UE 2.2 Promotion 2011-2014

Céline Leblanc

HOMEOSTASIE ET EXAMENS PARACLINIQUES

introductionHOMEOSTASIE = CAPACITE DE L’ORGANISME

A MAINTENIR UNE STABILITE RELATIVE DU MILIEU INTERIEUR

Etymologiquement HOMEOSTASIE = ETAT STABLE

«homoios»= semblable; «stasis»= positionEn réalité, HOMEOSTASIE = EQUILIBRE

DYNAMIQUEles conditions internes changent en

permanence mais sont régulées pour les maintenir dans des limites compatibles avec l’activité cellulaire

La constance du milieu intérieur repose sur le contrôle de plusieurs variables dont les principales sont:

- Le sang- La lymphe- Le LCR (liquide céphalorachidien)- La température- La glycémie- La pression artérielle- La pression osmotique- Les fréquences cardiaque et respiratoire

Équilibre gazeux et acido-basique

En permanence, l’activité métabolique des cellules libère des ions H+ qui abaissent le pH sanguin:

- Le CO2 produit par la respiration cellulaire est dissous sous forme HCO3- et H+

- L’activité métabolique des cellules libère des acides organiques: acidelactique, acidepyruvique…

- La destruction de molécules organiques soufrées ou phosphatées libère des acides inorganiques ( acide phosphorique et acide sulfurique)

L’activité métabolique abaisse naturellement le pH sanguin, il faut des mécanismes correcteurs pour éviter l’acidose

Les GDS: gaz du sang= Prélèvement artériel d'un échantillon de

sang ( 0,5 – 1 ml )

Intérêts :- Apprécie la fonction respiratoire ( hypoxie /

hypercapnie)- Apprécier l'équilibre acide / base- Apprécier l'état d'hypoxie des tissus

( lactates)

Apprécie la fonction respiratoire ( hypoxie / hypercapnie)

Les gaz du sang (dioxygène (O2) et dioxyde de carbone (CO2) sont présents à différentes pressions dans le sang veineux et dans le sang artériel afin de favoriser les échanges gazeux qui s’effectuent au niveaux alvéolaires et cellulaires

Ici en artériel:Pa Co2 =(N = 38 - 45 mm Hg)Pa O2 (N = 95 mm Hg, + ou - 5)

Inspiration à 21% d’O2 échanges au niveau des alvéoles pulmonaires O2 se fixent sur hématies et transporté par les artères jusqu’aux organes O2 capté par les cellules, CO2 rejeté transport par veine jusqu’au cœur droit évacué lors de l’expiration

La régulation des gaz est sous contrôle du système nerveux qui agit sur la fréquence respiratoire

Plusieurs facteurs peuvent modifier la FR = émotions, stress, altitudes, pollution, fumée de cigarette……

Apprécier l'équilibre acide / baseLe PH (N = 7.38-7.42)Des variations du pH au-delà des valeurs

caractérisent un problème de santéLorsque le pH est < à 7. 38 on parle l’acidoseLorsque le pH est > à 7. 42 on parle d’alcaloseRelation directe entre pH et CO2 :

↑ pa CO2 ( hypercapnie) =>↓ pH ( acidose)

↓ Pa CO2 ( hypocapnie) => ↑ pH ( alcalose)

Les bicarbonates HCO3- (N = 22-24 mmol /L)= système tampon de l'organisme face à une

agression acide.Définition: un système tampon est un ensemble de

molécules capables de fixer ou de libérer H+ en réponse à l’addition d’un acide ou d’une base. Ils permettent de maintenir le pH constant.

Conditions de prélèvement: il se réalisent en général sur les GDS mais peuvent être aussi réalisés en veineux. Les bicarbonates se dégradant rapidement, l'analyse donc l’acheminement doit être effectuée rapidement après le prélèvement.

