La grossesse

UE 2.2 cycles de la vie et grandes fonctions

Corinne VellyInfirmière Puéricultrice – Cadre de Santé13 mars 2014

Plan

� La fécondation� Le diagnostique de la grossesse� La vie embryonnaire et foetale� Le suivi de la grossesse � Les complications de la grossesse� L’hygiène de vie de la femme enceinte

La fécondation

De la fécondation à l’implantation� A l’ovulation le follicule de De Graaf se rompt

et expulse l’ovule dans la trompe utérine. � L’ovule survit 2 jours et les spermatozoïdes

environ 4 jours. La période de fécondation est donc d’une semaine.

� 1 seul spermatozoïde pénètre l’ovule qui devient ensuite imperméable.

� L’ovocyte achève sa méiose, les 23 chromosomes du spermatozoïde et les 23 chromosomes de l’ovocyte s’assemblent pour former le noyau d’un œuf de 46 chromosomes.

� L’œuf se divise dès la fécondation� La fécondation se fait dans le tiers externe

de la trompe utérine. � l’œuf chemine de la trompe à l’utérus où il

s’implante.

� 7 jours entre la fécondation et l’implantation.

� implantation = ensemble des phénomènes accompagnant la pénétration de l’œuf dans la muqueuse utérine appelé aussi la nidation.

Le placenta � Formation : les cellules centrales de l’œuf

formeront l’embryon� Les cellules périphériques formeront les

annexes embryonnaires� Chorion et amnios = membranes qui sécrètent

le liquide amniotique.� Le trophoblaste = tissu externe de l’œuf qui

pénètre dans la muqueuse utérine et va permettre les échanges (nutriments O2 / déchets CO2) entre l’embryon et la mère. placenta

� Le placenta est relié à l’embryon par le cordon ombilical

Hormonologie de la grossesse� Œstrogènes

� sécrétés par : les ovaires, le corps jaune et essentiellement le trophoblaste

� Rôle : développement du myomètre et des glandes mammaires.

� Progestérone� Sécrété par : le corps jaune et le placenta � Rôle : prépare l’utérus à la nidation, baisse la

contractilité de l’utérus, prépare à la lactation, permet la synthétisation des hormones males.

� Hormone Chorionique gonadotrophe HCG� Hormone spécifique de la grossesse sécrété par le

trophoblaste puis le placenta� Rôle :

� Diagnostique précoce de la grossesse� Maintien du corps jaune et transformation en corps

jaune gravidique.� Stéroïdogénèse ovarienne et placentaire � Stimulation des testicules fœtaux� Stimulation de la zone fœtale de la surrénale� Action sur l’immunité maternelle

� Hormone chorionique somatomammotrophique HCS ou hormone lactogène placentaire� Hormone spécifique de la grossesse

secrétée par le placenta� Rôle : développement somatique du fœtus

et lactation

� Variation de la concentration sanguine hormonale� Oestrogènes : élévation constante jusqu’au terme

de la grossesse� Progestérone : élévation constante les 2 premiers

trimestres et maintien en plateau au trimestre 3� HCG : augmentation rapide (sang et urines) pic à

10 /12 semaines puis chute du taux et persistance en plateau à partir de 4 mois

� HCS : dosable à partir de 6 semaines et croit jusqu’à la fin de la grossesse

Le diagnostique de grossesse

� Clinique / interrogatoire� Aménorrhée

� DDR� Date présumée de l’ovulation (14 jours avant la fin du

cycle) � Détermine le terme théorique en semaines

d’aménorrhée SA ou en mois après la date présumée de la fécondation.

