Újabb megfigyelésekÚjabb megfigyelésekvízintoxikációbanvízintoxikációban

Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházai,Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházai,Szent Margit Kórház, Nephrologia, BudapestSzent Margit Kórház, Nephrologia, Budapest

Dr. Haris ÁgnesDr. Haris Ágnesfőorvosfőorvos

Újabb Újabb megfigyelések megfigyelések

vízintoxikációbanvízintoxikációbanDr. Haris ÁgnesDr. Haris Ágnes

Debreceni Nephrologiai Debreceni Nephrologiai NapokNapok

2009. junius 3-6.2009. junius 3-6.

A leggyakoribb A leggyakoribb hyponatraemiát okozó hyponatraemiát okozó

rendellenességekrendellenességek Clayton et al. Q.J.Med 2006Clayton et al. Q.J.Med 2006 Belgyógyászati osztályra 6 hónap alatt felvett Belgyógyászati osztályra 6 hónap alatt felvett

9622 beteg közül 108 betegnél találtak 9622 beteg közül 108 betegnél találtak hyponatraemiáthyponatraemiát

EtiológiaEtiológia thiazid diuretikumthiazid diuretikum 29 esetben 29 esetben szívelégtelenségszívelégtelenség 27 esetben 27 esetben májbetegségmájbetegség 21 esetben 21 esetben a további esetekben volumen depléció, gyógyszerek, a további esetekben volumen depléció, gyógyszerek,

malignomák, tüdő- és kp.id.r betegségek, malignomák, tüdő- és kp.id.r betegségek, hypothyreosis, Addison kór, postop. hypoNa, primer hypothyreosis, Addison kór, postop. hypoNa, primer polydipsia és polydipsia és veseelégtelenségveseelégtelenség

A betegek 20%-a exitált a bentfekvés alattA betegek 20%-a exitált a bentfekvés alatt

„„Thiazides: do they kill?”Thiazides: do they kill?”P.Gross, C.Palm, NDT 2005P.Gross, C.Palm, NDT 2005

Saját esetünk:Saját esetünk: 69 éves nőbeteg anamnesisében 69 éves nőbeteg anamnesisében 1990-ben tüdőműtét rosszindulatú daganat miatt, 1990-ben tüdőműtét rosszindulatú daganat miatt, 2 éve hypertonia, osteoporosis2 éve hypertonia, osteoporosis Gy.: indapamid, aspirin, carvedilol, D-vit., CaGy.: indapamid, aspirin, carvedilol, D-vit., Ca

2008. októberben 2008. októberben szédülés, fejfájás, járásbizonytalanság, elesésekszédülés, fejfájás, járásbizonytalanság, elesések egyik napon vendégeket hívott, megvendégelte őket, egyik napon vendégeket hívott, megvendégelte őket,

beszélgetett, de később egyáltalán nem tudott beszélgetett, de később egyáltalán nem tudott ezekről az eseményekrőlezekről az eseményekről

SeNaSeNaokt. 3-án okt. 3-án

141, 141, okt.29-én okt.29-én

119, 119, nov.17-én nov.17-én

124, 124,

dec.19-én 126, dec.19-én 126, febr.20-án 120 mmol/l febr.20-án 120 mmol/l

volt.volt.

Esetismertetés folyt.Esetismertetés folyt. A hyponatraemia miatti kivizsgálás (okt-A hyponatraemia miatti kivizsgálás (okt-

febr):febr): koponya CT, 2x koponya MRI, idegsebészeti konz. koponya CT, 2x koponya MRI, idegsebészeti konz.

(traumás contusiok)(traumás contusiok) mellkas RTG és CT, mammográfia, hasi UH, mellkas RTG és CT, mammográfia, hasi UH,

carotis doppler, neurol. szakvizsg.carotis doppler, neurol. szakvizsg. Th. módosítás: Th. módosítás:

Apadex helyett Tritace HCT, ill.Apadex helyett Tritace HCT, ill. Betaserc, Nootropil, Bilobil, Mg, cink,Betaserc, Nootropil, Bilobil, Mg, cink, bbőőséges sóbevitel, és bséges sóbevitel, és bőő folyadék fogyasztás (bár folyadék fogyasztás (bár

ez utóbbit a beteg nem kívánta)ez utóbbit a beteg nem kívánta) 2009. febr. 20. Nephrol. cons.: a thiazidot 2009. febr. 20. Nephrol. cons.: a thiazidot

hagyja el, a bhagyja el, a bőőséges sóbevitel mellett séges sóbevitel mellett korlátozza a foly. bevitelt.korlátozza a foly. bevitelt.

