TÉCNICAS DE HIGIENE: LAVADO DE MANOS, COLOCACIÓN DE GORRO, CALZAS, MASCARILLA, GUANTES Y BATA

Capítulo

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Objetivos q Describir la importancia del lavado de manos en la atención del paciente.

q Enunciar las indicaciones para el lavado y la an-tisepsia de las manos.

q Explicar las distintas técnicas para el lavado y an-tisepsia de las manos.

q Enunciar y describir los distintos productos para la higiene de las manos.

q Conocer las técnicas en la colocación de los distintos dispositivos tanto de protección al pa-ciente como al profesional para evitar la dise-minación de la infección en el ámbito sanitario.

>> Introducción >>

Se evidencia por múltiples análisis y estudios que el lavado de manos es la medida primordial para evitar las infecciones en la atención sanitaria.

El cumplimiento de las recomendaciones por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en relación a la higiene de manos es un reto a nivel mundial: unas ma-nos limpias previenen sufrimientos y salvan vidas. Dada la importancia y relevancia de este asunto, a lo largo de este capítulo las referencias utilizadas siempre serán las dictadas por la OMS y en algunas partes se citarán de manera literal tal y como esta organización las plantea.

En la 55ª Asamblea Mundial de la Salud, en 2002, se “exhortaba a los estados miembros a que prestaran la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente y a que establecieran y consolidaran sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención sanitaria”. En esta Resolución WHA55.18 se pide a la OMS que se encar-gue de liderar todas las acciones en pro de la seguridad del paciente y que sea esta organización la referencia mundial en la formulación de políticas y prácticas a fa-vor de la seguridad del paciente.

En mayo de 2004, la 57ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó la creación de una Alianza internacio-nal, con carácter de iniciativa mundial, para mejorar la seguridad del paciente, y en octubre de 2004 se

presentó la Alianza Mundial para la Seguridad del Pa-ciente, con el fin de “lograr mejoras importantes para los pacientes de países ricos y pobres, desarrollados y en desarrollo, en todos los rincones del mundo”. Fue la primera ocasión en la que se reunieron expertos sanitarios de todo el mundo para plantearse la se-guridad del paciente con la premisa “ante todo, no dañar” y minimizar las consecuencias negativas de la atención sanitaria causada por una atención de salud inadecuada o insegura.

Se plantea como tema prioritario el observatorio y se-guimiento de las infecciones relacionadas con la asis-tencia diaria sanitaria en todos los lugares del mundo tanto en países en desarrollo, industrializados o en transición teniendo siempre como premisa que estas provocan muerte y aumento de la morbilidad de los pacientes atendidos. Dichas infecciones se abordan en El Reto Mundial por la Seguridad del Paciente 2005-2006, con la siguiente acción principal «Una atención limpia es una atención más segura».

De todas estas reuniones se concluye que la higiene adecuada de las manos es la medida principal para reducir las infecciones provocadas por la asistencia sanitaria y que además existe un incumplimiento ge-neralizado entre todos los proveedores de asistencia sanitaria de esta medida tan sencilla, lo que hace que la OMS se plantee elaborar directrices de obligado cumplimiento por todos los proveedores de asistencia sanitaria que mejoren las normas, prácticas e interven-ciones en relación al lavado de manos.

Se concluye que esto forma parte de un derecho bá-sico de los pacientes atendidos para realizar una aten-ción de calidad y no como una opción más de los pro-fesionales y no profesionales sanitarios que atienden a estos pacientes en el día a día. Se acordó que la primera medida, para que los gérmenes no se disemi-nen de manera cruzada entre unos pacientes y otros, es lavarse las manos de manera adecuada.

>> Lavado de manos >>

La primera medida destinada a evitar una contamina-ción cruzada es el lavado de manos. Lavarse las manos es la principal forma de prevenir la diseminación de

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agentes patógenos. Para realizar el lavado de manos se utilizará un jabón o una solución de base alcohólica y una técnica adecuada dependiendo de qué acción vaya a realizar la persona que presta los cuidados (Imá-genes 1 y 2).