39419

35378

30327

26286

22245

17194

13153

9112

461

Semaines de grossesse

SAmois

� Nausées / vomissements� Hypersialorrhée� Troubles sympathiques : malaises, vertiges,

PC� Trouble du sommeil hypo ou hypersomnie� Pollakiurie

� Auscultation � Palpation abdominale, examen gynécologique

(spéculum –TV)� Modification des seins

� Examen biologique : dosage sanguin HCG

La vie embryonnaire et fœtale

� La période embryonnaire dure 8 premières semaines de la grossesse ensuite c’est la période fœtale.� Le 1er trimestre l’embryon devient fœtus

� 1er mois = Fécondation – implantation –les cellules s’organisent forme l’embryon et le placenta

� 2ème mois = certains organes s’ébauchent (tête, yeux, nez, oreilles, jambes, bras. le cœur bat

� 3ème mois = les organes de développent et poursuivent leur maturation, le sexe se différencie, les reins fonctionnent (urine /formation du liquide amniotique)

� Le 2ème trimestre : les organes se développent� Le 4ème mois le fœtus bouge, sensible au toucher,

les ongles poussent. Apparition du lanugo� Le 5ème mois : les cheveux poussent, vernix

caseosa, la peau s’épaissie� 6ème mois : fœtus viable, développement des

poumons (non matures)

� Le 3ème trimestre : le fœtus se prépare à la naissance. � 7ème et 8ème mois : bascule la tête en bas� 9ème : à terme.

Croissance intra-utérine

3000g50 cm9

2500g47 cm8

1500g42 cm7

1000g37 cm6

650g30 cm5

250g20 cm4

50g11 cm3

32 mm2

4 mm1

poidsTaille mois

Surveillance de la grossesse

� 1 consultation dans les 3 premiers mois� 1 consultation / mois

� La première consultation� L’interrogatoire

� Age� Facteurs socio-économiques� Consommation tabac, alcool, drogue, médicaments� Antécédents : médicaux, familiaux, obstétricaux

(primigeste, multigeste / primipare -multipare

� Incidents potentiels de début de grossesse

� Examen physique� Poids, taille� TA� Hauteur utérine� Examen du col de l’utérus - +/- frottis cervical

� Examen échographique� Diagnostiquer les grossesses multiples� Déterminer le terme, � Évaluer la vitalité fœtale� Rechercher une pathologie fœtale et annexielle

� Examens biologiques :� Groupe sanguin, rhésus, sérologies toxoplasmose et rubéole.

(surv mensuelle si les sérologies sont négatives) NFS plaquettes, VS, sérologie syphilis- HIV, dosage de marqueurs sériques (évaluation du risque de trisomie 21) dosage entre 11 et 14 SA.

� Analyse urine et glycosurie

� La déclaration de grossesse se fait au plus tard à la 16ème SA.

� Les consultations mensuelles� Interrogatoire : métrorragies, cu, brulures urinaires,

perception des mouvements actifs vers 4/5 mois.

� Mesure hauteur utérine� Palpation abdominale : position du fœtus� Auscultation des bruits du cœur � TV = état du col� Poids = +/- 12kg� TA� BU (glucose / Albumine)

� Les examens complémentaires

� 3 échographies

� L’échographie du 1er trimestre :� visualisation de l’embryon, � nombre d’embryons, � dater la grossesse, � mesurer l’activité cardiaque, � Dépister les anomalies, malformations, pathologies

� L’échographie du 2ème trimestre :� Croissance fœtale� Morphologie fœtale� Localisation du placenta� Qualité de la circulation sanguine

� L’échographie du 3ème trimestre ;� Croissance fœtale� Culbute physiologique fœtale tête en bas

� L’amniocentèse : prélèvement de liquide amniotique en vue d’un examen cytologique dans le cadre du dépistage de la trisomie 21.� Femme de 38 ans et +� À partir de 15 SA

Les complications de la grossesse

� Les hémorragies du premier trimestre � Fausse couche� Décollement partiel de l’œuf

� Métrorragies minimes� Clinique normale / échographie = +/- hématome

� Grossesse extra utérine : � Métrorragies � Douleur abdominale � TTT chirurgical

