UIT DE PRAKTIJK

Geboeid, maar dan andersEen egodocument

WOUT MEYBOOM

Meyboom WA. Geboeid, maar dan anders.Een egodocument. Huisarts Wet 1997;40(2): 63-6.

Samenvatting In dit egodocument wordt be­schrevenhoeeenhuisartsde opeenvolging vanzijn eigen depressie, hartinfarct, kolieken enicterus bij steeninklemming, cholecystitis enmaagbloeding ervoer. De auteur bleek - ach­teraf gezien- de lijdensdruk bij een depressiete hebbenonderschat. Hij pleit ervoor om de­pressiesruimhartig te diagnosticeren en behan­delen.

Dr. WA Meyboom, huisarts. Hoofdvaart 9,7701 JE Dedemsvaart.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(2)

Depressie

In de periode waarin ik mijn proefschriftvoorbereidde (1985-1991), ben ik toene­mend depressief geraakt. Voor een belang­rijk deel had dat te maken met mijn per­soon en persoonlijkheidsstructuur: ambiti ­eus en perfectionistisch. Een moeizamecombinatie. Voor een dee! had het te ma­ken met omgevingsfactoren. Ik wil daarniet te diep op ingaan. WeI vraag ik mij afof de structuur en sfeer van onze weten­schappelijke huisartseninstituten geschiktzijn om het beste bij creatief denkendepraktiserende huisart sen omhoog te halen.Met name het dienstverband en de daaruitvoortvloeiende hierarchische verhoudin­gen, aanwezigheidseisen en prestatied­wang lijken daarbij een belemmerende rolte spelen .

De verschijnselen van de deprcssie hebik als verschrikkelijk beleefd. Het vroegeontwaken om 4 a5 uur 's morgen s, vaakmet een schok door een beangstigendegedachte. De golven angst, gepaard gaan­de met overmatig transpireren: soms drie­maal schoon nachtgoed in een nacht.Dwanggedachten waartegen je weerloosbent, doordat het verweer van overdag ­bezigheid, andere gedachteninhouden, ra­tionelc redeneringen - niet werkt. De con­centratiestoornissen en de mocheid over­dag door het niet uitrusten 's nachts. Devergrote kans op missers en de verminde­ring van productiviteit daardoor, die weerhet voedsel leverden voor beangstigendegedachten 's morgens vroeg .

De behandeling met amitriptyline, eersteen beetje stiekem op eigen houtje, later inoverleg met mijn huisarts, hielp weI iets.Toch werkte het meer als terugdringen vande verschijnselen dan genezend. Door dedepressie kon ik zelfs niet genieten van dezo zwaar bevochten promotie. Ook washet niet over na de promotie, integendeel.

In mei 1993 stelde ik me onder behande­ling van een psychiater. Via een bevriendehuisarts yond ik er een buiten mijn eigenregio . Gaandeweg, met psychotherapie enmedicatie - aanvankelijk paroxetine (Se­roxat), later moclobemide (Aurorix) ­ging het in 1994 en begin 1995 beter, zij

het dat ik het steeds een broos evenwichtbleef vinden . De psychotherapie richttezich op het idee van moeten presteren ende overbelasting die daaruit was voortge­komen . Het willen voldoen aan de hogeNHG -idealen bleek daar niet vrecmd aan,maar er waren uiteraard ook wortels inmijnjeugd.

Hartinfarct

In juni 1995 kreeg ik een hartinfarct. Dathet in de vakantie ontstond, verbaasde mijniets . Als workaholic heb ik vakantie altijdal een belastende periode gevonden. Ookmijn psychiater verbaasde het niet. De re­latie tussen depressie en hartinfarct lOU

bekend zijn . Inderdaad yond ik een recentonderzoek waarin dat verband werd aan­getoond.'

Ik heb onder mijn infarct niet eens zoerg geleden, bijna in tegendeel. Angstigben ik al evenmin geweest. Door mijnsuicidale fasen had ik een eventueel over­lijden door een infarct zelfs kunnen aan­vaarden als een zekere bevrijding. Danhoefde ik het niet zelf te doen ... (Dat hetdaar niet van gekomen is, zit hem merk­waardigerwijs(?) vooral in voor depres­sies zo kenmerkende initiatiefverlies.)

Het duurde een uur of drie en diversepufjes nitrospray, voor ik de diagnose an­gina pectoris echt stelde . Dat kwam ook,doordat ik twee dagen tevoren nog zonderlast met mijn vrouw om het hardst hadgefietst over de Zuid-Limburgse heuvels.De belangrijkste reden was echter dat ikopzag tegen de hele toestand van ambu­lance, ziekenhuis en dergelijke. De dienst­doende collega huisarts had echter veelminder tijd nodig voor de diagnose. De ritmet de ambulance had ik terecht gevreesd:ik kreeg ademhalingsproblemen van hetplatliggen en de kleine ruimte. Dankzij hetsnelle dotteren - ik was nog geen kwartierin het ziekenhuis of ik lag al op de cathe­terisatietafel - trad uiteindelijk weinig be­schadiging op.

De rust die ik kreeg in de post -infarct­periode van ruim twee maanden was wel­dadig . Het kosttc me moeite in septemberweer te beginnen. Niet zozeer door deangina pectoris, die zich in augustus weer

63

meldde, maar omdat de verlammende de­pressieve stemming voor een deeI nogsteeds een rol speelde en geleidelijk aanzelfs erger werd.

In november werd ik opnieuw gedot­terd. In diezelfde maand stelde ik me op­nieuw onder behandeling van de psychia­ter. Initiatiefverlies, slaapstoornissen eneen lamlendige moeheid maakten mij hetleven veeI moeilijker dan de myocardi­schemie. De psychiater stelde vast datmijn teleurstelling nu ook mijn lichaambetrof.

