F A C U L T A D D E O D O N T O L O G A

TEMA:

EXTRACCIN DENTAL- UNIDAD IIIASIGNATURA: ExodonciaPROFESOR: Dr. Gabriel Piera FloresGRUPO: 3015

Equipo 3INTEGRANTES:

Martnez Palafox Carlos Tadeo Ortega Avia Brenda

Soto Gonzlez MarielaMxico, D.F. a 19 de septiembre de 2014

NDICEIntroduccin...6 1. Indicaciones de la extraccin dental, en nios, adultos y adultos mayores.1.1. Caries severa sin posibilidad de rehabilitacin. ....91.2. Fracturas dentales..10

1.3. Enfermedad periodontal severa.................................................11

1.4. rganos dentales ectpicos erupcionados. ...111.5. rganos dentales sin posibilidad de terapia endodntica...12 1.6. Mal posicin de rganos dentarios...12 1.7. rganos dentales supernumerarios erupcionados. .131.8. rganos dentales temporales...141.9. Por tratamiento ortopdico y/ ortodntico.15

1.10. Por tratamiento protsico..161.11. Econmicas.............................................................16

1.12. Asociados con patologas...16 1.13. Asociados en el trazo de fractura sea17 1.14. Estticas....172. Contraindicaciones de la extraccin dental2.1. Contraindicaciones locales.

2.1.1. Procesos infecciosos agudos172.1.2 Enfermedad periodontal severa.182.2. Generales.

2.2.1. Compromiso sistmico no controlado18 2.2.2. Pacientes con tratamiento con bifosfonatos..183. Material e instrumental, caractersticas, indicaciones y manejo.

3.1. Material.

3.1.1. Material de aislamiento de la unidad193.1.2. Material de dirisis y cinrisis.203.2. Instrumental.

3.2.1. Mangos de bistur Bard Parker nmeros 3 y 7...20

3.2.2. Cnulas de succin metlicas.20 3.2.3. Retractores de tejidos.213.2.4. Periosttomos, legras o elevadores de periostio.213.2.5. Pinzas hemostticas.

3.2.5.1. Pinzas de mosco..21 3.2.5.2. Pinzas de Kelly22

3.2.6. Elevadores.

3.2.6.1. Rectos233.2.6.2. Angulados. 24 3.2.6.2.1. De bandera. ...243.2.6.2.2. Apicales. .243.2.7. Frceps.

3.2.7.1. Maxilares. 263.2.7.2. Mandibulares.273.2.8. Cucharilla de Lucas..283.2.9. Pinza de Allis. ..283.2.10. Tijeras para tejidos blandos. .28 3.2.11. Lima para hueso. ..293.2.12. Pinza portaagujas de Halsey o Converse (108 mm) 293.2.13. Pinzas de Adson.

3.2.13.1 Sin dientes. ..303.2.13.2. Con dientes.303.2.14. Tijeras para sutura304. Secuencia del tratamiento de exodoncia

4.1. Tcnicas para la extraccin dental y tiempos quirrgicos4.1.1. Posiciones.

4.1.1.1. Del paciente314.1.1.2. Del cirujano. ..33 4.1.1.3. De los asistentes...35 4.1.1.4. De las manos.36 4.2. Tcnicas anestsicas en exodoncia. .37

4.3. Medicamentos anestsicos.

4.3.1. Indicaciones y contraindicaciones. 43 4.3.2. Dosificacin444.3.3. Complicaciones.454.4. Tcnicas para la extraccin de rganos dentales temporales.

4.4.1. Manejo del paciente peditrico en exodoncia..47

4.5. Tcnicas de extraccin para rganos dentales permanentes.

4.5.1 Manejo y precauciones en los pacientes adultos jvenes y adultos mayores50 4.5.2. Tcnica con elevadores.

4.5.2.1. Tiempos de la tcnica..54 4.5.2.1.1. Aplicacin54 4.5.2.1.2. Luxacin. .56 4.5.2.1.3. Extraccin564.5.3. Tcnica con frceps. 4.5.3.1. Tiempos de la tcnica.

4.5.3.1.1. Prehensin..574.5.3.1.2. Luxacin. ..584.5.3.1.3. Extracci.604.5.4. Tcnicas para la extraccin rganos dentarios unirradiculares.61 4.5.5. Tcnicas de extraccin de rganos dentarios birradiculares..734.5.6. Tcnicas de extraccin de rganos dentarios trirradiculares.815. Extracciones intra alveolares (extracciones complicadas)..895.1. Principios de la tcnica...915.2. Principios de los abordajes quirrgicos.

5.2.1. Incisiones. ..92 5.2.2. Colgajos. .935.3. Osteotoma u ostectoma. 935.4. Odontoseccin..945.5. Tratamiento del alvolo.955.6. Sutura956. Extraccin atraumtica....957. Regularizacin del proceso alveolar

7.1. Inmediato a la extraccin.

7.1.1. Indicaciones.967.1.2. Tiempos de la tcnica.

7.1.2.1. Incisiones.96 7.1.2.2. Colgajos. .967.1.2.3. Osteoplasta. .97 7.1.2.4. Lavado. 977.1.2.5. Sutura. ..97Conclusiones98Bibliografa...105INTRODUCCIN

La extraccin dental es un acto quirrgico por medio del cual se elimina a un rgano dentario de su alveolo con el menor trauma posible; a pesar de los esfuerzos de las polticas y acciones preventivas que buscan preservar la salud bucal, sigue siendo un procedimiento odontolgico frecuente.

La exodoncia de dientes, fue practicada desde la antigedad con tcnicas poco ortodoxas y muy agresivas, por personal variopinto como eran los curanderos, sangradores y barberos, es a partir de P. Fauchard (XVIII) cuando adquiere una nueva dimensin tcnica que se consolida posteriormente con los avances de los modernos anestsicos y los ms depurados principios quirrgicos.La exodoncia consiste en la extraccin de un diente o de una porcin del mismo del alveolo en el que se encuentra, mediante unas tcnicas e instrumental adecuado.

La teraputica destinada a extraer el rgano dentario actuar sobre la articulacin alveolodentaria (sinartrosis, sinfibrosis o gonfosis) que est formada por enca, hueso, diente y periodonto. La exodoncia es una maniobra cuyo fin es separar estos elementos, desgarrando el periodonto en su totalidad. Frecuentemente para conseguir luxar y extraer el diente deberemos distender y dilatar el alvolo a expensas de la elasticidad del hueso.

En la literatura cientfica se han documentado las principales razones por las que se pierden piezas dentales en distintas poblaciones mundiales, entre ellas: la caries dental y la enfermedad periodontal en primer lugar, luego el trauma dentoalveolar, la extraccin de terceras molares y la ortodoncia. Algunos reportes definen la enfermedad periodontal como su principal factor etiolgico

En ocasiones, los profesionales consideran la extraccin dentaria como una intervencin menos y carente de importancia, lo que conlleva muchas veces a la aparicin de complicaciones graves. Es una ciruga laboriosa por lo que con frecuencia se producen accidentes y complicaciones desde muy simples hasta muy complejas.

La complicaciones surgen de los errores de criterio, el mal uso de los instrumentos, el ejercicio de fuerzas extremas y cuando no se logra obtener una correcta visualizacin antes de actuar. Una serie de accidentes principalmente mecnicos producidos por el traumatismo que implica una exodoncia puede afectar el resto de los dientes, los maxilares, la mucosa bucal y los elementos vasculares y nerviosos de la cavidad bucal.

La exodoncia ideal es la extirpacin total del diente o de la raz dentaria sin dolor y con el mnimo dao a los tejidos circundantes.

Se debe tomar en cuenta las conductas de ansiedad, miedo y fobia dental que genera en los pacientes la extraccin dental, fundamentalmente en nios, el uso de la tcnica anestsica mediante la inyeccin de solucin anestsica local usada tradicionalmente ser de gran ayuda para resolver este problema. Sin embargo, en ocasiones es necesario recurrir a tcnicas anestsicas complementarias, ya sea por la existencia de inervacin accesoria o para obtener una anestesia ms profunda y efectiva en ciertos procedimientos.

En la ciruga para la extraccin dental el dentista emplea distintos materiales con los frceps y los elevadores: El frceps es un instrumento que el dentista usa para la luxacin, traccin y avulsin del diente. La eleccin del frceps para las extracciones dentales vendr determinado por el diente a extraer, dependiendo si esta en maxilar o mandbula, si es para dientes temporales o bien si son restos radiculares

Los elevadores sirven para movilizar o extraer dientes o races dentarias, ya sea como material complementario en las exodoncias no complicadas, o como material principal en exodoncias quirrgicas.

Hoy en dia existen diversos tipos de elevadores para las extracciones dentales.

Este tratamiento odontolgico, comn en casi la totalidad de la poblacin, al menos una vez en su vida, no suele implicar intrnsecamente complicaciones postoperatorias, no obstante, en la extraccin del tercer molar o cordal, hay una cierta incidencia de complicaciones debido a la anatoma de la zona. Antes de extraer un diente, el dentista estudiar cuidadosamente sus antecedentes mdicos y odontolgicos, y tomar las radiografas apropiadas.

Las radiografas revelan la longitud, la forma, la posicin del diente y del hueso que lo rodea. A partir de esta informacin, el dentista estimar el grado de dificultad del procedimiento y decidir si lo deriva a un especialista llamado cirujano bucal. Antes de la extraccin, el dentista anestesiar la zona que rodea al diente.

La extraccin dental es un procedimiento que precede a un estudio minucioso de la situacin dental de un nio desde los 6 aos de edad, momento aproximado de la erupcin del primer molar permanente.1. Indicaciones de la extraccin dental, en nios, adultos y adultos mayores. 1.1 Caries severa sin posibilidad de rehabilitacin.

Es una de las principales causas de las extracciones avanza a tal grado que ya no es posible su eliminacin y a causa de esto su rehabilitacin , es decir cuando se da una caries por debajo del margen gingival y abarcado esmalte, dentina y pulpa, por lo que ya no es necesaria la restauracin ya que la destruccin es extensa.

Las clasificaciones se dividen por su localizacin y por su profundidad.

La primera es tambin conocida como clasificacin de Black la cual es la siguiente:

Clase I:Cavidades de puntos, fosas y fisuras en las caras oclusales de molares y premolares superiores e inferiores, ensus caras (libres)vestibulares, linguales palatina y en cngulo de incisivos y caninos superiores e inferiores.

-Puede ser simple, compuesta y compleja.ClaseII:Cavidades en caras proximales de molares y premolares.

-Puede ser simple, compuesta y compleja.Clase III: Cavidades en caras proximales de dientes anteriores (caninose incisivos) quenoabarque elngulo incisal.

-Puede ser simple y compuesta (no hay compleja).Clase IV: Cavidades en caras proximales de incisivos y caninos donde si involucrangulos y bordes incisales.

-Puede ser Simple, compuesta y compleja.Clase V: Cavidades enel tercio gingival por vestibular, palatino lingual de todas las piezas.

-Puede ser:A, B y C.(aqu no aplica simple, compuesta ni compleja).

