Le politiche di cooperazione Le politiche di cooperazione per lo sviluppo nel settore per lo sviluppo nel settore

sanitario – Il ruolo del sanitario – Il ruolo del volontariato internazionalevolontariato internazionale

Ugo MarchisioUgo Marchisio

Sanità & Globalizzazione – Torino 13-09-2008Sanità & Globalizzazione – Torino 13-09-2008

Ringraziamenti …Ringraziamenti …

Gavino MacioccoGavino Maciocco(Dipartimento di Sanità Pubblica Università di Firenze)(Dipartimento di Sanità Pubblica Università di Firenze)

Presidente dell’Osservatorio Italiano sulla Salute GlobalePresidente dell’Osservatorio Italiano sulla Salute Globale

gavino.maciocco@unifi.itgavino.maciocco@unifi.it

CCM - C.so G. Lanza 100CCM - C.so G. Lanza 10010133 TORINO10133 TORINO

Tel: 011-660.27.93Tel: 011-660.27.93Fax: 011-383.94.55Fax: 011-383.94.55

Il nostro percorsoIl nostro percorso

Gli attori della cooperazione internazionale per Gli attori della cooperazione internazionale per lo sviluppolo sviluppo

L’evoluzione delle politiche di sviluppo nel L’evoluzione delle politiche di sviluppo nel settore sanitario a livello mondialesettore sanitario a livello mondiale

L’evoluzione legislativa in Italia ed il ruolo L’evoluzione legislativa in Italia ed il ruolo delle Organizzazioni Non Governative (ONG)delle Organizzazioni Non Governative (ONG)

Valori e nodi etici del volontariato Valori e nodi etici del volontariato internazionaleinternazionale

Gli attori della cooperazione Gli attori della cooperazione internazionaleinternazionale

Istituzioni Internazionali (UN => OMS/WHO, UNICEF; Istituzioni Internazionali (UN => OMS/WHO, UNICEF; Comunità Europea - EC; Banca Mondiale - WB)Comunità Europea - EC; Banca Mondiale - WB)

Organismi Governativi (Ministero della Cooperazione; Organismi Governativi (Ministero della Cooperazione; MAE => Direzione Generale per la Cooperazione allo MAE => Direzione Generale per la Cooperazione allo Sviluppo – DGCS; Agenzia specializzata)Sviluppo – DGCS; Agenzia specializzata)

Organismi Non Governativi (ONG/NGO)Organismi Non Governativi (ONG/NGO) Altri: Enti Locali (“cooperazione decentrata”); Altri: Enti Locali (“cooperazione decentrata”);

Associazioni economiche e di categoria (Confindustria, Associazioni economiche e di categoria (Confindustria, Artigianato ecc.); Università e “Centri di eccellenza”Artigianato ecc.); Università e “Centri di eccellenza”

L’inizio pionieristicoL’inizio pionieristico

Interventi filantropici Interventi filantropici isolatiisolati

Appoggiati Appoggiati prevalentemente alle prevalentemente alle MissioniMissioni

Grande tensione etica, Grande tensione etica, religiosa o ideologicareligiosa o ideologica

Contesto coloniale e di Contesto coloniale e di lotta per l’indipendenzalotta per l’indipendenza

Dr Albert Schweitzer

10 dicembre 1948

Il dopoguerraIl dopoguerra

Grandi interventi Grandi interventi “verticali” progettati e “verticali” progettati e realizzati dall’esterno realizzati dall’esterno (p.e. eradicazione della (p.e. eradicazione della malaria con il DDT)malaria con il DDT)

Indipendenza di quasi Indipendenza di quasi tutti i PVS => tutti i PVS => coinvolgimento dei coinvolgimento dei Governi locali _ Blocchi Governi locali _ Blocchi contrapposti e “Non contrapposti e “Non allineati”allineati”

““L’assistenza L’assistenza sanitaria di base è sanitaria di base è quella assistenza quella assistenza sanitaria sanitaria essenzialeessenziale, , fondata su metodi fondata su metodi pratici e tecnologie pratici e tecnologie appropriateappropriate, , scientificamente valide scientificamente valide e socialmente e socialmente accettabili, resa accettabili, resa universalmente universalmente accessibileaccessibile agli individui agli individui e alle famiglie nella e alle famiglie nella collettivitàcollettività, …, …

