cardiaca

• pierderea contractiei atriale

• cresterea necesarului de 4* miocardic

• scaderea fluxului san#uin coronarian

• pierderea sincronicitatii contractiei ventriculare

• combinatii

!rincipalul efect 'emodinamic este scaderea DC:

• cauze: " frecventa cardiaca 9min sau E +9min

" pierderea contractiei atriale

• consecinte:

sincopa " fibrilatie ta'icardie ventriculara, torsadavarfurilor

" bloc atrio"ventricular

" flutter atrial cu conducere :" ta'icardie paroxistica supraventriculara

'ipoTA si soc " ta'icardie ventriculara sustinuta

" fibrilatia atriala infarct valvulopatii

insuficienta ventriculara

stan#a #lobala

" fibrilatie flutter atrial

insuficienta coronariana

scaderea fluxurilor san#uine re#ionale: cerebral, renal, intestinal – in

special in prezenta leziunilor aterosclerotice

B.&. Clasificare:

• in functie de frecventa: ta'iaritmii bradiaritmii

• in functie de localizare: supraventriculare ventriculareB.). Evaluare si protocol de tratament8

• Algoritm in bradiaritmii:

I. initial: " evaluarea AC

" 4* pe masca

" linie venoasa

" monitorizare: ec#, pulsoximetrie, TA automat

II. ulterior: " reevaluarea AC

" anamneza

+


5/16

" examen fizic

" ec# in * derivatii" Rx toracica la pat

III. 5C 9 30min

manifesta clinic: durere toracica, dispnee, alterarea constientei, 'ipoTA, soc, 2!A

sauextrasistole ventriculare

+U

DA

A #rad %%% %%

Asistola recenta

o Atropina 9,7 m# la 5 – 7 min, max 9,9+ m#


6/16

" ?"blocante

" Ca"blocante" Di#oxin 9,7 m#

9,7 m#

" Adenozina m#

esec" Adenozina * m#

esec" Adenozina * m#

esec" consult cardiolo#ic" cardioversie daca e

instabilsau

" dro#uri:

° ?"blocante

° Ca"blocante

° Amiodarona

° Di#oxin

" G# (torsada) m#


7/16

" dispnee

sediu si iradiere:o retrosternala

o iradiaza in mana, #at, maxilar

intensitateo caracter: #'eara, apasare, sfasiere

durata: zeci de minute – ore nu raspunde la .itro#licerina anal#etice obisnuite dureri anterioare de acelasi tip

simptome

asociate

anxietate transpiratii profuze #returi, varsaturi paloare 'ipoTA, palpitatii dispnee

antecedente

patolo#ice

bilete de iesire din spital

boli cardiace, DJ, dislipidemii tratamente aler#ii

contraindicatii

pentru

tromboliza

&.C: " TCC " AC atac isc'emic tranzitor recent " tumori cerebrale

" interventii neuroc'irur#icale

'emora#ie recenta: " di#estiva " #enito"urinara " coa#ulopatie

cardiace: " $TA severa *99*9" disectie de aorta" pericardita

interventie c'irur#icala in ultimele saptamani punctionare unui vas fara posibilitate de 'emostaza prin presiune

(subclaviculare)

sarcinaconsimtamant pentru tromboliza

De foarte multe ori prezentarea este atipica: lipsa durerii – in special varstnici, sex feminin, diabetici, cu insuficienta cardiaca@ durere atipica, de tip /indi#estie00dispeptic0

insuficienta ventriculara stan#a sincopa AC TCC dupa sincopa colaps confuzie

• examen clinic: " evidentiaza predominenta simpatica sau parasimpatica, in formele necomplicate

lipsind semne specifice:

dominanta simpatica dominanta parasimpatica

o %GA antero"lateral

o paloare, transpiratii, ta'ipnee

o %GA inferior

o fenomene di#estive, 'ipoTA, bradicardie


8/16

o $TA usoara

" pentru depistarea complicatiilor excluderea altor cauze de durere toracica

(dia#nostic diferential):

o puls, TA, monitor ec# – aritmii soc cardio#en

o puls la toate extremitatile – disectie acuta de aorta

o ascultatia cordului: sufluri, frecatura pericardica – valvulopatii acute

tamponada pericardita

o ascultatia plamanului: insuficienta ventriculara stan#a pneumonie

pneumotorax

o palparea abdomenului: mase tumorale, semne de iritatie peritoneala –

colecistita, pancreatita, anevrism de aorta rupt, etc

• monitorizare: ο ec#

o TA automat

o !ulsoximetrie

o FRp

• explorari paraclinice: ο ecg – * derivatii – modificari: ,,,,,, poate fi normala initial

