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UE2 Cancérologie
Professeur Cédric de Bazelaire
17/10/2017 : 13h30-15h30
Ronéotypeur : SIT Amélie
Ronéoficheur : MERCIER Sabine
UE2 Cours 2 : Stratégies diagnostic des cancers,
rôle de l’imagerie
Ce cours s’inscrit dans la continuité de la première semaine du MOOC. C’est un cours interactif, il
s’appuie sur une série de questions avec quelques rappels de cours
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Sommaire
I. Rôle de l’imagerie en cancérologie
II. Techniques d’imagerie
1. Principes techniques
2. Comment bien choisir sa technique d’imagerie
III. Diagnostic et caractérisation
1. Caractérisation tissulaire
2. Diffusion et densité cellulaire
3. Evaluation de l’agressivité: évolutivité
IV. Bilan d’extension
1. Classification TNM
2. Recommandation INCA
3. Critères RECIST
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Objectifs :
- Distinguer les phases où l’imagerie intervient dans la prise en charge des patients en
cancérologie
- Connaitre les principales techniques d’imagerie avec les avantages et les limites
I. Rôle de l’imagerie en cancérologie
Quels sont les rôles de l’imagerie
A. Détection
B. Caractérisation
C. Guidage des biopsies
D. Faire le bilan d’extension des maladies
E. Evaluer le traitement
Réponses : ABCDE
L’examen est-il normal ?
Non il y a une masse anormale dans le poumon gauche,
Au scanner on voit une masse volumineuse ronde à
contours irréguliers, c’est suspect. Il y a même une
atteinte du parenchyme par de l’emphysème
centrolobulaire (petits trous d’air), le patient est donc
fumeur.
Peut-on débuter le traitement ?
Non il faut faire une biopsie.
L’imagerie permet la détection d’une tumeur, c’est-à-dire de déceler la présence d’une anomalie.
Dans la détection on cherche uniquement à savoir si c’est normal ou pas.
Elle permet aussi la caractérisation d’une lésion, c’est-à-dire déterminer la probabilité que la lésion
soit maligne ou bénigne. On fait des examens complémentaires comme par exemple un scanner ou une
radiographie du thorax.
En clinique on cherche une altération de l’état général, une douleur (tumeur proche de la paroi)
d’horaire inflammatoire, ou qui s’aggrave avec le temps et non soulagée par les antalgiques.
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Il faut une confirmation d’un diagnostic en réalisant une biopsie sous
scanner. On a besoin d’une preuve histologique. On utilise des repères
sur la peau pour choisir le meilleur angle pour accéder au parenchyme
et à la tumeur. Le prélèvement permet de savoir si c’est un cancer,
dans ce cas on fait un bilan d’extension.
L’imagerie permet aussi de faire un bilan d’extension : on recherche d’autres lésions pour adapter le
traitement. Les métastases sont fréquentes dans les os, les poumons et le cerveau. On réalise donc
souvent un scanner thoraco abdominal ET cérébral. Il faut aussi faire un examen permanent des
surrénales : une surrénale maligne est un signe d’atteinte bronchique.
Autour de la lésion cérébrale qui prend le contraste, on a au centre une zone de
nécrose (caractéristique des tumeurs), le noir autour c’est de l’œdème
(inflammation). C’est important pour la clinique sur le choix de traitement : la
boite crânienne est inextensible donc dès qu’il y a une augmentation de
volume ou un œdème, il y a des symptômes neurologiques controlatéraux de
la lésion, cela implique un traitement par corticoïdes et radiothérapie.
Si le scanner est normal avec des symptômes persistants on fait une IRM.
