CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

Disusun oleh :

I Dewa Ayu Widiastuti

0702005046

Pembimbing :

dr. I.B Putu Putrawan, Sp. PD-KGER

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

SUB DIVISI GERIATRI

FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

1

2012

CASE-BASED DISCUSSION (CBD)SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

SUB DIVISI GERIATRIFK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

A. Identitas

No. Medical Record : 01.58.16.18

Nama Pasien : IWM

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Karangasem Sidemen

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 65 tahun

Care Giver : Sukendra

Agama : Hindu

Suku Bangsa : Bali

Tanggal Pemeriksaan : 14 September 2012

B. Anamnesis

Keluhan Utama: Muntah Darah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang sadar, mengeluhkan muntah yang dirasakan sejak 5 hari

SMRS, pasien mengatakan dirinya sempat muntah kurang lebih 2-3 kali,

dengan volume ± 1/4 – 1/2 gelas tiap muntah. Muntahan tersebut dikatakan

berisi darah warna merah kehitaman serta bercampur dengan makanan yang

dimakan sebelumnya. Muntahan juga dikatakan berbau agak amis. Keluhan

muntah juga diikuti oleh mual. Mual dirasakan satu minggu sebelum masuk

rumah sakit. Mual dirasakan saat pasien terlambat makan.

Pasien juga mengeluhkan adanya BAB kehitaman juga dialami pasien 3

hari SMRS, BAB hitam sebanyak 2 kali, dengan volume sedikit-sedikit dan

dengan konsistensi yang biasa.

2

Pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati yang dirasakan dalam dua

bulan terakhir. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk benda tumpul dan tidak

menjalar. Nyeri biasanya timbul pada saat malam hari. Nyeri yang dirasakan

memberat ketika perut kosong dan akan membaik setelah pasien makan. Nyeri

ini dikatakan pasien memang sering dialami pasien dalam dua bulan terakhir,

akan tetapi dalam satu minggu terakhir nyeri dirasakan semakin berat sampai

dirasakan menggangu aktivitas dan tidur pasien menjadi terganggu.

Pasien juga mengeluh lemah sejak kurang lebih 1 hari sebelum masuk

rumah sakit. Lemah dirasakan di seluruh badan, sehingga kekuatan pasien

untuk menjalani aktivitas menurun. Keluhan ini pasien rasakan terus menerus,

namun sedikit berkurang bila pasien beristirahat. Awalnya pasien mengalami

lemah hanya ringan saja dan pasien masih dapat beraktivitas, namun sejak

muntah pasien semakin banyak dan sering, pasien mengatakan lemasnya

bertambah berat sehingga pasien selalu merasa mengantuk. Nafsu makan

pasien dikatakan berkurang semenjak keluhan-keluhannya ini muncul.

Kebiasaan minum masih dikatakan normal seperti biasa. Keluhan mata

berkunang dan telinga berdenging disangkal oleh pasien.

Pasien juga mengeluhkan nyeri yang dirasakan saat buang air kecil sejak 1

minggu yang lalu. Nyeri yang dirasakan seperti rasa perih ketika pasien buang

air kecil. Dalam satu minggu dikatakan pasien terus merasakan keluhan ini

setiap kali buang air kecil. Pasien juga merasakan panas ketika buang air kecil.

Selain itu, pasien juga mengeluhkan rasa nyeri dipinggang. Nyeri yang

dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan menjalar sampai kepunggung.

Volume dan frekuensi kencing pasien dikatakan sama seperti biasanya.

Riwayat kencing berwarna merah disangkal pasien. Riwayat kencing berbuih

disangkal oleh pasien. Sering bangun tengah malam karena kencing disangkal.

Riwayat kesulitan untuk kencing disangkal. Riwayat kencing yang menetas

disangkal. Riwayat rasa tidak puas saat kencing disangkal. Riwayat demam

sebelumnya juga disangkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan

3

Untuk keluhan saat ini, pasien sempat berobat ke Rumah Sakit Umum

Karangasem sebelum pasien dirujuk ke RS Sanglah. Di sana pasien diberikan

sucralfat 3x CI, omeprazole 20 mg, cefotaxim injeksi dan Vit B komplek inj.

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan muntah darah ini merupakan keluhan pertama yang dialami

pasien. Keluhan nyeri uluhati dan rasa enek memang sering dialami pasien

sejak 2 bulan yang lalu dan hilang timbul. Pasien juga mengatakan memiliki

riwayat nyeri pada sendi dan dikatakan sering merasakan nyeri pada lutut.