Sistema de clasificación de las pruebas

El Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) llevó a cabo un grupo de recomendaciones, según categorías de evidencia, para mejorar las prácticas de higiene de manos en los trabajadores sanitarios y re-ducir la transmisión de microorganismos patógenos a pacientes y personal en el medio sanitario. El sistema CDC/HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) de categorías de evidencias para las recomendaciones es el siguiente:

W Categoría IA. Se aconseja fuertemente su aplica-ción y están sólidamente respaldadas por estu-dios experimentales, clínicos o epidemiológicos bien diseñados. Son de obligada ejecución ya que se van a producir grandes beneficios. W Categoría IB. Fuertemente recomendada su apli-cación y avaladas por algunos estudios experi-mentales, clínicos o epidemiológicos, así como por sólidos fundamentos teóricos. La diferencia con la anterior medida es que solo algunos estu-dios las refrendan. W Categoría IC. Deben aplicarse porque lo exigen reglamentos o normas federales o de los estados. En los estados donde se exigen son de obligado cumplimiento, pero en el resto no. W Categoría II. Se propone su aplicación y están respaldadas por estudios clínicos o epidemio-lógicos indicativos, fundamentos teóricos o el consenso de un grupo de expertos. Son las ac-tuaciones con menor peso de todas las citadas.

Indicaciones para el lavado y la antisepsia de las manos

Las indicaciones tanto para el lavado de manos como para la antisepsia de estas vienen realizadas por el co-mité de expertos citado anteriormente y que se reco-gen en un documento universal denominado Direc-trices de la OMS sobre higiene de las manos en la atención sanitaria. A continuación se citan de manera literal, porque este documento es referencia mundial en la realización de estas acciones sobre lavado de manos y además aparece junto a cada acción la prio-ridad al realizarla, según la clasificación anteriormente citada, para que se tenga en cuenta como proveedores sanitarios cuál es la prioridad real de cada acción rea-lizada. Las indicaciones son las siguientes:

W Lavarse las manos con agua y jabón cuando estén visiblemente sucias o contaminadas con material proteínico, o visiblemente manchadas con sangre u otros líquidos corporales, o bien cuando haya sospechas fundadas o pruebas de

Imagen 1/ Una de las acciones para reducir el riesgo de infecciones cruzadas es el lavado de manos

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Imagen 2/ Solución hidroalcohólica

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exposición a organismos con capacidad de es-porular (IB), así como después de ir al baño (II). W En todas las demás situaciones clínicas descritas en el punto siguiente, aunque las manos no es-tén visiblemente sucias, utilizar preferentemente la fricción con una preparación alcohólica para la antisepsia sistemática de las manos (IA) o la-varse las manos con agua y jabón (IB) . W Proceder a la higiene de las manos (Imagen 3):

M Antes y después del contacto directo con pa-cientes (IB). M Después de quitarse los guantes (IB). M Antes de manipular un dispositivo invasivo (se usen guantes o no) como parte de la asistencia al paciente (IB). M Después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no in-tacta o vendajes de heridas (IA). M Al atender al paciente, cuando se pase de un

área del cuerpo contaminada a otra limpia (IB).Después de entrar en contacto con obje-tos inanimados (incluso equipo médico) en la inmediata vecindad del paciente (IB).

W Lavarse las manos con agua y un jabón simple o antimicrobiano, o frotárselas con una prepa-ración alcohólica, antes de manipular medica-mentos o preparar alimentos (IB). W No usar jabones antimicrobianos cuando ya se haya utilizado una preparación alcohólica para la fricción de las manos (II).

Técnica de higiene de las manos

W Aplicar una dosis de producto, extenderlo por toda la superficie de las manos y friccionarlas hasta que queden secas (IB).

Imagen 3/ Cómo desinfectarse las manos

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W Cuando se laven las manos con agua y jabón, mojarlas con agua y aplicar la cantidad de pro-ducto necesaria para extenderlo por toda la su-perficie de las mismas:

M Frotarse enérgicamente ambas palmas con movimientos rotatorios y entrelazar los dedos para cubrir toda la superficie. M Enjuagarse las manos con agua y secarlas com-pletamente con una toalla desechable. Siempre que sea posible, utilizar agua corriente limpia. Usar la toalla para cerrar el grifo (IB).