… … attraverso la loro piena attraverso la loro piena partecipazione, a un costo che la partecipazione, a un costo che la collettività e i paesi possono collettività e i paesi possono permettersi ad ogni stadio del permettersi ad ogni stadio del loro sviluppo nello spirito di loro sviluppo nello spirito di responsabilità e di responsabilità e di autodeterminazioneautodeterminazione””

PHC: componenti essenzialiPHC: componenti essenziali

EducazioneEducazione sanitaria (prevenire e sanitaria (prevenire e controllare i principali problemi di controllare i principali problemi di salute)salute)

AlimentazioneAlimentazione adeguata, adeguata, acqua acqua potabile, condizioni potabile, condizioni salubrsalubri di vitai di vita

Assistenza Assistenza materno-infantilematerno-infantile VaccinazioniVaccinazioni Appropriato Appropriato trattamentotrattamento delle delle

comuni malattie ed comuni malattie ed approvvigionamento dei approvvigionamento dei farmaci farmaci essenzialiessenziali

Alma-Ata1978

PrimaryHealthCare

““I grandi I grandi cambiamenticambiamenti

nella sanità sononella sanità sonoatti politici intrapresiatti politici intrapresiper fini politiciper fini politici””Victor R. FuchsVictor R. Fuchs(Docente di Politica Sanitaria alla Stanford University)(Docente di Politica Sanitaria alla Stanford University)

The government is not the The government is not the

solution.solution.

It is the problem !It is the problem !

1980 1979

Selective PHCSelective PHC

J.A. Walsh & K.S. Warren [Rockefeller Foundaion] J.A. Walsh & K.S. Warren [Rockefeller Foundaion] “Selective PHC: an interim strategy for disease “Selective PHC: an interim strategy for disease control in developing countries” – control in developing countries” – NEJM (1979)NEJM (1979)

SelectiveSelectivePrimaryPrimary

Health CareHealth Care

ComprehensivePrimary

Health Care

Rockefeller Found.Rockefeller Found.

World BankWorld Bank

UNICEFUNICEF

OMS Alma-Ata OMS Alma-Ata

“ “ Financing Health Financing Health Services Services

in Developing Countries in Developing Countries ” ”

(1987)(1987)

Introdurre il pagamento dei servizi pubblici da Introdurre il pagamento dei servizi pubblici da parte dei cittadini parte dei cittadini (“user fees”)(“user fees”)

Favorire la Favorire la privatizzazioneprivatizzazione dei servizi sanitari dei servizi sanitari Promuovere le Promuovere le assicurazioniassicurazioni Decentrare Decentrare il governo della sanitàil governo della sanità

W.C. Hsiao (Docente di Health Policy ad Harvard) – “Marketization: The illusory magic pill – Health Economics – vol 3 - 1994:

“L’evidenza che deriva dall’analisi dei sistemi sanitari basati sul mercato dimostra chiaramente che le forze del mercato non hanno migliorato l’efficienza complessiva del sistema, né contenuto i costi”

M. Whitehead, G. Dahlgren, T. Evans, Equity and health sector reforms: can low-income M. Whitehead, G. Dahlgren, T. Evans, Equity and health sector reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap? Lancet 2001; 358: 833-36.countries escape the medical poverty trap? Lancet 2001; 358: 833-36.

““La responsabilità La responsabilità della povertà fu della povertà fu scaricata integralmente scaricata integralmente sugli stessi poveri.sugli stessi poveri.

Negli anni Ottanta Negli anni Ottanta e Novanta gli aiuti allo e Novanta gli aiuti allo sviluppo crollarono: per sviluppo crollarono: per esempio, nell’Africa sub-esempio, nell’Africa sub-Sahariana passarono Sahariana passarono dai 32 dollari pro capite dai 32 dollari pro capite nel 1980 ai 22 del 2001”nel 1980 ai 22 del 2001”

J. D. Sachs, La fine della povertà, Mondadori, 2005J. D. Sachs, La fine della povertà, Mondadori, 2005

Conseguenze della “trappola Conseguenze della “trappola della povertà”della povertà”

1.1. Malattie non trattateMalattie non trattate2.2. Ridotta accessibilità Ridotta accessibilità

all’assistenzaall’assistenza3.3. Irrazionale uso dei Irrazionale uso dei

farmacifarmaci4.4. Impoverimento a Impoverimento a

lungo terminelungo termine

M. Whitehead, G. Dahlgren, T. Evans, Equity and health sector reforms: can low-income M. Whitehead, G. Dahlgren, T. Evans, Equity and health sector reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap? Lancet 2001; 358: 833-36.countries escape the medical poverty trap? Lancet 2001; 358: 833-36.