� Les hémorragies du 3ème trimestre : le placenta prævia� Placenta bas inséré qui se manifeste

cliniquement par des hémorragies.� Hémorragies modérées – répétées risque

d’anémie� Risque hémorragique pendant le travail� Accouchement par césarienne ou par VB en

fonction de la position du placenta� Délivrance artificielle + révision utérine

� Les complications maternelles des maladies vasculo-rénales :� Toxémie,intoxication gravidique, pré éclampsie,

hypertension gravidique, néphropathie gravidique.� Hypertension chez la femme enceinte :

� A partir de 14 pour la maximale� A partir de 9.5 pour la minimale

� Signes : BU = protéinurie +, œdèmes (prise de poids)

� Complications :� HTA ++ risques : hémorragie cérébrale, décollement

de rétine

� HELLP syndrome � Eclampsie� Hématome rétro placentaire

� Varices� Le diabète gestationnel : induit par la

grossesse� Le dépassement de terme � La prématurité� La souffrance fœtale chronique� La mort fœtale in utéro

� Les pathologies infectieuses : toxoplasmose, syphilis, rubéole, listériose, VIH, CMV….

� Les modifications psychiques et psychologiques liée à la grossesse.� La gestation physique s’accompagne d’une

gestation psychique � Représentation d’un bébé imaginaire� Représentation de la future relation à l’enfant� Transparence psychique avec levée de

refoulements relatifs à sa propre enfance� Manifestations anxieuses non pathologiques =

mécanisme d’adaptation

� Le post partum� Période à risque : baby blues / dépression du post

partum

Hygiène de vie de la femme enceinte� Suivi médical régulier� Hygiène et soins dentaires réguliers

� Modifications physiologiques de la salive, de la bouche, des dents

� Hygiène corporelle quotidienne � Bain / douche

� Vêtements adaptés à la morphologie,� amples, confortables. � Chaussures à petits talons

� Rythme de vie calme / repos suffisant 7/8 h de sommeil

� Repos dans la journée / surélever les jambes

� Sports adaptés à la femme enceinte / éviter les sports violents et à risque de chute

� Eviter les longs trajets en voiture (train/avion)

� Alimentation� Ration normale, alimentation équilibrée. Cf

cours de diététique� Consommation d’alcool à proscrire (risque de

syndrome d’alcoolisation foetale

� Attention à la consommation des produits laitiers crus : risque de listériose.

� Médicament : vérifier la compatibilité avec la grossesse

� Drogues à proscrire

L’accouchement

Corinne VellyInfirmière Puéricultrice – Cadre de Santé13 mars 2014

Plan

� Les contractions utérines� La dilatation du col� La rupture des membranes� L’expulsion du fœtus� La délivrance� L’accouchement par césarienne

� En fin de grossesse le foetus baigne dans le liquide amniotique, entouré par les membranes, le col utérin est fermé.

� 3 processus sous l’influence des contractions utérines � Ouverture du col � Ruptures des membranes� Expulsion du fœtus à travers la filière

pelvienne

� Les contractions utérines� Elément moteur du processus d’accouchement (sous

l’action de l’ocytocine)� Myomètre = muscle lisse très contractile� Les contractions sont involontaires, globales,

rythmées et douloureuses (sauf analgésie)� Fréquence : 5 à 10 min en début de travail / 2 min en

fin de travail � Durée = – de 30 s en début de travail, jusqu’à 1 min � Intensité de + en + forte � Perceptible à la palpation : abdomen contracté� Le monitoring ou tocographie enregistre l’activité du

muscle utérin. Intensité, fréquence des CU.

� La dilatation du col� En fin de grossesse le col est long (3 cm) fermé

au 2 orifices chez la primipare (+ perméable chez la multipare)

� Consistance ramollie (action des hormones)� Position postérieure, ensuite bascule en avant

et se centre.� Au cours du travail le col s’efface et s’ouvre.

� L’effacement : le col raccourcit, les 2 orifices se confondent

� La dilatation : le col s’ouvre jusqu’à 10cm de diamètre. Dilatation complète.

