Ujiannnn Tonsilitis

7/24/2019 Ujiannnn Tonsilitis

1/12

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Tn. D

Jenis Kelamin : Laki - laki

Usia : 26 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Paspampres

Pendidikan : -!

Alama" : #imanggis$ Dep%k

Tanggal Pemeriksaan : 2& Agus"us 2'!(

II. ANAMNESA

Keluhan Utama

aki" "engg%r%kan saa" menelan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien da"ang ke ).*. )id+an *euraksa dengan keluhan saki" "engg%r%kan

ke"ika menelan sejak , hari ang lalu ang dirasakan "erus-menerus dan semakin

memera". aki" "engg%r%kan semakin memera" "eru"ama ila makan dan minum air.

Keluhan a"uk$ demam$ pilek$ saki" "engg%r%kan juga diser"ai dengan susah menelan

makanan$ "idur mendengkur$ ser"a mengalami peruahan suara saa" eri/ara. )asa

saki" "erseu" sering erulang sejak ! "ahun ang lalu. Dalam ! "ahun ini$ pasien

mengaku sudah 0 kali mengalami hal ang sama. Keluhan dirasakan "eru"ama ke"ika

1


2/12

makan-makanan pedas a"au minum dingin dan erkurang ke"ika pasien. Pasien "idak

pernah er%a" seelumna karena keluhan "erseu" iasana akan hilang sendiri

"anpa peng%a"an. Pasien ukan se%rang per%k%k ak"i1. Keluhan adana alergi

makanan disangkal %leh pasien. Pasien menga"akan elum pernah er%a" selama

saki".

Riwayat penyakit dahulu

)i+aa" in1eksi "elinga a"au /%ngek pada masa kanak disangkal.

)i+aa" radang "engg%r%kan$ radang hidung$ radang sinus kr%nik disangkal.

)i+aa" alergi$ sering ersin di pagi hari disangkal.

)i+aa" adana penurunan era" adan se/ara dras"is dalam 0 ulan "erakhir disangkal.

Riwayat peng!"atan

Pasien sering menggunakan %a" deame"as%n jika pasien mengalami demam

Riwayat penyakit keluarga

Keluarga "idak ada ang mengalami keluhan seper"i ini.

Riwayat ke"ia#aan $ #!#ial ek!n!mi

Pasien merupakan se%rang paspampres ang sehari-harina memiliki ak"i3i"as renang$

lari$ dan lain seagaina.

Pasien memiliki se%rang is"ri dan ! %rang anak$ "inggal di lingkungan k%mpleks k%ndisi

ersih$ erpenghasilan /ukup un"uk memenuhi keu"uhan hidup sehari-hari. Pasien memiliki

keiasaan mer%k%k.*inum minuman keras disangkal.

2


3/12

I.% PEMERIKSAAN &ISIK

KEADAAN UMUM' KESADARAN' $ TANDA(TANDA )ITA*

Keadaan umum : "ampak saki" ringan

Kesadaran : compos mentis

Tanda-"anda 3i"al

Nadi : &2 4meni"

Tekanan darah : !2'4&' mm5g

Laju pernapasan : 2' 4meni"

uhu : a1eris

STATUS +ENERA*IS

Kepala

*a"a : k%nj. anemis -4-$ sklera ik"erik-4-$ pupil ula"$ re1leks /ahaa 4$ is%k%r 0 mm

Leher : pemesaran kel. lim1e 7-8$ pemesaran kel. "ir%id 7-8

T5T : 7liha" s"a"us l%kalis8

*ulu" : 7liha" s"a"us l%kalis8

Th!ra,

Inspeksi : dinding "h%raks sime"ris$ de1%rmi"as 7-8

Palpasi : "idak dilakukan

Perkusi : "idak dilakukan

Auskul"asi : 9J I-II reguler$gallop7-8$ murmur7-8$ suara napas 3esikuler

A"d!men

Inspeksi$ palpasi$ perkusi $ auskul"asi : "idak dilakukan

Ek#tremita#

ks"remi"as superi%r ; in1eri%r : edema 7-8$ sian%sis 7-8

Neur!l!gi#

)e1leks 1isi%l%gis : "idak dilakukan

)e1leks pa"%l%gis : "idak dilakukan

+enitalia : "idak dilakukan

3


4/12

STATUS *-KA*IS

TE*IN+A

9Ais"ula

>luk"uasi

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

#A K%ngeni"al

Kuli"

ekre"

erumen

dema

Jaringan granulasi

*assa

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

4


5/12

**9. TI*PANI ?arna

In"ak

)e1leks #ahaa

9ulging

ekre"


6/12

IDUN+

P*)IKAAN KANAN KI)I

KADAAN LUA) 9en"uk dan Ukuran N%rmal N%rmal

)5IN=K=PI

ANT)I=)

*uk%sa

ekre"

