doi: 10.5937/sjait2002041JISSN 2466-488X (Online)

Revijalni članak Review article

ULOGA ANESTEZIOLOGA U ZBRINJAVANJU PACIJENATA OBOLELIH OD COVID-19 – ISKUSTVA SA KLINIKE ZA INFEKTIVNE I TROPSKE BOLESTI KLINIČKOG CENTRA SRBIJE (Iskustvo u zbrinjavanju pacijenata sa COVID-19 infekcijom)

Jelena Jovičić1, Dubravka Đorović1, Gorana Radeč1, Vladimir Tutuš1, Jelena Vujović1, Igor Lazić1, Tjaša Ivošević1,2

1 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

2 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija

Rad je primljen 14.05.2020, revidiran 20.05.2020, prihvaćen za štampu 21.05.2020.

ANESTHESIOLOGISTS ASSIGNMENT IN MANAGEMENT OF PATIENTS WITH COVID-19 INFECTION – EXPERIENCE FROM THE CLINIC FOR INFECTIOUS AND TROPICAL DISEASES CLINICAL CENTRE OF SERBIA (Single Center Experience in Management of Patients with COVID-19)

Jelena Jovičić1, Dubravka Đorović1, Gorana Radeč1, Vladimir Tutuš1, Jelena Vujović1, Igor Lazić1, Tjaša Ivošević1,2

1 Center of Anaesthesiology and Reanimatology, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia

2Faculty of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia

Submitted May 14, 2020, revision received May 20, 2020, accepted May 21, 2020.

Autor za korespondenciju: Jelena Jovičić, Centar za anesteziologiju i re-animatologiju KCS, Resavska 51, 11000 Beograd, E-mail: jovicicjelena@ymail.com, Telefon: +38164 554 94 56

Coresponding author: Jelena Jovičić, Center of Anaesthesiology and Re-animatology, Clinical Center of Serbia, 51 Resavska Street, 11000 Belgra-de, E-mail: jovicicjelena@ymail.com, Telephone: +38164 554 94 56

Sažetak

Prema dnevnom izveštaju, u Srbiji je na Corona Virus Infec-tion Disease (COVID-19) pozitivno oko 10.000 testiranih, sa stopom mortaliteta od oko 2%, dok je u izveštaju Svetske zdravstvene organizacije prijavljena stopa mortaliteta od oko 7%. Timski rad i multidisciplinarni pristup su značajne stavke terapije. Prema aktuelnom sistemu organizovanja, radno mesto anesteziologa je u jedinici intenzivnog lečenja – „crvenoj zoni” Klinike za infektivne i tropske bolesti, u kojoj su smešteni pacijenti kod kojih je potvrđena infekci-ja virusom SARS CoV-2 i kod kojih postoji srednje teški i teški oblik bolesti COVID-19. Radna smena anesteziologa u „crvenoj zoni” je trajala četiri sata, uz upotrebu kom-pletne lične zaštitne opreme. U zbrinjavanju najtežih formi bolesti učestvovali su i specijalisti drugih oblasti medicine (infektolozi, pulmolozi, hematolozi, kardiolozi, gastroente-rolozi, nefrolozi). Rad lekara u COVID intenzivnoj jedinici su usklađivali anesteziolozi-kordinatori. U „crvenoj zoni” se respiratorna potpora, sedacija, kontrola hemodinamskih parametara, tromboprofilaksa i nutritivna potpora sprovode prema važećim preporukama. Na početku epidemije, bilo je 90,5% intubiranih, a kasnije 25–30%. Primenili smo neko-liko metoda neinvazivne respiratorne potpore: NIV 11,1%, HFNC 13,3%, kiseonična maska 15,6%. Potrebno je da se doze sedativnih agenasa individualno prilagode, s obzirom na to da oboleli od COVID-19 zahtevaju veće doze od uobi-čajenih. Za bezbedan rad zdravstvenog osoblja u „crvenoj

Abstract

According to the report, COVID-19 infection was con-firmed in 10000 patients followed with 2% mortality rate in Serbia, compared with 7% global mortality rate report-ed by WHO. Team work and multidisciplinary therapy approach is crucial in COVID-19 management. Accord-ing to the current organizational plan, the anesthesiology teams were assigned to the ICU of the Clinic for Infec-tious and Tropical Diseases for treatment of patients with moderate to severe form of SARS CoV-2 infection. The each work shift of anesthesiology team is scheduled for 4 hours with personal protective equipment (PPE) availa-ble. In addition to anesthesiologists, health-care providers in other fields of medicine also took part in management of patients with most severe forms of infection (infectolo-gist, pulmologist, hematologist, cardiologist, gastroenter-ologist, nephrologist). The anesthesiologist-coordinator coordinated the work of different specialists. In the „red zone”, the principle of treatment was organized accord-ing to the current recommendations: respiratory, hemo-dynamic and nutritional support, tromboprophylaxis. At the beginning of the epidemic, 90.5% were intubated, and later 25–30%. We applied several non-invasive respirato-ry support methods: NIV 11.1%, HFNC 13.3%, oxygen mask 15.6%. Doses of sedative agents need to be indi-vidually adjusted as COVID-19 patients require higher doses than usual. But, the most important is to follow

