LES ULCERES

Ulcères artériels Ulcères veineux Ulcères de cause rare

LES ULCERES ARTERIELS

Lorsqu'il s'agit d'une thrombose ou d'une embolie, l'ischémie brutale s'accompagne de douleurs violentes (sauf neuropathie) et la nécrose des extrémités s'installe rapidement conduisant à l'amputation sauf si une revascularisation est possible.

LES ULCERES ARTERIELS

Lorsque l'obstruction est progressive, (arthérosclérose, angiopathie diabétique, maladie de Buerger), la maladie se développe progressivement (classification de Leriche et Fontaine en 4 stades) - stade I : asymptomatique, disparition d'un pouls - stade II : claudication intermittente, (douleurs le plus souvent du mollet, parfois du pied, de la cuisse ou de la fesse après un périmètre constant) - stade III : douleurs de décubitus - stade IV : troubles trophiques (peau sèche, atrophique, brillante, troubles de la croissance des ongles, oedème ischémique, ulcérations

L'ISCHEMIE CRITIQUE

* Supplée les stades III et IV -douleurs de repos - oedème ischémique, pied froid, troubles trohiques, ulcération, nécrose,escarre. - pression systolique à la cheville < ou = à 50 mm de Hg. * Pronostic sévère 20 % de Décès 35 % de survie après amputation 45 % de survie sans amputation

ASPECT DE L'ULCERE ARTERIEL

* Survient après un traumatisme minime

* Siège :bord du pied, orteils, talon, face antérieure de la jambe

* Aspect : bord cyanotique, délabrement tissulaire important, laissant l'os, l'aponévrose, le tendon à nu

* Douleur : + ou – marquée

Nécrose des orteils

Nécrose d'un orteil

Ulcére artériel

BILAN CLINIQUE * Mode évolutif et aspect de l'ulcère

* Palpation des pouls et ausculation des artères

* facteurs de risque : HTA, tabac,diabète, hyperlipémie, sédentarité...

* Autres localisations athéromateuses : coronaires, carotides... * Etat global du patient

LE DOPPLER

I- Mesure de l'IPS (rapport pression systolique tibiale/pression bracchiale). Non interprétable en cas de médio-calcose. - Normale :0,9 à 1,3 - Artérite : < à 0,9 - Artérite sévère : < 0,7

II- L'écho doppler confirme l'AOMI et permet un bilan morphologique.

Au terme du Bilan clinique et du doppler, Ischémie critique, oui ou non ?

OUI : * Hospitalisation * Etude morphologique précise (IRM, Angioscan,

artériographie) * avis du chirurgien vasculaire * Traitement médical

NON * Traitement Médical * Surveillance

TRAITEMENT

I Symptomatique

II Lever l'ischémie - Traitement médical - Traitement chirurgical

III Prévention

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

* Antalgiques qui permettent de supporter le décubitus dorsal et de réduire l'oedème.

* Soins des plaies

* Traitement d'une surinfection(cutanée, sous-cutanée, osseuse, systémique)

* Conserver la marche si possible pour éviter la grabatisation

LEVER L'ISCHEMIE

TRAITEMENT MEDICAL * Vasodilatateurs : Buflomédil, IV pendant 10 jours, puis per os; Iloprost en cas d'échec,

* anticoagulants, uniquement en phase d'ischémie critique. Ils n'ont aucun intérêt au long court (sauf pontage prothétique) car ils sont peu efficaces en prévention secondaire des accidents thrombotiques, périphériques, cérébraux, coronariens.

LEVER L'ISCHEMIE suite

* LES ANTI-AGREGANTS PLAQUETTAIRES :

- efficaces en prévention secondaire.

- en relais des anticoagulants ou associés en phase initiale.

- Le Plavix plus efficace que l'Aspirine.

- Association des deux si stents

- Indiqués dès le stade de claudication

LEVER L'ISCHEMIE suite

TRAITEMENT CHIRURGICAL

* Geste endovasculaire préférable chez les sujets âgés.

* Pontage chirurgical

PREVENTION

* Marche : développe le réseau collatéral. * Décharge : si plaie au point d'appui (chaussures orthopédiques). * Soins de pédicurie prudents. * Surveillance des pieds. * Doppler au moindre doute (douleurs, plaies...) * Lutter contre les facteurs de risques.

ULCERES VEINEUX OU A PREDOMINANCE VEINEUSE

Plaie de la jambe qui ne cicatrise pas au bout d'un mois et qui est due à l'hyperpression veineuse secondaire à un reflux dans les veines superficielles, perforantes ou profondes et/ou à une obstruction des veines profondes et/ou à une déficience de la fonction musculaire du mollet.

Dans l'ulcère à prédominance veineuse, l'atteinte artérielle est modérée.

Reconnaître L'ULCERE VEINEUX

ANTECEDENTS DU PATIENT :

Varices, antécédents d'ulcères, de thromboses veineuses superficielles ou profondes, d'embolie pulmonaire, de traumatismes ou de chirurgies des

membres inférieurs

SUITE ASPECT DE L'ULCERE ET TROUBLES TROPHIQUES

PERI-ULCEREUX

* Localisation péri-malléolaire ou jusqu'au 1/3 inférieur de la jambe.