Misschien had ik nadien langer ziek moe­ten blijven , maar een week na het dotterendeed ik opnieuw spreekuur. Nou ja, eigen­1ijkwerkte ik bijna niet: drie ochtenden inde week, en het ging matig. Halverwegede middag pas klaar en ik amateurde inmijn eigen praktijk . Mijn maat en mijnwaarneemster wisten beter wat er gaandewas. De depressie werd dieper.

Drie weken na het dotteren opnieuw eenfietsproef. Ik was van plan te horen dat hetweer goed was en dat ik opnieuw kon gaanfietsen en zwemmen. Maar er bleken tochnog repolarisatiestoornissen op het in­spannings-ECG te zien. Dat was de dreundie ik er echt niet bij kon hebben. Toen iktoch ging fietsen, die middag, zat ik tegrienen tegen de wind in.

De psychiater had al eens gesuggereerddat ik misschien over moest stappen opeen SSRI. Het kwam wei vaker voor datmoclobemide op den duur zijn werkzaam­heid verloor. In eerste instantie dachten weaan paroxetine (Seroxat), maar het werdfluvoxamine (Fevarin) in verband met depotentiestoomissen dieik eerder bij pa­roxetine had gehad.

Ik was bang voor de overschakelingspe­riode. Angst speelde altijd al een grote rolbij mijn depressie . De mogelijkheid datdie depressie nog dieper zou worden, endat daardoor ook mijn angst zou toene­men, boezemde me op zichzelf weer angstin: een vicieuze cirkel van het zuiverstewater.

We hadden nog een week vakantie te good,dus plande ik de overgang in die periode.Dat bleek veer te kort . Ik heb op de laatste

64

UIT DE PRAKTIJK

donderdagmorgen van hetjaar nog spreek­uur gedaan en visites gereden, maar moesttussendoor steeds uitrusten en soms sliepik dan ook even in...

En dat bleef zoo Ik begreep een grootdeer van wat er gebeurde niet. Wat ik deed,ging allemaal goed, maar ik was er niet bijmet mijn hoofd; het was een soort auto­matische piloot. Vooral autorijden werdgriezelig . Ik yond dat iedereen erg hardreed en de wegen waren eigenlijk te smalom tegenliggers te kunnen passeren. Mijnvrouw regelde een waarnemer voor de eer­ste twee weken van hetjaar. De psychiaterdacht dat deze derealisatieverschijnselenwerden veroorzaakt door de overgan vanmoclobemide op fluvoxamine .

Op een dag moest ik naar de thalliums­cintigrafie . Ik werd om 9 uur verwacht,maar daar kwam ik pas achter toen het al10 uur was. Desondanks regelde ik heeladequaat dat het die dag toch nog kongebeuren. Het ging goed, beter dan ver­wacht: 180 Watt en geen centje pijn . Daar­door(?) ging het met mij ook weer watbeter. Ik bleef aileen zo moe en misselijk .

Galblaas en maag

Op een avond, toen ik aIleen thuis was,kreeg ik een heftige pijn in epigastrio enachter het sternum. Ik was overtuigd vaneen nieuw infarct, maar reed zelf met deauto naar het ziekenhuis omdat de ambu­lance me destijds zo slecht was bevallen .Weer lag ik binnen de kortste keren op decatheteri satietafel. Wie schetst mijn verba­zing toen er niets met mijn coronairen aande hand bleek? Ik voelde me een aanstelleren droste uit het ziekenhuis.

Toen dit zich vier weken later herhaal­de, zei de dienstdoende collega-huisartsdat het misschien oak mijn galblaas konzijn. Het deed er pijn genoeg voor, maarkom nou, misschien was ik wei flatulent,maar van de rest van de 'female, fatty,forty, fertile ' paste er niet een bij mij. Pastoen ik de dag daarop geel werd, kreeg ikhet gevoel dat hij weleens gelijk kon heb­ben. Onder andere uit de bezinking van 85mm vier op te maken dat er ook sprake wasvan cholecystitis. Het leek er op dat mijnstemming sterk verbeterde , nu de oorzaak

van mijn malaise een somatische bleek tezijn.

Bij de ERCP viel het meest op, dat ikniet op mijn rug, maar voorover op mijnbuik moest liggen; dat leek allerminst 10­gisch. Ik zal het mijn patienten die eenERCP moeten ondergaan, melden in detoekomst. Halverwege moet ik wat wak­ker geworden zijn. Met mijn rechterhandkon ik een dikke buis in mijn mond betas­ten en ik hoorde de bevriende internistzeggen : 'Dat moet je niet doen, Wout!'Daarna weet ik niets meer.

's Avonds had ik opnieuw een koliek,waarschijnlijk door de lichte blooding, diebij de papillotomie was opgetreden. In­middeIs was ik weer genoeg bij de pinkenom op te merken dat de dosering van dedoor de dienstdoende arts-assistent voor­geschreven pethidine veel te laag was: 25in plaats van 100 mg. Nadejuiste hoeveel­heid sliep ik goed.

Onverwacht moest ik nog langer in hetziekenhuis blijven door de opgetredenpancreasprikkel ing. Dat was vervelend inverband met de waarneming, maar veererger was de absolute carentie. Op denduur zag ik in de beddesprei de contourenvan een suikerbrood.

Gezien mijn geringe leeftijd van 56 jaar(!)meende de internist dat het beter was, datde galblaas er werd uitgehaald. Dus moestik eind mei, zes weken na de ERCP, op­nieuw de praktijk uit. Gelukkig bleek hetlaparoscopisch te kunnen, zodat althansvan buiten geen grote handtekening van dechirurg - een jaargenoot - te zien is. Bo­vendien zou de recuperatie veel snellerzijn.

Wellicht zou dat zo geweest zijn, maareen infect van het inwendige wondbed ­door de tevoren bestaande cholecystitiswas de extirpatie ook moeilijk verlopen ­bracht me al snel weer terug in het zieken­huis. En ik kan toch al zo slecht tegen hetwelbekende verlies van autonomie datzo'n instituut met zich mee brengt.