� La vitesse de dilatation n’est pas constante.

� Rupture des membranes� Aspect souples et transparentes� Rôle de protection du fœtus (infection)� Rupture en fin de travail

� Rupture en début de travail = rupture précoce des membranes

� Rupture avant le début de travail = rupture prématurée des membranes.

� La rupture des membranes est spontanée ou artificielle, évacuation du liquide amniotique

� Conséquence : effet ocytocique

� L’expulsion du fœtus � La présentation du fœtus tête en bas pour

franchir le bassin maternel : présentation céphalique. La tête est fléchie, menton contre le sternum, la partie la + déclive est l’occiput présentation du sommet

� Caractéristiques de la tête fœtale� La tête partie plus volumineuse, le passage des

épaules, du tronc et du siège plus rapide et plus aisée.

� L’ossification n’est pas finie :� Jonction entre les os = sutures� Jonction entre les sutures = fontanelles

� Caractéristiques du bassin maternel� Osseux� Composé du grand bassin (évasé) et du petit bassin

(étroit)� Entre le grand et le petit bassin : le détroit supérieur� Extrémité inférieure du petit bassin : le détroit inférieur

� Le mobile fœtal s’adapte aux formes différentes des détroits

� L’accommodation : préparation à l’engagement� Réduction du diamètre grâce à l’absence d’ossification

des sutures� La flexion : appui du front et de l’occiput sur le bassin

� L’engagement : passage du détroit supérieur du bassin

� Descente et rotation du fœtus en avant, position occipito-pubienne

� Le dégagement : la tête se dégage du bassin, elle déplisse les muscles releveurs et le périnée(bassin mou) la tête apparaît au niveau de la vulve.

� Les épaules et le siège suivent.� Pose de 2 clamps sur le cordon avant de

couper entre les 2 pinces.

� La délivrance :� Expulsion du placenta et des annexes� Sous l’effet de la rétraction utérine et des CU

qui reprennent après une brève période de repos le placenta se décolle

� Expulsion du placenta sous l’effet des CU.� Le décollement entraîne la section des

vaisseaux� Obstruction des vaisseaux

� Rétraction de l’utérus = collabe les vaisseaux� Augmentation des facteurs de coagulation

� L’accouchement par césarienne� Intervention chirurgicale = laparotomie et

hystérotomie pour extraire le fœtus par voie abdominale.

� Anesthésie générale ou locorégionale� Intervention programmée ou en urgence

Les soins à la mère et les soins à l’enfant

Corinne VellyInfirmière Puéricultrice – Cadre de Santé13 mars 2014

Les soins à la mère

� En salle de naissance : � Surveillance pendant 2 heures en salle de

naissance� Surveillance du risque d’hémorragie de la

délivrance.� Surveillance des saignements � Surveillance abdominale l‘utérus ne dépasse pas

l’ombilic.� TA, pouls, température� Évaluation de la douleur. CU

� Surveillance de post partum : 24h suivant l’accouchement� Saignement : aspect et quantité des lochies (sero sanglantes

puis de + en+ séreuses).� Paramètres cliniques : TA, pouls, température.� Evaluation de la douleur et ttt antalgique.� Reprise de la diurèse spontanée� Episiotomie : incision du périnée (- pratiquée)

� Surveillance de suites de couches � Période de l’accouchement à la première menstruation ou

retour de couches (4 à 6 semaines après l’accouchement)� Séjour en suites de couches = 3 jours� Examen par la sage femme :

� TV le col reprend sa longueur et sa consistance (j6)� Involution utérine : palpation utérine, reprend sa place en 3 mois� Douleur : tranchées

� État général : TA, pouls, Température

� Lochies : évacuation de la muqueuse utérine pendant 15 à 21 jours

� Soins vulvaires d’hygiène et de confort. Douches autorisées

� Périnée : rééducation périnéale pour éviter l’incontinence après le retour de couches

� Surveillance des seins � Allaitement maternel � Allaitement artificiel

� Surveillance des membres inférieurs : risque de phlébite, lever précoce.