W Asegurarse de que las manos estén secas. Utili-zar un método que no las contamine de nuevo. Cerciorarse de que las toallas no se usen varias veces o por varias personas (IB). No emplear agua caliente porque la exposición repetida a ella eleva el riesgo de dermatitis (IB). W Para el lavado de las manos con agua y un jabón no antimicrobiano pueden emplearse jabones simples líquidos, en pastilla, en hojas o en pol-vo. Las pastillas de jabón deben ser pequeñas y colocarse sobre rejillas que faciliten el drenaje (II).

Hay que lavarse las manos cuando estén visiblemente sucias (Imagen 4), antes desinfectarse las manos.

Recomendaciones para la antisepsia preoperatoria de las manos

W Si las manos están visiblemente sucias, lavarlas con un jabón común antes de proceder a la an-

tisepsia preoperatoria (II). Con un limpiauñas, bajo el grifo abierto, eliminar la suciedad que se encuentre debajo de las uñas (II). W Los lavabos deben estar diseñados de manera que permita reducir el riesgo de salpicaduras (II) (Imagen 5). W Quitarse anillos, relojes y pulseras antes de ini-ciar la antisepsia preoperatoria de las manos (II). Están prohibidas las uñas artificiales (IB). W Proceder a la antisepsia preoperatoria de las ma-nos lavándoselas con un jabón antimicrobiano o frotándoselas con una preparación alcohólica, preferentemente con insistencia, antes de po-nerse los guantes estériles (IB). W Si la calidad del agua del quirófano no está garan-tizada, se recomienda la antisepsia preoperatoria

Imagen 4/ Cinco momentos para el lavado de manos

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Imagen 5/ Lavabo para el lavado de manos diseñado para reducir el riesgo de salpicaduras

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de las manos con una preparación alcohólica an-tes de colocarse los guantes estériles (II). W Al proceder a la antisepsia preoperatoria de las manos con un jabón antimicrobiano, lavarse las manos y los antebrazos durante el tiempo reco-mendado por el fabricante (2 a 5 minutos). No es necesario prolongar más el lavado (por ejemplo, durante 10 minutos) (IB). W Cuando se utilice una preparación alcohólica de acción prolongada para fricción de las manos, seguir las instrucciones del fabricante. Aplicarla únicamente en las manos secas (IB). No combi-nar sucesivamente la antisepsia por lavado y por fricción alcohólica (II). W Cuando se utilice una preparación alcohólica, aplicar una cantidad suficiente de producto para mantener las manos y los antebrazos humedeci-dos por este durante todo el procedimiento (IB). W Tras aplicar la preparación alcohólica, dejar que las manos y los antebrazos se sequen por com-pleto antes de ponerse los guantes estériles (IB).

Selección y manipulación de los productos para la higiene de las manos

W Proporcionar a los profesionales sanitarios pro-ductos para la higiene de las manos que sean eficaces y poco irritantes (IB). W Para lograr la máxima aceptación posible de los productos para la higiene de las manos entre los profesionales sanitarios, solicitar la opinión de estos respecto a la textura, olor y tolerancia cutánea de todos los productos candidatos. En algunos lugares el costo puede ser un factor pri-mordial (IB). W Al seleccionar los productos para la higiene de las manos:

M Identificar las interacciones conocidas entre los productos utilizados para la limpieza de las manos y el cuidado de la piel y los tipos de guantes usados en el centro (II). M Solicitar a los fabricantes información sobre el riesgo de contaminación (anterior y posterior a la comercialización) (IB). M Asegurarse de que haya dispensadores acce-sibles en el lugar de atención al paciente (IB). M Asegurarse de que los dispensadores funcionen de manera satisfactoria y fiable, y de que dispen-sen un volumen adecuado de producto (II). M Asegurarse de que el sistema de dispensación de las preparaciones alcohólicas esté aprobado para ser usado con materiales inflamables (IC). M Solicitar a los fabricantes información sobre los efectos que las lociones, cremas o preparaciones alcohólicas para fricción de las manos puedan te-

ner sobre la persistencia del efecto de los jabones antimicrobianos utilizados en el centro (IB).

W No añadir jabón a dispensadores medio vacíos. Si estos se reutilizan, deben observarse las reco-mendaciones para su limpieza (IA).