42 SJAIT 2020/1-2

Uvod

Prema dnevnom statističkom izveštaju, na dan 06.05.2020. u Srbiji je infektivno obolje-

nje poznato kao Corona Virus Infection Disease (COVID-19) potvrđeno kod oko 10.000 testiranih pacijenata, uz zabeleženi mortalitet od oko 2%, u poređenju sa dnevnim izveštajem Svetske zdrav-stvene organizacije (WHO, World Health Organi-zation), u kojem se istovremeno navodi mortalitet od oko 7%1,2. Stafford N. je utvrdio, obrazlažući statistički značajnu razliku u broju obolelih i pre-minulih u Nemačkoj i poredeći je sa drugim dr-žavama, da je razlika u zabeleženoj stopi mortali-teta posledica različitih socio-ekonomskih snaga pojedinih država, primenjenih logističkih i epi-demioloških strategija3. On ističe da se Nemačka opredelila za strategiju masovnog testiranja i da je time postigla nisku stopu mortaliteta. Gatti-noni i saradnici ističu da teške forme infekcije (respiratorna ugroženost ili preteća respiratorna ugroženost pacijenta) uključuju osećaj nedostatka vazduha uprkos povećanom respiratornom na-poru pacijenta, dispneu, u pojedinim slučajevima kvalitativni poremećaj svesti, tahipneu, kašalj sa iskašljavanjem oskudnog sekreta sa hemoragič-nom primesom4. Vetter i saradnici navode da se inicijalno teške forme bolesti ili naknadno razvi-jene teške forme bolesti u veoma visokom pro-centu završavaju smrtnim ishodom – u više od 80% slučajeva, uprkos primenjenim raspoloživim terapijskim merama5. Timski rad i multidiscipli-narni pristup su i kod COVID-19 infekcije tera-pijski metod izbora6, ističu Phua J. i saradnici. U logističkoj multidisciplinarnoj mreži svake države, anesteziolog je određen da zbrinjava pacijente sa teškim formama bolesti.

Pripremni postupak: organizacija rada i korišćenje lične zaštitne opreme

Klinika za infektivne i tropske bolesti Kliničkog centra Srbije započela je hospitalizaciju pacijena-ta sa COVID-19 infekcijom kao prva stacionarna ustanova u Beogradu i jedna od prvih u Srbiji. Na-kon proglašenja epidemije, zbog radnog angažova-nja infektologa u drugim kovid-centrima, složeno-sti patoloških promena koje prouzrokuje infekcija virusom i zahtevnih postupaka intenzivnog leče-nja ove populacije pacijenata, u neposredno zbri-njavanje pacijenata sa teškim formama infekcije uključeni su i anesteziolozi. Po aktuelnom sistemu organizovanja rada, radno mesto anesteziologa je bila izolacija, jedinica intenzivnog lečenja klinike („crvena zona”). U zbrinjavanju hospitalizovanih najtežih formi bolesti, pored anesteziologa i infek-tologa, konsultovani su specijalisti različitih oblasti medicine, uključujući pulmologe, kardiologe, he-matologe, nefrologe, psihijatre. Za nadzor i leče-nje 13 pacijenata u izolaciji predviđena je aneste-ziološka ekipa koju čine jedan anesteziolog i jedan anestetičar, zajedno sa tri medicinske sestre/tehni-čara klinike. Rad svake anesteziološke ekipe je bio organizovan u smenama od četiri sata, sa pauzom od 24 sata između smena, uz obaveznu primenu protokolom predviđene zaštitne opreme za rad u visoko kontagioznom području. Obavezni deo jednokratne lične zaštitne opreme čini skafander, FFP3 maska (za sprovođenje visokorizičnih pro-cedura za generisanje aerosola), zaštitne naočare/vizir, dva para rukavica, zaštitne navlake za obu-ću7. Dodatno, preko skafandera, prilikom izvođe-nja invazivnih procedura, može da se obuče i man-til za jednokratnu upotrebu. Ispod skafandera je predviđeno nošenje kliničkih uniformi. Pre obla-čenja skafandera, neophodno je da se osiguraju svi

zoni” od presudnog značaja je poštovanje preporuka o upo-trebi ličnih zaštitnih sredstava. Preporuke su zasnovane na iskustvu, a obuhvataju: poštovanje preporučenog slojevitog rasporeda lične zaštitne opreme, neprimenjivanje dodatnih zaštitnih sredstava „radi sigurnosti”, neophodnost da redo-sled oblačenja zaštitne opreme uvek bude isti, praktičnije je nositi skafander za broj veći od idealnog.