Riwayat penyakit jantung, asma, hipertensi dan diabetes disangkal pasien.

Riwayat alergi juga disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama seperti

pasien. Riwayat penyakit kencing manis, jantung, dan hipertensi di keluarga

disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien mengatakan tidak lagi bekerja dan kebutuhan sehari-harinya telah

dipenuhi oleh anaknya. Pasien memiliki kebiasaan merokok dan alkohol tetapi

sudah berhenti sejak dulu. Pasien juga sering minum jamu dan madu untuk

meringankan keluhan nyeri sendi lutut yang dirasakannya.

Riwayat Sosial-Kemasyarakatan-Keagamaan

Pasien mengatakan tinggal di rumah bersama keluarganya. Menurut pasien,

hubungannya dengan keluarga baik dan lebih sering berada di dalam rumah.

Pasien masih sering terlibat kegiatan keagamaan.

C. Riwayat Medis

1. Keluhan utama : Muntah Darah

2. Keluhan penyerta :

a. Pusing-pusing : Ada

b. Nyeri kepala : Tidak ada

c. Kesadaran menurun : Tidak ada

d. Selera makan berubah : Ada

4

e. Berat badan menurun cepat : Ada

f. Demam : Tidak ada

g. Sulit tidur : Ada

h. Mudah marah / tersinggung : Tidak ada

i. Sakit tenggorokan : Tidak ada

j. Gangguan pendengaran : Tidak ada

k. Gangguan penglihatan : Ada

l. Batuk / pilek / influenza : Tidak ada

m. Batuk-batuk lama : Tidak ada

n. Sesak nafas : Tidak ada

o. Sakit gigi / lidah / gusi : Tidak ada

p. Mual / perut perih/ sakit maag : Ada

q. Mencret / diare : Tidak ada

r. BAB berdarah : Ada

s. Mengompol : Tidak ada

t. Jatuh : Tidak ada

u. Sakit tulang sendi : Ada

v. lainnya : Tidak ada

3. Riwayat penyakit sekarang

Muntah darah

4. Riwayat penyakit dahulu

a. Gangguan pembuluh darah otak / stroke : Tidak ada

b. Katarak : Tidak ada

c. Nyeri jantung (Angina) : Tidak ada

d. Serangan jantung IMA (MCI) : Tidak ada

e. Paru-paru (TBC/PPOK/Asma) : Tidak ada

f. Kolesterol tinggi : Tidak ada

g. Trigliserida tinggi : Tidak Ada

h. Kegemukan (obesitas) : Tidak ada

i. Kencing manis / diabetes melitus : Tidak ada

j. Tekanan darah tinggi : Tidak ada

k. Batu saluran kencing : Tidak ada

5

l. Prostat : Tidak ada

m. Sakit ginjal (ISK/CRF) : Tidak Ada

n. Tulang keropos / Osteoporosis : Tidak ada

o. Rematik / Osteoatritis : Ada

p. P. Gout Pirai : Tidak ada

q. Kurang darah / anemia : Tidak ada

r. Kanker : Tidak ada

s. Gangguan lambung : Ada

t. Sakit liver : Tidak ada

u. Batu empedu : Tidak ada

5. Riwayat pembedahan : Tidak ada

6. Riwayat rawat inap : Tidak ada

7. Riwayat kesehatan lain : Tidak ada

8. Riwayat Alergi : Tidak ada

9. Obat obatan saat ini

a. Dengan Resep Dokter : Ada

b. Tanpa Resep Dokter : Ada

10. Riwayat sosial-kemasyarakatan-keagamaan

a. Rekreasi : Jarang

b. Kegiatan keagamaan : Sering

c. Silahturahmi dengan keluarga : Sering

d. Silahturahmi dengan sesama usia lanjut : Jarang

e. Olah raga : Tidak

f. Lainnya : Tidak

11. Analisa Finansial

a. Pekerjaan utama sebelum usia 55 tahun : Petani

b. Menerima pensiun : Tidak

c. Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja

d. Penghasilan rata-rata perbulan : -

e. Menerima bantuan dalam bentuk uang : Ya

f. Menerima bantuan selain uang : Ya

g. Masih menanggung orang lain : Tidak

6

h. Penghasilan cukup untuk pengeluaran : Cukup

D. Anamnesis Sistem

1. Keadaan umum : Sedang

2. Sistem kardio vaskular

