ANISS

ANISS-Wundinfektionen

Definition und Diagnose für die Infektionserfassung

anhand von Kasuistiken

Prof. Dr. Elisabeth Presterl

ANISS Wundkontaminationsklasse

1. CLEAN WOUND (SAUBERE, ASEPTISCHE WUNDE):

nicht infiziertes OP-Gebiet, in dem keine Entzündung vorhanden ist und der Respirations-, Gastrointestinal-, Genital- oder unbesiedelte Urinaltrakt nicht eröffnet wurde. Wird primär verschlossen und, wenn nötig, mit einer geschlossenen Drainage versorgt.

Operative Wunden nach stumpfen, nicht penetrierenden Traumata gehören zu dieser Kategorie.

ANISS Wundkontaminationsklasse

2. CLEAN-CONTAMINATED WOUNDS (SAUBER-KONTAMINIERTE ODER BEDINGT ASEPTISCHE WUNDEN):

– bei Eingriffen, bei denen der Respirations-, Gastrointestinal-, Genital- oder unbesiedelte Urinaltrakt unter kontrollierten Bedingungen und ohne ungewöhnliche Kontamination eröffnet wurde.

– Insbesondere Eingriffe an den Gallenwegen sowie an Appendix, Vagina und Oropharynx gehören zu dieser Kategorie, vorausgesetzt dass keine Anzeichen einer Infektion oder einer erheblichen Unterbrechung der aseptischen Technik vorhanden sind.

ANISS Wundkontaminationsklasse

3. CONTAMINATED WOUNDS (KONTAMINIERTE WUNDEN):

– schließen offene, frische, zufällige Wunden mit ein. Darüber hinaus gehören Eingriffe mit einer erheblichen Unterbrechung der aseptischen Technik oder mit deutlichem Austritt von Darminhalt, sowie Eingriffe, bei denen eine akute, nicht eiternde Entzündung vorhanden sind, zu dieser Kategorie.

ANISS Wundkontaminationsklasse

4. DIRTY OR INFECTED WOUNDS (SEPTISCHE ODER INFIZIERTE WUNDEN):

– umfassen alte Verletzungswunden mit devitalisiertem Gewebe und Eingriffe bei bereits vorhandener eitriger Infektion oder nach Perforation im Gastrointesinaltrakt.

– Die Definition legt nahe, dass der die postoperative Infektion verursachende Erreger bereits vor der Operation im Operationsfeld vorhanden war.

ANISS OBERFLÄCHLICH INZISIONAL

Die Infektion tritt innerhalb von 30 Tagen nach der Operation auf und betrifft nur die Haut und subkutanes Gewebe der Operationswunde und mindestens eines der folgenden Kriterien trifft zu:

– Austritt von eitrigem Sekret aus der oberflächlichen Inzision

– kultureller Erregernachweis aus aseptisch entnommenem Wundsekret oder Gewebe aus der oberflächlichen Inzision.

– mindestens eines der folgenden Merkmale: Schmerz oder Druckempfindlichkeit, lokalisierte Schwellung, Rötung oder Überwärmung, und die oberflächliche Inzision wird vom Chirurgen bewusst eröffnet, außer wenn sich die Kultur als negativ erweist.

– Diagnose einer oberflächlich-inzisionalen SSI durch den behandelnden Arzt.

ANISS

Beispiel 1

A.B., weiblich, 89 Jahre

Verkehrsunfall, Knie-Fraktur und Polytrauma

IBS

Blande Wunde mit Hämatom, allerdings Fersendeku

CRP 12 mg/dl

Wundabstrich: k.W.

ANISS

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Beispiel 2

A.Z., männlich, 47 Jahre

Diabetes mellitus, chron.venöse Insuff.

Postoperative Wundheilungsstörung

CRP 1.5 mg/dl

Wundabstrich: Corynebakterien

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ANISS Beispiel 3

D.J., männlich, 67 Jahre

Z.n. Unterschenkelfraktur

Diabetes mellitus

Postoperative oberflächliche Wundinfektion, Eiter

CRP 0,7 mg/dl

Wundabstrich vergessen, aber mit Beta-Isodona behandelt

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Beispiel 4

F.K., männlich, 80 Jahre

Sturz, Rissquetschwunde, erstversorgt

Wundinfektion:

Abstrich: MRSA

CRP 8 mg/dl

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Beispiel 5

R.O., 44a, männlich

Verkehrsunfall

Rissquetschwunden, keine Wundinfektion

CRP 7 mg/dl

Kein Wundabstrich

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ANISS TIEF INZISIONAL

Die Infektion tritt innerhalb von 30 Tagen nach der Operation auf, wenn

kein Fremdkörper implantiert wurde oder innerhalb eines Jahres, wenn

ein Fremdkörper implantiert wurde und die Infektion steht offensichtlich

mit der Operation in Zusammenhang und tiefes weiches Gewebe (z.B.