Dépistage
A. Rechercher chez une personne en bonne santé apparente des signes d’une maladie avant
qu’elle ne se déclare
B. Rechercher chez une personne symptomatique des signes d’une maladie
C. Caractériser chez une personne symptomatique des anomalies radiologiques en faveur d’une
maladie spécifique
D. Rechercher chez une personne en bonne santé apparente des signes d’une maladie diffuse
E. Rechercher chez une personne symptomatique des signes permettant de choisir le meilleur
traitement
Réponse : A
Dans un dépistage, on s’adresse à une population saine pour trouver une maladie fréquente et curable
(ça ne sert à rien si on ne peut pas soigner derrière). Par exemple : cancer du col de l’utérus. Le cancer
du sein par radio/mammographie de face et oblique pour les femmes de 50-74ans
(épidémiologiquement c’est l’incidence la plus élevée pour le cancer du sein) tous les ans. Si le patient
est symptomatique on est dans le diagnostic. On recherche une maladie localisée que l’on peut traiter.
Conditions pour faire un dépistage
A. Pathologie fréquente
B. Pathologie curable
C. Moyen de détection simple
D. Moyen de détection efficace
E. Moyen de détection pas cher
Réponse : ACDE
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Exemple du dépistage de l’exposition à l’amiante : Dans le
poumon droit, il y a un épaississement pleural associé à un
épanchement pleural. L’amiante peut créer de la fibrose
pulmonaire qui est bénigne ou un mésothéliome pleural qui est
cancéreux.
Exemple de la mammographie de dépistage entre 50-74
ans (pas besoin de savoir interpréter). Il y a 2
incidences : vue de face et oblique. On ne fait pas de
vrai profil car il ne permet pas de voir l’angle supéro-
externe du sein. On peut retrouver des petites lésions
curables, comme des micros calcifications, signe d’un
cancer in situ (au début de son développement et donc
curable)
II. Techniques d’imagerie
1. Principes techniques
Concernant le mammographe quelles propositions exactes retenez-vous ?
A. C’est de l’imagerie d’émission
B. C’est de l’imagerie de transmission
Réponse : B. C’est un tube à rayons X combiné à une plaque qui reçoit les rayons traversant
le sein.
Concernant le scanner quelles propositions exactes retenez-vous ?
A. C’est de l’imagerie de projection
B. C’est de l’imagerie de coupe
Réponse : B. Le scanner est composé de tubes à rayons X et de récepteurs qui tournent autour
du patient. On obtient des coupes fines par reconstitution.
Imagerie de projection Imagerie par coupe
Superposition des organes. La masse se projette
et se superpose à la peau et aux os elle peut être
masquée.
La masse est plus facile à caractériser. Ici elle
apparait ronde, irrégulière aux contours spiculés.
Elle semble maligne
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Par exemple : ASP (peu fréquent aujourd’hui),
radio de thorax, scintigraphie
Par exemple : échographie, scanner, IRM, TEP
scanner
Concernant l’IRM quelles propositions exactes retenez-vous ?
A. C’est une imagerie morphologique
B. C’est une imagerie fonctionnelle
Réponse : AB. On peut faire les deux avec l’IRM
En scanner, il y a peu de contraste car tous les tissus ont à peu près la même densité, il faut ajouter des
produits de contraste pour détecter les anomalies. A l’inverse, en IRM, grâce aux différentes séquences
d’acquisition (T1, T2, Fatsat…) on a beaucoup de différences de contraste. On peut donc bien étudier
l’aspect, la forme, les contours, le contenu, l’IRM est une imagerie morphologique précise.
L’IRM est aussi une imagerie fonctionnelle, on peut mesurer le temps de rehaussement, la perfusion
du tissu, la cellularité et le métabolisme
Exemple de l’IRM de dépistage : chez une femme du sein D après mastectomie du sein G. En injectant
un produit de contraste et en séquence T1 on peut mieux voir la masse. On peut faire plusieurs
acquisitions avant et après l’injection d’un produit de contraste pour voir comment se rehausse la
lésion. Si elle se rehausse lentement c’est plutôt bénin, si elle se rehausse rapidement c’est plutôt
malin. Ici elle se rehausse rapidement puis diminue progressivement, la lésion semble donc maligne.