Een val van het Hb van 7,4 naar 5,2 in eenweek - ik was inmiddels weer thuis - moetwelhaast op een maagbloeding berusten.Ik dacht dat het braaksel zo rood was van

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(2)

de tomatensau s bij de spaghetti , maarvroeg me op dat moment al even af of hetgeen bloed was. Toch was de internist hetniet eens met het staken van de acetosal:de indicatie na een dotterprocedure is so­lide . Dus slik ik er nu ook Losee bij .

Beschouwing

Het lijkt er op dat al die somatische ver­wikkelingen een goede invloed op mijnstemming hebben gehad. Of is het de flu­voxamine? Hoe het ook moge zijn, voorhet opklaren van de depressie zou ik al dienarigheid best overhebben. En dat brengtme op de moraal van dit verhaal.

In minder dan een jaar tijd had ik eenhele serie somatische problemen. Die pro­blemen heb ik meer ervaren als een bruik­baar alibi voor mijn psychische moeilijk­heden dan andersom. Ik was bijna blij metelke kwaal die aan het licht kwam. Voormijn depressie durf ik bijna niet uit tekomen, maar met een zeker wei behagenmaak ik melding van mijn fors gestegenBSE.

Toch ervaar ik dat als onjuist. Het lijdenbij mijn depressie was vele malen ergerdan bij al mijn somatische kwalen, dietoch niet gering waren. Bovendien kan jesomatiek als het ware buiten jezelf plaat­sen . Een depressie staat veel dichter bijhetgeen je als je 'eigen zelf' ervaart. Aishuisarts heb ik mij nooit gerealiseerd datde lijdensdruk bij depressies zo groot was.

De mogelijkheden om depressies te be­handelen zij n de laatste jaren toegenomen.Door mijn tweedelijnsbehandeling is denadruk op de middelen van de tweedegeneratie komen te liggen. Die hoef ik alshui sarts niet steeds voor te schrijven,'maar wei ben ik van plan om scherper opdepressies te gaan letten - ze zouden im­mers te weinig gesignaleerd en behandeldworden' - en ze ruimhartig te behandelen.Patienten willen weleens vragen wat jezou beslissen, wanneer je zelf hun ziekteof probleem had. Ik voel me daar nooit erggemakkelijk bij, omdat me daarmee teveel zeggenschap wordt toegeschoven.Meestal antwoord ik dat ik blij ben nietaile aandoeningen van mijn patienten tehoeven doormaken. Toch ervaar ik wei

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(2)

UIT DE PRAKTIJK

een nauwere relatie met patienten die aan ­doeningen hebben die ik zelf heb gehad.Je krijgt als het ware meer recht van spre­ken, en ook meen ik een beter oog tehebben gekregen voor klachten en proble­men die ik anders wellicht niet als zo ty­perend zou hebben gezien. Overigensstammen dit soort inzichten in feite uit nietmeer dan een n= l-studie, met aile beper­kingen van dien.

Lens heeft in zijn proefschrift het ziekte­gedrag van huisartsen geanalyseerd." Hetmerendeel van de ondervraagde huisart­sen had zelf geen hui sart s, stelde het zoe­ken van hulp lang uit, raadpleegde eerdereen specialist dan een huisarts en brak eenbehandeling vaak voortijdig af.

Sommige van die gedragingen zij n ookin mijn ziektegeschiedenis te herkennen,andere juist niet. De eerlijkheid gebiedtme te zeggen dat ik zijn proefschrift ken­de, en dat heeft mijn gedrag zeker bein­vloed. Ik heb bijvoorbeeld wei een huis­arts , en ook al heel lang. Toch is die relatieniet zonder problemen. Zo blijken specia­listen en het laboratorium hun brieven enuitslagen nogal eens direct naar mij tezenden, en eerlijk gezegd heb ik daar ookweinig bezwaar tegen aangetekend. Deextra schakel via mijn huisarts lijkt meest­al aileen een omweg. Belangrijker is ech­ter dat er ten opzichte van een collega uitde groep een zekere gene bestaat. Nietvoo r niets ben ik eerst stiekem zelf metamitriptyline begonnen.

Ook in ander opzicht ga ik niet geheelvrijuit. Wanneer ik na de eerste koliekrustig in het ziekenhuis was gebleven, waswaarschijnlijk eerder aan het licht geko­men dat het probleem in mijn galwegenzat. Zo had ik mij een nieuwe koliekaanvalvan acht uur en een icterus kunnen bespa­ren o

Bijna steeds heb ik via de tussenkomstvan een hui sarts een specialist geraad­pleegd, zij het dat de verwijzing naar depsychiater niet via mijn eigen huisarts isverlopen. Die ene keer dat ik dacht eeninfarct te hebben terwijl dat niet zo bleekte zijn, heb ik echter bewust geen hui sartsgeraadpleegd omdat ik niet in de zieken­auto wilde .

Men kan zich afvragen in hoeverre mijnziekten en met name mijn depressie in­vloed hebben gehad op de kwaliteit vanmijn functioneren als huisarts. Die vraagis niet gemakkelijk te beantwoorden. Sub­jectief heb ik niet de indruk meer verkeer­de beslissingen te hebben genomen ofmeer gemist te hebben tijdens mijn depres­sic dan daarvoor. Wellicht was de commu­nicatie met mijn patienten stroever, maartot meer conflic ten lijkt dat niet te hebbengeleid. Wei ben ik misschien de laat stejaren minder geneigd de strijd met de pa­tient aan te gaan of meer risico te lopen.