AIDS e Global FundAIDS e Global Fund

20012001: : 148 Accademici 148 Accademici della Harvard della Harvard University denuncianoUniversity denunciano che, nell’Africa che, nell’Africa Subsahariana, su 25 Subsahariana, su 25 milioni di persone milioni di persone affette dall’HIV, con 2,2 affette dall’HIV, con 2,2 milioni di morti l’anno, milioni di morti l’anno, < 40.000 ricevono un < 40.000 ricevono un trattamento trattamento antiretrovirale …antiretrovirale …

Ginevra 29 gennaio 2002Ginevra 29 gennaio 2002

In occasione del G8 2001 viene In occasione del G8 2001 viene deliberata la nascita deldeliberata la nascita del

E in Italia …E in Italia …

Fase Fase “pionieristica”“pionieristica” di volontariato puro di volontariato puro ““Legge Pedini”Legge Pedini” (1222/1971): servizio civile (1222/1971): servizio civile

internazionale (alternativo al militare)internazionale (alternativo al militare) L.38L.38/1979: le ONG tra gli “attori” della cooperazione/1979: le ONG tra gli “attori” della cooperazione L.73/1985: Fondo Aiuti Italiano L.73/1985: Fondo Aiuti Italiano (FAI)(FAI) per la fame nel per la fame nel

mondo => 1.900 miliardi £ in 18 mesimondo => 1.900 miliardi £ in 18 mesi L.L.4949/1987: personale delle ONG => “volontari” e /1987: personale delle ONG => “volontari” e

“cooperanti”“cooperanti” DDL 1537DDL 1537 (licenziato dal Governo ed ora all’esame (licenziato dal Governo ed ora all’esame

delle Commissioni Parlamentari) + decine di altre delle Commissioni Parlamentari) + decine di altre proposte di leggeproposte di legge

APS/PIL di alcuni PaesiAPS/PIL di alcuni Paesi

0,21 0,220,28 0,29

0,350,47 0,48

0,93

0,000,100,200,300,400,500,600,700,800,901,00

Porto

gallo

USA

Gia

ppon

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lia

Ger

man

ia

Franc

ia UK

Norve

gia

Che cosa è il volontariato Che cosa è il volontariato internazionale ?internazionale ?

Una parentesi nella vita?Una parentesi nella vita? Un’attività extra che si affianca al lavoro?Un’attività extra che si affianca al lavoro? Una dimensione intrinseca del proprio modo di Una dimensione intrinseca del proprio modo di

essere e di pensare il mondo?essere e di pensare il mondo?

Volontariato internazionale: Volontariato internazionale: quale ruolo ?quale ruolo ?

INTEGRATIVOINTEGRATIVO: la dimensione di gratuità non : la dimensione di gratuità non sarà mai garantita dal lavoratore dipendente sarà mai garantita dal lavoratore dipendente (neanche con gli incentivi, le normative ecc…)(neanche con gli incentivi, le normative ecc…)

ALTERNATIVOALTERNATIVO: il volontariato riesce a intuire e a : il volontariato riesce a intuire e a sperimentare nuovi modelli di medicina mentre i sperimentare nuovi modelli di medicina mentre i “professionisti” spesso non sanno uscire dall’unica “professionisti” spesso non sanno uscire dall’unica visuale del progresso tecnico-scientificovisuale del progresso tecnico-scientifico

INNOVATIVOINNOVATIVO: valorizza lo spirito di volontariato : valorizza lo spirito di volontariato se vuoi dinamizzare la tua professione e il sistema!se vuoi dinamizzare la tua professione e il sistema!

Nodi etici del volontario “sul campo”Nodi etici del volontario “sul campo”

La filosofia del progettoLa filosofia del progetto I promotori del progetto: MAE, EU, altre I promotori del progetto: MAE, EU, altre

ONG, Agenzie varie private o internazionali ONG, Agenzie varie private o internazionali La controparte locale: governi,La controparte locale: governi, missioni, missioni,

ONG locali ecc.ONG locali ecc. Le realtà “difficili”: isolamento, rischio, Le realtà “difficili”: isolamento, rischio,

violazione diritti umani, barriere violazione diritti umani, barriere “culturali” (MGF ecc.)“culturali” (MGF ecc.)