2. Comment bien choisir la technique d’imagerie
Pour un dépistage on favorise
A. Sensibilité
B. Spécificité
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Réponse : A
Pour un dépistage, on cherche à détecter le plus grand nombre, on privilégie donc la sensibilité. C’est
la capacité à détecter des petites anomalies. C’est : 𝑣𝑟𝑎𝑖 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑓
𝑣𝑟𝑎𝑖 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑓+𝑓𝑎𝑢𝑥 𝑛é𝑔𝑎𝑡𝑖𝑓 On optimise la détection
dans le dépistage. Par exemple on veut être sûr de ne louper aucun cancer du sein.
Pour un diagnostic on favorise
A. Sensibilité
B. Spécificité
Réponse : B
La spécificité c’est la capacité à différencier le normal de l’anormal. C’est 𝑣𝑟𝑎𝑖 𝑛é𝑔𝑎𝑡𝑖𝑓
𝑣𝑟𝑎𝑖 𝑛é𝑔𝑎𝑡𝑖𝑓+𝑓𝑎𝑢𝑥 𝑝𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑓On
optimise la caractérisation pour le diagnostic. Par exemple on veut être sûr de bien distinguer le
malin du bénin.
Remarque : Le dépistage de population entraine peu d’anxiété mais dans le cadre d’un suivi d’un
cancer, entre la détection et la caractérisation il y a une phase délicate d’inquiétude, il faut donc être
précautionneux dans la prise en charge.
Chaque imagerie a ses caractéristiques propres (certaines sont plus adaptées pour la détection et
d’autres pour la caractérisation), il faut donc bien choisir son imagerie en fonction de ce que l’on
cherche.
PET SCAN et IRM sont les seules imageries fonctionnelles
Radiographie
standard
Echographie Scanner IRM
Type
d’imagerie
Transmission et
atténuation
Projection
=inconvénient de
la superposition
Bonne analyse
morphologique
Transmission et
réverbération
Coupe
Morphologique
Transmission et
atténuation
Coupe
Morphologique
Transmission et
réception
Coupe
Morphologique et
fonctionnelle
(perfusion, anoxie
des tissus)
Contraste Limité (que 4
densités typiques
air, graisse, tissu,
os)
Limité Fort (grâce aux
produits de
contraste)
Très fort
Résolution
spatiale
Très élevée (la
meilleure : 50
microns)
Moyenne (ordre
du mm)
Un peu plus élevée
que l’échographie
(ordre de 0.5mm)
Moyenne (ordre du
mm)
Coût 20€ 50€ 150€ 300€
Disponibilité Très disponible Très disponible Disponible Peu disponible
Rayons X
0.2mSv
= peu irradiant
Ultrasons
= pas irradiant
Produits de
contraste (risque
d’allergie, vigilance
chez l’insuffisant
rénal et le
diabétique)
Rayons X 2-10mSv
= très irradiant (un
scanner équivaut à
100 radios)
Champ magnétique
pas irradiant
MAIS produit de
contraste (un peu
toxique, risque
d’allergie, vigilance
chez l’insuffisant
rénal)
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Pour le scanner, l’irradiation n’est pas un problème pour les patients à un stade avancé de cancer, il y a
plus de bénéfice à le suivre précautionneusement. Il faut aussi être plus vigilant pour le dépistage et le
suivi de rémission, on fait un scanner tous les 4-6 mois pendant 4 ans puis une fois par an pendant 5
ans.
Dans l’IRM, le produit de contraste, le gadolinium entraine de manière exceptionnelle des allergies. Il
y a des controverses sur la toxicité des dépôts résiduels dans l’organisme. Le gadolinium peut être lié à
des protéines, si elles sont linéaires, elles donnent un fibrome, elle peut être létale si elle touche le
cœur.
III. Diagnostic et caractérisation
Caractérisation se base sur :
A. La forme
B. Les contours
C. La caractérisation tissulaire
D. L’analyse du rehaussement
E. L’évaluation de l’évolutivité
Réponse : ABCDE
Exemple d’une mammographie : on voit un vaisseau qui traverse le sein
avec 2 anomalies qui se projettent dessus.
Peut-on en déduire un cancer ?
Non on n’en sait rien pour l’instant
Quelle est la lésion la plus suspecte ?