Apprécier l'état d'hypoxie des tissus ( lactates)

Lactates (N = 0,3 – 0,8 mmol / L)

Réalisation des Gaz du sang:• Test d'Allen au préalable (vérification

de la suppléance de l'artère cubitale).• Prélèvement artère radiale ( fémoral ou

huméral par médecin )• Patch Emla 2 h sur point de ponction

( sauf urgence)• Aiguille IV ou IM + seringue à GDS• Etiquettage et remplissage demande• Acheminement immédiat au laboratoire

dans la glace

Équilibre phosphocalcique et vitamine D

Calcémie (Ca total sérique ou plasmatique) : 2,25 à 2,62 mmol/l

Calciurie : 2,5 à 6,25 mmol /24h Phosphatémie ( «phosphore» sérique ou

plasmatique ): 0,95 à 1,25 mmol/lPhosphaturie : variable en fonction des

conditions alimentaires : 16 à 32 mmol/24hPhosphatases alcalines sériques : 30 à 100

UI/l

La régulation de la calcémie dépend des échanges ioniques et de l’intervention de différentes hormones:

HORMONES HYPERCALCEMIANTES:- La parathormone=PTH libérée par les

glandes parathyroïde:augmente la réabsorption rénale du calcium (limite les pertes urinaires de calcium)activation des ostéoclastes = cellules détruisant l’os (libération osseuse de calcium)activation de la synthèse du calcitriol

Dosage parathormone :10 – 65 ng /L

- Le calcitriol: dérivé hormonal de la vitamine D (apport alimentaire et UV) synthétisé par les reins et le foie

Stimule l’absorption duodénale du calciumAugmente la réabsorption rénale du calciumInhibe l’ostéogénèse (donc la consommation de

calcium pour les osHORMONEHYPOCALCEMIANTE:- La calcitonine (CT) libérée par la glande

thyroïde:Réduction de l’ostéolyse en limitant la formation

des ostéoclastes: la calcitonine est l’hormone de protection de la masse osseuse

Augmentation de l’excrétion urinaire de calcium réduction de l’absorption intestinale de calcium

La parathormone, la vitamine D3 et la calcitonine agissent conjointement sur le tube digestif (lieu d’absorption du calcium), le rein (lieu de la réabsorption tubulaire du calcium, sous l’action de la PTH) et l’os ( lieu du stockage du calcium)

Équilibre hydroélectrolytique

L’eau60% de la masse corporelleLa régulation en eau dépend de 3 facteursLa soif et l’appétit de sel (contrôlé par

l’hypothalamus) qui permettent de réguler l’hydratation

Quand la volémie est basse, l’organisme réclame de l’eau et du sel afin de reconstituer la quantité de liquide dans les vaisseaux. Ces mouvements obéissent au phénomène de l’osmose

Phénomène de l’osmose = lorsque 2 fluides de pression osmotique différentes sont séparés par une membrane semi-perméable (imperméable aux ions et perméables à l’eau), l’eau se déplace du milieu où la concentration est la plus faible vers le milieu où la concentration est la plus élevées jusqu’à ce qu’il y ait équilibre entre les 2 fluides

La pression osmotique est la pression qui correspond à la quantité de substances dissoutes dans un fluide = dans l’organisme il existe une pression similaire que l’on appelle pression oncotique attribuée aux protéines du plasma sanguin

Pour que le plasma sanguin reste dans le système vasculaire, il est nécessaire que la pression oncotique soit + élevée dans les vaisseaux que dans les tissus

Osmolarité sanguine est donc à réaliser lors de déshydratation

Normale = 310 mmol/l1- Na 140 mmol /L et osmolarité normale2- Na > 150 mmol /l et osmolarité > 320 mmol /l3 - ↓ Na et osmolaritéComa hyper osmolaire : 350 mmol / L

Pression oncotique = différence de pression osmotique entre le liquide interstitiel et le plasma sanguin due à la présence de protéines dans le compartiment sanguin (l'albumine, globulines et fibrinogène)

Dosage Protidémie ( ou protides totaux)= concentration des protéines dans le sangN = 65 - 85 g /Laugmente quand déshydratation, dysprotéinémieAlbuminémieN = 35 – 50 g/L.Augmente quand : déshydratation, pertes

liquidiennes, diabète insipide, dénutrition, brûlures, inflammation sévère, insuffisance hépato-cellulaire