a. Nyeri / rasa berat di dada : Tidak ada

b. Sesak nafas pada waktu kerja : Tidak ada

c. Terbangun tengah malam karena sesak : Tidak ada

d. Sesak saat berbaring tanpa bantal : Tidak ada

e. Bengkak pada kaki / tungkai : Tidak ada

3. Pulmo

a. Sesak Napas : Tidak ada

b. Demam : Tidak ada

c. Batuk berdahak / kering : Tidak ada

4. Saluran cerna

a. Nafsu makan menurun/meningkat: Ada

b. Berak hitam : Ada

c. Sakit perut : Ada

d. Mencret : Tidak ada

e. Perut terasa kembung : Ada

f. BAB berdarah : Ada

5. Saluran Kencing

a. Gangguan BAK (termasuk inkontinensia urin) : Tidak ada

b. Nyeri BAK : Ada

c. Pancaran air seni kurang : Tidak ada

d. Menetes : Tidak ada

e. Bangun malam karena BAK : Tidak ada

6. Hematologi

a. Mudah timbul lebam kulit : Tidak ada

b. Bila luka, perdarahan lambat berhenti: Tidak ada

c. Benjolan (di tempat KGB) : Tidak ada

7. Rematologi

7

a. Kekakuan sendi : Ada

b. Bengkak sendi : Tidak ada

c. Nyeri otot : Ada

8. Endokrin

a. Benjolan di leher depan samping: Tidak ada

b. Gemetaran : Tidak ada

c. Lebih suka udara dingin : Tidak ada

d. Banyak keringat : Tidak ada

e. Lekas lelah / lemas : Tidak ada

f. Rasa haus bertambah : Tidak ada

g. Mudah mengantuk : Tidak ada

h. Lesu, lelah, letih, lemah : Tidak ada

i. Tidak tahan Dingin : Tidak ada

9. Neurologi

a. Pusing / Sakit kepala : Tidak Ada

b. Kesulitan mengingat sesuatu : Tidak ada

c. Pingsan sesaat : Tidak ada

d. Gangguan penglihatan : Ada

e. Gangguan pendengaran : Tidak ada

f. Rasa baal / kesemutan anggota badan: Tidak ada

g. Kesulitan tidur : Tidak ada

h. Kelemahan anggota tubuh : Tidak ada

i. Lumpuh : Tidak ada

j. Kejang-kejang : Tidak ada

10. Jiwa

a. Sering lupa : Tidak ada

b. Kelakuan aneh : Tidak ada

c. Mengembara : Tidak ada

d. Murung : Tidak ada

e. Sering menangis : Tidak ada

f. Mudah tersinggung : Tidak ada

8

E. Penapisan

1. ADL Barthel (BAI)

No. Fungsi Skor Keterangan

01 Mengontrol BAB

0 Inkontinen/tak teratur (perlu enema)

1 Kadang-kadang inkontinen (1 x seminggu)

2 Kontinen teratur

02 Mengontrol BAK

0 Inkontinen/pakai kateter dan tak terkontrol

1 Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24 jam)

2 Kontinen teratur

03Membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat gigi)

0 Butuh pertolongan orang lain

1 Mandiri

04

Penggunaan toilet pergi ke dalam dari WC (melepas, memakai celana, menyeka, menyiram)

0 Tergantung pertolongan orang lain

1Perlu pertolongan beberapa aktivitas tetapi dapat mengerjakan sendiri aktivitas yang lain

2 Mandiri

05 Makan

0 Tidak mampu

1 Perlu seseorang menolong memotong makan

2 Mandiri

06Berpindah tempat dari tidur ke duduk

0 Tidak mampu

1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2orang)

2 Bantuan minimal 1 orang

3 Mandiri

07 Mobilisasi/berjalan

0 Tidak mampu

1 Bisa berjalan dengan kursi roda

2 Berjalan dengan bantuan satu orang

3 Mandiri

08Berpakaian (memakai baju)

0 Tergantung orang lain

1 Sebagain dibantu (mis. mengancing baju)

2 Mandiri

09 Naik turun tangga

0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan orang lain

2 Mandiri (naik turun)

10 Mandi0 Tergantung orang lain

1 Mandiri

Total Skor 20

Skor ADL (BAI)

9

20 : Mandiri 12 – 19  : Ketergantungan ringan 9 – 11 : Ketergantungan sedang5 – 8 : Ketergantungan berat0 – 4 : Ketergantungan total