- Lésion B : elle est ovalaire avec des contours
circonscrits
- Lésion A : elle a une forme irrégulière avec des
contours spiculés
→la lésion A semble maligne tandis que la B semble
bénigne
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A. Caractérisation tissulaire
Radio la lésion est
blanche
comme de
l’os, elle est
calcifiée
la lésion est
blanche à
l’extérieur et grise
à l’intérieur, c’est
de la graisse
la lésion est
gris claire,
elle est
proche de la
densité du
tissu
glandulaire
(densité
hydrique)
Echo
La masse est noire (la
densité hydrique est devenue
noire), c’est un kyste
anéchogène bénin
L’échogénité est identique au
tissu graisseux aux alentours,
c’est une masse tissulaire
La masse a des contours
mal limitées, plus sombre,
hétérogène, pas hydrique
L’échographie permet d’aller un peu plus loin que la radiographie sur la caractérisation des lésions
hydriques : on distingue bien tout ce qui est kyste et pour le tissulaire, il faudra aller un peu plus loin.
Le scanner permet de bien caractériser les lésions de densité
calcique, graisseuse, hydrique ou solide. Il y a une masse près du
foie qui rehausse bien, c’est du tissu mais il y a une zone noire
dans la lésion, c’est de la graisse.
Il y a une masse rénale graisseuse, c’est un angiolipome. Dans cette
lésion du rein gauche, le contenu est gris clair (proche du LCR)
plutôt hydrique (éventuellement un kyste si paroi fine), ici paroi
épaisse et il y a des petits points blancs qui se rehaussent. Ça
signifie qu’il y a des choses qui poussent dans le kyste. On estime
que c’est une tumeur jusqu’à preuve du contraire.
En IRM :
Masse pelvienne blanche en T2
=liquide ou graisse sous
cutanée
La masse est blanche. Ça peut
être de la graisse (même
densité). En T1 les liquides
sont noirs.
En T1 FatSat (on supprime la
graisse qui apparait en gris
foncé). La masse est noire c’est
de la graisse
T2 T1 T1 Fat sat
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B. Diffusion et densité cellulaire
Concernant la diffusion quelles propositions retenez-vous ?
A. C’est une technique en scanner
B. Elle utilise un traceur que l’on injecte
C. Elle montre la densité cellulaire
D. C’est de l’imagerie morphologique
E. Elle peut être fusionnée sur d’autres images
Réponse : CE. C’est une technique en IRM qui n’utilise pas de traceur. C’est une imagerie
fonctionnelle
La diffusion est une séquence en IRM qui permet de savoir si les protons se baladent ou pas. Par
déduction, s’ils se baladent il y a peu de cellules c’est bénin. S’ils sont coincés il y a beaucoup de
cellules, la cellularité est élevée, c’est donc plutôt malin. En clinique, ça reflète si la tumeur est dure
ou souple.
ADC avant chimiothérapie ADC après chimiothérapie
espace de diffusion
restreint
densité cellulaire
élevée
= cancer
espace de diffusion
libre
densité cellulaire
faible
= bénin
La diffusion permet d’évaluer l’efficacité du traitement en plus de permettre la caractérisation
La diffusion peut aussi être faite avec un TEP-
SCAN. On peut voir ici une métastase sur le
rachis
Cette lésion vous semble-t-elle agressive ?
Oui car elle est envahissante (mobile, très
évolutif et agressif)
C. Evaluation de l’agressivité : évolutivité
L’augmentation du nombre et de la taille des lésions est très suspecte, d’où la nécessité de ne pas
hésiter à refaire un examen 2-3 mois après pour surveiller l’évolution.
IV. Bilan d’extension
Le bilan d’extension est utile
A. Pour évaluer pronostic du patient
B. Orienter le traitement
C. Pour programmer le rythme de surveillance
D. Comme référence pour l’évaluation des traitements
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E. Pour rassurer les patients
Réponse : ABCD
Quel radio on préfère ?
Quelle patiente peut être opéré d’emblée ?