A: Cuando afecta al tercio gingival en la zona delesmalte.B: Cuando afecta al terciogingival en la zona delesmalte y cemento.C:Cuando afecta al tercio gingival en la zona delcemento.

Nota: La claseVes un problemaOCLUSAL.Y se clasifican segn WYME (Profundidad):

Primer GradoAsintomtica

Extensa y poco profunda

Se ubica en esmalte

Segundo GradoAbarca esmalte y dentina

El proceso avanza con mayor rapidez ya que las vas de ingreso son ms amplias pues los tbulos dentinarios se encuentran en mayor nmero y su dimetro es mayor.

Se pueden diferenciar zonas:

Reblandecimiento o necrtico

Invasin o destructiva

Defensa o esclertica

Tercer Grado Involucra a pulpa y se caracteriza por presentar dolor espontaneo y provocado, la pulpa permanece parcialmente vital.

Cuarto GradoLa pulpa ha sido destruida en su totalidad por lo tanto no hay dolor.

En este caso es necesaria la extraccin si se ha llegado a furca o si se localiza en cemento o alguna zona donde se puede eliminar el tejido cariado.

1.2 Fracturas dentales.

Si bien un microtrauma repetido sea por un mal habito o una mala oclusin puede conducir a una necrosis pulpar lo usual que desencadene un traumatismo agudo que afecte el propio diente o su paquete vsculo-nervioso provocando su seccin.

No es rara la etiologa en los incisivos impacto sobre la corona que suele fracturarse y con ella una infeccin odontognica. 1.3 Enfermedad periodontal severa.

Principalmente en pacientes que presentan bolsas periodontales profundas con exudado inflamatorio en su interior esto sucede frecuentemente en el adulto.

Mientras que en el nio y adolescente lo comn es ver la infeccin odontognica de esta etiologa relacionada con accidente de erupcin generalmente pericoronaritis como la del tercer molar inferior en el joven o el primer molar inferior en el nio, ambas asociadas a una autoclisis y una higiene deficientes.

Otro factor puede la infeccin odontognica a partir de lesiones de la mucosa bucal en casos como la gingivitis lceronecrosante agudas (GUNA) por ganchos retenedores de prtesis removibles, por coronas impactadas en la enca. Por laceraciones motivadas por cualquier objeto punzante incluido. 1.4 rganos dentales ectpicos erupcionados.

Son aquellos que erupcionan en su totalidad o parcialmente fuera de su normal ubicacin dentro de la arcada dentaria. La ms frecuente es la de los terceros molares y caninos.

La extraccin puede estar motivada por razones estticas, protsicas, funcionales u ortodoncias, por patologa pulpar de dichos dientes o periodontal de la zona donde estn situados, para evitar procesos de caries en los dientes vecinos o por producir ulceraciones de las mucosas o lengua.

Estos pueden estar en:

Linguoversin

La luxacin se efecta hacia la cara palatina o lingual con el uso de botadores o frceps con la parte activa de distinto tamao.

Vestibuloversin

En el maxilar superior se puede aplicar el botador desde la zona palatina, luxando el diente hacia el vestbulo, dado que la cortical externa esta disminuida.

En la mandbula se puede usar un frceps con la parte activa de desigual tamao. El mordiente ms fino se coloca en la cara lingual en el estrecho espacio que dejan los dientes contiguos. Mesioversin y distoversin

Estas anomalas son muy frecuentes, la extraccin de estos dientes vendr por el grado de desviacin adecuaremos la posicin del frceps y recordaremos siempre que el eje de la parte activa debe seguir el eje longitudinal del diente al extraer. Los movimientos de luxacin vendrn condicionados a la anomala de la direccin.

Giroversin

La mayor dificultad consiste en el difcil acceso al cuello dentario para la presa con el frceps. Puede tomarse el diente por sus caras distal y mesial en lugar de la presa vestibulolingual. Los movimientos de luxacin deben dirigirse en el sentido de menor resistencia, es preferible usar elevadores y con ello conseguir la exodoncia. 1.5 rganos dentales sin posibilidad de terapia endodntica.

Las excepciones para una terapia endondntica son:

Enfermedades periodontales no tratables

Fractura Vertical

Diente no apto para apoyar una prtesis.

Limitada accesibilidad (Conductos calcificados)

Morfologa aberrante. ( Dilaceracin radicular)

Motivos econmicos 1.6. Mal posicin de rganos dentarios.

Un diente que se encuentra en mal posicin puede provocar movilidad en los dems dientes y con ello provocar un problema de oclusin y alteracin en la articulacin temporomandibular.

Otro caso es el de los terceros molares pueden causar laceracin de los tejidos blandos e infecciones recurrentes al erupcionar en mal posicin.

Las causas pueden ser por chuparse los dedos, morderse las uas, hbitos anormales deglucin incorrecta, traumatismos, erupcin tarda como en el caso de caninos retenidos. 1.7. rganos dentales supernumerarios erupcionados.

Son aquellos que exceden de la formula dental habitual y se conocen como los dientes que salen de ms.

No acostumbran a dar sintomatologa y su hallazgo suele ser casual en pruebas radiogrficas de rutina en la clnica dental o bien como consecuencia del retraso en la erupcin del diente definitivo habitual.

Se llaman dientes supernumerarios a la presencia de un nmero de dientes superior al normal en el arco dental. Son asintomticos y se encuentran enrevisiones en el dentista.Son dientes que aparecen de forma adicional al nmero de piezas de la dotacin dental normal (que es de 20 dientes temporales y 32 permanentes).

Pero un 2.5% de la poblacin cuenta entre sus dientes con piezas de ms, conocidas como los dientes supernumerarios. La presencia de estas piezas anormales se denomina hiperdoncia y puede causar alteraciones importantes tanto en la denticin temporal como en la denticin permanente. Por lo cual es importante su extraccin para la armona del arco dentario y evitar mal oclusiones.

Las piezas supernumerarias se pueden encontrar en cualquier regin del arco dental pero hay lugares en los que son mucho ms recurrentes. En ms de un 90% de los casos aparecen en el maxilar superior, principalmente en la zona central y hasta dentro de ella, fuera de la lnea natural de la sonrisa. Otros lugares comunes de erupcin son en los incisivos centrales y laterales o en el rea de los premolares.

.Solo un 25% de los dientes supernumerarios erupcionan de manera total o parcial, por lo que la mayora de los casos son asintomticos y nicamente se descubren mediante un examen radiolgico de rutina. En caso de erupcionar conllevarn apiamiento en la denticin normal. Mientras que de mantenerse incluidos los peligros van desde la reabsorcin radicular, la interferencia en la erupcin normal y la posibilidad de generar quistes en los folculos de los dientes no erupcionados.

Su etiologa no es del todo conocida aunque se piensa que est relacionado con una hiperactividad de la lmina dental, o bien una divisin de un germen dental.

Los ms frecuentes son llamadosmesiodens, seguidos por los cuartos molares y en mandbula por los premolares inferiores, que se presentan entres el 0,29% y el 0,64% de la poblacin, representando el 8%de los supernumerarios.

Existe una predileccin sexual varn/mujer de 2.1 as como una mayor existencia de hiperdoncias bilaterales frente a unilaterales.

Estospremolares supernumerariosacostumbran a ser eumorfidos, es decir conservar la forma habitual del diente, y a situarse hacia la cortical lingual mandibular.

Los dientes supernumerarios son unas de las principales causas de inclusiones dentarias y mal oclusiones en nios en la etapa de denticin mixta y permanente.

1.8. rganos dentales temporales.Por lo general no es necesaria la extraccin de la denticin temporal ya que la erupcin de los dientes permanentes produce una reabsorcin de la raz de los dientes primarios que provoca su exfoliacin espontanea.

Los dientes superiores e inferiores se extraen por luxacin hacia vestibular seguida de rotacin mesial y despus traccin en la direccin de la avulsin.

Los molares superiores e inferiores se luxan hacia vestibular y palatino o lingual y se extraen hacia palatino o lingual.

Las indicaciones para la extraccin de un temporal son las siguientes:

En caso de que los dientes estn destruidos en tal grado que sea imposible restaurarlos, si la destruccin alcanza bifurcacin.

Si se ha producido infeccin del rea periapical o interradicular y no se puede eliminar por otros medios.

En caso de absceso dentoalveolar agudo con presencia de celulitis.

Si los dientes temporales estn interfiriendo la erupcin normal de los dientes permanentes, ya que provocara desviaciones, maloclusiones.

En caso de dientes incluidos.

Dientes temporales en relacin con un proceso qustico o tumoral benigno.

1.9. Por tratamiento ortopdico y/ ortodntico.

Los primeros premolares son los dientes que con mayor frecuencia se extraen, tanto para aliviar el apiamiento como para retruir incisivos en casos de protrusin dentoalveolar.

La razn principal es porque el espacio de extraccin se aprovecha convenientemente, ya que estos dientes estn situados prximos a los incisivos, que es donde el apiamiento suele ser mayor o son los dientes que hay que retruir.

Laextraccin de primeros premolaresa la de los caninos porque funcionalmente los caninos son dientes importantes, y a la extraccin incisivos porque normalmente est contraindicada por motivos estticos.

Con la extraccin de segundos premolares se pierde ms espacio que con la de los primeros por la mayor mesializacin de los primeros molares.

Con la extraccin de los segundos premolares la retraccin de los incisivos es menor, por lo que el perfil se aplana menos que con la extraccin de los primeros premolares.

El caso tpico para la extraccin de los cuatro segundos premolares sera una Clase I, con apiamiento leve o moderado, con tendencia a la mordida abierta y buen perfil facial.

Extraccin de incisivos inferiores

Laextraccin de un incisivo inferior por motivos teraputicos ortodncicoses relativamente frecuente.

Las situaciones en que se debe valorar esta posibilidad son:

Tratamiento del apiamiento terciario. O de incisivos con importante recesin gingival y apiamiento.

En casos de agenesia de los dos incisivos laterales superiores o por agenesia de otro incisivo inferior.

Extraccin de uno o dos incisivos inferiores por apiamiento incisivo muy acusado con grave disminucin de la distancia intercanina.

Extraccin de un incisivo inferior en Clases III para compensar launa arcada asimtrica.

Extraccin de primeros molares

La relacin de los primeros molares sigue siendo considerada, desde Angle, como el factor clave de la oclusin, por lo que su extraccin est contraindicada.

Solamente debe considerarse en casos de anquilosis,fracasos endodoncicosy grandes destrucciones coronarias.

Extraccin de segundos molares

Es difcil que la extraccin de los segundos molares provea espacio suficiente para corregir la protrusin o el apiamiento anterior.

Su extraccin queda limitada a circunstancias muy concretas, como son la anquilosis o impactacin de los segundos molares, cuando existen graves lesiones periodontales o coronales o en algn caso con Clase II molar unilateral y asimetra de arcada en que se extrae el segundo molar superior del lado con Clase II para distalar el primer molar de ese lado.

