SEORANG LAKI-LAKI 47 TAHUN DENGAN

ULKUS KORNEA PERFORASI ET CAUSA SUSPEK FUNGAL

Penguji kasus : dr. Kentar Arimadyo S, Msi.Med., Sp.MPembimbing : dr. Deratresna UtamiDibacakan tanggal : 4 Desember 2013

Disusun oleh :Dea Prita

22010111200156

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. SUmur : 47 tahunAgama : IslamAlamat : Lambangan Kulon, Rembang.Pekerjaan : Penebang pohon tebu.No. CM : C444221Tanggal Masuk RS: 23 November 2013

AnamnesisAutoanamnesis dan alloanamnesis pada 23 November 2013

6 minggu

• mata kanan terkena daun tebu• mata merah (+), nyeri (+), nyrocos (+), gatal (+)• Pasien datang ke puskesmas dan diberi obat.

5 minggu

• bintik putih di mata kanan• psien kembali datang ke puskesmas kemudian

dirujuk ke dokter spesialis mata • diberi obat Gentamicin tetes mata, Cendomicin dan

Ceprofloxacin.• Mata merah (+), pandangan kabur (+), nyrocos (+),

nyeri (-).

•Pasien kontrol ke Poli Mata RSDK kemudian mondok selama 9 hari, terjadi kebocoran pada mata kanan, tetapi pasien menolak tindakan. Terapi di RSDK : Ceftazidine 5 mg/ml, SA 1 %, Ciprofloxacin tab 500 mg/12 jam, Glaucon tab 250 mg x 2, dan KCl 250 mg x 1.

•Pasien pulang dan kontrol rutin di Poli Mata RSDK dan tidak ada perbaikan kemudian pasien setuju untuk dilakukan tindakan penambalan pada mata kanan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riw. pandangan mata kabur sebelumnya (-)Riw. menggunakan kacamata sebelumnya (-)Riw. penggunaan lensa kontak (-)Riw. penyakit mata merah sebelumnya (-)Riw. Hipertensi (-)Riw. DM (-)

Riwayat penyakit KeluargaRiwayat Sosial

Ekonomi

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

•Pasien :penebang pohon tebu.•Istri :i ibu rumah tangga.•Menanggung 2 anak belum mandiri.•Biaya pengobatan Jamkesmas.•Kesan : Sosisal ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK

Status PraesenKeadaan umum : BaikKesadaran : Komposmentis GCS=15Tanda vital : TD : 120/80 mmHg

nadi : 82 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,50C

:Kepala : mesosefalThoraks : cor : tidak ada kelainan

paru : tidak ada kelainanAbdomen : tidak ada kelainanEkstremitas : tidak ada kelainan

Status Oftalmologi

Oculus Dexter Oculus Sinister

1/60 VISUS 6/6

Tidak dilakukan KOREKSI Tidak Dilakukan

Tidak dilakukan SENSUS COLORIS Tidak dilakukan

Gerak bola mata ke

segala arah baik

PARASE/PARALYSE Gerak bola mata ke segala arah

baik

Tidak ada kelainan SUPERCILIA Tidak ada kelainan

Edema (+), spasme (-) PALPEBRA SUPERIOR Edema (-), spasme (-)

Edema (-), spasme (-) PALPEBRA INFERIOR Edema (-), spasme (-)

Hiperemis (-), sekret

Mixe(-), edema (-)

CONJUNGTIVA

PALPEBRALIS

Hiperemis (-), sekret (-), edema

(-)

hiperemis (-), sekret (-),

edema(-)

CONJUNGTIVA

FORNICES

Hiperemis (-), sekret (-), edema

(-)

Mixed injeksi (+), sekret

(-), khemosis (-)

CONJUNGTIVA BULBI Injeksi (-), sekret (-) , khemosis

(-)

Tidak ada kelainan SCLERA Tidak ada kelainan

Edema (+), defek epitel (+) ukuran 3x1

mm, letak marginal superior, berbatas

tegas, kedalaman stromal, Infiltrat (+)

ukuran 5x7 mm, letak marginal

superior, kedalaman stromal. Jaringan

nekrotik (+). (+). Lesi satelit (-),

feathery margin (-). Pyramid shape (-).

Descemetocele (+).