La concentration ou dilution sanguine qui va stimuler ou inhiber la sécrétion de l’hormone antidiurétique (ADH)

l’hormone antidiurétique (ADH) appelée aussi vasopressine sécrété par l’hypotalamus stimule la réabsorption de l’eau au niveau du rein< 4.8 pmol /ltube avec anticoagulant, congélation avant dosage

La natrémieApprécier l'état d'hydratation du corps- Rôle important dans l'osmolarité extra-cellulaire.Conditions de prélèvement:-Sang veineux dans le cadre du ionogramme

sanguin.-Tube héparinate de sodium-Pas nécessaire d’être à jeun Valeurs usuelles : 135 à 145 mmol/l.Le sodium accompagne les mouvements de

l’eau, aussi quand l’eau est excrétée, le sel l’est aussi et inversement

HYPONATREMIE HYPERNATREMIE

signe d'hyperhydratation intracellulaire=excès d’eau- diminution de la quantité de sel, parpertes digestives, rénales (prise dediurétiques, insuffisance rénale avecperte de sel, insuffisancesurrénalienne), ou cutanées (brûluresétendues, transpiration)- augmentation de la quantité d'eau( sécrétion inappropriée ADH, apportexcessif d'eau, (insuffisance cardiaquerénale ou hépatique )

signe déshydratation intracellulaire = déficit en eau- perte nette d'eau(diarrhée, vomissements,sudation importante,exercice intense, diabèteinsipide, diabète sucré)

- augmentation de prise desel ou d'un traitement par leshormones minéralocorticoïdes

Rénine-aldostéroneLe système rénine-angiotensine-

aldostérone gouverne l’homéostasie hydrosodée dans l’organisme. En effet, le contrôle de la teneur en sodium est sous la dépendance d’hormones comme l’aldostérone et la rénine et du système nerveux sympathique

En cas d’hypovolémie / d’hyponatrémie baisse de la TA stimulation de la sécrétion de rénine (rein) stimulation de l’angiotensine II (dans le sang l’angiotosinogène sous l’effet de la rénine se transforme en angiotensine I puis II) stimulation de la sécrétion d’aldostérone (corticosurrénales) augmentation de la réabsorption tubulaire du sodium (et du Cl) augmentation de la natrémie

Dosage enzymatique direct de l’angiotensinogène

Dosage de la rénine plasmatique: correspond à la quantité d’Ang I libérée en une heure par action de la rénine sur l’angiotensinogène.

Dosage immunoradiométrique direct de la rénine active

Permet d’avoir le résultat le jour du prélèvement, et ne dépend pas de la concentration d’angiotensinogène.

Dosage radio-immunologique aldostérone plasmatique

Mesure rénine / aldostérone :La rénine et l’aldostérone s’élèvent rapidement

en position orthostatique. La déplétion sodée est un puissant stimulus de

la sécrétion de rénine tandis qu’un régime riche en sodium l’inhibe.

La mesure de la rénine et de l’aldostérone est réalisée le matin à 8 heures après une nuit de décubitus et après1 heure de déambulation.

Aldostérone sérique couché : 10 à 125 ng/ldebout : 68 à 300 ng/l

La kaliémieLa majeure partie du K+ est intracellulaire

ce qui justifie le fait que le taux plasmatique soit beaucoup plus faible que celui du sodium

Valeurs usuelles: 3.5 – 4.5 mmol / LCet ion est important dans la contraction

musculaire surtout la contraction myocardique donc son taux à une répercussion sur contraction cardiaque

Son élimination se fait par les selles et les urines

Conditions de prélèvement:-Sang veineux dans le cadre de l'ionogramme

sanguin.-Tube héparinate de sodium-Pas nécessaire d’être à jeunHyperkaliémie par :- Déficit d'excrétion rénale ( insuffisance rénale)-Transfert du potassium des cellules vers le

secteur extra cellulaire (mort cellulaire, acidose)Hypokaliémie par :- Pertes digestives (vomissements)- Pertes rénales (alcalose, prise de diurétiques).