Cuidado de la piel

W Incluir en los programas de formación de los profesionales sanitarios información sobre las prácticas de cuidado de las manos que reducen el riesgo de dermatitis de contacto por irritantes y otras lesiones cutáneas (IB). W Proporcionar otros productos a los profesionales sanitarios que tengan alergia o sufran reacciones adversas a los productos utilizados habitualmen-te para la higiene de las manos (II). W Cuando sean necesarias, proporcionar a los pro-fesionales sanitarios lociones o cremas para las manos para reducir en lo posible las dermatitis de contacto por irritantes relacionadas con la antisepsia o el lavado de las manos (IA).

Uso de guantes

W El uso de guantes no sustituye a la limpieza de las manos por fricción o lavado (IB). W Utilizar guantes siempre que se prevea el contacto con sangre u otros materiales potencialmente in-fecciosos, mucosas o piel no intacta (IC). W Quitarse los guantes tras haber atendido a un paciente. No usar el mismo par para atender a más de un paciente (IB).

Otros aspectos de la higiene de las manos

W No usar uñas artificiales ni extensiones de uñas cuan-do se tenga contacto directo con pacientes (IA). W Mantener las uñas naturales cortas (puntas de menos de 0,5 cm de largo) (II).

Beneficio de una adecuada higiene de manos

Está más que demostrado (por los datos recogidos de manera continua desde que en 2005 se planteara la OMS este tema de la higiene de manos), que una adecuada higiene de manos previene multitud de infecciones y puede de manera secundaria reducir la morbilidad y la mortalidad de todas las personas que reciben asistencia sanitaria y que el incumplimiento de estas medidas aumenta la aparición y diseminación de enfermedades que perjudica a los pacientes atendidos.

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El cumplimiento de todas estas medidas está claro que guardan relación directa con la reducción de la pre-sencia de infecciones.

No se debe olvidar que estas medidas no solo pro-ducen beneficios en el ámbito de la asistencia hospi-talaria especializada, sino que en el día a día también debe ser utilizado por los efectos tan beneficiosos que produce.

A los niños se les deben enseñar las directrices básicas del lavado de manos tanto en colegios como en casa todos los días y hasta en la tarea más sencilla se ten-drán que tener en mente estas medidas tan básicas y tan beneficiosas para la salud.

Reto Mundial por la Seguridad del Paciente

La aplicación del Reto Mundial por la Seguridad del Paciente, y en particular de las Directrices de la OMS sobre higiene de las manos en la atención sanitaria, tiene como objetivo lograr su máxima difusión y re-percutir positivamente en las tasas de morbilidad.

Con este reto se pretende concienciar a todos los pro-fesionales sanitarios de la importancia de que la aten-ción sanitaria sea segura y que no debe provocar más enfermedades de las que el paciente ya tiene. Este reto pretende de manera general dos premisas:

W Controlar la aparición y propagación de infeccio-nes relacionas con la asistencia sanitaria tanto de gérmenes multiresistentes como otros, dándole vi-tal importancia a que el lavado de manos es la me-dida primordial para controlar estas infecciones. W La unión y el compromiso entre los países miem-bros de la OMS en relación a que la atención del paciente sea una atención segura.

Así, se invita a los responsables políticos en materia de salud y las principales asociaciones de profesionales sa-nitarios a que se comprometan formalmente a combatir las infecciones relacionadas con la atención sanitaria, a dar prioridad a la higiene de las manos y a comunicar a los demás países sus resultados y conocimientos.

>> Técnicas de colocación del gorro y de las calzas >>

Los gorros son dispositivos de protección o barrera que se utilizan principalmente en quirófanos, aislamientos estrictos y unidades de pacientes críticos, aunque hay que apuntar que hoy día muchas unidades de críti-cos están dejando de ser usados por todo el personal ajeno al servicio (familiares en las visitas), ya que pa-rece ser que no aporta ningún beneficio su empleo. Sin embargo, los profesionales siguen utilizándolos de manera obligatoria en cualquier técnica que se tenga que hacer de manera estéril porque el pelo puede ser un contaminante potencial.

El gorro está fabricado en tela (reutilizable) o papel (des-echable). Estos últimos llevan un elástico que se ajusta al contorno de la cabeza. Es muy importante que cubra todo el pelo, que es la finalidad que persiguen. En caso de que se lleve el pelo largo, se deberá recoger antes de colocar el gorro. Los gorros han de ajustarse correcta-mente de modo que no se caigan durante el procedi-miento ni se descoloquen (Imágenes 6, 7 y 8).