Total skor = 19 Ketergantungan Ringan

2. IADL

No AktivitasIndependen (tidak perlu

bantuan orang lain) Nilai = 0Dependen (perlu bantuan

orang lain) Nilai = 1Nilai

1 Telepon

Mengoperasikan telepon sendiri

Mencari dan menghubungi nomer

Menghubungi beberapa nomer yang diketahui

Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi

Tidak bisa menggunakan telepon sama sekali

0

2 Belanja Mengatur semua kebutuhan

belanja sendiri

Perlu bantuan untuk mengantar belanja

Sama sekali tidak mampu belanja

0

3Persiapan makanan

Merencanakan, menyiapkan, dan menghidangkan makanan

Menyiapkan makanan jika sudah disediakan bahan makanan

Menyiapkan makanan tetapi tidak mengatur diet yang cukup

Perlu disiapkan dan dilayani

1

4Perawatan rumah

Merawat rumah sendiri atau bantuan kadang-kadang

Mengerjakan pekerjaan ringan sehari-hari (merapikan tempat tidur, mencuci piring)

Perlu bantuan untuk semua perawatan rumah sehari-hari

Tidak berpartisipasi dalam perawatan rumah

0

5Mencuci baju

Mencuci semua pakaian sendiri

Mencuci pakaian yang kecil

Mencuci hanya beberapa pakaian

Semua pakaian dicuci oleh orang lain

1

6 Transport

Berpergian sendiri menggunakan kendaraan umum atau menyetir sendiri

Mengatur perjalanan sendiri Perjalanan menggunakan

transportasi umum jika ada yang menyertai

Perjalanan terbatas ke taxi atau kendaraan dengan bantuan orang lain

Tidak melakukan perjalanan sama sekali

1

7 Pengobatan Meminum obat secara tepat

dosis dan waktu tanpa bantuan

Tidak mampu menyiapkan obat sendiri

0

8 Manajemen keuangan

Mengatur masalah finansial ( tagihan, pergi ke bank)

Mengatur pengeluaran sehari-

Tidak mampu mengambil keputusan finansial atau

0

10

hari, tapi perlu bantuan untuk ke bank untuk transaksi penting

memegang uang

      TOTAL 3Skor IADL : 0      : Independen 1          : Kadang-kadang perlu bantuan 2          : Perlu bantuan sepanjang waktu 3 - 8      : Tidak beraktivitas / Dikerjakan oleh orang lain

Total skor = 3 Tidak beraktivitas/ Dikerjakan oleh orang lain

3. Penapisan Kognitif

AMT (Abreviated Mental Test)

a. Umur: 65 tahunb. Waktu/jam sekarang: 13.00 WITAc. Alamat tempat tinggal: Karangasemd. Tahun ini: 2012e. Saat ini berada di manaf. Mengenali orang lain di RS (dokter, perawat,dll)g. Tahun kemerdekaan RIh. Nama presiden RIi. Tahun kelahiran pasienj. Menghitung terbalik (20 s/d 1)

0.Salah     1.Benar0.Salah     1.Benar0.Salah     1.Benar0.Salah     1.Benar0.Salah     1.Benar0.Salah     1.Benar0.Salah     1.Benar0.Salah     1.Benar0.Salah     1.Benar0.Salah     1.Benar

Skor AMT:0 – 3   : Gangguan kognitif berat4 – 7   : Gangguan kognitif sedang8 – 10 : Normal

Total Skor :7

Perasaan hati (afeksi)   oBaik                     oLabil                 oDepresi                oAgitasi               oCemas

Total skor =7 Gangguan Kognitif Sedang

MMSE Tidak dikerjakan. Sesuai tingkat pendidikan pasien.

4. Penapisan Depresi

GDS (Geriatri Depression Scale)

No. Keterangan YA TIDAK

01 Apakah anda  sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 0 1

02Apakah anda  telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda?

1 0

03 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1 0

04 Apakah anda  sering merasa bosan? 1 0

11

05 Apakah anda  sangat berharap terhadap masa depan? 0 1

06Apakah anda  merasa targanggu dengan pikiran bahwa anda tidak dapat keluar dari pikiran anda?

1 0

07Apakah anda  merasa mempunyai semangat yang baik setiap saat?

0 1

08Apakah anda  merasa takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada diri anda?