La chlorémieVariations habituellement parallèles à

celles du Na et inverses de celles des bicarbonates.

Conditions de prélèvement:- sang veineux dans le cadre d’un

ionogramme sanguin- Tube héparinate de lithium- Il n'est pas obligatoire d'être à jeunValeurs usuelles: 95 à 115 mmol/l.

HYPOCHLOREMIE HYPERCHLOREMIE

- Par diminution de la quantité desel ( pertes digestives, rénales oucutanées )- Par augmentation de la quantitéd'eau (sécrétion inappropriéed’ADH, insuffisance cardiaque,rénale ou hépatique,)- Par une acidose métabolique(remplacement du chlore par desacides anioniques).

-Par diminution de la quantité d'eau(diarrhée, vomissements, sudationimportante, perte d'eau importante(diabète insipide, diabète sucré),diminution de la soif ou d'apportd'eau, exercice intense),-Par augmentation de prise de selou traitement par hormonesminéralo-corticoïdes,- Par acidose métabolique- Par alcalose respiratoire

La thermorégulation

La thyroïdeDosage des hormones thyroidiennes T3 libre – T4-Carence en T 3 T4 => hypothermie-Augmentation T3 – T4 => hyperthermieIl s’agit d’un des mécanismes de régulation de la

température. Il intervient par exemple au cours du passage d’une saison froide à une saison chaude ou inversement. Les hormones T3 et T4 accroissent la vitesse du métabolisme et contribue ainsi à la production de chaleur ce qui permet à l’organisme de maintenir une température constante lorsqu’il ait froid

Normes T3 libre (FT3) : 2 – 5.6 ng /LNormes T4 (FT4) : 0.7-2.2μg /L

La glycémie

La glycémieEquilibre permanent entre la sécrétion d’insuline

(cellules β) et du glucagon (cellules α) du pancréas.

La Glycémie capillaire= Micro prélèvement de sang aux extrémités

digitales.Sur mains propres ( pas de lavage de main aux

SHA)Pas de désinfection préalableEviter la pincePrélèvements sur les bords des doigtsRenseigne sur hyper ou hypoglycémieN = 0.80 – 1.20 g /L ou 4.2 – 5.8 mmol /L

Le LCR: liquide céphalorachidien

La PL: ponction lombaire= Acte médical qui consiste à obtenir du LCR par

une ponction dans l’espace intervertébral L3 – L4 ou L4-L5

Indications :- Infections du SNC (méningite, myélite)- Suspicion d’hémorragie sous arachnoïdienne- Thérapeutique (voie intratéchale) Examens :- cytologique : nombre et type de cellules- bactériologique : détection VIH, méningocoque..- biochimique : glycorachie, protéinorachie,

chlorurorachie

Normes- Liquide clair, eau de roche- < 5 élements / mm3- glycorachie = > à 60 % de la glycémie- protéinorachie < 0.4 g/L Anormaux- Aspect hémorragique => hémorragie

méningée- Aspect trouble ( eau de riz ) => atteinte

neurologique- Selon protéinorachie et glycorachie, diagnostic

étiologique de l’infection ( viral ou bactérien)

bibliographieAldostéronehttp://www.medix.free.fr/cours/renine-

angiotensinealdosterone.phpDéshydratationhttp://www.winsos.net/~ninie/fichiers/pediatrie/

deshydra.pdfThermorégulation :calamar.univ-ag.fr/uag/staps/cours/bioD1/thermo.pptOsmolaritéhttp://www.chups.jussieu.fr/polys/diabeto/

POLY.Chp.9.4.htmlHoméostasie glycémiquehttp://www.univ-st-etienne.fr/lbti/acomen/revue/2001/

pdf2/sapin.pdfhttp://udsmed.ustrasbg.fr/emed/courses/MODULE18/document/item20

6_Hypoglycemie.pdf?cidReq=MODULE18