;tadiu Durata odificari

acut debut

*"5 saptamani

" faza supraacuta – primele + ore:° T pozitiv, amplu, simetric

° &T subdenivelat

° &T supradenivelat, convex in sus

° marea unda !ardee (supradenivelare ce

in#lobeaza si unda T)" %GA constituit:

° T ne#ativ, amplu, simetric normal° &T supradenivelat, convex in sus

° unda K

subacut *"5 saptamani

*"5 luni

° T ne#ativ, mai putin amplu

° &T normal (izoelectric)

° unda K

cronic *"5 luni ° unda K, eventual de amplitudine mai mica

– localizarea:

anterior – +

lateral 7 – , D%, a=

inferior D%%, D%%%, aF

o sange:

mar


9/16

&$ fibrino#en proteina C reactiva

coa#ulare 'iper 'ipo 'ipercoa#ulabilitate usoarasindrom metabolic 'iper#licemie

'iperlipidemie

o imagistice: >>>>> nu trebuie sa intarzie tromboliza:" Rx toracica: in caz de insuficienta ventriculara stan#a

" CT: marimea necrozei, complicatii" eco: tulburari de >>>> viteza este esentiala:

• asezarea pacientului intr"o pozitie confortabila-

• 4* pe masca

• monitorizare

• linie venoasa

• .itro#licerina "* pufuri sublin#ual ">>>> Daca nu s"au administrat de3a

• anal#ezie: opioid

• Aspirina 599 m#

• trombolitic8 &trepto


10/16

" tulburari ventilatorii de tip: " restrictiv prin staza venoasa, edem, dilutia sur"

factantului complianta " obstructiv prin edem al cailor aeriene mici

rezistenta in caile aeriene mici rezulta" travaliul respirator rezulta" a#ravarea hipoxiei

" oboseala musculara tardiva cu hipercapnie

" stimulare simpatica excesiva:° vaso"constrictie periferica

° transpiratii profuze

° $TA

° ta'icardie, aritmii

D.&. Clasificare: functie de mecanism: " hidrostatic, de inalta presiune, cardio#enic, transsudativ:

" de permeabilitate, de 3oasa presiune, necardio#en, exsudativ

(ARD&): sepsis, soc, intoxicatii, pancreatite, etcD.). Evaluare8

• AC

• anamneza:

caracteristici debut:o acut: prevaleaza dispnee cu ortopnee, tuse cu expectoratie

spumoasa, rozata-

o cronic: oboseala, tuse neproductiva

boala de bazasimptome

asociate

anxietate

transpiratii profuze #returi, varsaturi paloare $TA, palpitatii

antecedente

patolo#ice

bilete de iesire din spital boli cardiace alte boli ce se pot asocia cu 2!A>>>>> oala sub3acenta su#ereaza si tipul de 2!A ec#"uri anterioare tratamente – in special tocolitic, beta"blocante aler#ii

• examen clinic: #eneral – cu atentie particulara la examenul cardio"respirator:

o cianoza

o ta'icardie, $TA, ta'ipnee

o O'eezin#, raluri subcrepitante

o 3u#ulare tur#ide

• explorari paraclinice: ο monitor ec#, TA automat, pulsoximetrie

o ec# – aritmii, %GA, 'ipertrofie ventriculara stan#a

o #aze san#uine

9


11/16

o Rx toracica: opacitati difuze, slab conturate ce creeaza o ima#ine

caracteriticP de /aripi de fluture0

o cateterism cardiac – presiuni de umplere

o san#e: #licemie, uree, iono#rama, $=H

D.*. Tratament – constituie ur#enta, in primele minute trebuind asi#urate urmatoarele:

• AC

• pozitionare semisezand (cu toracele ridicat), eventual cu picioarele atarnand

• 4* pe masca fixata cat mai etans

• linie venoasa

• dro#uri – func ie de TAț

TA Tratament

E 9 mm$# bolus de lic'id (&F 799 ml) esec noradrenalina dopamina

9 " 99 dopamina noradrenalina 99 TAd normala dobutamina in caz de esec alte inotrope

TAd 9 .itro#licerina pivFurosemid iv +9 – 9 m#

• anal#ezie " in caz de durere toracica " doze mici de opioid

>>>>>>> Contraindicat daca pacientul este confuz, epuizat, deoarece opioidul poate precipita stopul

respirator@

• tratamentul cauzei: soc cardio#en, %GA, aritmii, malfunctia protezelor valvulare