1.10. Por tratamiento protsico.

Paciente que necesite solucionar problema esttico con prtesis total y nos es imposible con una pieza, por lo cual previo a realizar la prtesis se extrae el diente se dice que es una extraccin por causa de diseo.

1.11. Econmicas.

Cuando el paciente no tiene los recursos necesarios para algn otro tratamiento o no tiene el tiempo suficiente ya que es apoyado en una brigada de salud y la nica soluciona ante el problema es la extraccin.

1.12. Asociados con patologas.

En algunos casos la raz de un diente se encuentra totalmente envuelto por una lesin y no es posible separarlos por lo cual es necesario extraerlos. Como queratoquistes.

Tambin en casos de tumores benignos es importante realizar las extracciones de los dientes previo hacer la recesin total del tumor. 1.13. Asociados en el trazo de fractura sea.

Es un trauma que se puede generar una fractura vertical lo nico que se puede ocasionar es la extraccin. 1.14. Estticas.Las razones por estticas son casi ligadas con ortodoncia ya que si el paciente no acepta el tratamiento adecuado se realiza la extraccin de los dientes en mal posicin.

2. Contraindicaciones de la extraccin dental.

2.1 Contraindicaciones locales.

2.1.1 Procesos infecciosos agudos.

Locales Infeccion aguda con celulitis descontrolada

Es una inflamacin difusa de los tejidos blandos de la cara es producto de una infeccin ocasionada por un diente que se extiende a travs de los tejidos blandos a ms de una regin anatmica o espacio aponeurtico de la misma.

Pericoronitis

Producto de la presencia de una microflora mixta anaerobia agresiva se necesita el uso de medicamentos.

Dientes incluidos en neoplasias.

Puede ocasionar una bacteremia y con ello el proceso de diseminacin del proceso tumoral por lo cual se debe eliminar el segmento.

Dientes incluidos en zona irradiada.

Debe ser bajo antibiticos y ser lo menos invasivo posible, la radiacin provoca caries cervicales, alteracin de las glndulas partidas mucositis, estomatitis.

Gingivitis ulcero necrtica aguda (GUNA)

Presenta decaimiento y estado febril por lo cual primero se debe tratar la enfermedad base. Estomatitis herptica

Se trata primero la enfermedad y despus se realiza la extraccin.

Trismus

2.1.2 Enfermedad periodontal severa.

Esto se refiere ya que los tejidos blandos pueden sufrir de sangrado abundante y pueden reaccionar de una manera anormal ante el suceso, primero se atiende la enfermedad base y despus se atiende al paciente. 2.2. Generales.

2.2.1. Compromiso sistmico no controlado.

Coagulopatias (Von Willebrand, Hemofilia A,B)

Compromiso inmunolgico (Enfermedades lipoproliferativas), Leucemia, Linfomas.

Diabetes

Insuficiencia Renal

Enfermedad cardiaca (Infarto al miocardio), (Angina de pecho)

Pacientes embarazadas en especial en el primer trimestre.

2.2.2. Pacientes con tratamiento con bifosfonatos.

Los bifosfonatos por va oral ms usados son:

Alendronato (Fosamax)

Clodronato (Bonefos)

Etidronato (Difosfen, Osteum)

Risedronato (Actonel, Acrel)

Tiludronato(Skelid)

Los bifosfonatos ms usados por va parenteral son:

Acido Ibandrnico o Ibandronato (Bondronat), Bondeza)

Pamidronato (Aredia, Linoten, Xinsidona)

Zoledronato (Zometa)

Efectos adversos:

En el caso de los bifosfonatos orales, los efectos secundarios ms frecuentes son: erosiones orales, lceras gstricas, esofagitis y estenosis esofgica. Entre los efectos adversos de los bifosfonatos intravenosos si su infusin es rpida, est la insuficiencia renal. Adems, se han descrito flebitis, febrcula transitoria, escalofros, sndrome pseudogripal en los dos primeros das. Especial relevancia ha adquirido durante los ltimos aos la aparicin de numerosos casos de osteonecrosis avascular inducida por bifosfonatos (ONAIB) en pacientes en tratamiento con bifosfonatos. La Osteonecrosis Avascular de los maxilares se ha convertido en los ltimos aos en una patologa frecuente e importante en pacientes con diferentes patologas sistmicas seas que estn en tratamiento con bisfosfonatos.

3.- Material e instrumental, caractersticas, indicaciones y manejo.

3.1. Material.

3.1.1. Material de aislamiento de la unidad.Material de aislamiento de la unidad: Para mantener el control de infecciones es indispensable descontaminar la unidad dental entre paciente y paciente, debido a la posible diseminacin de microorganismos.

* Desinfectante en aerosol o lquido.

* Plstico autoadherible

* Campos estriles

3.1.2. Material de dirisis y cinrisis.

La diresis es el inicio de toda intervencin quirrgica. Supone la separacin de los tejidos que cubren el proceso patolgico que se va a tratar, para favorecer un abordaje adecuado, pudindose tratar procesos cutneos y mucosos, o puede ser necesario atravesar estos tejidos para alcanzar planos ms profundos, como el seo. Para la realizacin de la incisin es necesario conocer sobradamente la anatoma de la zona, porque de lo contrario se pueden ocasionar accidentes vasculares, nerviosos y funcionales que pueden llegar a ser nefastos.

La sinresis o sutura, el ltimo tiempo quirrgico, que tiene por objeto aproximar los bordes de la herida incididos previamente. Siempre que sea posible, se procurar dejar los bordes en la misma posicin que ocupaban al principio. Adems la sutura favorece la hemostasia al coaptar de forma firme los bordes de la herida y facilita la cicatrizacin por primera intencin. Para ello se utilizan hilos de sutura montados en agujas triangulares curvas atraumticas, portagujas del tipo Mayo y pinzas de diseccin con dientes.3.2. Instrumental.

3.2.1. Mangos de bistur Bard Parker nmeros 3 y 7.

En la mayor parte de las intervenciones se utiliza el bistur, se clasifican en diferente nmero segn el tipo de hoja que pueden aceptar. Los mangos del numero 3 son con hojas de bistur del numero 15,11 que son especialmente utilizadas para drenar abscesos y la 12 para procedimientos periodontales.

3.2.2. Cnulas de succin metlicas.

Las cnulas pueden ser desechables o metlicas esterilizables. Estas poseen un orificio ms pequeo que el de la succin usada en odontologa general. La cnula de Fraser tiene un agujero en una porcin del mango que debe ser cubierta por el dedo ndice para que esta realice la succin.

Las cnulas de succin se encuentran disponibles en varios dimetros y longitudes, con punta o planas, las cuales se eligen de acuerdo a las necesidades del operador. Las ms utilizadas son las de dimetro 10-12 y 14. 3.2.3. Retractores de tejidos.

Estos son utilizados para una buena visualizacin y acceso son esenciales para una ciruga eficiente.

Separador de Minnesota es un instrumento en forma de S itlica que permite separar simultneamente la mejilla y el colgajo mucoperiostico.

Separador de Farabeuf es un instrumento ideal para trabajar en los sectores anteriores de la boca y como separador auxiliar en el area mas posterior de la cavidad oral. Separador de Langenbeck. Con una pala de 1cm de longitud es especialmente til en paciente que presentan musculatura potente.

Separador de Senn-Miller. Consta de dos partes bien diferenciadas: Uno de sus extremos incluye una pala recta de longitud corta y el otro extremo consiste en un gancho.

Ganchos o Erinas. Se utilizan especialmente en ciruga dermatolgica con el fin de crear tensin de forma atraumatica en los colgajos elevados.

Depresor Lingual. Disponible tambin en varios modelos permite retraer la lengua y visulaizar el sector interno de la cresta alveolar.

3.2.4. Periosttomos, legras o elevadores de periostio.

Tras incidir la mucosa llegando hasta hueso se procede a la elevacin de un colgajo mucoperiostico. Existen numerosos modelos de periostotomo con uno o dos extremos y de diferente anchura y grosor de hoja. Tambin pueden usarse como separadores (tiles para proteger el nervio lingual durante la cordalectomia, o bien para separar la potente fibromucosa palatina en ciruga de dicho territorio. 3.2.5. PINZA HEMOSTTICAS

La pinza hemosttica se utiliza para ocluir vasos sanguneos que se han desgarrado y controlar el sangrado, hasta que pueda controlarse por otros mtodos. Los vasos pequeos puede que simplemente solo requieran ser ocluidos pero los vasos grandes necesitarn se ligados.

3.2.5.1. Pinzas de mosco

Son las pinzas hemostticas ms pequeas de todas. Se utilizan para la hemostasia de vasos sanguneos superficiales.

Adems de este uso como instrumento hemosttico, la pinza mosquito usadas en ciruga oral para disecar tejidos por planos, remover tejido de granulacin de los alvolos y sacar pequeos restos radiculares y algunas otras pequeas partculas que se encuentran dentro de la boca o en el rea de la herida.

3.2.5.2. Pinzas de Kelly

Es una pinza hemosttica con ranuras en sus dos ramas. Presenta un sistema de cremallera para dejar fija una vez pinzado el vaso sanguneo. Pueden ser rectas o curvas.

3.2.6. ELEVADORES

Los elevadores son instrumentos que basados en principios de fsica sirven para movilizar o extraer dientes o races dentarias ya sea como complemento del frceps en las exodoncias convencionales) o como material principal en las extracciones quirrgicas en los elevadores distinguimos tres partes: El mango, el tallo y la hoja o punta.

-Mango: Debe ser adaptable a la mano del odontlogo y tiene diversas formas segn los distintos modelos.

-Tallo: Es la parte del instrumento que une el mango con la hoja o punta. Tambin se denomina cuello o brazo del elevador.

-Hoja o punta: Es la zona activa del elevador. Puede tener distintas formas, adaptadas al tipo de contacto que deba existir con el diente.

Segn la configuracin o variaciones entre estas tres partes, se obtienen distintas formas y tipos de elevadores capaces de efectuar fuerzas diferentes en direccin e intensidad.

3.2.6.1. Rectos

Las tres partes siguen el mismo eje o lnea. La punta suele ser relativamente pequea, en forma de media caa de mayor o menor grosor y dimetro, de forma triangular, etc. No son aconsejables los elevadores muy puntiagudos o afilados, sino de preferimos una punta roma. La superficie cncava se aplica hacia el diente que va a luxarse y la otra cara lo hace al hueso interseptal, el cual constituye el punto de apoyo.

Con el elevador recto se consigue una fuerza generalmente hacia distal, de poca intensidad. Suele utilizarse en la fase de luxacin que ha de preceder siempre al uso del frceps, especialmente cuando se trata de restos radiculares.

3.2.6.2 Angulados

Elevadores que se presentan derecha e izquierda existe un gran nmero de variedades con diferentes identificaciones. Son especialmente tiles para la exodoncia cerrada de restos radiculares.

Mecanismo de accin: Pueden utilizarse segn el mecanismo de palanca de primer y segundo grado, es decir, como palanca o como cua. Los apoyos que utiliza son el hueso alveolar entrando por lo general desde el vestbulo del diente, es esencial emplear fuerzas controladas mediante una correcta aplicacin del instrumento.