Uit een overzichtsstudie van egodocu­menten door chronisch zieken blijkt dathet schrijven de auteurs helpt de ziekte teverwerken. Sommige schrijvers publice­ren hun egodocument om hun aandoeningen de beleving daarvan onder de aandachtvan anderen, buitenstaanders, te brengen.Voor hulpverleners kan het lezen van ego­documenten van invloed zijn op hun wijzevan hulpverlenen. Daarom en ter verklei­ning van de afstand tussen zieke en buiten­staanders dient volgens de auteur van 'Lij­den tussen de regel s' het schrij ven en hettoegankelijk maken van egodocumentente worden bevorderd. I

Tijdens mijn ziekten heb ik aantekeninggehouden van hetgeen mij overkwam. Debovenstaande aanbeveling bracht mij er­toe dit artikel te schrijven. De beperktewetenschappelijke waarde vormde daarbijslechts een geringe belemmering; ik be­vind mij in goed gezelschap.? Yoor eendeel ging het mij ook om het doorbrekenvan gene. Ondanks aile discussies over degelijkwaardigheid van aandoeningen opsomatisch en psychisch gebied, merk ik bijmijzelf veel meer schroom om over mijndepressie te spreken dan over mijn hartin­farct of icterus. De invaliditeit en de kan sop mortaliteit zijn echter bij een depressiezeker niet minder dan bij meer somatischgetinte aandoeningen, inclusief het hartin­farct.

Veruit de belangrijkste drijfveer voormijzelf was echter het aandacht vragenvoor de lijdensdruk van depressies . Het isvreselijk om zo geboeid te zijn.

65

UIT DE PRAKTIJ K INGEZONDEN

DankbetuigingMet dank aan Dr . J. de Haan en P. Wattel voorhet lezen en becommentarieren van eerdereversies van dit manuscript.

LiteratuurI Oderwald AK. Lijden tussen de regels . Zo e­

termeer: Nationale Commissie ChronischZieken, 1994 .

2 Huygen FlA. Hartinfarct: ervaringen als pa­tient. Huisarts Wet 1987; 30(Supplll): 15.

3 Barefoot lC , Schroll M . Symptoms of de­pression, acute myocardial infarction, andtotal mortality in a community sample. Cir­culation 1996; 93: 1976-80.

4 Van Marwijk HWl, Grundmeijer HGLM,Brueren MM, et al. NHG-Standaard Depres­sie . Huisarts Wet 1994 ; 37 : 482-90.

5 Ormel J, Van den Brink W, Van der MeerK, et al. Prevalentie, signalering en be loopvan depressie in de huisartspraktijk. NedTijdschr Geneeskd 1994 ; 138: 123-6.

6 Lens P. Zieke dokters. Utrecht: Bunge,1~4. •

NOTA BENEVragen moet je ofwei als een chirurg die eenontleedmes hanteert, ofwei als een moeder diehaar hand op de zere buik van haar kind legt.(G. Konrad, in: 'de Bezoeker ')Stelling bij : Boink 18M. Effect van nascholingin consultvoering bij ervaren huisartsen [Dis­sertatie] . Amsterdam: Vrije Universiteit, 1996 .

Bij hartfalen is dagelijks wegen en registrerenvan het lichaamsgewicht door de patient zelfeen belangrijk hulpmiddel om de optimale di­ureticadosis te bepalen.Stelling bij : Walma EP. Diuretic therapy : cur­rent role and effects of withdrawal [Disserta­tie] . Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotter­dam, 1996.

Er bestaat op dit moment geen betrouwbare enalgemeen aanvaarde methode om het voorko­men van alledaagse gezondheidsklachten temeten.Stelling bij : Kooiker SE. Illness in everydaylife . Ahealth diary study ofcommon symptomsand their consequences [Dissertatie] . Gronin­gen : Rijksuniversiteit Groningen, 1996.

66

Enuresis nocturna 1

Sedert de publicatie in 1994 wordt het Richt­snoer Enuresis Noctumal-' door steeds meerartsen gebruikt. In de NHG-Standaard EnuresisNoctuma'' zijn veel van mijn opmerkingen ver­werkt, maar aan enkele punten is uiteindelijkgeen aandacht besteed. Daardoor verschilt deStandaard op een aantal punten van het Richt­snoer. Zo wordt gesteld dat bij het ouder wor ­den vrijwel alle kinderen zindelijk worden, enwordt een terughoudend beleid geadviseerd.Intussen plassen 85.000 volwassenen nog re­gelmatig in bed ." Bovendien willen kinderennet als hun vriendjes droog slapen. Zindelijk­heid is een belangrijke mijlpaal in hun ontwik­keling. Voor de begeleiding van kinderen dienog in bed plassen, bevat het Richtsnoer eengestructureerde anamneselijst en een behande­lingsplan. De NHG-standaard gaat hieraanvoorbij en biedt geen beter altematief; geadvi­seerd wordt een methode te kiezen die de huis­arts aanspreekt.

Daamaast wordt vermeld dat medicamen­teuze behandeling een uiterst bescheiden plaatsinneemt. De auteurs gaan hierbij voorbij aaneffectiviteit, belang en betekenis van medica­menteuze therapie in bijzondere situaties(schoolkamp, vakantie en logeerpartijen), bijallochtonen (bij wie de plaswekker vaak niethelpt) en bij hardnekkig bedplassen (combina­tie plaswekker en geneesmiddelen is dan eengoed alternatief) ." Ook wordt in de standaardbij medicamenteuze therapie nog steeds imi­pramine vermeld. In de Engelstalige versie vanhet Richtsnoer hebben wij imipramine obsoleetverklaard vanwege de ernstige gevolgen en ookomdat een goed altematief beschikbaar is : des­mopressine. Voorts zou het elegant zijn ge­weest als was vermeld dat de praktische advie­zen die bij de diverse behandelingen wordengenoemd, voor een groot deel zijn overgeno­men uit de folder en/of handleiding EnuresisNocturna."

R.A. HirasingTNO Preventie en Gezondheid, Leiden

Hirasing RA. Richtsnoer Enuresis nocturna. NedTijdschrGeneeskd 1994; 138: 1360-6.