Test Siedel (+).

Test Fluorescein (+).

KORNEA Jernih.

Kesan cukup, hipopion (-), Tyndall

Effect (-)

CAMERA OCULI ANTERIOR Kedalaman cukup, hipopion (-),

Tyndall Effect (-)

Kripte (+), sinekia (-) IRIS Kripte (+), sinekia (-)

Sulit dinilai PUPIL Bulat, sentral, reguler Ø 3 mm,

refleks cahaya (+)

Sulit dinilai LENSA Jernih

Sulit dinilai FUNDUS REFLEKS (+) cemerlang

T (digital) normal TENSIO OCULI T (digital) normal

Tidak dilakukan SISTEM CANALIS LACRIMALIS Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan OD Scraping kornea tanggal 10 November 2013

Bakteri Pewarnaan gram :- Tidak ditemukan adanya kuman-Lekosit hasil : 10-20/LP

Jamur Pewarnaan jamur :- Yeast cell (-)/NEG

Pemeriksaan USG B scan (10 November 2013)- Lensa : echospike (+)- Corpus vitreum : turbidity (-)- Retina : ablasio (-)

RESUME

Seorang laki-laki 47 tahun datang ke poli mata RSUP Dr. Kariadi dengan keluhan muncul bintik putih pada kornea OD sejak 5 minggu sebelum masuk rumah sakit, mata hiperemis, visus kabur, dan lakrimasi (+). Riwayat trauma pada mata kanan (+) terkena daun tebu 6 minggu sebelum masuk rumah sakit. .Status praesens dalam batas normal.

Oculus Dexter Oculus Sinister

1/60 VISUS 6/6

Edema (+), spasme (-) PALPEBRA SUPERIOR Edema (-), spasme (-)

Mixed injeksi (+), sekret (-), khemosis

(-)

CONJUNGTIVA BULBI Injeksi (-), sekret (-) ,

khemosis (-)

Edema (+), defek epitel (+) ukuran

3x1 mm, letak marginal superior,

berbatas tegas, kedalaman stromal,

Infiltrat (+) ukuran 5x7 mm, letak

marginal superior, kedalaman stromal.

Jaringan nekrotik (+). (+). Lesi satelit

(-), feathery margin (-). Pyramid shape

(-). Descemetocele (+).

Test Siedel (+).

Test Fluorescein (+).

KORNEA Jernih

Kesan cukup, hipopion (-), Tyndall

Effect (-).

CAMERA OCULI ANTERIOR Kedalaman cukup, hipopion

(-), Tyndall Effect (-)

DIAGNOSIS BANDING

OD Ulkus kornea perforasi et causa suspek bakterialOD Ulkus kornea perforasi et causa suspek fungal

DIAGNOSIS KERJA

OD Ulkus kornea perforasi et causa suspek bakterial

TERAPI

• Rencana OD Amnion Graft / GA• Ceftazidime tetes mata 1 gtt/jam OD• SA 1% ED 3x 1 gtt OD

Prognosis

OD OS

Quo ad visam Ad malam Ad bonam

Quo ad sanam Ad malam Ad bonam

Quo ad vitam Dubia

Quo ad

cosmeticam

Ad malam

Saran

Laboratorium darah rutin, studi koagulasi, gula darah sewaktu, elektrolit, ureum-creatinin, albumin.

Edukasi

• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien menderita tukak pada korneanya, kemungkinan karena trauma akibat terkena daun tebu pada mata kanan pasien. Karena terdapat tukak pada kornea kuman dan jamur dapat masuk pada mata pasien sehingga menyebabkan infeksi dengan gejala-gejala seperti yang dikeluhkan pasien.

• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien agar pasien menghindari hal-hal yang mengakibatkan perforasi bola mata (untuk mata yang masih sehat) misalnya trauma pada mata.

• Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa penglihatan pasien sesudah perawatan mungkin tidak akan kembali semula seperti dulu. Pada pasien ini rencana akan dilakukan penutupan luka. Hal ini dilakukan untuk mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut.

• Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya agar pasien dapat menjaga kebersihan dengan baik.

• Menjelaskan kepada pasien agar pasien dapat mengikuti dan mematuhi terapi yang diberikan sesuai petunjuk dokter.