Faszien, Muskeln) der Operationswunde ist betroffen und mindestens

eines der folgenden Kriterien trifft zu:

– Austritt von eitrigem Sekret aus der tiefen Inzision, nicht aber aus dem

Organ/Körperhöhle.

– Spontane Dehiszenz einer tiefen Inzision oder vom Chirurgen bewusst eröffnet,

wenn der Patient mindestens eines der folgenden Anzeichen oder Symptome

aufweist: Fieber (>38º C), lokalisierter Schmerz oder Druckempfindlichkeit,

außer wenn sich die Kultur als negativ erweist.

– Ein Abszess oder anderes Anzeichen einer Infektion in einer tiefen

Operationswunde wird bei direkter Untersuchung, bei einer Reoperation, oder

durch histopathologische oder radiologische Untersuchung festgestellt.

– Diagnose einer tief-inzisionalen SSI durch den behandelnden Arzt.

ANISS

Beispiel 6

N.P., männlich, 46 Jahre

Verkehrsunfall

Diabetes mellitus

Amputationsstumpf

CRP 27 mg/dl, Fieber 38.3°C

Wundinfektion: Enterobakterien

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Beispiel 7

W.T., 56 Jahre

Verkehrsunfall vor 20 Jahren, Querschnittslähmung der unteren Ext. + Blasenlähmung

Dekubitus, Urosepsis

Sturz aus dem Bett – peritrochantäre Fraktur – intramedulläre Fixation

Gallensteine – CHE (klassisch)

ANISS

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Beispiel 8

CRP 18, Leuko 16.000

Eröffnung der Wunde – Eiter

Harn: Leuko +++, Nitrit -, Blut +++

Kulturen (Harn, Wunde, Galle) :

– MR-P. aeruginosa (R – AcylureidoPen, Ceftazidime, Cefepime, Ciprofloxacin)

Therapie mit Biklin ( 3 Tage) + Meropenem

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ANISS ORGANE/KÖRPERHÖHLEN

Die Infektion tritt innerhalb von 30 Tagen nach der Operation auf, wenn kein

Fremdkörper implantiert wurde und die Infektion steht offensichtlich mit

der Operation in Zusammenhang und ein beliebiger Teil des Körpers ist

betroffen, der während der Operation geöffnet oder manipuliert wurde,

mit Ausnahme von Inzisionen der Haut, der Faszien oder der Muskeln, und

mindestens eines der folgenden Kriterien trifft zu:

– Austritt von eitrigem Sekret aus einem Drain, der Zugang zu einem tiefen

Organ/Körperhöhle hat.

– kultureller Erregernachweis aus aseptisch entnommenem Wundsekret oder

Gewebe aus dem Organ/Körperhöhle.

– Ein Abszess oder anderes Anzeichen einer Infektion in einem

Organ/Körperhöhle wird bei direkter Untersuchung, bei einer Reoperation,

oder durch histopathologische oder radiologische Untersuchung festgestellt.

– Diagnose einer SSI im Organ/Körperhöhle durch den behandelnden Arzt.

ANISS Übungskasuistiken- Fall 1

Anamnese:

Ein 79-jähriger Patient wird nach einem Sturz mit einer Oberschenkelhalsfraktur aus einem Pflegeheim in das Krankenhaus eingewiesen. Bei der Aufnahme weist das Pflegeheim auf eine MRSA Besiedlung des Patienten hin, woraufhin noch in der Notaufnahme Abstriche von Nase und Leisten entnommen werden. Die Entzündungsparameter liegen bei Aufnahme im Normbereich.

ANISS Fall 1 Verlauf

Tag 1

Operation. Patient erhält eine TEP. Perioperativ wird eine Antibiotikaprophylaxe mit Vancomycin durchgeführt.

Tag 2

Patient ist sehr verwirrt. Temperatur unauffällig. Wunde reizlos.

Tag 3

Das Ergebnis der Abstrichuntersuchung zeigt eine Besiedlung von Nase und Leiste mit MRSA. In der Krankengeschichte findet sich folgender Eintrag: “Patient hat sich zum wiederholten Male den Verband entfernt und an den Drainagen manipuliert. Rezidivierende Verwirrtheitszustände“.