2009. márc 10. Panaszmentes2009. márc 10. Panaszmentes - SeNa 140 - SeNa 140 mmol/l.mmol/l.

A thiazid-indukálta A thiazid-indukálta hyponatraemia rizikófaktoraihyponatraemia rizikófaktorai

Chow et al. Q.J. Med 2003Chow et al. Q.J. Med 2003 1996-2002. között 223 thiazid okozta hyponatraemiás 1996-2002. között 223 thiazid okozta hyponatraemiás

esetet észleltekesetet észleltek SeNa 98-128 mmol/l közötti volt (átlag 116SeNa 98-128 mmol/l közötti volt (átlag 116±±7 mmol/l)7 mmol/l) A th. időtartama 1-4479 nap! (átlag 105 nap)A th. időtartama 1-4479 nap! (átlag 105 nap)

42,8% indapamid, 42,8% indapamid, 15,4% HCT+triamteren15,4% HCT+triamteren 16,1% HCT,16,1% HCT, 8,4% bendrofluazid 8,4% bendrofluazid 17,3% HCT+amilorid, 17,3% HCT+amilorid,

Elsősorban hypertonia kezelésére kapták a betegekElsősorban hypertonia kezelésére kapták a betegek A hypoNa kialakulásában rizikó faktornak találták: A hypoNa kialakulásában rizikó faktornak találták:

idős kor, alacsony TS, hypokalaemiaidős kor, alacsony TS, hypokalaemia

A thiazid-indukálta A thiazid-indukálta hyponatraemia hyponatraemia

pathomechanizmusapathomechanizmusa A legtöbb esetben a volumen depléció nem A legtöbb esetben a volumen depléció nem

magyarázza az ADH stimulációt!magyarázza az ADH stimulációt! Thiazidok szedésekor a medulla koncentrált – Thiazidok szedésekor a medulla koncentrált –

kis ADH hatásra is jelentősen koncentrált kis ADH hatásra is jelentősen koncentrált vizelet ürülvizelet ürül

Fokozott folyadékfogyasztás szomjazás miatt (?)Fokozott folyadékfogyasztás szomjazás miatt (?) Sómegszorítás a hypertonia miatt (?)Sómegszorítás a hypertonia miatt (?) AQP-2 aktiválódás a gyűjtőcsat-ban thiazid AQP-2 aktiválódás a gyűjtőcsat-ban thiazid

hatásra Egyéni érzékenység (?) hatásra Egyéni érzékenység (?) A vizelet hígítás képessége idős korban A vizelet hígítás képessége idős korban Hypokalaemiában NaHypokalaemiában Na++-K-K++ transzcelluláris transzcelluláris

ioncsereioncsere

Hyponatraemia Hyponatraemia szívelégtelenségbenszívelégtelenségben

Perctérfogat Perctérfogat , szisztémás , szisztémás vérnyomás vérnyomás

A baroreceptorok alacsony perfúziós nyomást A baroreceptorok alacsony perfúziós nyomást érzékelnek érzékelnek

(carotis sinusban, aorta ívben, vese afferens (carotis sinusban, aorta ívben, vese afferens arteriolában) arteriolában)

„effectiv volumen hiány”„effectiv volumen hiány”„„Hypovolaemiás hormonok” Hypovolaemiás hormonok”

szekréciója szekréciója

Renin Renin Ang.II. Ang.II.

ADHADH NorepinephrinNorepinephrin

Továbi hyponatraemiát okozó tényező:Továbi hyponatraemiát okozó tényező:Alacsony perctérfogat, magas Ang II. Alacsony perctérfogat, magas Ang II. fokozott szomjúságfokozott szomjúság

Hyponatraemia cirrhosisbanHyponatraemia cirrhosisban

SplanchnikusSplanchnikus vasodilatatiovasodilatatio, szisztémásszisztémás vascularisvascularis resistenciaresistencia , MAPMAP

BaroreceptorBaroreceptor aktivációaktiváció - „„effectiveffectiv volumenvolumen hiányhiány””

„HypovolaemiásHypovolaemiás hormonokhormonok” szekréciójaszekréciója

ReninRenin AngAng.IIII.