Ključne reči: COVID-19; lična zaštitna oprema; preporuke

instructions related to PPE use for safe work in the „red zone”. Recommendations based on experience: always re-spect the recommended layered arrangement of PPE, do not apply additional protective equipment „for safety”, it is necessary that the order of wearing PPE is always the same, it is more practical to wear a spacesuit for more than ideals.

Key words: COVID-19; personal protective equipment; recommendations

43

pramenovi kose, kako prilikom rada u zoni izolaci-je ne bi bili kontaminirani i kako bi omogućili pra-vilno postavljanje, udobno nošenje i odlaganje ma-ske i vizira/zaštitnih naočara. Prilikom postavlja-nja maske, osigurava se njeno prijanjanje prime-nom testova pozitivnog i negativnog pritiska, uz laki pritisak na ivice maske – udah i izdah. Najveća neudobnost prilikom nošenja zaštitne opreme po-tiče od zaštitnih naočara i vizira, dok prilagođava-nje svim drugim komponentama zaštitne opreme traje nekoliko minuta. Nošenje stetoskopa u „crve-noj zoni” nije preporučljivo.

Za prevenciju kontaminacije u zoni izolaci-je najbitnije je poštovanje preporučenih zaštitnih mera, kao što su: provetravanje prostora, primena jonizatora vazduha, neprestano nošenje dva para rukavica (pre zamene gornjeg para rukavica, pret-hodno se primeni dezinfekciono sredstvo, nakon

njihovog skidanja po protokolu, primenjuje se de-zinfekciono sredstvo na donji par rukavica i nakon toga se navlači novi par čistih rukavica), postoja-nje dezinfekcionih sredstava na bazi alkohola uz svaku postelju pacijenta, bez kontakata sa delovi-ma opreme na glavi i licu, bez ukrštanja „prljavog i čistog puta”, zbog čega se koriste dva odvojena iz-laza na suprotnim stranama organizacione jedini-ce (Slika 1).

Oblačenje zaštitne opreme se vrši ispred ulaza u „crvenu zonu”, a odlaganje opreme se vrši nakon izlaska iz „crvene zone”. Nakon odlaganja konta-minirane opreme, dodatno smanjenje aerosoliza-cije se vrši postupkom strujanja vazduha nakon napuštanja zgrade. Međutim, najrizičniji mome-nat za kontaminaciju je trenutak odlaganja opre-me. Kako bi se prevenirala ta mogućnost, uvek je neophodno besprekorno poštovanje propisanih

ULOGA ANES TEZIOLOGA U ZBRINJAVANJU PACIJENATA OBOLELIH OD COVID-19 – ISKUSTVA SA KLINIKE ZA INFEKTIVNE I TROPSKE

Slika 1: Prikaz pojedinih detalja iz izolacije Klinike za Infektivne bolesti Kliničkog Centra Srbije u Beo-gradu. U gornjem delu slike su prikazani HFNC uređaj, jonizator vazduha; sredina: odvojeni ulaz i izlaz iz izolacije. U donjem dolu slike su prikazane protektivne mere kod intubiranog pa-cijenta – HEPA fi lter i zatvoreni sistem za aspiraciju.

44 SJAIT 2020/1-2

pravila i redosleda prilikom odlaganja opreme. Osnovni princip odlaganja kontaminirane opreme je prevencija aerosolizacije, kada se rukavice i ska-fander odlažu po principu „rolanja upolje”, bez na-glih pokreta.

Za koordinaciju rada anesteziologa, uključuju-ći stručnu i tehničku podršku unutar izolacije i ko-munikaciju sa specijalistima konsultantima izvan zone izolacije, bili su zaduženi koordinatori-ane-steziolozi. Komunikacija sa specijalistima izvan izolacije (koordinatori, ordinirajući ili dežurni le-kar specijalista) odvijala se putem mobilnog tele-fona sa obezbeđenom internet konekcijom. Tako-đe, uvid u laboratorijski, radiografski izveštaj i iz-veštaj konsultanata se odvijao putem viber kontak-ta sa dežurnim infektologom.