K La primera medida destinada a evitar una contaminación cruzada es el lavado de ma-nos. Lavarse las manos es la principal forma de prevenir la diseminación de agentes pa-tógenos.

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K Para realizar el lavado de manos se utilizará un jabón o una solución alcohólica y una técnica adecuada dependiendo de qué ac-ción vaya a realizar la persona que presta los cuidados.

K Una adecuada higiene de manos previene multitud de infecciones y puede, de manera secundaria, reducir la morbilidad y la mor-talidad de todas las personas que reciben asistencia sanitaria. El incumplimiento de estas medidas aumenta la aparición y dise-minación de enfermedades.

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Imagen 6/ Gorro desechable

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Las calzas son desechables y se usan para cubrir el cal-zado. Son siempre dispositivos de usar y tirar y prote-gen sobre todo de la entrada de gérmenes del exterior a unidades en las que se requiere una ambiente libre totalmente de gérmenes. En las visitas de familiares de unidades específicas (como son las unidades de cui-dados intensivos y las unidades de reanimación) se están dejando de utilizar, puesto que los últimos estu-dios revelan que no hay una mejora en el control de la infección en estas unidades obviando el uso de estos dispositivos (Imagen 9).

Procedimiento de colocación de gorro y calzas

Para ponerse el gorro, introducir las manos por la parte interior de este y cubrir con él la cabeza. Hay que procu-rar no tocar la parte externa al deslizarlo por la cabeza.

Para colocarse las calzas, coger por su parte interior y deslizar el elástico que tienen por la zapatilla o zapato utilizado.

>> Colocación de la bata y los guantes >>

El uso de la bata

La bata se utiliza para impedir la contaminación del uniforme de trabajo y/o para evitar la transmisión de gérmenes desde la ropa de trabajo al paciente. Debe ser amplia y cubrir hasta debajo de las rodillas. Los pu-ños son elásticos, por delante es lisa y por detrás se sujeta mediante unas cintas.

Ahora son casi todas las que se utilizan de papel (des-echables), aunque antes se utilizaban también de tela reutilizables después de su esterilización.

Si se emplea la bata para el aislamiento de un paciente se debe usar una en cada entrada a la habitación y desecharla al salir de ella.

Procedimiento de colocación de la bata

W Lavar las manos antes de abrir el paquete de la bata. W Tomar por la parte interior del cuello o cintas. Al desdoblarla se debe evitar que toque el suelo o cualquier objeto.

W Introducir los brazos en las mangas y dejarla resbalar hacia los hombros; se puede ayudar con las manos, pero sin que estas toquen el exterior de la bata.

Imagen 7/ Gorro reutilizable

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Imagen 8/ Gorros reutilizables a los lados y gorro desechable al c entro

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Imagen 9/ Calzas

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K Los gorros son dispositivos de protección o barrera que se utilizan en quirófanos, aisla-mientos estrictos y unidades de pacientes críticos. Están fabricados en tela o papel desechable.

K Las calzas son desechables y se usan para cubrir el calzado; se ponen cogiendo su parte interior y deslizando el elástico que tienen por el calzado que se está usando.

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W Se atan las cintas empezando por las del cuello. W Para quitarse la bata, antes habrá que quitarse los guantes. Si no se llevan puestos, habrá que lavarse las manos. Se desatan las cintas y se deja resbalar la bata. W Si se va a desechar, se recoge con el exterior ha-cia dentro y se introduce en la bolsa de sucio.

Colocación de guantes estériles

el uso de los guantes estériles

Se deben colocar los últimos y nunca el uso de guan-tes estériles sustituye o suple el lavado de manos per-tinentes.

El material de estos guantes suele ser el látex y hay distintos tamaños para que se acople bien a las ma-nos, tienen doble empaquetado y para personas alérgicas al látex se utiliza los guantes de neopreno (Imagen 10).

>> Colocación de la mascarilla >>

La mascarilla se debe emplear en intervenciones concre-tas en las que sea preciso prevenir infecciones o propor-cionar protección en situaciones de atención a pacientes con enfermedades transmisibles por vía aérea.