� Prescription de contraception� Examen post natal dans les 2 mois suivant

l’accouchement

� Accouchement par césarienne : soins et surveillance � Durée du séjour : 5 jours� Surveillance des hémorragies

� Pansement� Lochies � TA, pouls� Surveillance de l’involution utérine

� Surveillance douleur : cicatrice et CU� EVA� Protocole antalgique

� prévention des troubles thrombo-emboliques : lever précoce

� Surveillance de la diurèse : quantité et qualitédes urines. Après ablation de la sonde urinaire, vérifier la reprise de la miction spontanée.

� Surveillance de la perfusion � Permet l’administration des antalgiques.

� Surveillance de l’anesthésie péridurale� Anesthésie loco régionale � Vérifier la récupération de la sensibilité des

membres inférieurs avant le 1er lever� Surveillance de la reprise des mictions

� Surveillance anesthésie générale : � Surveillance idem + conscience + reprise du

transit.

� Évaluation de l’état psychique de la mère

Les soins à l’enfant

� En salle de naissance : � Appréciation de l’état de l’enfant à la naissance

� Examen clinique de l’enfant

� Evaluation du score d’apgar : basé sur l’observation de l’enfant, il permet d’évaluer l’adaptation respiratoire et circulatoire à la vie extra utérine.

� Cotation à 1.3.5 et 10 min� Un score d’apgar

� ≥ à 8 = qui se maintient, état normal, pas de surveillance particulière

� ≤ à 3 très mauvaise adaptation cardio respiratoire

Le score d’apgar

roseExtrémités cyanosées

Pâleur ou cyanose

Coloration

ViveGrimacesNulle Réactivité

Mouvements actifs

Flexion des membres

Hypotonie globale

Tonus

efficaceirrégulièreNulleRespiration

> 100/min< 100/minNulleFréquence cardiaque

210i

� L’adaptation respiratoire et circulatoire à la naissance � Adaptation respiratoire :

� Les mouvements respiratoires apparaissent dans les 20 secondes suivant la naissance (après clampage du cordon ombilical)

� Évacuation du liquide pulmonaire des voies respiratoires

� Adaptation circulatoire : � Fermeture des shunts

� trou de Botal ou foramen ovale entre les 2 oreillettes� Canal artériel entre artère pulmonaire et aorte

� Le nouveau né est déposé sur le ventre de la mère :� Moment de reconnaissance mutuelle

� Odeur maternelle� Caresses� Voix des parents

� Bracelet d’identification : nom, prénom DN et heure de naissance

� Section du cordon avec mise en place de pince de Barr / désinfection puis pansement ou laissé à l’air

� Surveillance de la température / risque d’hypothermie (immaturité de l’hypothalamus)� Prise de la température / couvrir l’enfant

� Vérification de la perméabilité des orifices naturels� Perméabilité des choanes� Désobstruction pharyngée � Perméabilité de l’œsophage� Perméabilité de l’anus (émission de méconium

/ ou sonde)

� Mensurations : poids, taille, Périmètre Crânien

� Prévention des infections oculaires liées au passage dans la filière génitale : collyre antiseptique ou antibiotique

� Prévention de la maladie hémolytique du NNé : administration de vit K1

� Auscultation médicale� Bain et habillage� Mise au sein précoce ou 1er biberon

� Soins à l’enfant en suite de couches� Surveillance de la thermorégulation : prise de la

température � Pesée :

� Perte de poids physiologique les 3 à 4 premiers jours

� Reprise de poids, rattrapage du poids de naissance à J10.