* ulcère souvent fibrineux ou exsudatif.

* troubles trophiques secondaires à l'hyperpression veineuse : oedème de la cheville, phlebectasies péri-ulcéreuses, dermite ocre, atrophie blanche, lipodermatosclérose, cicatrices d'ulcères, dermite eczématiforme....

Ulcère veineux_Dermite ocre

Ulcère sur atrophie blanche

Eczéma variqueux

Guêtre scléreuse et lymphoedème

Hypodermite scléreuse Ulcère veineux postphlébitique

BILAN DE L'ULCERE VEINEUX

LE DOPPLER

* Précise le mécanisme (reflux et/ou obstruction)

* fait partie du bilan pré-opératoire de la chirurgie veineuse

SUITE BILAN

RECHERCHE D'UNE AOMI ASSOCIEE

* qui peut aggraver l'ulcère,

* qui doit faire adapter la contention.

RECHERCHE DE COMORBIDITE Obésité, diabète, hypertension, insuffisance

cardiaque, dénutrition, anémie, problème articulaire.

PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES

* Non systématiques du fait de la présence habituelle de germe à la surface de l'ulcère. *Pratiqués en cas de signe d'infection : érésipèle, lymphangique, collection suppurée, fièvre... * L'infection est traitée par antibiothérapie générale . Les antibiotiques locaux ne permettent pas de traiter l'infection. Ils peuvent sélectionner les germes et provoquer des allergies de contact.

SUITE

* Les antiseptiques sont peu efficaces, souvent irritants et allergisants, parfois responsables de retard de cicatrisation.

* Les traitements à base d'Argent sont utilisés en complément d'un traitement antibiotique ou seuls lorsque les plaies sont inflammatoires du fait d'une colonisation microbienne excessive.

LA DETERSION : moment essentiel

Elle est mécanique et chimique

* la détersion mécanique à la pince et au bistouri sous antalgiques et éventuelle après application de

crème Emla

LA DETERSION CHIMIQUE

1) plaies sèches,nécrotiques ou fibrineuses : HYDROGELS

- après nettoyages au sérum physiologique - en couche suffisamment épaisse - à recouvrir d'un pansement secondaire hydrocolloïde ou hydrocellulaire (sauf Hydrosorb coussin gel) - à laisser 1 à 3 jours - spécialités : Intrasit gel Applipak, Intrasite Conformable, Purilon gel, Urgogel, Hypergel, Normgel.

ELASE (peu efficace,peu utilisée)

PLAIES TRES EXSUDATIVES

* LE REPOS EST INDISPENSABLE * LES ALGINATES - après nettoyages au sérum physiologique - à recouvrir d'un pansement secondaire hydrocolloïde ou hydrocellulaire - à laisser 1 à plusieurs jours, selon l'importance de l'exsudat et le risque infectieux - existe en compresses ou mèches pour cavité - spécialités : Aquacel, Aquacel AG, Seasorb, Urgosorb, Melgisorb * PANSEMENTS HYDROCOLLOÏDES ET HYDROCELLULAIRES A FORT POUVOIR ABSORBANT

PLAIES INFECTEES

Les pansements anti-infectieux sont utilisés en complément du traitement général antibactérien ou seuls en cas d'ulcères malodorants ou inflammatoires du fait d'une colonisation microbienne excessive LE CHARBON ACTIF : Actisorb AG (associé à l'ion Argent) à laisser 1 à 7 jours L'ION ARGENT - reste efficace 1 semaine sur les plaies - en crème : Flammazine, Sicazine, - associé à un Alginate (Aquacel AG) - associé à l'Acide Hyaluronique (Ialuset plus) - associé à un pansement hydrocellulaire (Biatain AG, Cellosorb AG, Mepiflex AG) à laisser 1 à 7 jours

LE BOURGEONNEMENT ET LA REEPIDERMISATION

PANSEMENTS HYDROCOLLOÏDES - Imperméables à l'eau et aux bactéries, perméables à l'air - après nettoyage au sérum physiologique - à laisser 1 à 7 jours - Certains sont très absorbants et sont utilisés sur les plaies très exsudatives en phase de détersion (Algoplaque standard, Algoplaque Sacrum, Algoplaque Bordé, Duoderm E, Comfeel plus, Hydrocoll, Ialuset Hydro) - Certains sont fins et peu absorbants, utilisés au stade de réépidermisation (Algoplaque film, Duoderm extramince)

SUITE (bourgeonnement et réépidermisation)

LES PANSEMENTS HYDROCELLULAIRES - Après nettoyage au sérum physiologique - à laisser 1 ou plusieurs jours - plaies exsudatives (Mepiflex, Mepiflex Border « non adhérant sur la plaie mais adhérant en périphérie », Biatain adhésif et non adhésif, Biatain cavité, Biatain Contact, Biatain AG, Tielle S, Tielle packing, Cellsorb adhésif et non adhésif, Cellsorb AG, Allevyn adhésive et non adhésive, Allevyn Hell, Sacrum, Cavity, Combiderm et Combiderm N « non adhésif » - Plaies peu exsudatives (Tielle Lite, Mépiflex EM, Mépiflex Transfer, Allevyn Lite, Cellsorb Lite