- Patiente B : il y a une grosse masse avec adénopathies. C’est difficile pour le chirurgien, on
préfère d’abord passer par une chimiothérapie pour faire réduire la taille de la tumeur.
- Patiente A : il y a une petite masse facilement opérable
Le bilan d’extension oriente le traitement et la prise en charge du patient
A. Classification TNM
- T : taille de la tumeur
- N : nombre de ganglions touchés
- M : nombre de métastases
- Elle s’adapte selon les organes,
ici celle du sein. Elle est donnée dans un
bilan d’extension, on regarde s’il y a des
adénopathies, des métastases à distance
- La classification dépend de
l’imagerie mais aussi de la clinique
- Elle permet une compréhension
mondiale et l’application des mêmes
recommandations par tous. Elle oriente
également sur le choix du bilan d’extension. Par exemple pas de bilan d’extension pour un petit
cancer du sein, mais pour un moyen on fait une radio du thorax et un agressif un scanner.
- Si la maladie est avancée on privilégie les traitements généraux, si la maladie est localisée on
privilégie des traitements locorégionaux.
Patient A Patient B
Patiente A Patiente B
- Patient B : il y a de multiples
opacités bilatérales à
prédominance en bas. La
vascularisation est plus
développée dans les bases,
c’est par là qu’arrive les
métastases.
- Patient A : normal
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On peut déterminer le stade à partir de la
classification TNM. Chaque stade donne le
pronostic du patient et guide le cancérologue dans
le choix de traitement (si métastatique plutôt
général)
En clinique on n’a pas le même discours si la
tumeur est localisée on est dans une optique de
guérison tandis que le discours sera plus tempéré
si l’atteinte est généralisée
B. Recommandation INCA : (pas évoqué en cours, je vous retrasncrit la diapo)
- Pas de bilan d’extension pour les tumeurs T1-T2 et cN- sans point d’appel clinique
- Bilan d’extension pour les tumeurs cT3-T4 ou cN+, et après chirurgie en cas d’envahissement
ganglionnaire macro-métastatique confirmé
- Examens proposés : radiographie du thorax, échographie abdominale et scintigraphie osseuse.
TDM thoraco abdominale et scintigraphie osseuse. TEP-TDM au 18FDG (stade III et IV)
C. Critères RECIST
- Créé en 2000, RECIST signifie Response Evaluation Criteria In Solid Tumors. Elle correspond à
des mesures unidimensionnelles (ID).
- On prend la somme du plus long diamètre, et il ne faut pas plus de 2 lésions par organes et 5
lésions par patient au total.
- Elle a été créée pour homogénéiser les méthodes de mesure des lésions cibles entre les praticiens
en les simplifiant pour améliorer la précision.
- On compare la somme au cours du temps. Si la somme diminue c’est une amélioration
- Mesure des variations du volume tumoral :
Si réduction du volume tumoral : 𝑣𝑎𝑟𝑖𝑎𝑡𝑖𝑜𝑛 =𝑏𝑎𝑠𝑒𝑙𝑖𝑛𝑒−𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟ô𝑙𝑒
𝑏𝑎𝑠𝑒𝑙𝑖𝑛𝑒%
Si augmentation du volume tumoral : 𝑣𝑎𝑟𝑖𝑎𝑡𝑖𝑜𝑛 =𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟ô𝑙𝑒−𝑏𝑎𝑠𝑒𝑙𝑖𝑛𝑒
𝑏𝑎𝑠𝑒𝑙𝑖𝑛𝑒%
(baseline = ancienne mesure et contrôle = nouvelle mesure)
- Quelle réponse selon les critères RECIST & WHO?
Recist ID
Complete Response (CR) Disparition de toutes les lésions
Partial Response (PR) Diminution >30%
Stable Disease (SD) Ni PR ni PD
Progressive disease (PD) Augmentation >20%
Il y a un grand écart pour donner une chance au traitement, on veut une réponse significative. Il faut
aussi un recul suffisant en tenant compte de la cinétique de la maladie (il faut 1 an pour les résultats
d’une chimio)