La nariz y la boca albergan una gran cantidad de flo-ra bacteriana. Por esta razón, el uso de estas medidas protectoras podrá evitar la contaminación ambiental y de heridas, ayudando a mantener los principios de la técnica aséptica.

Por tanto, las mascarillas son dispositivos utilizados para cubrir la boca y la nariz y que se usan para evitar la contaminación de gérmenes procedentes fundamen-talmente de las vías respiratorias. Protegen tanto al pa-ciente como al profesional sanitario o a los familiares cuando el paciente es portador de gérmenes.

Para que se utilice de manera adecuada, la mascarilla debe cubrir totalmente la boca, nariz y acoplarse por debajo del mentón, de manera que ningún germen pueda entrar o salir de las vías respiratorias. Se tienen que desechar cuando se humedezcan con el vapor ge-nerado por los pulmones, ya que dejan de realizar la función para la que están destinadas.

Procedimiento de colocación de la mascarilla

Las mascarillas son desechables y en determinadas áreas restringidas de la zona de quirófanos u otras en las que la asepsia sea importante deben proporcionar alta filtración (como mínimo, el 95%). Recordar que tienen que cubrir completamente la nariz y la boca y sujetarse de forma adecuada para que no queden huecos laterales. De este modo se impide la salida de gotas de la orofaringe al ambiente quirúrgico o la zona que se quiere proteger de ello. En todo momento la colocación ha de ser la correcta.

Para ello, las cintas tienen que anudarse de forma se-gura, las de arriba en la parte superior de la cabeza y las de abajo en la parte posterior del cuello. Dichas cintas nunca deben cruzarse, pues distorsionarían la forma natural de la mascarilla, con lo que esta no ofrecería la debida cobertura o ajuste. Aunque existen diferentes modelos en el mercado, algunas van provis-tas de una lengüeta metálica en la parte superior que puede moldearse. Ello permite su mejor adaptación al puente nasal. Si se usan gafas, el borde superior de la mascarilla debe quedar por debajo de ellas para evitar que los cristales se empañen.

K La bata se utiliza para impedir la contami-nación del uniforme de trabajo y/o para evitar la transmisión de gérmenes desde la ropa de trabajo al paciente. Debe de ser amplia y cubrir hasta debajo de las rodillas.

K Los guantes se colocan los últimos y nunca el uso de guantes estériles sustituye o suple el lavado de manos.

K Para quitarse la bata antes habrá que quitar-se los guantes. Si no se llevan puestos, habrá que lavarse las manos.

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Imagen 10/ Guantes estériles

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Precauciones al utilizar la mascarilla

Como se ha dicho, las mascarillas han de anudarse de forma segura y deben manejarse adecuadamente du-rante y después de su uso.

Es incorrecto llevarlas colgando del cuello tras su utilización. Esto facilita que las bacterias depositadas en ellas, al oscilar y secarse la mascarilla, pasen al aire.

Para retirarla debe tocarse solo de las cintas de suje-ción para evitar la contaminación de las manos con

la flora orofaríngea depositada en ella. En quirófano se tiene que cambiar con frecuencia entre cada inter-vención, cada vez que se humedezca o a lo largo de una intervención si es larga. Un tiempo recomendable puede ser cada dos horas. Hay que hablar lo menos posible con la mascarilla puesta.

Se aconseja colocar una segunda mascarilla cubriendo la primera en caso de humedad, estornudos o tos fre-cuente. La mascarilla se desecha manipulando solo las cintas de sujeción y se deposita en los contenedores habilitados para ello.

>> Agradecimientos >>

Los autores agradecen al Hospital de Requena (Valencia) su disposición y colaboración para realizar algunas de las imágenes que ilustran el presente capítulo.

K La mascarilla se utiliza en determinadas unidades, así como también en intervenciones concretas en las que sea preciso prevenir infecciones o proporcionar protección en situaciones de atención a pacientes con enfer-medades transmisibles por vía aérea.

K Debe de cubrir totalmente la boca, nariz y acoplarse por debajo del mentón, de manera que ningún germen pueda entrar o salir de las vías respiratorias.

K Para retirarla debe tocarse solo de las cintas de sujeción para evitar la contaminación de las manos.

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M Ciudad Jiménez A, Neria Agujetas MS. Pruebas diagnósticas. Vol. I. Colección de la A a la Z. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2013.

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Bibliografía>

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