Indicaciones: Exodoncia de restos radiculares, dientes de corona muy destruida y luxacin de dientes normales antes de usar frceps.

3.2.6.2.1. De bandera.

Son una modificacin de los elevadores de Winter; antes el mango era horizontal dando mayor apoyo palmar, en la actualidad es vertical.

Existen cortos y largos, derecho e izquierdo en ambos casos y estn diseados para la remocin de races incluidas con el poco apoyo en la cresta sea.

3.2.6.2.2. Apicales.Estn indicados para extraer races fracturadas en su tercio medio o apical. Estos elevadores son de trabajo fino y se utilizan siempre con el tipo de empuadura de ndice-pulgar.

Para que estos elevadores sean efectivos, su punta accionante debe colocarse en el bisel ms alto de la fractura de la raz, para lograr la luxacin de la misma.

Los hay rectos y angulados dependiendo de la accesibilidad en regin anterior o posterior.

Indicaciones generales de los elevadores en exodoncia:

1. Lujar y extraer dientes que no pueden ser aprehendidos por las puntas del frceps.

2. Extraer races fracturadas o restos radiculares.

3. Lujar dientes antes de aplicar el frceps.

4. Fracturar dientes, especialmente molares a los cuales se les ha practicado previamente una ranura longitudinal o transversal.

5. Para remover hueso Inter.-radicular y en ocasiones interseptal

3.2.7. FRCEPS.

Instrumentos que complementan el acto de luxacin o extraccin de los rganos dentales. Son sujetados con toda la superficie de la palma de la mano en la porcin ms distan del mango.

Al realizar los movimiento de luxacin con un frceps, se debe intentar que el fulcrum o punta de rotacin, este lo ms apical posible.

Cada frceps dental consta de tres partes: Parte activa o pico, parte pasiva o mango y articulacin o bisagra. El mango debe facilitar una sujecin cmoda y generalmente presenta una superficie serrada. El pico debe adaptarse a la raz del diente en el cuello dentario y no a su corona, lo que previene la fractura.

Se dividen principalmente en dos grupos, los frceps de maxilar superior y los mandibulares.

3.2.7.1. Maxilares.Presentan una angulacin entre mango y pico que oscila entre 45y 180.

Los picos se mantienen paralelos al eje longitudinal del diente. El frceps est diseado para dientes con una raz y con tres races. Los frceps para una raz pueden tener los picos rectos para la extraccin de dientes anteriores o ligeramente curcos para la extraccin de premolares, de otra manera es un frceps recto.

Los molares superiores tienen dos races vestibulares y una raz palatina.

Los picos estn diseados para adaptarse a estas races. El pico que tiene una punta en su extremo se adapta en la furcacin de las races vestibulares y por tal razn existen frceps derechos e izquierdos.

Los picos que son ms estrechos tienen por objeto extraer las races fracturadas.

Frceps para el maxilar superior (tienen la forma de una letra s abierta).

No. 99, incisivo centrar e incisivo lateral

No. 99A, premolares, caninos e incisivos.

No. 62, y 150, para incisivos, caninos y premolares.

No. 65, para restos radiculares, incisivos y caninos.

No. 18 R y 18 L, para Molares superiores, derecho c izquierdo.

No. 88 R y 88 L, se utilizan para molares superiores, derecho e izquierdo.

No. 69, Races de dientes superiores.

No. 210, especfico para terceros molares superiores, derecho e izquierdo

3.2.7.2. Mandibulares.

Suelen tener una angulacin de 90.

Estn diseados para dientes unirradiculares (anteriores y premolares) y con dos races (molares). Estos frceps tienen picos que estn en ngulo recto con respecto al mango, que durante la extraccin apuntan inferiormente.

Los frceps para dientes de una sola raz tienen los picos con ambas puntas redondeadas.

Los frceps para molares tienen una punta en ambos picos que se adapta a la furcacin entre la raz mesial y distal.

Frceps para mandibula (tienen la forma de bayoneta).

No. 151, para incisivos, caninos, premolares y restos radiculares de ambos lados.

No. 69, Races de dientes inferiores.

No. 16 y 23, para primeros y segundos molares de ambos lados.

No. 222, especifico para terceros molares inferiores de arribos lados. 3.2.8. CUCHARILLA DE LUCAS.

Presentan una parte activa en cada uno de sus extremos, la cual tiene forma de cuchara y se utiliza con la concavidad dirigida al hueso. Su funcin inicial es explorar las porciones profundas del alveolo, y tambin como disector entre el tejido blando y el hueso.

3.2.9. PINZA DE ALLIS.Esta pinza tiene cierre en los mangos. Las puntas tienen mordientes que aprietan el tejido firmemente permitiendo colocarlo en la posicin apropiada. Nunca deben utilizarse sobre el tejido blando que va a permanecer en la cavidad oral porque sus mordientes causan mucha destruccin tisular.

Estas pinzas se utilizan especialmente cuando se va a remover una gran cantidad de tejido fibroso. Tambin pueden utilizarse para retraer el tejido del campo quirrgico bloqueando sobre el tejido subcutneo.

3.2.10. TIJERAS PARA TEJIDOS BLANDOS.

Los dos tipos de tijera para tejido blando ms usadas son las tijeras Iris y las de Metzembaum; las tipo Iris son pequeas, poseen una punta afilada usada para procedimientos de periodoncia y las tijeras Metzembaum son tijeras con punta roma usadas para separar tejido blando.

3.2.11. LIMA PARA HUESO.

Tal como su nombre indica, son instrumentos para limar hueso presentando sus partes activas unos relieves tpicos que son los encargados de cortar el hueso al friccionar con ellas. Existen de diferentes tamaos y formas, y sirven para regularizar bordes o crestas seas tras una osteotoma o exodoncia..

3.2.12. PINZA PORTA AGUJAS DE HALSEY O CONVERSE (108 mm)

El porta agujas es un instrumento con mango de cierre y punta robusta. Para colocar suturas intraorales; la punta del porta agujas posee ranuras cruzadas para sujetar firmemente la aguja y la sutura. Para un control apropiado del mango se recomienda introducir el dedo pulgar y medio en los anillos del mango y colocar el dedo ndice a lo largo de este para sujetarlo y dirigirlo adecuadamente, el segundo dedo permanece controlando el mecanismo de cierre.

3.2.13. PINZAS DE ADSON.

Se utilizan para sostener el tejido mientras se realiza la sutura. Estas pueden ser dentadas o no dentadas.

3.2.13.1 Sin dientes. (atraumticas)

Estn provistas de estras horizontales en ambas ramas de la pinza, para sujetar mejor el tejido pinzado.

3.2.13.2. Con dientes.

Presentan dientes en la parte final de sus ramas. Algunos modelos presentan en uno de los extremos de una de sus ramas dos dientes y en el otro uno. Otras tienen ms de dos dientes.

3.2.14. TIJERAS PARA SUTURA.Son utilizadas para cortar el hilo, una vez finalizada la sutura, las tijeras se sujetan de la misma forma que el portaagujas. La tijera generalmente usada es la tijera Dean, esta tiene un mango ligeramente curvo y punta dentada que permite cortar la sutura fcilmente.

4. SECUENCIA DEL TRATAMIENTO EN EXODONCIA. 4.1. Tcnicas para la extraccin dental y tiempos quirrgicos. 4.1.1. POSICIONES.

4.1.1.1. Del paciente.

En ciruga bucal, las unidades dentales generalmente ayudan a colocar al paciente en posicin de Fowler y el operador determina si es necesario o conveniente realizar alguna modificacin. Otra posicin importante en el sillon dental es la de Trendelenburg la cual es de gran utilidad en paciente que sufren hipotensin o sncope pre, trans o posiquirrgico, y consiste en retroclinar el respaldo de la unidad dental hasta lograr que la algura de la cabeza se se encuentre 15 a 20 por debajo del trax y piernas, con esto se consigue una adecuada irrigacin sangunea a la cabeza y mantener con adecuada oxigenacin el tejido cerebral.

Posicin de Fowler: partiendo de supino, se levantael respaldo de la unidad (aproximadamente 50cm) haciendo que la espalda del paciente forme un ngulo de 45 en relacin con la horizontal (el suelo). Las articulaciones de las rodillas deben flexionarse ligeramente, puede colocarse un apoyo bajo ellas. Se sugiere el fowler en las siguientes situaciones:

Procedimientos cortos como exploracin, retiro de puntos, curaciones.

Pacientes con problemas cardiocirculatorios, debido a que se favorece el retorno venoso. La flexin de las rodillas evita la compresin de vasos.

Pacientes con problemas respiratorios como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfisema.

De esta posicin orginal se pueden distringuir dos variantes tiles en ciruga bucal.

1. Fowler alta: El respaldo y la posicin de la espalda forman un ngulo cercano a los 90 respecto a la horizontal. Se sugiere en personas con problemas de espalda, principalmente dorsales y lumbares, para evitar la aplicacin de traccin o compresin sobre las estructuras mencionadas.

2. Fowler baja o semifowler: A diferencia del Fowler convencional, la pocin del respaldo es aproximadamente de 15 a 30 en relacin con el suelo. Esta es la posicin ms utilizada en odontologa.

En las embarazadas, est contraindicada la posicin supina (paciente acostada boca arriba con el trax al mismo nivel de las piernas) debido a la cantidad de problemas con que se relaciona, principalmente el llamado "sndrome de hipotensin supina", que consiste en un descenso en el gasto cardiaco, lo que condiciona la hipotensin, sncope y disminucin en la perfusin uteroplacentaria.

La posicin ideal de la paciente embarazada en el silln dental es el de decbito lateral izquierdo, con la cadera del lado derecha elevada aproximadamente unos 15. 4.1.1.2. Del cirujano.

Actualmente, se sugiere que el cirujano dental realice los procedimientos sentados, ya que con la posicin de pie por periodos mayores de 20 minutos se asocia a mediano o largo plazo a mayor tensin de los msculos, lo que produce dolores de espalda y se ve afectada la circulacin, principalmente de los miembros inferiores.

La silla o banquillo de trabajo debe estar diseada de tal forma que el respaldo consiga guiar, apoyar y mantener la espalda en forma erguida, sin que represente un sobreesfuerzo o mayor tensin para los msculos de la espalda. Se recomienda que entre la articulacin de la rodilla y de la cadera se forme un ngulo de 90, o bien, que la pierna y el suelo sean paralelos.

El asiento debe ser lo suficientemente confortable para los trabajos de larga duracin, su longitud no debe ser tan marcada que impida el libre movimiento de flexin de la rodilla debido a la posible compresin de vasos y afeccin de retorno venoso. El ancho del cojn debe ser de 2 a 4 cm mayor al de la cadera del usuario.

Tambin debe contar con un sistema neumtico que permita el ajuste de la altura del asiento. Finalmente, el banquillo debe tener un apoyo en cinco puntos para un adecuado movimiento y soporte.