Tabela 1: Prikaz dokumenata i sadržaja dokumena-ta korišćenih za izveštavanje tokom rada

Vrsta dokumenta Sadržaj dokumenta

Izveštaj prijema

ime i prezimestarostdatum i vreme prijemaalergijekomorbiditetihronična terapijastatus zaraženostistatus na prijemuprimenjeni anesteziološki postupci

Izveštaj smene

broj zauzetih posteljabroj prijemabroj smrtnih ishodavrsta respiratorne potporepojedinačni podaci o pacijentima

Lista intubacije

parametri procene disajnog putapostupak obezbeđenja disajnog putasredstvo za vizualizaciju

Dokumentovanje rada anesteziologa po smena-ma se sprovodilo popunjavanjem forme izveštaja koja se u formi fotografije prosleđuje na formira-nu viber grupu (Tabela 1). Ustanovljeno je nekoli-ko formi izveštavanja. Prva od njih je „Izveštaj pri-jema” u koji se upisuju osnovni podaci o pacijentu, poznate alergije, status zaraženosti, komorbiditeti

i terapija, status na prijemu i primenjeni aneste-ziološki postupci. U „Izveštaju smene” se navodi broj zauzetih postelja, broj prijema i smrtnih is-hoda, sumirano se prikazuje distribucija pacije-nata prema vrsti respiratorne potpore. Pojedinač-no, za svakog pacijenta se popunjava dan ležanja, vrsta respiratorne potpore, hemodinamski uslovi, uslovi sedacije, opšti status u odnosu na prethod-ni dan ležanja. U „Listi intubacije” se navode para-metri procene disajnog puta, postupak obezbeđe-nja disajnog puta, upotrebljeno sredstvo za vizua-lizaciju: laringoskop ili neko od pomoćnih sredsta-va za obezbeđenje disajnog puta (laringealna ma-ska) i videolaringoskop koji je bio na raspolaganju (MAC videolaringoskop, GlideScope).

Anesteziološki postupak u izolaciji

Sa odmicanjem epidemije, klinička slika hospi-talizovanih pacijenata u jedinici intenzivnog leče-nja se menjala. Glavne komponente u kliničkoj sli-ci obolelih su bile: značajno manje izražen osećaj otežanog disanja i zamaranja uz povremenu febril-nost. U početku, dominantan je veoma izraženi in-flamatorni odgovor verifikovan određivanjem ni-voa i praćenjem trenda IL-6 (interleukin 6) i CRP (C-reaktivnog proteina), pozitivni PCR testovi nazofaringealnog brisa, radiografski verifikova-na masivna pneumonija koja u celini zahvata oba plućna krila. U odmaklom periodu epidemije, in-flamatorni odgovor je bio podjednako izražen, vi-rusološki testovi su postali nejasni indikatori zara-ženosti (PCR testovi i serološke pretrage IgM i IgG antitela) i radiografski nalaz pneumonije je zna-čajno redukovan, što je sve zajedno činilo klinič-ku sliku infekcije nejasno odvojenom od hroničnih plućnih i kardiovaskularnih bolesti.

Respiratorna potpora

U skladu sa opštim stanjem pacijenta i stepe-nom respiratorne ugroženosti, prilagođavana je vrsta respiratorne potpore. Indikacija za intuba-ciju je postavljena prema važećim kriterijumima, kako ističe Udruženje anesteziologa Kine, uz pra-ćenje vitalnih parametara (stanje svesti, broj respi-racija, saturacija arterijske krvi, vrednosti pulsa i sistolnog pritiska)8. Zbrinjavajući pacijente obo-lele od COVID-19 infekcije, zapazili smo da je

45

hiposaturacija, koja se ne popravlja primenom ne-invazivne respiratorne potpore, kasna indikacija za intubaciju, a da joj neposredno prethodi tahikardi-ja. Stepen dispneje i kvalitativni poremećaj svesti (somnolencija) jesu jasne indikacije za intubaciju9, kako navodi Yao W.

Zapazili smo da kod mlađih pacijenata bez ko-morbiditeta postoji jasna diskrepanca u poređenju laboratorijskog nalaza (vrednosti limfocita, CRP i IL-6) i radiografskog pneumoničnog nalaza sa kli-ničkim parametrima. Kod njih može da se zapazi ra-diografski i laboratorijski teška forma bolesti, ali kli-nički manifestna kroz umereno izraženu dispneu, normotenziju, lako ubrzan srčani rad, bez hiposatu-racije na kiseoničnoj potpori i bez poremećaja sta-nja svesti. Uslovi za intubaciju se polako stiču, kada se uoči konstantni trend porasta arterijskog krvnog pritiska (sistolnog), bez respiratornog pogoršanja, koji su kroz dva do tri sata praćeni tahikardijom, ubrzo i desaturacijom (manjom od 85%) i izraženi-jom dispneom, bez poremećaja stanja svesti.