1 0

09Apakah anda  merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?

0 1

10 Apakah anda  sering merasa tidak berdaya? 1 0

11 Apakah anda  sering merasa resah dan gelisah? 1 0

12Apakah anda  lebih senang berada di rumah daripada pergi ke luar rumah dan melakukan hal-hal yang baru?

1 0

13Apakah anda sering merasa khawatir terhadap masa depan anda?

1 0

14Apakah anda merasa memiliki banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?

1 0

15 Apakah menurut anda hidup anda saat ini menyenangkan? 0 1

16 Apakah anda sering merasa sedih? 1 0

17 Apakah saat ini anda merasa tidak berharga? 1 0

18 Apakah anda sangat mengkhawatirkan masa lalu anda? 1 0

19Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik dan menyenangkan?

0 1

20 Apakah sulit bagi anda untuk memulai sesuatu hal yang baru? 1 0

21 Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1

22 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? 1 0

23Apakah anda merasa orang lain memiliki keadaan yang lebih baik dari anda?

1 0

24 Apakah anda sering merasa sedih terhadap hal-hal kecil? 1 0

25 Apakah anda sering merasa ingin menangis ? 1 0

26 Apakah anda mempunyai masalah dalam berkonsentrasi? 1 0

27 Apakah anda merasa senang ketika bangun di pagi hari? 0 1

28Apakah anda lebih memilih untuk tidak mengikuti pertemuan-pertemuan sosial atau masyarakat?

1 0

29 Apakah mudah bagi anda untuk membuat keputusan? 0 1

30 Apakah pikiran anda secerah biasanya? 0 1

TOTAL                                                                              7

Skor antara 0-9        : Normal Skor antara 10-19    : Mild depression

12

Skor antara 20-30    : Severe depression  Total skor = 7 Normal

5. Penapisan Inkontinensia

Pertanyaan : Apakah anda mengompol atau BAB tanpa disadari ? 0 Tidak pernah

1,0Kadang-kadang kehilangan kontrol berkemih/ menggunakan alat bantu untuk berkemih &BAB

2,5 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam sebulan

4,0Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya 2 kali sebulan /kadang-kadang kehilangan kontrol BAB

5,0 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali dalam sebulan

5,5 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam seminggu

6,5 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya 2 kali sebulan

8,0Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali seminggu/kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali tiap hari

10 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali sehari

10,5 Tidak bisa mengontrol fungsi berkemih sama sekali

11,5 Tidak bisa mengontrol BAB sama sekali

Inkontinensia dikelompokkan menjadi : 0                      : Tidak ada inkontinensia 1-2,5                : Inkontinensia ringan 4,0-6,5             : Inkontinensia sedang ≥ 8                   : Inkontinensia berat 

Total skor = 0 Tidak ada inkontinensia

6. Penapisan Nutrisi Mini (Mini Nutritional Assessment)

No. Penilaian Nilai

1Indeks masa tubuh : BB/TB (m2)

a.        < 19 = 0b.       19-21= 1

c.        21-23 = 2d.        >23 = 3

0

2Lingkar lengan atas (cm)

a.        < 21 = 0                             c. >22 = 1b.       21-22 = 0.5

1

3Lingkar betis (cm)

a.        ≤ 31 = 0                               b.  >31 = 10

4

BB selama 3 bulan terakhir : a.        Kehilangan > 3kg = 0          b.       Tidak tahu = 1                          c. Kehilangan antara 1-3 kg = 2d. Tidak kehilangan BB = 3

2

5Hidup tidak tergantung (tidak di tempat perawatan atau RS) :

Tidak = 1 / Ya = 00

6Menggunakan lebih dari 3 obat perhari

Tidak = 1 / Ya = 01

7 Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bln terakhir : 0

13

Tidak = 1 / Ya = 0

8

Mobilitasa.       Hanya terbaring atau di atas kursi roda = 0        b.       Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah = 1c. Dapat pergi keluar rumah = 2

2

9

Masalah neuropsikologisa.       Demensia berat dan depresi = 0                       b.       Demensia ringan =1c. Tidak ada masalah psikologis = 2

2

10Nyeri tekan atau luka kulit

Tidak = 1 / Ya = 01

11

Berapa banyak daging yang dikonsumsi setiap hari ?a.        1 x makan = 0                                      b.       2 x makan = 1 c. 3 x makan = 2

