Ulike syn på tvang - fra teori og praksis

Reidar PedersenSenter for medisinsk etikk, UiO

21.mai 2014

Forsker Reidar Pedersen, Institutt for helse og samfunn

Innhold og inspirasjon• Hva er tvang? (analytisk)• Når er tvang riktig/galt? (normativt)• Diskusjon

• Hovedvekt på psykiske helsetjenester – Mindre om fare for andre

• Filosofi/etikk• Lovverk• Tidligere forskning• Egen empirisk forskning

– Fra ulike deler av helsetjenesten

Forsker Reidar Pedersen, Institutt for helse og samfunn

Hva er tvang?• Coercion is the practice of forcing another party to act in an

involuntary manner by use of intimidation or threats or some other form of pressure or force. It involves a set of various types of forceful actions that violate the free will of an individual to induce a desired response, usually having a strict choice or option against a person in such a way a victim cannot escape, for example: a bully demanding lunch money to a student or the student gets beaten. These actions can include, but are not limited to, extortion, blackmail, torture, and threats to induce favors. In law, coercion is codified as a duress crime. Such actions are used as leverage, to force the victim to act in a way contrary to their own interests. Coercion may involve the actual infliction of physical pain/injury or psychological harm in order to enhance the credibility of a threat. The threat of further harm may lead to the cooperation or obedience of the person being coerced

Forsker Reidar Pedersen, Institutt for helse og samfunn

Hva er tvang?

Tvang i psykisk helsevern kan beskrives på flere måter, og det er vanskelig å definere tvang og måle tvang på en entydig måte.• Formell tvang er hendelser og handlinger der det er

fattet vedtak om bruk av tvang etter psykisk helsevernloven.

• Opplevd tvang viser til pasientenes egenoppfatning av at de er tvunget av psykisk helsevern.

• Konkret tvang er tvang som faktisk utøves overfor pasienten. (Paulsrudutvalget)

Forsker Reidar Pedersen, Institutt for helse og samfunn

Alternativ tredeling

• Formell tvang• Uformell tvang• Opplevd tvang

– Uansett mye overlapp

Forsker Reidar Pedersen, Institutt for helse og samfunn

Ulike tvangsformer som definisjon?• Tvangsinnleggelse• Tvangsmidler• Tvangsbehandling

• Er det noe felles? Bør man studere ulike tvangsformer seperat?

Forsker Reidar Pedersen, Institutt for helse og samfunn

Formell tvang

• Defineres ulikt i psykisk helsevernloven og i kapittel 4A– Motstand nødvendig?– Ulike ting er lov– Nivå i tjenesten?

Forsker Reidar Pedersen, Institutt for helse og samfunn

• Indre vs. ytre tvang

– Gir psykisk lidelse indre tvang? Lettere å forsvare etisk ytre bruk av tvang, dersom den ytre tvangen har som formål å frigjøre pasienten fra indre tvang.

– Inngripende tvangsbruk, for eksempel tvangsmedisinering – både indre og ytre tvang?

Forsker Reidar Pedersen, Institutt for helse og samfunn

Tvang, frivillighet, valgfrihet, mulighetsrom• Frivillig tvang?

– I tråd med fremtidige ønsker (formell tvang)– Samtykke under press (uformell tvang)

• Er vi noen gang helt frie?• Psykisk lidelse – avhengighet og hjelpebehov• Ulike grader • (Sterk) begrensning av valgfrihet - sentralt for mange

definisjoner av tvang, evt. vha. trusler eller manipulasjon. Press – grenseland?

• Overtalelse / motivasjon – ikke tvang?• Tvang = få noen til å gjøre eller gjennomgå noe de

ikke vil?

Forsker Reidar Pedersen, Institutt for helse og samfunn

Grensedragning

• Tilbud eller krav, og makt bak kravet?– Worse off hvis pasienten velger noe annet enn det jeg vil?

For eksempel frata goder.

Forsker Reidar Pedersen, Institutt for helse og samfunn

Tvang som krenkelse?

• Innebærer tvang alltid en krenkelse?• Krenkelse av frihet/integritet?• Ikke alle krenkelser er tvang

Forsker Reidar Pedersen, Institutt for helse og samfunn

Tvang – riktig eller galt

• Ulike etiske tilnærminger– Pliktetikk– Nytteetikk– Prinsippbasert etikk– Nærhetsetikk– Prosedural etikk– Politisk filosofi – liberal/communitarian

Forsker Reidar Pedersen, Institutt for helse og samfunn

Sterk/svak paternalisme• Samtykkekompetanse

– Ulikt vektlagt i det norske lovverket – kap. 4A vs. PSHVL– Ulikt vektlagt i ulike land

• Er pasienter med psykiske lidelser samtykkekompetente?– Avhenger av situasjon/valg– Ikke 1:1 forhold med alvorlig sinnslidelse

• Forhåndsønsker – behandling/representant

• 1./2. ordens preferanser

Forsker Reidar Pedersen, Institutt for helse og samfunn

Begrunnelser• Til pasientens beste (vurdert av andre)

– Effekt av behandling med tvang? Bivirkninger/risiko?– Alvorlighet

• I tråd med pasientens tidligere ønsker– Spør vi på forhånd?– Spør vi etterpå?

• «Måten» - god tvang?• Fornøyd etterpå – «thank you syndrome» • Opplevd tvang – «bare» opplevelse• Alternativer? • Ressurser, kompetanse, tilbud? (kontekst/situasjon)• Godt begrunnet? Forsøker vi å forklare hvorfor tvang

evt. er nødvendig? Er vi interessert i hva pasienten tenker?

Forsker Reidar Pedersen, Institutt for helse og samfunn

Konklusjon• Analytiske og normative aspekter ved tvang er ikke

atskilt• Ikke én riktig definisjon av tvang• Mange dimensjoner – uten klare interne relasjoner• Komplekst og mange ulike syn• Ulike definisjoner og begrunnelser for tvang i ulike

deler av helsetjenesten• Ulike grader av tvang• Viktige dimensjoner: Frihetsinnskrenkning, trusler,

ønsker, makt og avhengighet • Uformell tvang og pasientens syn – for lite vektlagt?• Begrunnelser – gode nok?