Redosled pogoršanja kliničkih parametara kod starijih pacijenata ili pacijenata sa komorbiditeti-ma, uključujući dijabetes melitus, dramatičniji je i bez jasno defi nisanog redosleda. Dilema „intubi-rati ili ne intubirati” daleko je manje prisutna to-kom praktičnog rada u zoni izolacije, nego van nje. U publikacijama postoji ista dilema, kako navodi Nickson u publikaciji o „tihoj hipoksiji i indikaci-ji za intubaciju kod COVID-19 pacijenata”10, u ko-joj ističe zajedničke stavove različitih autora koji navode da je indikovano uraditi elektivnu intuba-ciju po već propisanom protokolu, ali ne prerano. Rana intubacija je opravdana iz dva razloga, logi-stičke pripremne radnje za intubaciju koje zahteva-ju vreme i izuzetno brza desaturacija koja značaj-no skraćuje pripremni period za intubaciju i posta-vlja još nepovoljnije uslove za izvođenje intubaci-je. Odgovor za „tačku intubacije” delimično ističe Tobin11, koji navodi vrednost saturacija arterijske krvi manji od 80% u slučaju očuvane srčane funkci-je, jer je tada dopremanje kiseonika manje od 25% (DO2) i to je trenutak za nastanak tkivne hipoksije. U našem radu, procenat intubiranih pacijenata je bio oko 90,5% na početku epidemije, dok je na kra-ju epidemije procenat sveden na 25–30% (Grafi -kon 1A). U odmaklom periodu epidemije, invaziv-na respiratorna potpora primenjena je kod 27 paci-jenata – 60%, dok je kod preostalih 13 pacijenata – 40% primenjena neinvazivna respiratorna potpora.

Primenili smo nekoliko metoda neinvazivne respi-ratorne potpore: NIVmetod (neinvazivnu ventilaci-ju) kod 5 pacijenata – 11,1%, High Flow Nasal Ca-nula (HFNC) metod kod 6 pacijenata – 13,3%, ki-seoničnu masku kod 7 pacijenata – 15,6% (Grafi -kon 1B). Dodatno, u istom periodu, kod tri paci-jenta je primenjena invazivna respiratorna potpora nakon inicijalne primene drugih vrsta respiratorne potpore. Kod svih pacijenata, nezavisno od meto-da respiratorne podrške, primenjivana je prone po-zicija kao rekrutment manevar, a u cilju očuvanja ventilaciono-perfuzionog odnosa i redukcije šanta, što su naveli Telias i saradnici12.

Grafi kon 1: Distribucija vrsta respiratorne potpo-re u period početka epidemije (Grafi -kon A) i u periodu nastavka epidemije (Grafi kon B). NIV – neinvazivna re-spiratorna potpora; HFNC – high fl ow nasal cannula.

A

B

Za proceduru izvođenja intubacije, poštova-ne su prilagođene preporuke od strane Udruže-nja anesteziologa i intezivista Srbije13. Praktična primena preporuka od strane udruženja je podra-zumevala da anestetičar proveri sadržaj kolica za

ULOGA ANES TEZIOLOGA U ZBRINJAVANJU PACIJENATA OBOLELIH OD COVID-19 – ISKUSTVA SA KLINIKE ZA INFEKTIVNE I TROPSKE

46 SJAIT 2020/1-2

reanimaciju, opremu za obezbeđenje disajnog puta (laringoskop, videolaringoskop, tri veličine tubu-sa, mandreni), pripremi lekove koji će se koristiti tokom intubacije prema internom protokolu. An-esteziolog obavlja podešavanje parametara na ven-tilatoru – volumenom kontrolisani mod i aktivira stand-by opciju. Na Y-kraj se postavlja HEPA filter i zatvoreni sistem za aspiraciju. Proverava se funk-cionalnost aspiratora. Intubaciji prisustvuje mini-malan broj osoba (anesteziolog, anestetičar i/ili se-stra/tehničar). Anesteziolog pravi plan intubaci-je, upoznaje asistente sa redosledom postupaka i usaglašava njihov rad. Pre otpočinjanja procedure, obavezna je preoksigenacija preko kiseonične ma-ske, potom indukcija anestezije prema dogovore-noj sekvenci rapid sequence induction. Indukcionu sekvencu čine bolusi: midazolama 0,1–0,2 mg/kg i.v., propofola 1% 1 mg/kg i.v. ili ketamina 1 mg/kg i.v., sukcinil-holina 1 mg/kg i.v. ili rokuronijuma 1,2 mg/kg i.v. Ukupna doza rokuronijuma je po-deljena u dve jednake frakcije u odnosu na prime-nu propofola, polovina predviđene doze se prime-njuje pre bolusa propofola, a druga polovina po-sle bolusa propofola. Nakon izostanka disajnih po-kreta, pristupa se intubaciji. Nakon plasiranja en-dotrahealnog tubusa u korektnu poziciju, odmah se vrši naduvavanje kafa, anesteziolog klemuje tu-bus, potom konektuje sa sistemom creva ventila-tora i započinje mehaničku ventilaciju. U zavisno-sti od primenjenog mišićnog relaksanta, volume-nom kontrolisani mod ventilacije ostaje aktivan dok se ne uoči mišićna aktivnost pacijenta. Intuba-cija je izvođena primenom direktne laringoskopi-je kod 21 pacijenta i primenom viedolaringoskopa kod 8 pacijenata. Nakon upotrebe opreme, špatu-la laringoskopa i videolaringoskopa se izoluje ga-zom i zajedno sa vodičem odlaže u omot tubusa. Špatula Glidescope se odlaže na za to predviđeno i izolovano mesto na samom aparatu. Špatula vide-olaringoskopa je za jednokratnu upotrebu i odlaže se u biološki otpad (uniformno obeležen kao žuta kesa), dok se preostala oprema tretira prema pred-viđenom protokolu, odnosno pere se vodom i sa-punicom, nakon čega se vrši hemijska sterilizacija.