0

12

Asupan protein terpiliha. Minimal 1x penyajian poduk-produk susu olahan (susu, keju,

yoghurt, es krim) perhari. Ya = 1 / Tidak = 0

b. Dua atau lebih penyajian produk kacang-kacangan (tahu, tempe, susu kedelai ) dan telur perminggu Ya = 1 / Tidak = 0

c. Daging, ikan, unggas tiap hariYa = 1 / Tidak = 0

1

13Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayur atau buah-buahan per hari

Ya = 1 / Tidak = 01

14

Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhir a.        Kehilangan nafsu makan berat = 0           b.       Kehilangan nafsu makan sedang = 1 c. Tidak kehilangan nafsu makan = 2

1

15

Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari.a.        < 3 cangkir = 0                                                           b.       3 - 5 cangkir = 0,5 c. > 5 cangkir = 1

1

16

Pola makana.       Tidak dapat makan tanpa bantuan = 0b.       Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan = 1c.       Dapat makan sendiri tanpa masalah = 2

2

17

Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi ?a.       Malnutrisi = 0, b.       Tidak tahu atau malnutrisi sedang = 1c.       Tidak ada masalah gizi = 2

1

18Dibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama, bagaimana mereka menilai kesehatan mereka sekarang ?

Tidak baik = 0,  Tidak tahu = 0.5, Baik = 1, Lebih baik = 20,5

TOTAL 16,5

Interpretasi:

Skor > 24 : Gizi baik Skor 17-23,5 : Berisiko malnutrisi Skor < 17 : Malnutrisi Total Skor = 16,5 malnutrisi

14

F. Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran : E4V5M6

2. Tekanan darah/nadi :   

Berbaring : 139/70 mmHg Nadi : 71 x/menit

Duduk         : 136/74 mmHg Nadi : 71 x/menit         

Berdiri            : 140/78 mmHg Nadi : 82 x/menit   

3. Laju respirasi : 18 x/menit

4. Suhu Axilla   : 36,5 0C

5. Antropometri

Berat badan     : 50 kg

Tinggi badan   : 170 cm

BMI : 17,3 kg/m2

Tinggi lutut    : 50 cm

Lingkar lengan atas : 22 cm (kanan dan kiri)

Lingkar kaki (calf)    : 26 cm (kanan dan kiri)

Komposisi tubuh

IMT (BMI) 17,3 kg/m2

Kesimpulan: Gizi Kurang

6. Kulit

Kekeringan : Biasa

Bercak kemerahan : Tidak ada

Lesi kulit lain : Tidak ada

Curiga keganasan : Tidak ada

Dekubitus : Tidak ada

7. Pendengaran

Dengar suara nomal : Biasa

Pakai alat bantu dengar : Tidak ada

8. Penglihatan

Membaca huruf koran dengan kacamata : Tidak ada

Jarak penglihatan : Terganggu

Jarak baca : Terganggu

Katarak : Tidak ada

15

Temuan funduskopi : Tidak dilakukan

Anemis : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Refleks pupil : +/+ Isokor

Edema palpebra : Tidak ada

9. Mulut

Hygiene mulut : Baik

Gigi palsu : Tidak ada

Gigi palsu terpasang baik : Tidak ada

Lesi di bawah gigi palsu : Tidak ada

Kelainan yang lain : Tidak ada

10. Leher

Derajat gerak : Normal

Kelenjar tiroid : Normal

Bekas luka pada tiroid : Tidak ada

Massa lain : Tidak ada

Kelenjar limfa membesar : Tidak ada

JVP : PR + 0 cmH2O

11. Thorax

Massa teraba : Tidak ada

Kelainan lain : Tidak ada

12. Paru

Inspeksi : Simetris

Palpasi : TF N/N

Perkusi : Sonor / Sonor

Auskultasi suara dasar : Vesikuler

Auskultasi suara tambahan : Tidak ada

13. Jantung dan pembuluh darah

Irama : Reguler

Inspeksi : Iktus kordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis tak teraba