Tag 5

Wundränder stark gerötet und gespannt. Verdacht auf Abszessbildung in der Tiefe.

ANISS Fall 1 Verlauf

Tag 7

Notiz in der Krankengeschichte: „Abszessspaltung durch den behandelnden Chirurgen“. Ein Wundabstrich wird zur mikrobiologischen Untersuchung entnommen.

Tag 9

Ergebnis der Wundabstrichuntersuchung: MRSA

lokale Wundbehandlung wird durchgeführt.

Tag 12

Besserung der Wundverhältnisse. Verhalten des Patienten wird zunehmend adäquat

Tag 19

Patient wird bei gebessertem Allgemeinzustand in das Pflegeheim zurückverlegt. MRSA bis zur Entlassung immer wieder an verschiedenen Stellen nachweisbar.

ANISS Beurteilung und Erläuterung der Übungskasuistik

Es handelt sich um eine postoperative tiefe Wundinfektion (TIEF INZISIONAL)

Postoperativ hat sich (wahrscheinlich in der Tiefe) ein Abszess entwickelt, der am 7. Tag gespalten wird.

Aus den Krankengeschichten geht die Wundklassifikation und SSI Definition manchmal nicht eindeutig hervor. In diesen Fällen kann eine sichere Zuordnung zu den Kategorien schwierig sein, und es muss aus dem Gesamtzusammenhang rückgeschlossen werden Rückfrage beim behandelnden Arzt

Wenn Antibiotikum lt. Kurve verordnet wurde nach Indikation fragen?

ANISS Fallbeispiele aus der Praxis der ANISS-Teilnehmer

Juni 2013 KTEP li, postoperativ beschwerdefrei bis Dezember 2013

Dez. 2013: Schwellung, Rötung, starke Schmerzen => Revision: intraoperativ im Gelenk massiv Eiter, KTEP-Ausbau und Spacerimplantation. Mikrobiologie: in allen 3 von 3 intraOP-Abstrichen: Staph. aureus reichlich. Histologie: floride Entzündung

6 Monate postOP beschwerdefrei, hochvirulenter Keim Staph.aureus. Mit der OP in Verbindung stehend oder hämatogen gestreut, von anderem Focus ausgehend? Würden Sie diese Infektion als nosokomiale postOP Wundinfektion nach KTEP werten?

Fall 1

ANISS Fall 2

St.p. Schenkelhalsfrakt 2010 li OP (Gamma-Nagel) auswärts

29.5.13 HTEP li u Metallentfernung, intraoperativ unauffällig

12.6. Sturz, Beckenbruch

20.6. Rocephin, Klacid wegen Husten

25.6.13 Wundabstrich Hüfte li. Enterococus faecalis reichlich,

Pip/Taz wg. stinkender Sekretion erhalten

09.7.13 HTEP-Ausbau, Entfernen einer Fistel im mittleren Bereich der

Narbe, Debridement im Bereich der Pfanne und im Bereich des Femurs

Mikrobiologie: intraoperative Abstriche: 1x Staph hämolyticus einzeln

bis mäßig, 2x Staph epidermidis nach Anreicherung

Histologie: Entzündungsfreies Narben- und Granulationsgewebe

Würden Sie diese Infektion als nosokomiale postOP-Wundinfektion

werten, trotz postOP Sturz und Beckenbruch? Wenn ja, welche Tiefe?

ANISS Fall 3

St.p. HTEP li 1999,

St.p. CHE 9/2013 bei akuter phlegmonöser Cholecystitis, chronisch lymphatische Leukämie seit 2001, Chemotherapie

4.10.13.Kopf-Inlaywechsel li Hüfte Histo entzündungsfrei, Mikrobiologie: intraop Abstriche neg ,

14.10.13 Verdacht auf Sepsis: fiebernd, Nackensteife, Muskelkontraktionen, Blutkultur negativ, Targozid, Optinem, Vfend, rasche Besserung des Allgemeinzustandes

Entlassung 28.10.

14.1.2014: Aufnahme wegen Sturz und HTEP-Luxation, Narbe bland

22.1.: AZ-Verschlechterung, sezernierende Fistel li Hüfte, CRP über 300, Revision: nekrotisches, membranöses Gewebe um Kopf und Pfanne. Mikrobiologie: alle intraOP Abstriche + Sonikation: E.coli

E.coli-Sepsis, Patient verstorben

Als nosokomiale postOP Wundinfektion, mit Kopf-Inlaywechsel 3 Monate vorher in Zusammenhang stehend, werten?