Sedacija i analgezija

Kako navode Gehlbach i saradnici, iako više nije deo preporuka za sedaciju u intenzivnoj nezi,

zbog dostupnosti u uslovima ovako masivnog obo-ljevanja, midazolam je najčešće korišćeni metod sedacije14. U svom radu, sedaciju smo sprovodi-li kontinuiranom primenom različitih sedativnih agenasa, dominantno kombinacijom midazolama i fentanila. Rastvor midazolama za infuziju je pri-preman u dve različite koncentracije: 0,5 mg/ml i 3 mg/ml, u zavisnosti od hemodinamskih uslova i tehničkih mogućnosti. Koncentracija infuzionog rastvora midazolama od 0,5 mg/ml pripremana je rastvaranjem 270 mg midazolama (15 mg/3ml) u 500 ml fiziološkog rastvora. Koncentracija infuzi-onog rastvora od 3 mg/ml pripremana je rastva-ranjem 150 mg midazolama (15 mg/3ml) u 50 ml fiziološkog rastvora. Nezavisno od korišćene kon-centracije, midazolam je primenjen u dozi od 0,2–0,4 mg/kg/h. Infuzija fentanila je pripremana ras-tvaranjem 25 ml fentanila (50 mcg/ml) u 50 ml fi-ziološkog rastvora do koncentracije 25 mcg/ml. Fentanil je primenjen u dozi 0,5–1 mcg/kg/h.

Kada smo otpočinjali proces odvikavanja od mehaničke ventilacije, s obzirom na kratko polu-vreme eliminacije, sedacija je sprovedena prime-nom infuzije propofola 2% (20 mg/ml) uz kontro-lu nivoa triglicerida. Propofol je primenjen u dozi od 1 mg/kg/h. S obzirom na dobre uslove sedaci-je uz minimalnu respiratornu depresiju, osim pro-pofola, u procesu odvajanja od ventilatora, prime-njivana je infuzija deksmedetomidina (100 mcg/ml). Rastvor za infuziju deksmedetomidina pri-preman je rastvaranjem 100 mcg leka u 50 ml fizi-ološkog rastvora (2 mcg/ml). Sedacija deksmede-tomidinom je započeta primenom ukupne bolus doze od 0,5 mcg/kg tokom 15 minuta trajanja, po-tom kontinuirane infuzije u dozi od 0,2–0,7 mcg/kg/h (najčešće 0,3–0,4 mcg/kg/h), uz kontrolu sr-čane frekvencije i vrednosti arterijskog krvnog pri-tiska. Brzina infuzije sedativnih agenasa je pode-šavana prema stepenu sinhronizacije pacijent-ven-tilator i prema skoru po Ričmondovoj skali agita-cije i sedacije, kako preporučuje Pop M15. Prema aktuelnim preporukama i prema iskustvima Mar-tyn JAJ i grupe autora, odabir sedativnog sredstva bi trebalo da bude individulano prilagođen, s obzi-rom na to da je primećeno da su neophodne veće doze sedativa od uobičajenih za adekvatnu meha-ničku ventilaciju pluća kod COVID-19 pacijena-ta16. Kako ističe Alhazzani W, u vodičima o leče-nju kritičnog obolelih od COVID-19, višednevna primena sedativnih sredstava može da dovede i do

47

neželjenih efekata koji su još izraženiji kod ove po-pulacije pacijenata, s obzirom na to da zahtevaju primenu većih doza: akumulacija i delirijum kod primene midazolama, tahifilaksija kod deksmede-tomidina, hipertrigliceridemija kod propofola, hi-peralgezija i opioidna zavisnost kod fentanila17.

Kateterizacija vena i arterija

Nakon intubacije, svim pacijentima je plasiran terapijski centralni venski kateter (dvolumenski, kod 3 pacijenta trolumenski) uz poštovanje prin-cipa asepse. Nakon završenog plasiranja katetera i provere pozicije, punkciono mesto se zaštiti oklu-zijom sa hlorheksidinom (Tegadermom). Najčešće korišćeni pristup za plasiranje venskog katetera je bila desna jugularna vena, a ređe femoralna vena. Svim pacijentima primljenim u jedinicu intenziv-nog lečenja je plasirana aretrijska kanila, pristu-pom preko radijalne arterije, zbog potrebe za odre-đivanjem acido-baznog statusa.