Desde el punto de vista superior y tomando como punto central de referencia la cabeza del paciente, el rea operatoria est delimitada por una circunferencia en la que debe haber un espacio libre mnimo de 50 a 70 cm por detrs del respaldo del operador y del ayudante. Lo que permite la libre circulacin de amos banquillos.

Para ubicar la posicin del cirujano y del ayudante, la circunferencia puede dividirse en segmentos similares a los de un reloj, comprendiendo que a las 12 estar la cabeza del paciente y a las 6 a los pies.

En la norma DIN 13923 se describen cuatro posiciones bsicas para el odontlogo y cuatro para el asistente.

La posicin del operador (haciendo referencia a un cirujano diestro) generalmente se ubica entre las posiciones 7 y 9 cuando pretende abordar el rea superior de la cavidad bucal, mientras que para el rea inferior, la posicin del cirujano se dirige entre las posiciones 10 y 12.Algunos cirujanos prefieren estar ubicados siempre en el mismo lado del rea a intervenir debido a que se mejora la visin directa del campo operatorio. En estas situaciones existe una clara diferencia entre el silln dental convencional y el del cirujano dental, pues el primero en muchas ocasiones, vienen desde la fbrica con un soporte articulado con un brazo porta charola o porta instrumentos, as como con un bloque o tarja para la saliva; estos elementos impiden la ubicacin del cirujano en el lado izquierdo del paciente, o el libre movimiento del asistente para la ciruga. REGIN ANTERIOR DEL MAXILAR:

Para trabajar el maxilar superior siempre hay que acomodar al paciente a una altura que permita una visin directa de toda la arcada superior, esto se logra colocando el maxilar superior a la altura de los hombros del operador cuando se encuentra trabajando de pie. Si el operador est trabajando sentado, se debe colocar al paciente a la altura de los codos del operador, con el respaldo del silln dental inclinado hacia atrs formando prcticamente una lnea paralela respecto al plano horizontal formado por el suelo. En caso de ser diestro, el operador debe colocarse al lado derecho del paciente simulando el nmero siete en las manecillas del reloj, de manera tal que debido a la posicin de ambos, se hace posible una visin directa del rea a intervenir. REGIN POSTERIOR DEL MAXILAR DEL LADO IZQUIERDO

El respaldo del silln se inclina hacia formar un ngulo de 15 a 30 con la horizontal del suelo para tener mejor visibilidad, en caso de que el operadores sea diestro. El operador se coloca simulando las 8 en el reloj. REGIN POSTERIOR DEL MAXILAR DEL LADO DERECHO

Con el respaldo en la misma posicin del lado contralateral, el operador colocado simulando las 9 del reloj.

REGIN MANDIBULAR

Para trabajar la regin mandibular es necesario colocar al paciente a una altura que permita una adecuada visibilidad de la arcada inferior, esto se consigue posicionando el respaldo del silln a una inclinacin que forme un ngulo de 75 a 90 con respecto al piso, y la cabeza del paciente debe estar a la altura de los codos del operador, cuando este se encuentre de pie, se logra una mejor postura y evitamos inclinacin lumbar en el operador. Si el operador trabaja sentado se debe colocar el respaldo del paciente a 15 respecto al piso, y la cabeza del paciente ligeramente por debajo de los codos del operador para dar mejor visibilidad y comodidad al momento de realizar la manipulacin quirrgica.

REGIN ANTERIOR MANDIBULAR

Con el paciente posicionado a la altura de los codos, el operador se coloca entre las 9 y las 10 del reloj, algunas personas prefieren colocarse a las 12, con el brazo izquierdo.

REGIN POSTERIOR MANDIBULAR IZQUIERDOEl operador se coloca a las 12 del reloj.

REGIN POSTERIOR MANDIBULAR DERECHO

El operador se ubica a las 12 del reloj.

4.1.1.3. De los asistentes.

La prctica dental a cuatro manos, muestra que el auxiliar hace el 92% de todo los movimientos complementarios. La prctica dental a cuatro manos ha evolucionado a una etapa en que el profesional no se preocupa por encontrar los instrumentos adecuados, materiales dentales y medicamentos; relegando esa funcin al asistente.

El uso eficaz de un asistente sentada al lado del operador es debido a un entrenamiento o capacitacin del mismo sobre esta forma de trabajo. Los deberes de la asistente no terminan en la preparacin del paciente para la prctica; por ello debe estar sentado ms alto que el operador.

La asistente se ubica de pos. 3 a 1 y tiene el elemento de trabajo a su izquierda, mientras que los muebles estn en pos. 12.

4.1.1.4. De las manos

REGIN ANTERIOR DEL MAXILAR:

El dedo ndice de la mano izquierda se acomoda sobre la cara labial del proceso alveolar retrayendo el labio superior y el dedo pulgar sobre la cara palatina. Ambos dedos dan soporte y sensibilidad de los movimientos radiculares intraseos.

REGIN POSTERIOR DEL MAXILAR DEL LADO IZQUIERDO

Con el dedo ndice y pulgar de la mano izquierda en la misma posicin que en la regin anterior.

REGIN POSTERIOR DEL MAXILAR DEL LADO DERECHO

Se invierte la posicin del dedo ndice y pulgar de la mano izquierda, ahora el dedo ndice se coloca en la cara palatina y el dedo pulgar sobre la cara vestibular del proceso alveolar realizando las mismas funciones.

REGIN ANTERIOR MANDIBULAR

Rodeando la cabeza del paciente se coloca el dedo pulgar en la cresta alveolar lingual y el dedo ndice sobre el proceso vestibular para retraccin del labio, igual que en el maxilar, esto ayudar a tener mejor control sobre los movimientos de luxacin y extraccin, as como mejor visibilidad.

REGIN POSTERIOR MANDIBULAR IZQUIERDO

Con el brazo rodeando la cabeza del paciente, se coloca el dedo pulgar sobre el proceso vestibular separando el labio y carrillo, el dedo ndice y medio se sobre el borde basal mandibular, dndole adecuada estabilidad a la mandbula y evitando que el dndilo de la mandbula se desplace de la cavidad glenoidea.

REGIN POSTERIOR MANDIBULAR DERECHO

Con el brazo izquierdo rodeando la cabeza del paciente, se coloca el dedo ndice sobre el proceso vestibular retrayendo el labio y carrillo, el dedo pulgar sobre el reborde lingual, el resto de los dedos colocados sobre el borde basal mandibular para dar estabilidad y evitar luxacin mandibular. 4.2. TCNICAS ANESTSICAS EN EXODONCIA.En odontologa se han enseado las distintas tcnicas de anestesia local, mediante el uso de referencias anatmicas externas. Esta conducta, adems de proponer una visin simplista de las mismas, desconoce la neuroanatoma aplicada y se traduce en un menor ndice de xito y mayor porcentaje de complicaciones.

1. MAXILAR:

Existe la creencia entre el gremio odontolgico de que la incidencia de complicaciones con las tcnicas anestsicas para trabajar en el maxilar es mnima, as como el grado de dificultad para la ejecucin de las mismas. Esto no siempre es cireto, la cercana de estructuras vasculares y nerviosas que se dirigen al piso del craneo son susceptibles de lesiones, y pueden provocar hemorragias arteriales e incluso ceguera temporal.

El maxilar es un hueso que presenta caractersticas diferentes a la mnadbula desde el punto de vista anestsico. Debido a esas diferencias, las tcnicas que se utilizarn sern ms diversas y variadas que en la mandbula.

Aunque el limitado grosor de la cortical sea del maxilar y su naturaleza porosa permiten que el anestsico se absorba a travs de la misma, y con ellos se consiga una adecuada anestesia de la mayoria de los casos con slo inyectar el anestsico cerca del o los pices del rgano dentario a tratar, en algunos casos, ya sea por una inadecuada anestesia o por querer trabajar en ms de un diente, se puede elegir un bloqueo nervioso.

Bloqueo de nervios dentarios posteriores

Se le conoce tambin como bloqueo de la tuberosidad, en ste, el odontlogo pretende introducir la aguja con una orientacin posterior, superior y medial para depositar el lquido anestsico en la zona en que las fibras de los nervios dentarios posteriores no han penetrado an en el maxilar.

En ocasiones esta tcnica resulta incompleta en los molares superiores debido a la inervacin de la raz palatina por parte de ramas ectpicas de los nervios dentarios posteriores, en cuyo caso se recomienda bloquear el nervio palatino anterior.

*Arriba de la zona de inyeccin se encuentra la fosa pterigo-maxilar, en la que se aloja una pocin de la arteria maxilar interna; su puncin puede provocar una hemorragia interna importante, por lo que se debe tener cuidado de no introducir demasiado la aguja.

Bloqueo de nervios dentarios medios

Se ha reconocido la existencia de nervios dentarios posteriores, medios y anteriores; sin embargo, estudios anatmicos en especmenes han demostrado que en un nmero importante de personas tales nervios no existen, sino que son una anastomosis de los dientes posteriores y anteriores.

Aunque no existen referencias para determinar las variantes anatmicas que estas fibras pueden adoptar, el odontlogo debe considerar que la inyeccin del anestsico en las proximidades de los pices debe provocar suficiente anestesia de los premolares en la mayora de los casos.

Al intentar depositar el anestsico cerca de los pices de los premolares y en el rea del primer molar, puede encontrarse un obstculo seo antes de que la aguja alcance su destino. Esto se debe a la presencia de la cresta alvelocigomtica, en tales casos se debe infiltrar tanto anterior como posterior a ella para lograr una anestesia completa.

Bloqueo de los nervios dentarios anteriores

Se le conoce tambin como bloqueo infraorbitario, y aunque la intencin es depositar el anestsico cerca del nervio infraorbitario que a su vez se encuentra en las proximidades de la rbita, es una tcnica segura. La puncin debe hacerse a nivel de premolares dirigiendo la aguja hacia arriba y hacia la lnea media, permaneciendo en todo momento cerca del hueso.

Con esta tcnica se logra anestesia el central, lateral y canino superiores, se debe advertir al paciente que se sentir adormecimiento del prpado inferior y parte de la nariz. A veces se anestesian algunas ramas motoras provenientes del nervio facial, con lo cual se provoca una parlisis del rea involucrada, si esto ocurre, es indispensable informar al paciente y aclararle que al pasar el efecto anestsico se eliminarn los efectos de la parlisis.

Una alternativa, al igual que en las dems regiones del maxilar, es la infiltracin de anestsico en las proximidades del pice de la peza a tratar, con lo cual se consigue un efecto adecuado en la mayor parte de los casos. Esta opcin es muy comn cuando el procedimiento que se pretende hacer se limita a una o dos piezas dentarias.

Cuando se pretende inyectar el anestsico a nivel del pice del incisivo central, se debe tener particular cuidado de no introducir la aguja ms de unos pocos milmetros, ya que de lo contrario se infiltra en la insercin inferior de la nariz con lo cual se produce un dolor intenso por la resistencia de los tejidos.

Inervacin palatina

La sensibilidad de la mucosa palatina est dada principalmente por los nervios nasopalatino y palatino mayor. Aunque los lmites entre ambos se encuentran a nivel de una lnea imaginaria que pasa por los caninos, esto no ocurre en forma absoluta, ya que se producen anastomosis entre ambos.