ADHADH NorepinephrinNorepinephrin

Továbi hyponatraemiát okozó tényezők: Továbi hyponatraemiát okozó tényezők: -túl erélyes diuretikus terápia -túl erélyes diuretikus terápia -túlságosan sok folyadék fogyasztása -túlságosan sok folyadék fogyasztása (sörivók)(sörivók)

A szabadvíz kiválasztás A szabadvíz kiválasztás zavarának okai – a zavarának okai – a

„hypovalaemiás hormonok” „hypovalaemiás hormonok” hatásaihatásai

GFRGFR

Ang.IIAng.IINorepinephrinNorepinephrin

Csökken a distális Csökken a distális nephronba jutó nephronba jutó

és exkretálható szabadvízés exkretálható szabadvíz

IzozomoláriIzozomoláris Na és s Na és

vízreabsz.vízreabsz.

FokozoFokozott tt

vízreabvízreabsz.sz.

ADHADH

AQP-2 AQP-2 aktiválódaktiválód

ásás

Hyponatraemia Hyponatraemia szívelégtelenségbenszívelégtelenségben

Tünetek: a chr. hyponatraemia tüneteiTünetek: a chr. hyponatraemia tünetei Rövid és hosszú távon is prognosztikus - a Rövid és hosszú távon is prognosztikus - a

túlélés arányos a hyponatraemia mértékével túlélés arányos a hyponatraemia mértékével Korrigásála nem növeli a szívelégtelenség Korrigásála nem növeli a szívelégtelenség

túlélését túlélését A vazokonstriktor hormonok hatásának A vazokonstriktor hormonok hatásának

ellensúlyozására fokozott vazodilatator hatású ellensúlyozására fokozott vazodilatator hatású renalis prostaglandin szintézis – védi a renális renalis prostaglandin szintézis – védi a renális perfuziót és csökkenti a szisztémás vascularis perfuziót és csökkenti a szisztémás vascularis rezisztenciátrezisztenciátNSAID hátrányos hatása – romlik a vesefunkció, NSAID hátrányos hatása – romlik a vesefunkció, növekszik az afterload – tovább csökken a növekszik az afterload – tovább csökken a perctérfogatperctérfogat

TerápiaTerápia

ACEI/ARB ACEI/ARB javul a perctérfogatjavul a perctérfogat ACEI hatásra csökken az ADH effektivitása a kérgi ACEI hatásra csökken az ADH effektivitása a kérgi

gyűjtőcsatornában, ezáltal a vízreabszorpciógyűjtőcsatornában, ezáltal a vízreabszorpció csökken a szomjúság csökken a szomjúság

Mérsékelt folyadékmegszorításMérsékelt folyadékmegszorítás Kacsdiureticum mérsékletes adagolásaKacsdiureticum mérsékletes adagolása Vasopressor receptor antagonisták: Vasopressor receptor antagonisták:

aquareticumokaquareticumok(Tolvaptan, lixivaptan – V2 receptor (Tolvaptan, lixivaptan – V2 receptor antagonisták)antagonisták)

Hyponatraemia cirrhosisbanHyponatraemia cirrhosisban Az enyhe hyponatraemia többnyire tünetmentes, Az enyhe hyponatraemia többnyire tünetmentes,

nem kell kínozni a beteget (nem kell kínozni a beteget (120mmol/l)120mmol/l) Súlyossága arányos a prognózissal (MELD score)Súlyossága arányos a prognózissal (MELD score) Korrigálása nem módosítja a hemodynamikai, Korrigálása nem módosítja a hemodynamikai,

patofiziol. rendellenességeket patofiziol. rendellenességeket Th.: foly. megszorítás annyira, hogy negatív foly. Th.: foly. megszorítás annyira, hogy negatív foly.