Krus"a

K%nka In1eri%r

ep"um de3iasi

P%lip "um%r

Pasase udara

N%rmal

-

-

-

-

-

78

sep"um

di"engah

K%nka media

N%rmal

-

-

-

-

-

78

*uk%sa

K%nka in1eri%r

IDUN+

P*)IKAAN KANAN KI)I

Keadaan luar 9en"uk ; ukuran 9en"uk iasa$ asime"ri 7-8$

de3iasi 7-8$ de1%rmi"as 7-8

9en"uk iasa$ asime"ri 7-8$

de3iasi 7-8$ de1%rmi"as 7-8

dema 7-8 7-8

5ema"%m 7-8 7-8

Neri "ekan 7-8 7-8

Krepi"asi 7-8 7-8

Kel. K%ngeni"al A"resia 7-8$ mening%kel7-8 A"resia 7-8$ mening%kel 7-8

)adang 7-8 7-8

Trauma 7-8 7-8

Tum%r 7-8 7-8

6


7/12

)hin%sk%pi an"eri%r #a3um nasi Lapang$ muk%sa merah

muda$ sekre" 7-8

Lapang$ muk%sa merah

muda$ sekre" 7-8

K%nka in1eri%r u"r%1i$ +arna merah

muda$ permukaan li/in

u"r%1i$ +arna merah


K%nka media u"r%1i$ +arna merah


u"r%1i$ +arna merah

muda$ permukaan li/in*ea"us nasi ekre" 7-8 ekre" 7-8

ep"um Lurus Lurus

Kelainan lain P%lip 7-8$ "um%r 7-8$

k%rpus alienum 7-8$ adhesi

k%nka dengan sep"um 7-8

P%lip 7-8$ "um%r 7-8$

k%rpus alienum 7-8$ adhesi

k%nka dengan sep"um 7-8

Pasase udara N%rmal N%rmal

)hin%sk%pi

p%s"eri%r

*uk%sa

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

ekre"

K%ana

T%rus "uarius

>%ssa

)%ssenmuler

Tum%r

=s". "ua

eus"a/hius

/A)UM -RIS $ -R-&ARIN+

9A


8/12

T!n#il

*uk%sa

9esar

Krip"e

De"ri"us

aring :

- *uk%sa

-


9/12

*aksil%1asial :

Pemeriksaan pasi1 :

- de1%rmi"as 7-8

- "anda radang 7-8- kemen/%ngan pada +ajah 7-8 4 +ajah

sime"ris- neri "ekan pada +ajah 7-8- pemeriksaan sens%ris dengan kapas:

n%rm%es"esia kiri ; kanan

Pemeriksaan ak"i1 :

- gerakan ak"i1 men/u/u$ meneringai$

memen/%ngkan mulu"$ menaikkan alisdapa" dilakukan$ kanan-kiri sime"ris

*EER

9A


10/12

9elum dilakukan pemeriksaan penunjang

I.2 RESUME

e%rang laki B laki erusia 26 "ahun$ da"ang dengan keluhan

Pada pemeriksaan 1isik$ keadaan umum didapa"kan pasien "ampak aik. Pada pemeriksaan

s"a"us generalis n%rmal.. Pada pemeriksaan s"a"us l%kalis memrane "impani in"ak er+arna

pu"ih perak$ "erdapa" serumen pada #A A AD$ dan didapa"kan pemesaran "%nsil ang

hiperemis erukuran T2 B T2 diser"ai dendri"es dan krip"a ang melear$ hiperemis pada

u3ula dan 1aring.

I.3 DIA+N-SIS KER1A

T%nsili"is kr%nik eksaserasi aku"

I.4 DIA+N-SIS BANDIN+

T%nsili"is aku"

I.5 PEREN/ANAAN A6A*

a7 Ren8ana Diagn!#tik

Pemeriksaan La%ra"%rium darah lengkap

Un"uk mene"ahui e%sini1il7 Ig$ Ig


11/12

o Ear toilet se"iap kunjungan pasien ke p%li.

=pera"i1 :

o *eren/anakan "impan%plas"i dengan 4 "anpa mas"%idek"%mi jika per1%rasi

mene"ap.

I.9 M-NIT-RIN+

a7 M!nit!ring Su":ekti;

*%ni"%ring perkemangan keluhan gangguan pendengaran dan %"%re$ apakah keluhan

er"amah aik a"au er"amah uruk.

*%ni"%ring perkemangan keluhan "amahan ang mengarah kepada k%mplikasi-

k%mplikasi =*K in"ra"emp%ral 7per1%rasi memran "impani mene"ap$ mas"%idi"is

aku"$ paresis n. 1asialis$ lairini"is$ pe"r%si"is8 ; eks"ra"emp%ral 7in"rakranial: ases

%"ak$ meningi"is$ "r%m%1lei"is sinus la"eralis$ hidr%se1alus %"ikusC eks"rakranial:

ases re"r%aurikular$ ases 9e%ld$ ases ig%ma"ikus8.

*%ni"%ring perkemangan keluhan "amahan akia" e1ek samping "erapi.

"7 M!nit!ring -":ekti;

*%ni"%ring perkemangan per1%rasi memran "impani$ apakah menu"up a"au

mene"ap.

*%ni"%ring hasil audi%me"ri un"uk menge3aluasi jika "erdapa" "uli /ampur ang

menandakan kemungkinan "elah "erjadi k%mplikasi ke "elinga dalam$ menge3aluasi

perkemangan jenis dan deraja" gangguan dengar$ dan menge3aluasi e1ek samping

dari %a" ang ersi1a" %"%"%ksik.

*%ni"%ring hasil "impan%me"ri.

*%ni"%ring hasil kul"ur ; uji resis"ensi kuman.

I.


12/12

saa" keramasC mandi se/ara ha"i-ha"iC jika "elinga "erasa ga"al$ %leh dik%rek dengan pelan

dan ha"i-ha"i menggunakan ala" s"eril8.

8 dukasi un"uk segera er%a" jika ada keluhan a"uk pilek dan saki" "engg%r%kan.

I.

Documents

Ujiannnn Tonsilitis