Potpora i kontrola hemodinamike

S obzirom na toksičnost medikamenata koji se koriste u supresiji inflamatornog odgovora ili viru-sne aktivnosti, hemodinamska optimizacija (bilans tečnosti) značajna je koliko i respiratorna potpora. Najčešće, arterijski pritisak je praćen neinvazivnim postupkom, osim kada pacijent zahteva vazopre-sornu potporu hemodinamike. U tom slučaju, kao prvi izbor primenjen je noradrenalin u dozi 0,05–1 mcg/kg/min (10 mg noradrenalina, rastvoreno u 50 ml fiziološkog rastvora). Drugi izbor vazopre-sorne potpore cirkulacije je bio adrenalin u dozi 0,01–0,1 mcg/kg/min (5 mg adrenalina, rastvore-no u 50 ml fiziološkog rastvora). Kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom, primenjen je dobutamin u dozi 2–20 mcg/kg/min (250 mg / 50 ml original-nog pakovanja). Kako navode istraživači sa Uni-verziteta u Liverpulu, dodatni problem u prime-ni uobičajenih kardiotropnih lekova su farmako-kinetske interreakcije usled primene kombinova-ne terapije hidroksihlorokin-sulfata i tocilizuma-ba, koji značajno otežavaju kontrolu srčanog ritma i sužavaju spektar raspoloživih antiaritmika18. Ova istraživačka grupa autora ne navodi interakciju iz-među noradrenalina, adrenalina i dobutamina sa hidroksi-hlorokinom ili tocilizumabom. Neželjena

dejstva oba leka javljaju se veoma rano, vrlo brzo nakon početka primene, pre postizanja terapijskog efekta, u formi strukturne promene na srčanom mišiću (hipertrofična kardiomiopatija), ali najčešći su poremećaji sprovodnog sistema srca – blok gra-ne, AV-blok, uticaj na produženje PR ili QT-inter-vala. Stoga, po preporuci grupe autora sa Univer-ziteta u Liverpulu, potrebno je sa posebnim opre-zom primenjivati amiodaron, digoksin, određene beta-blokatore (presolol), verapamil18.

Antikoagulantna terapija

S obzirom na to da je u patofiziološkoj osnovi bolesti proces stvaranja mikrotromboza u plućnoj cirkulaciji, pre nego diseminovana intravaskular-na koagulopatija specifična za sepsu, preporuke u publikaciji Tang N. i saradnika ukazuju da je ne-ophodna profilaktička primena niskomolekular-nog heparina u dozama prilagođenim bubrežnoj funkciji19. Prateći preporuke Britanskog vodiča o tromboprofilaksi, primenjivana je profilaktička doza niskomolekularnog heparina, osim u sluča-jevima kada su vrednosti d-dimera u porastu, pa su se tada primenjivale terapijske doze20. Paralelno sa primenom tromboprofilakse, prećene su bubre-žna funkcija, vrednosti trombocita, d-dimer, fibri-nogen, antitrombin-III, protrombinsko i trombo-plastinsko vreme.

Ishrana pacijenata

Svim pacijentima na invazivnoj respiratornoj potpori je plasirana nazogastrična sonda, kako bi bila omogućena primena specifične terapije hi-droksihlorokina i nutritivne potpore. Nutritivna potpora se sprovodila isključivo enteralnim pu-tem, frakcionirano, primenom nutritivnih prepa-rata, uz zadovoljenje dnevnog kalorijskog unosa od 20 kcal/kg, što je preporučen dnevni unos kod kritično obolelih prema ESPEN vodičima21. Svi ostali pacijenti su dobijali obroke u čvrstoj ili kaša-stoj formi. Apsolutne kontraindikacije za sprovo-đene enteralne ishrane su bile primenjene. Enteral-na ishrana nije sprovedena u slučaju da je pacijent na visokim dozama vazopresora, ukoliko su vred-nosti laktata iznad 2 (merna jedinica), pH arterij-ske krvi ≤ 7,2 ili ukoliko je prisutan meteorizam ili gastrointestinalno krvarenje.

ULOGA ANES TEZIOLOGA U ZBRINJAVANJU PACIJENATA OBOLELIH OD COVID-19 – ISKUSTVA SA KLINIKE ZA INFEKTIVNE I TROPSKE

48 SJAIT 2020/1-2

Zaključak

Za bezbedan rad u „crvenoj zoni” od presudnog značaja je poštovanje preporuka o pravilnoj upo-trebi ličnih zaštitnih sredstava. Nekoliko praktič-nih napomena zasnovanih na iskustvu su da je po-trebno poštovati slojeviti raspored zaštitnih sred-stava (zaštitne naočare ispod skafandera, vizir pre-ko skafandera); da se ne primenjuju dodatna za-štitna sredstva „radi sigurnosti”, jer se tako kom-plikuje proces odlaganja kontaminirane opreme i povećava mogućnost kontaminacije; da se nasto-ji da individualni postupak u redosledu oblačenja zaštitne opreme uvek bude isti kako bi se ubrzao postupak i ne bi izostavio neki njen deo; uputno je nositi skafander za jednu veličinu veći od idealnog kako bi se olakšalo odlaganje skafandera po prin-cipu „rolanja upolje”.