16

Perkusi :batas atas : ICS II,

batas kiri : MCL S,

batas kanan : PSL D

Bising : Tidak ada

Gallop : Tidak ada

Bising A. Karotis : Tidak ada

Bising A. Femoralis : Tidak ada

Denyut A. Dorsalis pedis : Tidak ada

Edema pedis : Tidak ada

Edema tibia : Tidak ada

Edema sacrum : Tidak ada

14. Abdomen

Hati membesar : Tidak ada,

Liver span 10 cm

Massa perut : Tidak ada

Bising : Normal

Nyeri tekan : Ada

Cairan ascites : Tidak ada

Limpa membesar : Tidak ada

15. Otot dan kerangka

Deformitas : Tidak ada

Gerak terbatas : Tidak ada

Nyeri : Tidak Ada

Benjol/ radang : Tidak ada

16. Saraf

Penghidu : Kesan normal

Ketajaman penglihatan : Menurun

Lapangan penglihatan : Kesan normal

Fundus : Kesan normal

Pupil : Kesan normal

Ptosis : Kesan normal

Nistagmus : Tidak ada

17

Gerakan bola mata : Kesan normal

Sensasi kulit occuli : Kesan normal

Sensasi kulit mandibularis : Kesan normal

Sensasi kulit maksilaris : Kesan normal

Otot mengunyah : Kesan normal

Refleks kornea : Normal

Jerk jaw : Normal

Saraf muka simetris : Normal

Kekuatan otot wajah : Normal

Pendengaran : Kesan normal

Uvula : Normal

Refleks trapesius : Kesan normal

Otot trapesius : Normal

Sternokleidomastoideus : Normal

Lidah : Normal

17. Motorik

Anggota tubuh atas Kekuatan Tonus Refleks

Bahu (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)

Siku (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)

Pergelangan tangan (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)

Anggota tubuh bawah

Paha (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)

Lutut (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)

Pergelangan kaki (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)

18. Sensorik

Anggota tubuh atas Anggota tubuh bawah

Tajam (Nyeri) kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)

Raba kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)

Getar kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)

Suhu kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)

19. Koordinasi

Jari ke hidung : Normal

18

Tumit ke lutut : Normal

G. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap

TES HASIL NORMAL UNIT

WBC 13,30 4.1 – 11.0 10^3/µL

% NEUT 63,20 47.0 – 80.0 %

%LYMPH 20,50 13.0 – 40.0 %

%MONO 6,00 2.0 – 11.0 %

%EOS 6,50 0.0 – 5.0 %

%BASO 0,50 0.0 – 2.0 %

#NEUT 5,38 2.5 – 7.5 10^3/µL

#LYMPH 1.75 1.0 – 4.0 10^3/µL

#MONO 0,51 0.1 – 1.2 10^3/µL

#EOS 0.55 0.0 – 0.5 10^3/µL

#BASO 0.05 0.0 – 0.1 10^3/µL

RBC 5,08 4.50 – 5.90 10^6/µL

HGB 14,20 13.5 – 17.5 g/dL

HCT 44,10 41.0 – 53.0 %

MCV 86,80 80.0 – 100.0 fL

MCH 27,40 26.0 – 34.0 Pg

MCHC 31,60 31.0 – 36.0 g/dL

PLT 307,00 150 – 440 10^3/µL

Kimia klinik

Paramater Hasil Satuan Nilai Rujukan

SGOT 33,0 U/L 11,00 – 33,00

SGPT 27,00 U/L 11,00 – 50,00

Glukosa Darah Sewaktu 106,70 mg/dL 70,00-140,00

Asam Urat 6,67 g/dL 2,00 – 5,70

Bun 22,23 mg/dL 8,00 – 23,00

19

Creatinin 0,84 mg/dL 0,70 – 1,20

Natrium 140,00 mmol/L 136,00 – 145,00

Kalium 3,5 mmol/L 3,50 – 5,10

Urine Lengkap

TES HASIL SATUANNILAI

RUJUKANREMARK

PH 6,00 - 5-8

Leucocyte 500 Leu/µL Negatif 3+

Nitrite Neg - Negatif

Protein 25,00 mg/dL Negatif 1+

Glucose Norm mg/dL Normal

Ketone Neg mg/dL Negatif

Urobilinogen Norm mg/dL 1 mg/dl

Bilirubin Neg mg/dL Negatif

Erytrocyte 10,00 Ery/ µL Negatif 1+

Spesific Gravity 1,015 - 1,005-1,020

Colour Coklat - p-yellow-yellow

Sedimen Urine - - -

- Lekosit 7-8 /lp < 6 /lp

- Eritrosit 0-1 /lp < 3 /lp

- Sel epitel - /lp -

- Sel

gepeng0-1 /lp -

- Silinder - /lp -

- Kristal - /lp -

- Lain-lain - /lp -

T HORAX AP

Cor: besar dan bentuk normal

20

Pulmo: tak tampak infiltrate maupun nodul, corakan bronkovaskular

normal

Sinus pleura kanan dan kiri tajam

Diafragma kanan dan kiri normal

Tulang-tulang tak tampak kelainan

Kesimpulan: cor dan pulmo tak tampak kelainan

BOF AP

Tampak bayangan multiple radiopaque yang terproyeksi setinggi VL 1sisi

kiri.