Langford demostr que la funcin del nervio palatino mayor en la sensibilidad del paladar, es mayor de lo que se haba pensado; en su estudio seccion el nasopalatino y observ que se conservaba sensibilidad ms all de los lmites que se haban determinado tradicionalmente.

Bloqueo del nervio nasopalatino

La inyeccin de anestsico para bloquear el nervio nasopalatino es una de las tcnicas ms dolorosas debido a la alta densidad del tejido fibromucoso del paladar. Por tal motivo, cuando el odontlogo slo requiere bloquear la sensibilidad pulpar para hacer el tratamiento omite est inyeccin. Sin embargo, en algunos casos, plexos de los nervios dentarios anteriores se unen al nasopalatino inmediatamente por debajo del piso de fosas nasales y descienden junto por el conducto nasopalatino para despus inervar a los incisivos centrales. Esto explica por qu en algunos casos se debe hacer un bloqueo palatino aun cuando se desea slo anestesia pulpar.

La tcnica consiste es depositar el lquido anestsico en las proximidades del nervio nasopalatino. Para este propsito se introduce la aguja pocos milmetros a nivel o por una lado de la papila incisiva, con una direccin posterior, superior y medial. El lquido debe introducirse muy lento, ya que el dolor relacionado con esta tcnica se debe en gran parte a la distensin de los tejidos provocado por el anestsico.

Bloqueo del nervio palatino mayor

La mayora de los textos ubican el conducto de salida del nervio palatino mayor a nivel del segundo molar superior; sin embargo, estudios ms reciente demuestran que en ms de 50% de los casos este conducto desemboca a nivel del terver molar o por detrs del mismo.

Este nervio se encarga de dar sensibilidad a una gran parte de la mucosa palatina y su bloqueo adems puede mejorar la anestesia cuando se encuentran ramas ectpicas de los dentarios posteriores invervando algunas races palatinas de molares e incluso premolares.

La tcnica consiste en introducir la aguja a la mitad de la distancia de una linea imaginaria que se ubica entre el primero y segundo molar, y que corre del margen libre de la enca hasta la lnea media del paladar.

1. MANDBULA

La estructura sea de la mandbula, en la que resalta la densa cortical externa, evita que el lquido anestsico que se infiltra pueda ser absorbida para lograr anestesiar los rganos dentarios mandibulares. Por esta razn el odontlogo ha tenido que utilizar los bloqueos regionales para este fin. Sin embargo, al alta incidencia de variantes anatmicas, as como el desconocimiento de las mismas, ha provocado que estos tengas un alto fracaso.

Algunos de las variantes anatmicas ms comunes son las diferentes angulaciones con las que la rama ascendente puede desviarse del cuerpo mandibular, as como las diferentes alturas en las que el nervio dentario inferior puede introducirse al hueso.

[Nervio dentario inferior]

Es una de las ramas del nervio mandibular (que a su vez es la tercera rama del nervio trigmino), en su trayecto hacia abajo y adelante, antes de introducirse en el conducto dentario inferior, se desprende la rama milohioidea, a la cual se le conoce como motora (para el msculo milohioideo y vientre del digstrico), pero que hoy en da se sabe que confiere sensibilidad al primer molare, premolares e incluso el canino, mediante una o ms perforaciones de la tabla lingual mandibular, y es responsable de algunos de los casos en los que se presentan dificultades para conseguir un bloqueo adecuado. Una vez que el nervio dentario inferior se introduce en el conducto que lleva su mismo nombre, brinda inervacin sensitiva a los rganos dentarios mandibulares, as como algunas pequeas fibras sensitivas al tejido gingival. A nivel de los premolares inferiores se divide en sus dos ramas terminales: el nervio mentoniano y la rama incisiva.

El nervio mentoniano recibe tal nombre en el momento en que se divide en que se divide del tronco del dentario inferior y sale del hueso mandibular para dar inervacin sensitiva a la mitad del labio inferior, mentn y mucosa del rea de premolares, caninos e incisivos.

Bloqueo del nervio dentario inferior

Se conoce tambin como bloqueo regional mandibular o regional inferior, representa la tcnica de bloqueo nervioso odontolgico con el ms alto ndice de fracaso en 15-20% de los casos. Aunque se han descrito diversas tcnicas, lo que debe prevalecer es el conocimiento profundo del lugar anestesiado, as como sus variantes anatmicas.

Para bloquear de manera adecuada el nervio dentario inferior, el operador debe asegurarse de depositar el anestsico lo ms cerca posible de l antes de que se introduzca en el hueso.

Primero se debe palpar el borde anterior de la rama ascendente, ya que adems de brindar una ubicacin anteroposterior de la misma, evita que accidentalmente se inyecte anestsico por el lado externo de la rama. El sitio de la puncin se ubica 1cm por arriba del plano oclusal y 1 cm medial al borde anterior de la rama. El cuerpo de la jeringa se ubica a nivel de los premolares del lado opuesto y se introduce la aguja hasta topar con el hueso, lo cual debe ocurrir despus de introducirla ms de 20 mm. Si el hueso se toca antes de lo previsto estar en contacto con el borde anterior y no con la cara interna de la rama, en estos casos la aguja se retrae unos milmetros, el cuerpo de la jeringa se gira hacia los incisivos y se vuelve a introducir hasta colocarla en la posicin deseada.

Una vez que se posiciona la aguja en el sitio deseado, se depositan poco a poco 3/4 partes del cartucho (bloqueo del nervio dentario inferior propiamente dicho), lo cual es suficiente para lograr un bloqueo adecuado si se encuentra en el sitio correcto.

Despus se va depositando el cuarto de cartucho restante lentamente, al tiempo que se va retirando la aguja (bloqueo del nervio lingual).

Cuando se ha tenido xito en el bloqueo, el paciente sentir adormecimiento en la mitad del labio inferior y piel del mentn del mismo lado. As cmo alguna porcin de la lengua del mismo lado. Sin embargo, despus de 5 min se recomiendo reevaluar y repetir el bloqueo de ser necesario, pero en ningn caso se debe iniciar el tratamiento si no se cuenta con dicha comprobacin.

Bloqueo del nervio lingual

El nervio lingual brinda sensibilidad a la mucosa que recubre la lengua, pero tambin al tejido gingival lingual de la hemiarcada correspondiente, as como a la mucosa alveolar de la regin. Este nervio baja de la fosa infratemporal al piso de la boca, dirigindose hacia adelante y hacia medial, ubicndose anterior al nervio dentario inferior. Cuando se acerca al proceso alveolar se ubica distal y lingual al tercer molar. En dos estudios se le ha ubicado dentro de un margen de 5mm de la cresta alveolar y en 62% de las disecciones tocaba el proceso. Esta ubicacin lo hace particularmente vulnerable a se traumatizado durante procedimientos quirrgicos que se llevan a cabo en dicha zona, como la ciruga de los terceros molares.

Debido a su ubicacin anatmica, este nervio, se bloquea cuando se va retirando la aguja en la tcnica de bloqueo del nervio dentario inferior. Aunque la mayora de los paciente este caso, tambin es factible considerar a la inyeccin de un pequeo bolo de dicha zona si se tiene dudad de haber conseguido un bloqueo adecuado.

Bloqueo del nervio bucal

El nervio bucal proviene de la rama mandibular o tercer rama del nervio trigmino, se dirige hacia abajo, hacia adelante y hacia fuera cruzando por el borde anterior de la rama ascendente mandibular, para despus distribuir sus ramas en la mucosa del carrillo,, fondo de saco y tejido gingival a nivel de molares. La parte de este nervio que cruza de medial a lateral guarda una relacin muy estrecha con el borde anterior de la rama, por lo que ste es el sitio recomendado para realizar su bloqueo.

Debido a que la inervacin que brinda este nervio, desde el punto de vista odontolgico, comprende slo la mucosa y tejido gingival correspondiente a primero, segundo y tercer molar inferiores, no tiene caso realizar bloqueo en paciente en quienes no se tenga contemplado trabajar en dichos rganos dentarios.

La tcnica recomendada es la siguiente:

Se palpa el borde anterior de la rama ascendente mandibular, ya sea digitalmente o por medio de un retractor de Minessota, se coloca el cuerpo de la jeringa a nivel de los premolares del lado opuesto y se hace la puncin entre 10 y 15mm por arriba del plano oclusal, buscando hacer contacto con el borde anterior de la rama ascendente. Una vez que se contacta ocasionadas por una inyeccin subperistica, y se deposita 1/3 de cartucho. Como ya se ha comentado con este bloqueo se consigue anestesiar slo mucosa y tejido gingival del lado vestibular o bucal de primero, segundo y tercer molar. 4.3. Medicamentos anestsicos.

4.3.1. Indicaciones y contraindicaciones.

Procana:

Indicaciones: Anestesia local por infiltracin: dolor asociado a heridas, ciruga menor, quemaduras, abrasiones. Anestesia por bloqueo nervioso perifrico (al 2%).

Anestesia general (TIVA) como hipntico, con buena estabilidad hemodinmica, combinada con opioides ya que produce analgesia incompleta.

Contraindicaciones: Alergia a procana, PABA, parabenos o anestsicos locales tipo ster.

Lidocana

Indicaciones: Para producir anestesia local o regional por bloqueo nervioso, por infiltracin con aguja va subcutnea o mediante bloqueos caudales o epidurales.

Contraindicaciones: Evitar su uso en casos de isquemia regional.

Evitar en todos aquellos pacientes con hipersensibilidad conocida a los anestsicos locales del tipo de las amidas, as como en estado de shock o bloqueo cardiaco.

No deber aplicarse cuando exista inflamacin en la zona.

Mepivacana

Indicaciones: Infiltracin local y subcutnea.

Bloqueo nervioso, plexico y troncular.

Anestesia epidural.

Anestesia intradural.

Contraindicaciones: En pacientes con hipersensibilidad a anestsicos locales tipo amida.

Bupivacana

Indicaciones: Preparados al 0,25% y 0,5%: infiltracin local, bloqueo de los nervios menores y mayores, bloqueo epidural y artroscopia. Vas de administracin: SC, IM, epidural, intraarticular, perineural y periostial. - Preparados al 0,75%: anestesia epidural en ciruga y bloqueo retrobulbar. Ajustar individualmente. En general para ads., bloqueo retrobulbar: 15-30 mg; bloqueo peribulbar: 45-75 mg; epidural lumbar: 112,5-150 mg.

Preparados hiperbricos al 0,5%: anestesia intratecal (subaracnoidea, espinal) en ciruga y procesos obsttricos. Ciruga abdominal inferior, ginecolgica (incluyendo cesrea y parto vaginal normal) y limbo inferior, incluyendo ciruga de cadera, con una duracin de 1,5-3 h: 10-20 mg en ads. Urologa: 7,5-15 mg en ads. Lugar de inyeccin aconsejado: debajo de L3. Nios de 1-12 aos y hasta 25 kg: 2 mg/kg

Contraindicaciones: La bupivacaina esta contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a anestsicos locales tipo amida. Anestesia regional IV. Al 0,75%, contraindicada en obstetricia. Contraindicaciones generales de la anestesia intratecal.