Nodi etici delle ONGNodi etici delle ONG

Priorità di valori (chiara ed esplicita) nelle Priorità di valori (chiara ed esplicita) nelle scelte strategiche di interventoscelte strategiche di intervento

Margini di mediazione: il fine non giustifica Margini di mediazione: il fine non giustifica i mezzi, ma l’intransigenza è sterile …i mezzi, ma l’intransigenza è sterile …

Struttura interna dell’ONG: da volontari Struttura interna dell’ONG: da volontari “liberi” a “dipendenti”“liberi” a “dipendenti”

Personale espatriato: da dilettanti a Personale espatriato: da dilettanti a professionisti – risorsa e rischioprofessionisti – risorsa e rischio

Il volontariato internazionale deve essereIl volontariato internazionale deve essere

ATTENDIBILE ATTENDIBILE (perché motivato)(perché motivato) QUALIFICATOQUALIFICATO (formazione ed esperienza) (formazione ed esperienza) Ma sempre Ma sempre DISINTERESSATODISINTERESSATO ……e per questo e per questo

BibliografiaBibliografia Gavino Maciocco, Dove vanno i sistemi sanitari: dal liberismo al liberismo- la parabola del Gavino Maciocco, Dove vanno i sistemi sanitari: dal liberismo al liberismo- la parabola del

diritto alla salute dall’Ottocento al Duemila, Università Firenze – Dipartimento di Sanità diritto alla salute dall’Ottocento al Duemila, Università Firenze – Dipartimento di Sanità Pubblica _ 2002Pubblica _ 2002

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Gavino Maciocco, Da Alma-Ata al Global Fund (la ricostruzione delle politiche mondiali in Gavino Maciocco, Da Alma-Ata al Global Fund (la ricostruzione delle politiche mondiali in campo sanitario dal 1978 ad oggi), Osservatorio Italiano sulla Politica Globale _ 2007campo sanitario dal 1978 ad oggi), Osservatorio Italiano sulla Politica Globale _ 2007

WHO/UNICEF, Alma-Ata 1978 Primary Health Care, “Health for all” Series #1, WHO WHO/UNICEF, Alma-Ata 1978 Primary Health Care, “Health for all” Series #1, WHO (Geneva) _ 1978(Geneva) _ 1978

K.W.Newell, Selective Primary Health Care: the counter revolution, Soc.Sci.Med. Vol.26, #9 K.W.Newell, Selective Primary Health Care: the counter revolution, Soc.Sci.Med. Vol.26, #9 (1988) 903-6(1988) 903-6

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M.Whitehead G.Dahlgren T.Evans, Equity and health sector reforms: can low-income M.Whitehead G.Dahlgren T.Evans, Equity and health sector reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap?, Lancet 2001;358:833-6countries escape the medical poverty trap?, Lancet 2001;358:833-6

W.C.Hsiao, “Marketization” – The illusory magic pill, Health Economics, Vol.3 (1994) 351-7W.C.Hsiao, “Marketization” – The illusory magic pill, Health Economics, Vol.3 (1994) 351-7 D.Coburn, Income inequality, social cohesion and health status of populations: the role of D.Coburn, Income inequality, social cohesion and health status of populations: the role of

neo-liberalism, Social Science & Medicine 51 (2000) 135-46neo-liberalism, Social Science & Medicine 51 (2000) 135-46 Pietro Gatti, Il Fondo Aiuti Italiano (FAI): 18 mesi che sconvolsero la cooperazione allo Pietro Gatti, Il Fondo Aiuti Italiano (FAI): 18 mesi che sconvolsero la cooperazione allo

sviluppo, sviluppo, www.democrazialegalita.it/Fai_pietrogattiwww.democrazialegalita.it/Fai_pietrogatti

www.globalizationandhealthwww.globalizationandhealth.com.com ; ; www.saluteglobale.itwww.saluteglobale.it www.ccm-italia.orgwww.ccm-italia.org ; ; www.mediciconlafrica.orgwww.mediciconlafrica.org