Kontur ginjal kanan kiri tak tampak jelas.

Psoas line simetris kanan dan kiri.

Distribusi gas dalam usus normal bercampur fecal material.

Hepar dan lien tak tampak membesar.

Tulang-tulang: Osteophyte VTh 13 - VL 5, pedicle dan spatium

intervetrebralis tampak baik

Kesan: - Suspek Batu Radiopaque ginjal kiri

- Spondilosis lumbalis.

21

EKG (5 Mei 2012)

Sinus Rhytm

HR 76x per menit

Axis Normal

Normal P wave

PR interval normal

ST change (-)

22

T-inversion (-)

H. DAFTAR MASALAH

Dari data-data yang dikumpulkan, didapatkan bahwa penderita memiliki

masalah sebagai berikut :

ADL Barthel : Ketergantungan Ringan

IADL : Tidak beraktivitas / dikerjakan orang lain

AMT : Gangguan Kognitif Sedang

GDS :Normal

Mini Nutritioal Assessment : Malnutrisi

Tidak ada inkontinensia

I. Rekapitulasi Assessment Perorangan

a) Disease:

- Obs Hematemesis-Melena ec Susp Ulkus Peptikum dd Gastritis

erosiva

- CKD Stage I ec susp PNC dd NO

- Batu renal sinistra

- Susp ISK Komplikata

b) Impairment:

Impairment of vision

Infeksi

Inanition

Intelektual

c) Disabilitas:

Ketergantungan Ringan

d) Handicap:

Tidak ada hambatan untuk melakukan aktifitas sosial baik di rumah maupun

di lingkungan sosialnya.

J. Rekomendasi Penatalaksanaan

a. Terapi impairment

23

a. Gangguan penglihatan : konsul mata (pemakaian

kacamata)

b. Infeksi: Meningkatkan kebersihan pasien, makan

makanan yang bergizi untuk meningkatkan sistem imun dan

memberikan terapi antibiotik sesuai dengan penyakit pasien

c. Inanition: memberikan makanan yakni diet lunak sesuai

dengan kebutuhan pasien yakni 1750 kkal dan protein 40 gr. Makanan

pasien divariasikan setiap hari sehingga pasien tidak jenuh.

Disamping itu, memberikan suplemen yang dapat meningkatkan

nafsu makan pasien.

d. Intelektual: mengatasi lupa dengan latihan terus menerus,

membuat catatan-catatan yang dapat diingat pasien, membangkitkan

kenangan pasien mengenai peristiwa terdahulu serta meningkatkan

fungsi kognitif dengan mengajak pasien menonton televisi, berdiskusi

mengenai topik dimasyarakat serta mendengarkan musik.

b. Terapi aktivitas

Latihan otak yang ditujukan untuk memberikan stimulasi kognitif

seperti berdiskusi tentang topik aktual, mendengarkan musik dan

kesenian dapat membatu mempertahankan fungsi kognitif.

c. Terapi nonfarmakologis

i. Diet CKD 35 kkal/kgBB/hari ( 1750 kkal ) dengan 0,8 gr

protein/kgBB/hari ( 40 gr)

d. Terapi farmakologis

i. Nacl 0.9 % 20 tetes/menit

ii. NGT Kubah lambung

iii. Puasa dilanjutkan dengan diet lunak tinggi kalori dan rendah

protein

iv. Antacid 3x CI

v. Sucralfat 3x CI

vi. Pantoprazole 2x40 mg

vii. Ciprofloxacin 2x200 mg

viii. Asam Folat 2x2 mg

24

e. Terapi psikososial

i. KIE keluarga

ii. Dukungan keluarga, lingkungan, dan masyarakat

iii. Penyediaan ruangan yang aman bagi lansia, memperhatikan nutrisi

penderita dan meningkatkan waktu komunikasi untuk penderita.

K. Planning

- EGD+Biopsi

- UBT

- IgG anti HP

- Feses Lengkap

- USG abdomen

- Kultur urin

L. Prognosis : dubius ad bonam

25