Articana

Indicaciones: Esta indicada nicamente para su utilizacin en odontoestomatologa.

Anestesia odontolgica local o loco-regional.

Extracciones dentales simples o mltiples, trepanaciones, extracciones dentales con periodontosis apical, extracciones de dientes fracturados (osteotoma), pulpectomas.

Intervenciones en tejidos infectados.

Ciruga maxilo-facial.

Intervenciones quirrgicas seas y a nivel de mucosa que requieren una isquemia ms acentuada y una mayor duracin.

Contraindicaciones: Pacientes alrgicos a los anestsicos locales de tipo amida.

Pacientes con metahemoglobinemia congnita o idioptica.

No debe administrarse en pacientes con afecciones cardiovasculares graves.

En caso de glaucoma o diabetes.

4.3.2. Dosificacin.

Procana

Anestsico tipo ster sintetizado en 1905. Se hidroliza produciendo cido paraaminobenzoico, de mayor toxicidad sistmica de la procana, sus efectos son tambin ms duraderos. Es uno de los anestsicos tpicos ms eficaces.

Dosis mxima recomendada: 20mg.

Aminoamidas

Lidocana, mepivacana, prilocana, bupivacana, etidocana y ropivacana.

Metabolismo heptico.

Lidocana

Produce una anestesia ms rpida, intensa y duradera, que una concentracin igual de procana. Entre sus efectos adversos figuran los transtorno del ritmo cardaco, la somnolencia y los mareos. Tambin se utiliza como agente antiarritmico parenteral.

Dosis mxima recomendada. 300 mg (500 mg con adrenalina)

Mepivacana

Semejante a la lidocana, con inicio ms rpido y duracin de efectos algo mayor.

Dosis mxima recomendada: 300 mg (500 mg con adrenalina)

Bupivacana

Idntico a la mepivacana, excepto que un grupo butir sustituya al grupo metil. Tiene una accin algo ms prolongada que la mepivacana.

Dosis mxima recomendada: 150 mg (175 mg con adrenalina)

Articana

Aminoamida derivada del tiofeno, de metabolizacin heptica. Escasos efectos secundarios y pocas reacciones alrgicas. Anestsico de alta potencia, de instauracin rpida (1-3 min) y de efectos duraderos (45 min en solucin al 0,5% de adrenalina y 75 min en solucin al 1% de adrenalina). Permite reducir el agente vasoconstrictor utilizado. 4.3.3. Complicaciones.

Psicgenas

La mayor parte de complicaciones generales relacionadas con la anestesia de la cavidad oral tienen un origen psicgeno. La sudoracin, temblor y palpitaciones se pueden atribuir al temor y tensin que afectan al paciente, por lo que no hay que confundirlo con manifestaciones de una posible toxicidad a la solucin anestsica. Las lipotimias se pueden atribuir a una reaccin vasomotora, ya que ciertos pacientes tienen el hbito de contener la respiracin cuando se hallan expuestos a la tensin fsica o emocional, disminuyendo el aporte sanguneo de oxgeno a los tejidos perifricos produciendo una redistribucin del flujo sanguneo (centralizacin) que conlleva al desmayo o lipotimia.

Toxicas

Toxicidad del anestsico:

Su incidencia es baja (0,2-1,5%). La sobredosis de anestsico local o la menor tolerancia individual producen efectos semejantes. Se puede afectar:

*Sistema nervioso central: Convulsiones, prdida de la consciencia y depresin respiratoria.

*Sistema cardiovascular: Depresin de la contractilidad y velocidad de conduccin del miocardio, hipotensin ligera o moderada, vasodilatacin perifrica, bradicardia sinusal y finalmente, colapso circulatorio.

Toxicidad de la adrenalina

La absorcin sistmica del vasoconstrictor puede causar:

Inquietud

Taquicardia

Palpitaciones

Dolor torcico

Hipersensibilidad o alergia

Las reacciones alrgicas a la anestesia locas son raras.

Los anestsicos tipo amida son menos alergnicos que los anestsicos tipo ster. En general, son reacciones alrgicas tipo I o anafilctica, aunque se han descrito reacciones de tipo IV en forma de reaccin cutnea. La hipersensibilidad puede aparecer tambin a sustancias conservantes como el metabisulfito, metilparabeno o bien a otros contaminantes. No deben inyectarse nunca viales de contenido turbio, con burbujas o semivacos.

Interacciones medicamentosas

Las interacciones medicamentosas pueden ser por contrarrestacin (disminucin de la eficacia esperada de un frmaco), por la toma concomitante de otro frmaco o por potenciacin (aumento o de la eficacia esperada de un frmaco) por administracin concomitante de otro.

La infiltracin de adrenalina en pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs), antidepresivos tricclicos o fenotiacinas puede causar hipo o hipersensibilidad acentuada. La procana y los derivados del cido paraaminobenzoico antagonizan los efectos de los relajantes neuromusculares. La betabloqueantes, la cimetidina y el verapamilo potencian la toxicidad de las aminoamidas.

4.4. Tcnicas para la extraccin de rganos dentales temporales.

4.4.1. Manejo del paciente peditrico en exodoncia.

A pesar que la mayora de los nios son excelentes pacientes odontolgicos, su comportamiento es muy variable en el consultorio, pudiendo observarse manifestaciones diferentes, tales como: comportamientos agresivos, histricos e incluso, temerosos y aprensivos.

Por esta razn, en la atencin del nio no existen dos casos similares, cada paciente constituye una peculiaridad, puesto que sus reacciones tienen que ver con las etapas de crecimiento y desarrollo, las caractersticas de la salud del paciente, las condiciones socio culturales de los padres y otros elementos que hacen distintas las respuestas de cada nio en particular.

Existen modelos conceptuales y operativos que orientan el estilo personal del profesional de la Odontologa en el manejo del nio. Cada profesional adoptar y desarrollar la tcnica ms adecuada en funcin de las caractersticas del medio ambiente que lo rodea.

Entre esas tcnicas se mencionan: mtodos afectivos en el manejo de la comunicacin, el cual aparece en la gua de la Academia Americana de Odontopediatra, tambin se resean otros mtodos, como el manejo de la conducta con imgenes visuales, modelamientos, entre otras.

No obstante, cabe sealar, que no existen frmulas mgicas, ni recetas prefabricadas en el manejo de la conducta del nio en la relacin triangular odontlogo-nio-padre. Sin embargo, tiene especial influencia en esta relacin: la experiencia, el conocimiento bio-sicosocial del paciente, as como tambin, el grado de sensibilizacin y humanizacin del profesional de la Odontologa.

La tcnica anestsica a utilizar depender de:

-La edad y madurez del nio.

-Experiencias mdicas y odontolgicos previas, que condicionen su comportamiento.

-Estado fsico.

-Duracin y magnitud de la tcnica a llevar a cabo.

Si se ha producido suficiente reabsorcin radicular, las extracciones pueden ser muy sencillas. Por lo contario, si un diente, particularmente un molar temporal, tiene que ser extrado prematuramente, las races pueden haber sufrido poca reabsorcin o ser irregulares: en esta sutuacin puede resultar muy difcil la exodoncia. Debe tenerse presente que la corona del diente definitivo que reemplazar el temporal, est cercana a las races del diente deciduo. Las races extendida de los molares primarios rodean las coronas de los dientes permanentes y podemos desalojar, o extraer, el diente en formacin si no se tiene gran cuidado durante la exodoncia. El diente permanente ofrecera poca resistencia a la avulasin a causa del poco o nulo desarrollo de sus races.

No es raro observar que la reabsorcin de una raz de un molar temporal se produce a medio camino entre el pice y la corona. Esto debilita considerablemente la raz, y las fracturas de este tipo de races no son raras.

Es de gran importancia tomar buenas radiografas que debern estudiarse con atencin antes de planificar la extraccin. Si se fractura una raz de este tipo , se plantea la pregunta de saber si se deber extraer el fragmento retenido inmediatamente o si se deber adoptar una actitud de espera y observacin.

La decisin depende en gran mediad de la habilidad del cirujano y de la accesibilidad del fragmento retenido. Si se puede extirpar el fragmento sin causar traumatismo al germen del diente definitivo, puede intentarse con el uso de elevadores pequeos de punta fina. Tambin puede intentarse extraer el resto radicular con una lima de Hedstrom. A veces puede ser preferible levantar un colgajo mucoperistico y practicar una pequea ostectoma para visualizar el resto radicular, procurando no lesionar el germen del premolar definitivo.

En algunos casos, los restos radiculares se reabsorbern o, con mayor frecuencia, llegarn a la superficie y se desalojarn al erupcionar el diente permanente. En otros casos el fragmento radicular que queda incluido, acta de obstculo y dificulta la normal erupcin del diente permanente, por lo que estos fragmentos debern ser extrados.

Si durante la extraccin de un diente temporal se desplaza el germen del diente permanente, deber empujarse con cuidado, hasta su posicin original, y a continuacin se sutura el alvolo. Algunos autores aconsejan el uso de una esponja de fibrina, aplicada sobre el germen, antes de suturar. Si por error se extrajera el germen del diente definitivo, sto deber ser reimplantado inmediatamente, sin manipular el folculo dental ni la vaina de Hertwig. Deber tenerse especial cuidado en orientar el diente en el alvolo en la posicin bucolingual apropiada, y deber suturarse.

Una vez que el germen finalice su erupcin, se le practicarn pruebas de vitalidad pulpar.

Si un diente permanente que ya ha erupcionado y tiene la raz insuficientemente formada es luxado o extrado por accidente durante la extraccin de un diente temporal, deber ser reimplantado, y se colocar una ferulizacin no rgida durante 2 3 semanas, pasadas las cuales efectuaremos pruebas de vitalidad pulpar y control radiogrfico. Es de buen pronstico el aumento del tamao radicular y la disminucin de la luz del conducto radicular, ya que indicar que se ha restablecido el aporte vascular.

Los frceps utilizados en la extraccin de dientes temporales son los mismos que los utilizados en los adultos, si bien existen frceps infantiles especiales, que quizs asusten menos a nuestros pequeos pacientes, pero que debido a su menor tamao, son de peor control que los de adultos. No obstante, estos frceps y botadores diseados especialmente para la extraccin de dientes temporales se adapta mejor al tamao y distinta forma de estos dientes.

La extraccin de dientes anteriores temporales es sencilla, generalmente requiere una rotacin constante en la misma direccin, lo que provoca la avulsin completa. Los dientes anteriores se pueden extraer con frceps de bayoneta.

En los dientes posteriores, se pueden usar los mismos frceps.

Tambin suelen ir bien los usados para la extraccin de los premolares en adultos.

El grosor ligeramente aumentado del hueso cortical vestibular de los molares inferiores, y sus races divergentes, hace que el uso de frceps en "cuerno de vaca" sea adecuado para extraer estos dientes. Estos frceps permite que el diente se mueva libremente y siga la va de salida ms fcil.