egyensúlyt érjünk elegyensúlyt érjünk el „„Gyengéd” diuretizálás, elsősorban Gyengéd” diuretizálás, elsősorban

kacsdiureticummalkacsdiureticummal(perif.oedema esetén max. 1-2 l/d, ha csak (perif.oedema esetén max. 1-2 l/d, ha csak ascites<0,5 l/d)ascites<0,5 l/d)

Hypertoniás sóinf. kontraindikált !! Hypertoniás sóinf. kontraindikált !! Vasopressor receptor antagonisták: aquareticumokVasopressor receptor antagonisták: aquareticumok

(Conivaptan – V2 + V1A receptor antagonista)(Conivaptan – V2 + V1A receptor antagonista)

Hyponatraemia chr. Hyponatraemia chr. veseelégtelenségbenveseelégtelenségben

Saját esetünk: Saját esetünk: Anna néni 72 éves, KVE miatt Anna néni 72 éves, KVE miatt gondozottgondozott eGFR 10 ml/mineGFR 10 ml/min Hányinger, szédülés, rossz közérzetHányinger, szédülés, rossz közérzet Se nátrium 129 mmol/l, vizeletmennyiség 3400 Se nátrium 129 mmol/l, vizeletmennyiség 3400

ml/die ml/die A következő kontrollonA következő kontrollon::

Se nátrium 135 mmol/l Se nátrium 135 mmol/l vizelet ozmolalitás 284 mozm/kgvizelet ozmolalitás 284 mozm/kg Vizeletmennyiség 2800 ml/dieVizeletmennyiség 2800 ml/die

Mit jelent a vese maximális Mit jelent a vese maximális hígító képessége?hígító képessége?

Egészségesekben: Egészségesekben: A minimális vizelet ozmolalitás 50-80 mozm/kgA minimális vizelet ozmolalitás 50-80 mozm/kg Az átlagos szárazanyag kiválasztás 600-900 mozm/nap Az átlagos szárazanyag kiválasztás 600-900 mozm/nap

(300-450 mmol Na,K + az anionok, és 300-450 urea)(300-450 mmol Na,K + az anionok, és 300-450 urea) Mennyit ihatunk hyponatraemia veszélye nélkül?Mennyit ihatunk hyponatraemia veszélye nélkül?

Szárazanyag kiválasztásSzárazanyag kiválasztás / / hígító képességhígító képesség / / LL 900 mozm és 50 mozm/kg = 18 L900 mozm és 50 mozm/kg = 18 L 600 mozm és 80 mozm/kg = 7,5 L600 mozm és 80 mozm/kg = 7,5 L 200 mozm és 50 mozm/kg = 4 L200 mozm és 50 mozm/kg = 4 L

Beer potomania („Tea and toast” hypoNa):Beer potomania („Tea and toast” hypoNa): alacsony fehérje és sóbevitel, ezért alacsony ozmoláris alacsony fehérje és sóbevitel, ezért alacsony ozmoláris

anyag kiválasztás és bő folyadék folyadékbevitelanyag kiválasztás és bő folyadék folyadékbevitel

Hyponatraemia chr. Hyponatraemia chr. veseelégtelenségbenveseelégtelenségben

A vizelet izostenuriás A vizelet izostenuriás 300 mozm/kg 300 mozm/kg A vese nem képes ennél jelentősebb A vese nem képes ennél jelentősebb

mértékben hígítani (sem koncentrálni)mértékben hígítani (sem koncentrálni) Ha a napi ozm anyag kiválasztás 900 mozm – Ha a napi ozm anyag kiválasztás 900 mozm –

max. 3 L folyadék bevitel nem okoz max. 3 L folyadék bevitel nem okoz hyponatraemiáthyponatraemiát

De fehérjeszegény étrenden és a sóbevitel De fehérjeszegény étrenden és a sóbevitel megszorítása miatt az ozm anyag kiválasztás megszorítása miatt az ozm anyag kiválasztás , így a bő folyadékbevitel hyponatraemiát , így a bő folyadékbevitel hyponatraemiát okozhatokozhat

Terápia: a folyadékbevitel mennyiségének az Terápia: a folyadékbevitel mennyiségének az aktuális hígító kapacitáshoz való igazítása aktuális hígító kapacitáshoz való igazítása