ANISS Fallbeispiele aus dem AKH

Fall 4 A.F., m, 76 J

2013 Implantation einer Langschaft-HTEP rechts nach Trauma

2/2015 Schmerzen, Schwellung re. Femur

2.6.2015 stationäre Aufnahme aufgrund Hüftschmerzen re. Mit Fieber 39°C, Nitrit pos. HWI Unasyn

V.a. Erysipel, Lungenrötgen: v. a. Pneumonie, S. aureus-Sepsis (pos. BK vom 5.6.15)

17.6.15 Abszessverdacht, 2 Tage danach Revisions-OP mit Entfernung der Prothese (Girdlestone), Aufbohren des Markraums und Impl. von Septopal-Ketten

Kultur: S. aureus (Abstrich intraopertiv)

ANISS Fall 4

AB: Ertapenem 2g 1x1, nach Antibiogramm Umstellung auf Fosfomycin und Teicoplanin

Infektiologisches Konsil (CRP 11, Leuko 9) – i. v. Cefuroxim und Fosfomycin für insges. 6 Wo

2.7.15: Kettenentfernung, Restmetall ex, Spacer- Implantation

16.7.15- deutl. Befundbesserung, Pat. mobilisiert,

CRP 2,5 mg/dl Leuko im Normbereich, AB i.v. weiter

27.7. Entlassung – Cefuroxim, Fosfomycin ex, Clindamycin (3x1) bis WA und Rifampicin (1x1) für 14 Tage

Wiederaufnahme, am 11.9.2015 Spacer Explantation, HTEP Implantation, perioperativ Cefuroxim 3g i.v. 3x1, danach Clindamycin 600mg 3x1 p.o. für 4 Wochen komplikationsloser Verlauf

ANISS Fall 5

V.E., w, 83 J

KHK, VHFA

St. p. KTEP li am 15.12.2015

Bei Kontrolle am 3.3.2016 Schmerzen, Rötung, Überwärmung u. Schwellung li. Knie

Fieber 39 ° C, CRP 11,32 mg/dl

Pos. BK: E. faecalis

AB: Amoxicillin 1 g 3x1 für 5 Wochen

Rötung und Schwellung rückläufig, E am 22.3.15, Kontrolle in einem Monat

ANISS Fall 6

S.H., m., 79 J.

DM, VHFA

Pertrochantäre Fraktur

Am 18.6.15 operative Stabilisierung mittels Gammanagel

Im Rahmen der Nahtentfernung massive Pus-Entleerung aus Incision sowie CRP Anstieg Indikation zur operativen Revision

30.6.15: Met ex, 60iger Gentamycinkette

Kultur: Abstrich intraoperativ – S. aureus, Uricult: E. coli

AB: Cefuroxim 3g (3x1 i.v.), Fosfomycin 4g (3x1 i.v.)

Am 7.7.2015 erneut großflächige Wundrevision

Postoperativ tachykardes VHF, CPR, Pat. verstorben

ANISS Fall 7

S. G., w, 77 J

COPD, chron. NINS, Herzinsuff., paroxysmales VHF

Nach Sturz – geschwollenes und gerötetes Bein mit massiven lokalen und fortgeschrittenen Entzündungszeichen

am 22.2.2016: Erstversorgung der münzgroßen Hautläsion mit Wundrevison und AB mit Clindamycin

Neuerliche Wundrevision am 24.2. und 7.3.2016

Respiratorische Verschl. sowie akute Nierenisnsuff. (Crea 4,2 mg/dl) Transfer auf Intensivstation

AB: Cefotaxim, Fosfomycin

Kultur: S. aureus (Abstrich intraoperativ) Clindamycin

Transfer zur Remobilisierung am 30.3.16 in gebessertem AZ und blanden Wundverhältnissen

ANISS Fall 8

F.H., w, 81 J

Hypercholesterinämie

Aufnahme zur geplanten KTEP rechts am 20.3.2016

5 postopaerativer Tag, Anstieg CRP (von 9 auf 22mg/dl), Knie unauff., kein Fieber

Kultur: BK, Urikult – negativ

Konsil zur Abklärung einer nosokomialen Infektion

AB: Cefepime 1g (1-0-1) i.v.

Rückläufige Entzündungswerte

E am 30.3.2016 zur Remob