Los molares temporales superiores e inferiores se extraen con un movimiento vestbulolingual; el movimiento hacia lingual frecuentemente ofrece menor resistencia. Puede presentarse dificultades para aplicar los frceps, especialmente en molares inferiores a causa de la inclinacin lingual de la corona y la incapacidad del nio para abrir suficientemente la boca.

4.5 TCNICAS DE EXTRACCIN PARA RGANOS DENTALES PERMANENTES4.5.1 Manejo y precauciones en los pacientes adultos jvenes y adultos mayoresSe realiza la anamnesis, la exploracin clnica, los estudios radiolgicos y complementarios que sean imprescindibles para efectuar un correcto diagnstico, todo lo cual dar lugar o no a una indicacin quirrgica.

Al realizar la historia clnica nunca debe de consistir en un listado impersonal de sntomas sin ningn sentido y antes de empezar una intervencin quirrgica siempre debe controlarse una serie de signos vitales que consideramos bsicos; stos incluyen la frecuencia cardiaca gracias a la constatacin de las caractersticas y frecuencia del pulso perifrico generalmente tomado de la arteria radial, la presin arterial medida en el brazo-, la frecuencia respiratoria y la temperatura corporal. Cualquier intervencin quirrgica, por muy inofensiva que se considere, requiere una preparacin previa a fin de ser ejecutada en las mejores condiciones posibles, con el menor riesgo y con la mxima opcin de obtener la curacin del proceso patolgico.

Habitualmente el odontlogo ha tratado al individuo sano y por tanto con un estado general normal aunque presente obviamente patologa bucal. Sin embargo actualmente las circunstancias socioculturales y sanitarias han cambiado y todo hace suponer que cada vez con mayor frecuencia los pacientes que requieran cuidados bucodentales sern de ms edad y con mayor probabilidad de tener alguna patologa sistmica. Si debemos actuar sobre un paciente con su estado general comprometido, ste ser ya previamente conocido y por lo tanto estar bajo control y tratamiento mdico, o podremos sospecharlo o evidenciarlo al efectuar nuestra historia clnica; en tales situaciones se deber requerir la colaboracin del especialista mdico adecuado al caso o de otros profesionales del campo de las Ciencias de la Salud.

Respecto a las medidas locales es importante diagnosticar la patologa que motiva la intervencin quirrgica pero tambin debe hacerse el examen del estado de la regin bucofacial valorando especficamente las posibles alteraciones de la cavidad bucal puesto que la existencia de patologa bucal asociada puede imponer limitaciones, modulaciones o preferencias en la secuencia teraputica a efectuar.

La historia clnica, la exploracin fsica, la valoracin psicolgica, los estudios complementarios, la entidad nosolgica existente, y la tcnica que se prev utilizar, dictarn, segn Costich, el tipo de frmacos que se necesitan y que deben emplearse en el periodo preoperatorio, durante el acto quirrgico y en el postoperatorio.

El cirujano bucal debe estar alerta a toda prdida de sangre y lquidos que ocurra en la propia herida operatoria o a travs de cualquier otra va, como por ejemplo la gastrointestinal, porque de ellos se podrn derivar graves trastornos cardiovasculares, alteraciones de la ventilacin pulmonar, etc., y puedan ser la causa de las lesiones irreversibles.

En el preoperatorio es importante evaluar el riesgo que en cada paciente puede presentar el traumatismo propio que constituye una intervencin quirrgica, para as valorar la conveniencia de su realizacin. Todos los rganos y sistemas deben funcionar adecuadamente o de acuerdo con el riesgo quirrgico. Recomendamos para ello que el profesional estudie los siguientes apartados:

Estado nutricional, de hidratacin y equilibrio electroltico

Control de los mecanismos de la hemostasia

Valoracin del sistema cardiovascular

Estudio de la funcin respiratoria

Estado de la funcin renal

Presencia de enfermedades concomitantes

La preparacin del paciente para efectuar una intervencin quirrgica exigir una preparacin fsica, psquica y posiblemente tambin farmacolgica mediante distintos tipos de premedicacin. 1. PREPARACIN FSICA

La preparacin fsica comprende:

Recomendar la ingestin de alimentos de forma moderada 2 o 3 horas antes de la intervencin a menos que se piense aplicar algn tipo de sedacin consciente o profunda- o anestesia general. En tales situaciones el paciente deber estar en ayunas.

Adecuar la ropa o vestimenta del paciente, que debe ser holgada y no calurosa; re recomienda aflojar el cinturn del pantaln, el cuello de la camisa, etc., para evitar zonas de compresin. Debe procurarse tambin que los brazos queden descubiertos. Todas estas medidas contribuyen a que el paciente est ms cmodo pero son de vital importancia en el caso que se sobrevenga alguna reaccin adversa.

Colocacin adecuada del paciente en el silln dental o en la mesa de quirfano. Debe combinarse una posicin que a la vez sea cmoda para el paciente, que permita una buena irrigacin de su sistema nervioso central en prevencin de posibles complicaciones- y que facilite nuestra ergonoma. La postura idnea sera la equilibrada entre el decbito supino puro y la semirreclinada, en la que la talla torcica del silln forma un ngulo de 30 -como mximo- respecto al plano del suelo y en la que los pies del paciente quedan ligeramente elevados.

Procuraremos que en el cubculo donde se realiza la intervencin no existan ruidos innecesarios, y que no se perciban olores desagradables.

As pus todas las actitudes dirigidas a una ptima preparacin fsica del paciente irn encaminadas a alcanzar su mayor comodidad; debe procurarse que el ambiente sea relajante a fin de no acrecentar la angustia o temor que toda manipulacin quirrgica conlleva. 2. PREPARACIN PSQUICA

Comprende:

Educar e informar previamente al paciente a fin de que conozca los detalles ms importantes o los que puedan ocasionarle ansiedad o temor, respecto a su proceso nosolgico y a la teraputica que se va a realizar.

Ganarse la confianza del paciente y conseguir una afinidad e interrelacin adecuadas. Nuestra conducta debe inspirar confianza sin llegar a lmites que rocen la petulencia; es importante explicar y contestar convenientemente todas las preguntas que se nos formulen y sobre todo debemos escuchar al paciente con atencin. Con esta terapia verbal es fcil alcanzar una preparacin psicolgica adecuada y eliminar los temores que normalmente despiertan los tratamientos quirrgicos en la mayora de los individuos.

El ambiente del centro o clnica en general, y especialmente de la zona quirrgica, no tiene que ser traumatgeno; as deben evitarse ruidos, colores chillones, reflectores luminosos potentes, la exhibicin del equipo o instrumental, la visin de los dems pacientes que estn recuperndose de la anestesia, etc.

Con todas estas acciones conseguiremos una correcta preparacin psquica, disminuyendo el temor y la angustia; en caso de no ser as, ser muy conveniente recurrir a una medicacin preanestsica.

Debemos recordar, que conocer de antemano el perfil psicolgico del paciente ser de vital importancia para intuir como son su grado de percepcin y su umbral de tolerancia para el dolor, y la capacidad de control emocional que tiene.

3. PREPARACIN MEDICAMENTOSA

Como premedicacin, se entiende la administracin de cualquier tipo de frmacos en las horas precedentes a otros tratamientoodontolgico o quirrgico-, exploracin, tcnica anestsica, etc. Los objetivos primordiales de la premedicacin en Ciruga Bucal son:

La reduccin de los aspectos psicolgicos negativos, generalmente referidos a la ansiedad, la aprensin, el miedo, la hiperexcitabilidad o la hipersensibilidad para el dolor.

La minimizacin de los fenmenos inflamatorios propios de todo postoperatorio, especialmente del dolor y de la tumefaccin.

Ya ms secundariamente, tambin es interesante obtener:

La amortiguacin de algunas funciones vegetativas que pueden suponer un riesgo vital o simplemente que incomodan tanto al paciente como al odontlogo.

Igualmente en determinadas situaciones, deben prevenirse posibles complicaciones teniendo en cuenta la existencia de patologa local o sistmica previa.

Si ha habido patologa infecciosa local reciente o actual, normalmente deber hacerse una profilaxis antibitica para evitar un rebrote de sta. Tambin ser conveniente efectuar una profilaxis antibitica cuando las condiciones fsicas del paciente sean favorecedoras de una endocarditis bacteriana.

Cuando en la anamnesis se detecta un trastorno de la hemostasia

TCNICA CON ELEVADORESLos botadores o elevadores son instrumentos que, basados en principios de fsica, sirven para movilizar o extraer dientes o races dentarias ya sea como complemento del frceps en las exodoncias convencionales- o como material principal en las exodoncias quirrgicas.

TIEMPOS DE LA TCNICALos botadores se utilizan aplicando el principio de palanca y cua para desplazar el diente o raz a lo largo de la va de extraccin. ste es el camino a lo largo del cual el diente o raz se desplazar fuera de su alvolo con el mnimo de aplicacin de fuerza. Esta lnea o va de menor resistencia est determinada principalmente por el patrn radicular.

1. APLICACIN

El botador debe ser colocado en posicin buscando su punto de apoyo. Se empua el instrumento, con el dedo ndice a lo largo del tallo, para evitar que el botador se escape de nuestro dominio y pueda lesionar las partes blandas vecinas: lengua, mucosa palatina, zona yugal, etc., y por otro lado as podemos dirigir mejor la fuerza que se ejerce, evitndose de esta manera problemas como la luxacin de dientes vecinos o la fractura del diente a extraer.Dependiendo del fin y del principio mecnico a utilizar en la exodoncia, el botador puede aplicarse en distintas ubicaciones. De forma general el elevador de coloca en la zona deseada, y se hace avanzar con movimientos cortos de rotacin entre el alvolo y la raz del diente hasta alcanzar el punto de apoyo deseado.

El punto de aplicacin sobre la raz dentaria debe estar fuera de una zona descalcificada o careada con objeto de no fracturar la raz al aplicar la fuerza. Este punto est determinado por la lnea o va de extraccin del diente o raz, es decir, el camino a lo largo del cual stos se desplazarn fuera de su alvolo, con la mnima aplicacin de fuerza, y que depender de su patrn radicular, el cual ser diagnosticado previamente en el estudio radiogrfico.

El punto de apoyo para la elevacin debe ser siempre seo. El uso de un diente adyacente como fulcro, slo podr realizarse si ese diente se va a extraer en la misma sesin. Cuando el elevador est aplicado contra el diente, el instrumento es rotado alrededor de su eje mayor, para que la hoja se ajuste sobre el cemento radicular.

Los botadores pueden colocarse por mesial, vestibular, lingual o distal del diente a extraer. Si la raz es recta o cnica se mover hacia arriba y ligeramente hacia lingual aplicando la fuerza en la superficie vestibular. Si la raz apunta hacia distal, el elevador debe colocarse en la superficie mesial de la raz, porque la va de extraccin es hacia arriba y atrs. Si la raz est dirigida hacia mesial, se emplea la aplicacin distal para elevar el diente hacia