� Accompagnement des parents dans les soins d’hygiène et de confort

� Soins de cordon � Suivi de l’alimentation : sein ou biberon� Préparation à la sortie

� Examen biologique après 3 jours de vie : test de guthrie� Dépistage

� de la phénylcétonurie� De la drépanocytose� De hypothyroidie� De l’hyperplasie des surrénales � De la mucoviscidose

L’allaitement

Corinne VellyInfirmière Puéricultrice – Cadre de Santé13 mars 2014

� Les seins = glandes mammaires� Formés de canaux galactophores qui

débouchent à la surface au niveau du mamelon. Au cours de la grossesse sous l’influence des hormones ovariennes et placentaires, les acini (unité de formation du lait) se développent au niveau des canaux galactophores.

� La production de lait est sous l’influence de la prolactine (hormone hypophysaire) dont la production est bloquée pendant la grossesse.

� L’ocytocine (hormone hypophysaire) est responsable de l’éjection du lait

l‘allaitement maternel

� La chute des hormones placentaires provoque la production de prolactine.

� Montée laiteuse vers J3,� Favoriser la tétée précoce en salle de

naissance : profiter du réflexe de fouissement� Le 1er lait est le colostrum, particulièrement

riche en anticorps maternels.

�Inconvénients�Débuts peuvent être difficiles et douloureux�Peut paraître astreignant�Accélère le transit intestinal

�Avantages�La composition se modifie en fonction des besoins de l’enfant�Éléments anti-infectieux et anti-allergiques�Température idéale�Pas de préparation�Digestion rapide (1h30)�Favorise le contact mère/enfant�Favorise la rétention utérine

� Les premiers jours� Fréquence et durée des tétées :

� à la demande, toutes les 2h – 2h30. � Pendant 30 min, 10 à 15 min / sein� Eviter si possible les compléments

� Hygiène corporelle : � douche quotidienne� Port d’un soutien gorge d’allaitement +

coussinet

� Positions variables / fonction du confort de la mère

� Alimentation variée et équilibrée + boire de l’eau +++

� Pas d’alcool, de tabac, de drogue, vérifier la compatibilité des traitements médicamenteux avec l’allaitement.

� Les complications de l’allaitement � Les crevasses :

� lésions cutanées de la peau du mamelon répétées

� Prévention : bonne position de l’enfant au cours de la tétée, prise d’une grande partie de l’aréole dans la bouche. Éviter l’utilisation de solutions alcoolisées qui sèchent la peau, maintenir les seins au sec.

� Traitement : favoriser la cicatrisation� Maintenir au sec (à l’air)� Mettre quelques gouttes de lait sur les seins � +/- crème hydratante

� L’engorgement mammaire� Production de lait sans extraction du lait au fur et à

mesure, congestion mammaire� Signes : douleurs, rougeurs, oedèmes� Prévention : mises au sein régulières et efficaces� Traitement : extraction manuelle (sous la douche

chaude)

� Lymphangite (ou mastite)� Inflammation du sein pouvant évoluer vers une infection� Signes : douleur, oedèmes, fièvre, fatigue � Traitement : idem engorgement et anti inflammatoires

� Le sevrage : � Progressif (2 à 3 semaines)� Quand ? : en fonction du désir de la mère et des

contraintes (ex :reprise du travail)

� Le lait maternel peut être « tiré » et donné au biberon (utilisation d’un tire-lait)

L’allaitement artificiel

� Prise d’un inhibiteur de la sécrétion lactée� Biberon

� En SDC le lait est souvent nourrette (liquide)� Reconstitution du lait = 1 mesurette de lait en

poudre / 1 mesure de lait (30ml)� A température ambiante (ou tiède)� A la demande, entre (3h et 5 h)

�Inconvénients�Contraintes matérielles

�Préparation des biberons

�Peut provoquer des intolérances aux protéines de lait de vache�Pas d’éléments anti-infectieux (anticorps de la mère)

�Avantage�Composition proche du lait maternel�Enrichit en vitamines CDK�Permet une alimentation à la demande �Moins astreignant pour la mère, biberons pouvant être donnés par le père (ou ….)

� L’allaitement peut être mixte, combine les 2 types d’allaitement