• monitorizare: " raspunsul la tratament

" pulsoximetrie

" TA

" diureza, eventual sonda3 vezical in caz de lipsa de ameliorare• repetarea #azelor san#uine

• %4T si ventilatie mecanica in caz de 'ipoxie 'ipercapnie consult AT%

• suport inotrop vasopresor – adesea necesar dupa inductia anestezica in vederea intubarii

si ventilatiei-

• limitarea aportului de lic'ide

• simptomatic: " al bron'o"spasmului

" ta'iaritmiilor – &22 antiaritmice

" bradiaritmii – pacin#

" supraincarcare lic'idiana " 'emodializaObservatii: " obiectivele imediate sunt: " tratament al insuficientei respiratorii acute

" reducerea apei pulmonare

" eliminarea factorilor precipitanti

" pivotul in tratamentul 2!A este TA


12/16

Urgen e respiratoriiț

A. Cria de astm bron icș

B. Embolia ulmonar<

A. Cria de astm bronsic

A.1@ Definire - obstructie bronsiolara #eneralizata ce apare la persoane cu 'iperreactivitate bronsica la

anumiti stimuli, manifestata clinic prin crize de dispnee expiratorie cu O'eezin# si tuse, reversibilespontan sau sub tratament@

" obstructie paroxistica a cailor aeriene, total partial reversibila provocata de inflamatie si'iperreactivitatea cailor respiratorii

Status astmaticus 1 persistenta obstructiei si simptomatolo#iei in ciuda tratamentului standard@

Astmul amenintator 1 obstructie astmatica 'ipoxie Astmul fatal 1 obstructie astmatica 'ipoxie 'ipercapnie

A.&. Evaluare8

AC

anamneza:

*


13/16

caracteristicilecrizei debut brusc – in #eneral, circumstante:

o expunerea la ale#eni sau alti factori declansatori

o in a doua 3umatate a noptii

dispnee expiratorie cu O'eezin#, bradipnee pacientul alear#a la fereastra ramane in pozitie sezand (ortopnee) durata: cateva minute ore se termina spontan sau prin a administrare de bron'o"dilatatoare

simptome

asociate

anxietate semne de 'ipoxie sisau 'ipercapnie prodrom: ο rinoree cu aspect clar

o stranut, tuse spastica

o lacrimare, prurit palpebral

o cefalee

terminarea crizei: ο tuse cu expectoratie vascoasa, alba, perlata,cu caracter eliberator

ο poliurie

ο somnolenta

antecedente

patolo#ice

bilete de iesire din spital tratamente aler#ii fumator

examen clinic: #eneral, cu accent pe examenul aparatului respirator:

o inspectie: " pacient in pozitie sezand, cianoza, transpiratii, nari dilatate, oc'i

in3ectati

" tira3

" torace imobil, fixat in inspir ('iperinflatie)

o percutie: " 'ipersonoritate (prin air"trappin# " 'iperinflatie)o ascultatie: " raluri ronflante si in special sibilante

explorari paraclinice: ο pulsoximetrie daca &a4* E M*8 #aze san#uineo probe ventilatorii (fluxul expirator maxim)

o alte " pentru aprecierea factorului declansator a#ravant, pentru

evaluarea impactului cardiac sau a complicatiilor:

" Rx toracica (infectie, pneumotorax, mediastin)" examenul sputei

" ec#

" san#e ( !, L " datorita simpaticomimeticelor)

>>>>> !rin combinarea acestor elemente se face o prima evaluare a severitatii astmuluiA.). Tratament:

1. 4*"terapie, astfel incat &a4* putin peste M98-

&. beta*"mimetice: puf la 7 min@ aerosoli

). si sau bromura de ipatropium atropina – aerosoli

*. $$C iv *99m# ore sau 99 – *99 m# piv *+ ore

/. #aze san#uine, Rx (pentru excluderea pneumotoraxului)

3. tratament sistemic: " re'idratare

" corectarea dezec'ilibrelor electrolitice

5


14/16

" nu de rutina antibiotic

nu raspunde astm supraacut=. bron'o"dilatatoare iv: Giofilin sisau &albutamol

7. monitorizare clinica si paraclinica:

o &a4* #aze san#uine

o 2G&

o iono#rama (risc de 'ipoL datorita ? "mimeticelor)