2 Schulpen TWl, Hirasing RA, De long TPVM, etal. Going dutch in nocturnal enuresis. Acta Pae­diatr 1996; 85: 199-203.

3 Van Dijk PA, Boomsma LJ, Ubbink JTh, et al.NHG-StandaardEnuresisNocturna.Huisarts Wet1996; 39: 459-70.

4 Hirasing RA. Bedplassen bij volwassenen. Eenepidemiologischonderzoek in samenwerkingmethet NIPO. Leiden: TNO, 1996.

5 Bradbury MG,Meadow SR. Combined treatmentwith enuresis alarm and desmopressine for noc­turnal enuresis, Acta Paediatr 1995; 84: 1014-8.

6 HirasingRA,Bolk-BenninkL. Enuresis nocturna.Handleiding voorde begeleidingvan kinderendiein bed plassen. HoutenfDiegem: Bohn StafleuVan Loghum, 1995.

Enuresis nocturna 2

De NHG-Standaard Enuresis Nocturna' is eenprettig leesbaar stuk en de literatuur is met zorgdoorgenomen . Op enkele punten verdient destandaard echter bijstelling.

In de praktijk is het gebruik van desrnopres­sine zowel bij huisartsen als bij specialisten ­kinderartsen, (kinder)urologen - uitgebreiderdan de standaard suggereert. Zo wordt desmo­pressine terecht voorgeschreven bij logeerpar­tijen c.q. school/vakantiekampen, ter voorko­ming van sociaal isolement. Ten tweede is aan­getoond, dat bij hardnekkige bedplassers (>4nachten per week) een combinatietherapie vanplaswekkeren de smopressine sneller kan resul­teren in droog-zijn dan een plaswekker alleen,en dat het succespercentage 6 maanden na heteinde van de therapie ongeveer 75 procent be­draagr.l -' Het psychologisch effect van het snel­ler droog zijn (binnen de eerste week van debehandeling) mag niet worden onderschat bijkinderen die reeds lang tobben met het bedplas­probleem. Hun zelfvertrouwen wordt hierdoorgunstig beinvloed.

Tevens wil ik de auteurs wijzen op een aantaltekstuele onjuistheden:- p. 460 regel 39: 'ectopische urethra' moet

zijn : 'ectopische ureter' ;- noot 19: 'vesico-urethrale reflux ' moet zijn :

' vesico-ureterale reflux' ;- in de samenvatting is de orale dosering des­

mopressine foutief aangegeven: 'desmo­pres sine 20 meg neusspray of 0.1 mg oraal'moet zijn : 'desmopressine 20 meg neus­spray of 0.2 mg oraal' .

Dr. R.N. Sukhai, kinderartsZuiderziekenhuis, Rotterdam

Sukhai RN, Mol J, Harris AS. Combined therapyof enuresis alarm and Desmopressine in the treat­mentofthe nocturnalenuresis. Eur1Pediatr 1989;148: 465-7 .

2 Bradburg MG, Meadow SR. Combined treatmentwith enuresis alarm and Desmopressine for noc­turnal enuresis. Acta Paediatr 1995; 84: 1014-8.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(2)

Naschrift

De reacties van Hirasing en Sukhai illustrerenhet verschil in aanpak tussen enerzijds huisartsen anderzijds jeugdart s en kinderarts. Hirasingstelt dat de aanpak volgens het richtsnoer eenbeter effect zou hebben dan de aanpak volgensde standaard. De standaard zou terughoudendzijn en dat is niet gerechtvaardigd, gezien hetfeit dat nog 85.000 volwassenen in bed plassen.

Het is een kwestie van smaak of de standaardnu werkelijk zo terughoudend is. Zeker is datde standaard een stapsgewijze, geleidelijkeaanpak bepleit, passend bij kind en ouders, enmet nadruk op het gunstige spontane beloop.Een aantal van 85.000 bedplassende volwasse­nen lijkt onwaarschijnlijk veel, als je je reali­seert dat 99 procent van de bedplassende kin­deren uiteindelijk, en zelfs vaak zonder thera­pie, zindelijk wordt. In het licht van de grotespontane genezingskans is een agressieve aan­pak niet zinvol en wellicht zelfs schadelijk. Hetis dan ook niet aangetoond dat met een agres­sievere aanpak bedplassen op volwassen leef­tijd voorkomen kan worden.

Bewust is in de standaard afgezien van eengestructureerde lijst met aan te kruisen items eneen dwingend voorgeschreven volgorde in deaanpak. Een keurslijf is een onderschatting vande pathofysiologische kennis van de huisarts enzou de invoering van de standaard maar be­moeilijken. De huisarts kan met een aantalanamnesevragen voldoende onderscheid ma­ken tussen gewone enuresis en pathologie.

Het is goed huisartsgeneeskundi g handelenom in overleg met de patient - hier dus kind enouders - te kiezen voor een passende aanpak.Wat het beste past, zal van geval tot geva lverschillen en de huisarts kan heel goed eenvoorstel doen uit de verschillende beschrevenmogelijkh eden.

Dat bij enuresis in de praktijk vaak desmo­pressine voorgeschreven wordt , kan geen redenzijn medicamenteuze therapie een grotereplaats in de standaard te geven. Dat pillen geen(gedrags)problemen oplossen, is uit de ervari n­gen met benzodiazepinen maar al te bekend.Aileen van gedragstherapie is een blijvendgocd effect aangetoond. De resultaten van me­dicamenteuzc therapie zijn, met name op lan­gere termijn , slecht.