Literatura

1. WHO COVID 19 Situation Reports. Dostupno na: httpswww.who.intdocsdefault-sourcecoronavirusesituation--reports20200506covid-19-sitrep-107.pdfsfvrsn=159c3dc_2 (assessed on 6th May 2020).

2. Statistički podaci o virusu COVID 19 u Republici Srbi-ji. Dostupno na: https://covid 19.rs/статистички/подаци/о коронавирусу/ (assessed on 6th May 2020).

3. Stafford N. Covid-19: Why Germany’s case fatality rate seems so low? BMJ 2020;369:m1395 doi: 10.1136/bmj.m1395 (Published 7th April 2020).

4. Gattinoni L et al. COVID-19 pneumonia: different re-spiratory treatment for different phenotypes?. Intensive Care Medicine 2020; doi: 10.1007/s00134-020-06033-2.

5. Vetter P,Lan Vu D,L Huillier A et al.Clinical features of COVID 19.BMJ 2020;369:m1470 doi: 10.1136/bmj.m1470 (Published 17 April 2020).

6. Phua J,Weng L,Ling L et al. Intensive care management of coronavirus disease 2019 (COVID-19): challenges and re-commendations; Lancet Respir Med 2020; 8:506–17.

7. COVID-19: primena zaštitne opreme. Dostupno na https://www.youtube.com/watch?v=Vj-Yniif8GE (assessed 20th March 2020).

8. Zuo MZ, Huang YG, Ma WH, Xue ZG, Zhang JQ, Gong YH, Che L. Chinese Society of Anesthesiology Task Force on Airway Management: Expert recommendations for trache-al intubation in critically ill patients with novel coronavirus

disease 2019. Chin Med Sci J 2020. [Epub ahead of print].doi: 10.24920/003724.

9. Yao W, Wang T, Jiang B et al. Emergency tracheal in-tubation in 202 patients with COVID-19 in Wuhan, China: lessons learnt and international expert recommendations. British Journal of Aneasthesia 2020. Dostupno na: https://emedicine.medscape.com/article/80222-overview#a2. doi:10. 1016/j.bja. 2020.03.026

10. Nickson C, Iwashyna J, Young P. Silent hypoxia and COVID-19 intubation (published online 5th May 2020 on https://litfl.com/silent-hypoxaemia-and-covid-19-intubati-on/). Life in Fastline (Assessed 10th May 2020).

11. Tobin MJ. Basing Respiratory Management of Co-ronavirus on Physiological Principles [published online ahead of print, 2020 Apr 13]. Am J Respir Crit Care Med. 2020;10.1164/rccm.202004-1076ED. doi:10.1164/rccm.202004-1076ED.

12. Telias I, Katira B, Brochard L. Is prone position help-ful during spontaneous breathing in patients with COVID 19? Dostupno na: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766290 JAMA. Published online May 15, 2020. doi:10.1001/jama.2020.8539 (assessed on 16th May 2020).

13. Udruženje anesteziologa i intezivista Srbije, UAIS: http://www.uais.rs/covid-19-preporuke-2/ (assessed on 10th May 2020).

14. Gehlbach BK, Kress JP. Sedation in intensive care unit. Current Opinion in critical Care 2007 ;4:290–298.

15. Pop M, Dervay K, Dansby M, Jones C. Evaluation of Richmond agitation sedation scale (RAAS) in mechanical ventilated in emergency department. Advanced emergency nursing journal 2018; 40:131–137.

16. Martyn JAJ, Mao J, Bittner EA. Opioid tolerance in critical illness. N Engl J Med. 2019; 380:365–378.

17. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, Loeb M, Gong MN, Fan E. Surviving sepsis campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disea-se 2019 (COVID-19). Crit Care Med. 2020 March 27 [Epub ahead of print].

18. The University of Liverpool, Liverpool Drug Interac-tion Working Group: https://www.covid19-druginteractions.org (Assessed on 10th May 2020).

19. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulati-on parameters areassociated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneu-monia. J Thromb Haemost. 2020; 18:844–7.

20. https://handbook.ggcmedicines.org.uk/guidelines/co-vid-19-coronavirus/thromboprophylaxis-in-covid-19-pati-ents/ (Assessed on 10th May 2020).

21. Singer P, Blaser AR, Berger M et al. ESPEN guidelines on clinical nutrition in intensive care unit.Clinical nutrition 2019; 38:48–79.