>. evitarea sedarii si fizioterapiei

10. ventilatie mecanica in caz de:

o epuizare

o alterarea statusului mental

o scaderea frecventei respiratorii fara ameliorare clinica

o cresterea continua a !aC4*

11. alte: " sulfat de ma#neziu, bron'oscopie pentru eliminarea dopurilor de mucus, Adrenalinaiv aerosoli

B. Embolia pulmonaraB.1. Definire: mi#rarea unui embol in circulatia arteriala pulmonara

B.&. Evaluare: AC• anamneza:

caracteristici dia#nosticul presupune un #rad inalt de suspiciune deci, trebuiesuspectata la toti pacientii care se prezinta cu:

o durere toracica tip pleuritic (a#ravata de miscarile respiratorii)

o dispnee

o tuse

o 'emoptizie

o sincopa

episoade anterioare de T2! T! manifestari coexistente de T! (tromboza venoasa profunda) factori predispozanti – exista in 98 din cazuri:

o boli asociate cu 'ipercoa#ulabilitate staza

o tratamente investi#atii asociate cu 'ipercoa#ulabilitate risc

de leziuni venoase

o imobilizare

o sarcina puerperiu

o antecedente de T2!

antecedente

patolo#ice

boli asociate cu 'ipercoa#ulabilitate staza venoasa:o 'ipercoa#ulabilitate primara: deficiente ale in'ibitorilor coa#ularii,

fibrinolizei

o obezitate

o neoplazii

o sindrom nefrotic

o fibrilatie atriala

o infarct miocardic

tratamente: ο dro#uri: contraceptive orale, A%&, diuretice, vitamina L o interventii c'irur#icale cateterism cardiac

+


15/16

o imobilizare

bilete de iesire din spital ec#"uri anterioare aler#ii

contraindicatii

pentrutromboliza

&.C: " TCC " AC atac isc'emic tranzitor recent

" tumori cerebrale

" interventii neuroc'irur#icale 'emora#ie recenta: " di#estiva

" #enito"urinara

" coa#ulopatie

cardiace: " $TA severa *99*9" disectie de aorta

" pericardita

interventie c'irur#icala in ultimele saptamani punctionarea unui vas fara posibilitate de 'emostaza prin presiune

(subclaviculare) sarcinaconsimtamant pentru tromboliza

• examenul clinic: ο variaza in functie de marimea emboliei pulmonare (arterei bloca"

te) de la normal la soc cardio#en sau stop cardio"respirator-

o trebuie cautate cu insistenta semnele de T!

Rolul acestei evaluari este ca prin coroborarea informatiilor anamnestice si clinice sa se precizeze

riscul de T2! sau probabilitatea de trombembolie pulmonara la pacient: in conditiile unei simptomatolo#iisu#estive pentru T2! (durere toracica de tip pleuritic, dispnee, tuse, 'emoptizie, sincopa) trebuie sa se

analizeze urmatoarele doua elemente:

@ alt dia#nostic este improbabil

*@ este prezent un factor ma3or de risc%n urma acestei analize se defineste riscul (probabilitatea) T2!:

#isc mare #isc mediu #isc mic

simptome su#estive * simptome su#estive * simptome su#estive

• explorari paraclinice: ο pulsoximetrie si #aze san#uine ('ipoxie 'ipocapnie)

o D"dimeri " in toate cazurile suspecte

preenti absenti

obliga la efectuarea:

" scinti#rafiei pulmonare

" arterio#rafiei pulmonare

exclude T2! dacP riscul e

redus

o ec#: " ta'icardie ta'iaritmii

" axa la dreapta

" bloc de ram drept

" &K5 " T ne#ativa in , *

o Rx: " ascensionarea diafra#mului

" modificari ale calibrului vaselor

" 'ipertransparenta periferica (disparitia vaselor)

7


16/16

" infarct pulmonar – condensare de forma triun#'iulara

" revarsat pleural

B.). Tratament: AC• administrare de 4* in flux mare

• linie venoasa

• monitorizare: respiratie, &a4*, ec#, puls, TA, debit urinar • rezultatul evaluarii riscului:

risc mediu mare

risc mic

initierea anticoa#ularii: investi#atii pentru

precizarea

dia#nosticului pacient stabil

heparina cu

greutate mica

4Cle"ane6

pacient instabil

?eparina clasica

4 bolus piv6

suspiciune de T2! masiv:

" consult T% pentru monitorizare invaziva" decizie de tromboliza

continuarea investi#atiilor

• simptomatic: al durerii, anxietatii, insuficientei respiratorii, cardiace, al socului, etc@

Documents

U 3 - Apol-cv+rp.doc