PROBLEMES LIES AUX « NOUVEAUX » PANSEMENTS

Irritation et allergie avec les pansements hydrocolloïdes et hydrocellulaires notamment en raison des colles. Préférer si la peau est inflammatoire, les pansements non adhésifs. Mepiflex colle grâce au Silicone (mieux toléré)

Surveillance de l'infection avec les pansements laissés en place plusieurs jours

ULCERE ATONE REBELLE

Recherche d'une AOMI associée Scarification des bords et du fond Auto-hémothérapie (école Genevoise) : pansements tous les 2 jours de sang frais autologue hépariné sous pansement hydrocolloïde.

TRAITEMENT DE LA PEAU PERI-ULCEREUSE

OEDEME : contention ECZEMA VARIQUEUX : lié à la stase, allergie de contact surajoutée fréquente : Dermocorticoïdes, contention, tests épi-cutanés, éviter les produits allergisants (antibiotiques locaux, antiseptiques, Lanoline, Baume du Pérou...) INFECTION (érysipèle, lymphangite, fasciite nécrosante « urgence médico-chirurgicale », dermo-épidermite. Traitement anti-infectieux, hospitalisation selon gravité et terrain.

SUITE

HYPODERMITE SCLEREUSE (ou lipodermatosclérose) - complication fréquente du syndrome post-thrombotique du fait de la destruction des valves des veines profondes et perforantes, également fréquentes chez l'obèse - débute par un oedème de la cheville qui évolue vers un manchon scléreux - traitement : au stade initial, compression, AINS, explorationdu réseau veineux en vue de ligature des perforantes incontinentes. Dans les cas évolués, fasciotomie, excision greffe.

SUITE

DERMITE OCRE (capillarite purpurique chronique) Se stabilise et parfois s'améliore avec le traitement de l'IVC ATROPHIE BLANCHE Traitement difficile PSEUDO-KAPOSI Prolifération endotéliale et fibroblastique liée à l'hyperpression veineuse Placards bruns violacés parfois kératosiques S'améliore avec le traitement de l'IVC CANCERISATION (C.S.) rare mais possible

TRAITEMENT DE LA MALADIE VEINEUSE

LA COMPRESSION Indispensable puisque les ulcères sont secondaires à l'hyperpression veineuse * Bandes à étirement court (< à120 % de la longeur initiale) Parfois en multicouches (système Profore) Gardées 24 h sur 24 h Pression basse au repos mais qui augmente avec l'exercice musculaire

COMPRESSION suite

* Bandes élastiques (étirement supérieur à 120 % de la longueur initiale) Exercent une pression au repos et à l'effort A retirer la nuit * Bas de contention * Renfort de mousse pour les ulcères des zones concaves

La contention est à adapter à chaque cas et en fonction d'une éventuelle artérite (absence d'artérite, pression souhaitable de 30 à 40 mm de HG à la cheville) Vérifier la mise en place dans la journée et l'état du matériel

LA CHIRURGIE

* Indiquée en cas de reflux superficiel, en l'absence de reflux ou d'obstruction des veines profondes et d'artérite (streeping, chirugie des perforantes) * Généralement proposée lorsque l'ulcère est fermé mais parfois en l'absence de fermeture lorsque l'ulcère est rebelle et douloureux * greffes en pastilles ou en filets pour les ulcères étendus évoluant depuis plus de 6 mois. * Exceptionnellement, exerèse d'ulcère réfractaire induré (avec résection du fascia et chirurgie des perforantes)

TRAITEMENTS ASSOCIES

* Traitement de la douleur * Vaccin antitétanique * Mobilisation de la cheville : marche, kinésithérapie * Prise en charge des comorbidités : diabéte, anémie, dénutrition, obésité, HTA, insuffisance cardiaque... * Pentoxyphylline (Torental) pourrait accélérer la cicatrisation

TRAITEMENT PREVENTIF

* Compression * Chirurgie * Prise en charge des Comorbidités

SUITE (bourgeonnement et réépidermisation)

PANSEMENTS GRAS - Constitués d'un tulle et de vaseline - Empêchent l'adhérance du pansement - facilite le passage des exsudats - Utilisés sur plaies sèches ou suintantes - pansements secondaires en fonction de l'importance des exsudats - spécialités : Jelonet, Adaptic, Physiotulle

SUITE (bourgeonnement et réépidermisation)

PANSEMENTS INTERFACES - Utilisés au stade de réépidermisation sur des plaies non exsudatives - Nettoyage au sérum physiologique - A laisser plusieurs jours - Spécialités : Urgotull Duo, Mépitel, Hydrotull

ACIDE HYALURONIQUE - Seul : Ialuset crème, compresse, flacon - Associé à l'AG : Ialuset plus AG, - Associé à un pansement hydrocellulaire : Ialuset hydro

Embolie de cholestérol

Angiodermite nécrotique