Door het ontbreken van vergelijkend onder­zoek tussen desmopressine en imipramine isgeen voorkeur uit te spreken op grond vanwerkzaamheid. Het is met name de accidenteleoverdosering die bij imipramin e problemengeeft, en overdosering is even zeer een gevaarbij desmopressine. Overigens zijn ook van des-

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997 ; 40 (2)

INGEZONDEN

mopressine ernstige bijwerkingen beschre­ven.' Het is een misverstand, in de hand ge­werkt door de reclame en niet gebaseerd oponderzoe k, te menen dat medicamenteuze the­rapie wei helpt bij logeren of schoolkamp, dusbij incidentele toediening. De statistische effec­tiviteit van desmopressine betekent aileen dater minder natte nachten tijdens een voortgezet­te gebruiksperiode optreden, zonder enige ga­rantie op effect bij het incidentele uitstapje. Hetkind loopt dus de kans om ook van voortgezetdesmopre ssine gebruik niet geheel droog teworden. De gesignaleerde tekstuele fouten zul­len we bij een volgende druk corrigeren.

De combinatietherapie plaswekker en des­mopressine is na rijp beraad door de werkgroepgeschrapt. Er is maar een onderzoe k beschik­baar inzake combinatietherapie, en dat is teweinig om op te kunnen varen. Bovendien zijner naar de mening van de werkgrocp voldoendegedrags therapeutische mogelijkheden zondertoevoegen van medicamenten om enuresis ade­quaat te behandelen en het uiteindelijke effectvan de combinatietherapie lijkt maar weinigbeter dan dat van de plaswekker aileen.

Uiteraard zal in de tweede lijn een wat ande­re aanpak van het probleem nodig zijn dan inde eerste lijn . De standaard leidt tenslotte, naarwij verwachten, tot een effectievere behande­ling in de eerste lijn en een gerichter verwijs­beleid.

J.R. van der LaanS. ThomasP.A. van Dijk

Anoniem. Desmopressine (MinrinR) toch ernsti­ge bijwerkingen mogelijk. Gebu 1994; 28: 94-5 .

Rode oog 1

In de NHG-Standaard Het Rode Oog wordt bijde medicamenteuze behandeling van bacterieleconjunctivitis ' rekening houdend met wat be­kend is over werkzaamheid, resistentie-ont­wikkeling, bijwerkingen en gebruiksgernak' devoorkeur gegeven aan chlooramfenicol, ge­volgd door tetracycline. Ais 'derde keuze' mo­gen vervolgens polymyxine B-trimethoprim enfusidinezuur (oogge l) worden gebruikt. Mijnsinziens doet deze keuze tekort aan onder anderefusidinezuur. Fusidinezuur is minstens eveneffectief als chlooramfenicol en wordt in hetalgemee n wat beter verdragen.i' Vergelijkin­gen met tetracycline ontbreken, voor zover mijbekend . Chlooramfenic ol kent het risico opbloedbeeldafwijkingen.! De kans hierop lijkt

klein, maar is te reduceren door middelen diedit risico niet kennen, te gebru iken.

De resistentie van stafylokokken voor fusi­dinezuur, ondanks veelvuldig gebruik, in Ne­derland zeer laag. De resistentie voor chloor­amfenicol is echter aanmerkelijk (ongeveer 19procent); de resistentie voor tetracycline lijktmee te vallen.?

De houdbaarheid van tetracyclin e vormt inde praktijk een groot probleem. De beperktehoudb aarheid buiten de koelkast (3 dagen)noopt vaak tot een herhaling srecept en dus totdubbele afieveringskosten. Bij bewaren in dekoelkast is de toedien ing voor veel patientenonaangenaam, en praktisch onuit voerbaar voorambulante patienten. Op het gebied van toedie­ningsgemak verdient fusidinezuur oogge l devoorkeur. Het middels is gemakkelijker toe tedienen dan een oogza lf en het zicht wordt nietlangdu rig vertrocbeld. Door de veel minderfrequente dosering is 2 dd fusidinezuur pretti­ger voor de patienten dan oogdruppels. Mededoor deze eigenschappen had fusidinezuur een(gedee lde) eerste-keuzepositie in de NHG­standaard verdiend, conform de positie in hetKompas. Fusidinezuur is sinds enige jaren hetmeest voorgeschreven oogantibioticum.?

R.S. van Cocvorden, huisarts

Blom GH. Cleveringa JP. Louisse AC. et al.NHG-Standaard Het Rode Oog. Huisarts Wet1996; 39: 225-38.

2 Van Bijsterveld OP, EI Bawati Y. Sobhi FS. Nas­sar MW. Fusidic acid in infection s of the externaleye. Infection (Miinchen) 1987; 15: 16-9.

3 Hvidberg J. Fusidic acid in acute conjunctivitis.Single-blind. randomized com parison of fusidicacid and chloramphenicol viscous eye drops. ActaOphthalmol1 987; 65: 43-7.

4 Sinclair NM. Leigh DA. A comparison of fusidicacid viscous eye drops and chloramphenicol eyeointment in acute conjunctivitis. CUIT Ther Res1988; 44(3): 468-74.

5 Doona M. Walsh JB. Use of chloramphenicol astopical eye medication: time to cry halt? BMJ1995;310: 1217-8.

6 Van Leeuwen WJ. Schot CS, Rost JA, et al.Surveillance van meticilline resistente Staphylo­coccus aureus in Nederland in 1992 tot 1994.Bilthoven: RiVM. 1995.

7 Medische Index Nederland, IV 1995. vol. 2: 239.Den Haag: Instituut Medische Statistiek, 1996.

Rode oog 2

In de NHG-Standaard Het Rode Oog !mis ik bijde medicamenteuze behandeling fucithalmicals eerste of minstens tweede keuze : de oogge l

67

die slechts twee keer per dag behoeft te wordentoegediend, geen wazig zien na toedieninggeeft, een prima therapeutische breedte heeft(goed werkzaam tegen de voomaa mste ver­wekkers, stafylokokken en streptokokken) enverder vrijwel geen resistent ie-ontwikkelingvertoont. In noot 38 worden deze voordelenvermeld, zonder dat daaraan een conclu siewordt verbonden ten aanzien van de eerstckeuze.

F.SJ. Terhaar sive Droste

Blom GH. Cleveringa JP, Louisse AC, et al.NHG-Standaard Het Rode Oog. Huisarts Wet1996; 39: 225-38 .

Naschrift

De kritiek op de aanbeve lingen ten aanzie n vanhet gebruik van antibiotica bij vermoe delijkcbacteriele conjunctivi tis wordt mogelijk medeveroorzaakt door het feit dat aan het eind vande onderbouwende noot (noot 38) de regelswaarin onze overwegingen zij n samengeva t,zijn weggevallen. De weggevallen tekst luidtaldus:

'Rekening houdend met wat bekend is overwerkzaamheid, resistentie -ontwikkeling, bij­werkingen, houdb aarheid en gebruiksge makgeniet chlooramfenicol licht de voorkeur mettetracycline als goede tweede keus. Overigensbestaan tegen het gebruik van fusid inezuur ofpolym yxine B/trimethoprim geen overwege n­de bezwaren, behoudens hun in verge lijkingmet de twee eerst genoemde middelen hogeprijs.'

Uit de laatste zin blijkt dat aan de voorkeurdie in dc standaard wordt gegeven chloora mfe­nicol en tetracycline niet al te veel gewichtmoet worden toegekend, en dat deze vooma ­melijk herust op financielc overwegingcn. Af­gezie n daarvan speelde de overweging een roldat fusidinezuur niet werkt tegen gramnegat ie­ve stavcn en beperkt werkzaam is bij Haemop­hilus influenzae, een verwek ker die frequentvoorkomt bij kinderen. Of deze ongevoeligheidbij een self- limiting disease als bacterie le con­jun ctivitis werke lijk bezwaarlijk is, vall niet opte makcn uit de literatuur, maar dat geldt ookten aanzien van de resistenti e van stafylokok­ken tegen chlooramfenicol. Terzijde zij opge­merkt dat in hetzelfde RiVM-rapport wordtgesteld dat de resistentie van stafylokokkentegen fusidinezuur aan het toenemen is.

In de standaard wordt gesteld dat bloed­beeldafwijk ingen blijkens recente literatuur al-

68

INGEZONDEN

leen lijken te ontstaan na langdurig gebruik vanchloorarnfenicol.l' dit wordt onderschreven inhet Farmacotherapeutisch kompas. De beperk­te houdbaarheid van tetracycline is in de eersteplaats een probleem van de leveranciers enbetreft in mindere mate de oogza lf. Het groteregebruiksgemak van fusidinezuur achten wijvan ondergeschikt belang, daar het in de regelom slechts enkele dagen gaat.

Overigens zijn de voorkeuren in de stan­daard slechts na veel discussie tot stand geko­men en kunnen wij er begrip voor opbrengendat anderen in deze complexe materie een an­dere afweging zullen kunnen maken.

G.H. BlomJ.P. CleveringaTj. WiersmaS. Thomas

Fernandez de Sevilla T. Alegre J, Vallespi T. etal. Adult pure red cell aplasia following topicalocular chloramphenicol [Letter] . Br J Ophthalmol1990; 74: 640 .

2 Fraunfe lder FT. Morgan RL. Yunis AA. Blooddyscrasias and topical ophthalmic chlorampheni­col [Letter]. Am J Ophthalmol 1993; 115: 812-3.

3 Besamusca FWM. Bastiaensen LAK. Lokaalchlooramfenicolgebruik in het oog en het optre­den van bloeddyscrasieen [Verenigingsverslag].Ned Tijdschr Geneesk d 1986; 130: 2 153.

Verstandelijk gehandicapten

Ontwikkelingcn in de zorg voor verstande lijkgchandicapten - ontmanteling van de catego­rale zorg met deconcentratie van woo nvormen,de mogelijkheden voor thuiszorg en ambulantebegeleiding betaald uit een persoonsgebondenbudget - zullen maken dat huisartsen in detoekomst frequenter contact zullen hebben metvcrstandelijk gehandicapten. Het is verheu­gend te constateren dat deze ontwikkeling bin­nen de huisartsgeneeskunde wordt gevo lgd, endat er aanzetten worden gegeven om de be­roepsgroep voor te bereiden op deze populatie. 'Voor de huisarts is er in ieder geva l een belang­rijke rol weggelegd in de ondersteuning van hetgezin en de coordinatie van de medische zorg,Gelet op het feit dat de gemiddelde huisartsslechts enkele verstandelijk gehandicapten on­der zijn hoede heeft, zullen zijn kennis en erva ­ring ten aanzien van deze doelgroep echter inhet algemeen ger ing zijn. Medische zorg voorverstandelijk gehandicapten heeft enkcle spe­cifieke kenmerken : het vaak ontbreken van een(adequate) anamnese, een afwijkende manier

van presentatie van klachten en aandoeningen,een aan de etiologie van de verstandelijk han­dicap gerelateerde afwijkende epidemiologie,met een sterk verhoogde frequentie van neuro­logische, orthopedische en psychiatri sche af­wijkingen en auditieve en visuele stoomissen.

Schade stell de vraag tot wie de verstandelijkgehandicapten zich voor de medi sche zorgmoet wenden. Als antwoord op die vraag lOU

ik willen zeggen: tot de arts voor verstandel ijkgehandicapten. Kenni s en ervaring in de medi­sche zorg voor verstandelijk gehandicaptenwas van oudsher vooral aanwezig in de groteintramurale woo nvoorzieningen voor vers tan­delijk gehandicapten. Deze expertise dient bijde ontmanteling van deze instituten niet verlo­ren te gaan. De Nederlandse Vereniging vanArtsen werkzaam in de Zorg voor verstandelijkgehandicapten (NVAZ) ijve rt al enige jarenvoor verderc professionalisering van artsen indeze zorg. Door middel van een eigen oplei­ding, regionale netwerkvorming, ontwikkelingvan richtlijnen en protocollen en stimuleringvan wetenschappelijk onderzoe k wordt ge­streefd naar erkenning van het vakgebied alsspecia lisme 'arts voor verstandelijk gehandi­capten' (AVG). De vereniging gehandicapten­zorg Nederland (VGN), de ouderverenigingenen de KNMG steunen de NVAZ in dit streven.De AVG kan de huisarts ondersteunen bij knel­punten in de medischc zorg voor verstandelijkgehandicapten, bijvoorbeeld door advisering inde medicamenteuze begeleiding van gedrags ­problematiek of door het verrichten van perio­diek geneeskundig onderzoek ter vaststellingvan het aan de etiologie gerelateerde risicopro­fie!.

Terecht stelt Schade dat het tempo van ont­manteling van de categorale zorg nog nietwordt geeve naard door het tempo waarmee eendecentraal client-geo rienteerd hulpverlenings­circuit wordt opgebouwd. Oat geldt met nameop het gebied van de medische zorg, hoewel erwei enkele initiatieven tot het opzetten van eenregionaal dienstencentrum zijn. Tot die tijdkunnen huisartsen zeker met hun vragen terechtbij artsen voor verstandelijk gehandicapten ineen naburigc intramurale instelling voor ver­standelijk-gehandicaptenzorg.

Het is jamm er dat Schade zich laat verleidentot enige genera lisaties als: ze kunnen zich zelfvaak moeilijk vermaken, een hezoek aan eenziekenhuis vraagt om een langdu rige voorbe­reiding, zodat een bezoek aan huis te prefererenvalt en het noemen van de agressieve en impul­sieve afweer reacties. Dergelijke uitsprakenzijn onnodig stigmatiserend. Verstandelijk ge­handicapten kennen, net zo goed als normaal

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(2)

begaafden, een breed gevarieerd gedragsreper­toire waarbij bovengenoemde aspecten onget­wijfeld vaak voorkornen , maar enige nuance­ring doet beter recht aan de individualiteit vandeze medeburgers.

Namens het bestuur van de NVAZ,mw. M.M . Meijer,arts voor verstandelijk gehandicapten

Schade E. En dan is er nog de huisarts... Dehuisarts als gezinsarts voor verstandelijk gehandi­capten. Huisarts en Wetenschap 1996; 39: 513-6 .

Naschrift

In mijn klinische les staan de centrale verzor­gers van een persoon met een verstandelijkehandicap centraal, niet de problematiek van deverstandelijk gehandicapte zelf. Was dit laatstehet geval geweest , dan lOU het artikel een ge­heel andere opzet en inhoud hebben gehad.

Met Meijer ben ik het eens dat het in ons landeindelijk eens moet komen tot een officieleerkenning van artsen voor verstandelijk gehan­dicapten (AVO), met de daarbij behorende ver­volgopleiding en registratie . De problematiekvan mensen met een verstandelijke handicap iszo specifiek , dat hier een plaats voor is. Als dathet geval is, dient er helderheid te komen overde positie van de AVO in ons gezondheidszorg-

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(2)

INGEZONDEN

systeem. Het is niet duidelijk wat mevrouwMeijer daarbij precies voor ogen staat. Ener­zijds pleit zij voor een directe eerstelijnsfunctievoor de arts voor verstandelijk gehandicapten,anderzijds voor een ondersteuning voor dehuisarts . Ik denk dat de gespecialiseerde kennisvan de AVO vooral geconcentreerd moet blij­yen binnen de netwerken van zorgvoorzienin­gen van mensen met een verstandelijke handi­cap . Vanuit die positie kan de AVOeen consult­atieve functie hebben voor de artsen die deeerstelijnstaken voor mensen met een verstan­delijke handicap uitvoeren. Dit zullen huisart­sen zijn, maar zeker ook artsen bij de jeugdge­zondheidsdienst en bedrijfsartsen. Ook specia­listen in ziekenhuizen en verpleeghuizen kun­nen een beroep doen op hun specifieke deskun­digheid . De AVO kan eventueel medebehande­laar zijn.

Voor een directe eerstelijnsfunctie, zeals inde ingezonden briefwordt bepleit, lOU de AVOlaagdrempelig en direct toegankelijk moetenzijn, dichtbij de patienten. Juist in het strevennaar een toenemende verzelfstandiging vanmensen met een verstandelijke handicap en ineen normalisatie in wonen, werken en vrij­etijdsbesteding moet het niet zo zijn dat zij bijproblemen of hulpvragen in eerste instantienaar een andere arts moeten dan de overigeleden van een gezin of medebewoners. De de­concentratie van het wonen en het daarvanscheiden van de zorg en de toenemende indivi-

dualisering brengen nu juist de huisarts weer inhet zicht.

In mijn laatste alinea zet ik uiteen dat ditspecifieke medische kennis en vaardighedenvan de huisarts vraagt, die moeten worden ont­wikkeld in complementariteit met de - dan naarik hoop inmiddels erkende - arts voor verstan­delijk gehandicapten. Een duidelijke taakafba­kening met een afgestemde taakuitvoeringmoet het doel zijn. Teneinde dat te bereiken ishet aan te raden dat een deel van de vervolgop­leiding voor artsen voor verstandelijk gehandi­capten nauw aansluit bij die van de huisartsen.

De opmerkingen waarop Meijer reageert inde laatste alinea van haar ingezonden briefdienden als illustratie voor de problemen die decentrale verzorgers van mensen met een ver­standelijke handicap kunnen ervaren . Van ge­neralisatie is nergens sprake en zeker niet vanstigmatisering. Mijns inziens pleitte de toon­zetting van het artikel daar ook tegen. Juist deerkenning van de individualiteit van deze me­deburgers en een krachtige steun voor verzelf­standiging en normalisatie binnen de grenzenvan de mogelijkheden, zowel individueel alsvan de maatschappij , waren de achterliggendegedachten van de beschouwing. Dat is ook dereden waarom ik pleit voor een normale parti­cipatie binnen de eerstelijns gezondheidszorg.

E. Schade

69