Ultraschallscreening in Deutschland, was muß man in der Stufe I sehen?

Ultraschallscreening-zeitpunkte in der Schwangerschaft

10 20 30

Dreipunktscreening

SSW

6/7 SSW,

Feststel-lung der Grav.,

EU

13 SSW, NT,

Papp A, free ß HCG

18 SSW,Spina bifida

22 SSW Herz-fehler

35 SSW späte

Wachs-tumsre-

tardierung

Kreissaal-ultraschall

I. Ultraschall- screening 9. – 12. SSW

Standards zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft

A. Rempen, et al.

Gestationsaltersschätzung

Zwillingsschwangerschaften - Chorionizität Zwillingsschwangerschaften - Chorionizität

bichorial monochorial, biamnial

Physiologische Nabelhernie

Verlagerung des schnell wach-senden Dünndarmes nach extra-embryonal in den Nabelstrang. Sie tritt in der 6. Embryonalwoche auf. Nach Rotation der Nabel-schleife um 270° gegen den Ur-zeigersinn ziehen sich die Dünn-darmschlingen mit 10 Embryo-nalwochen wieder in die Leibes-höhle zurück.

Zitiert nach MERZ

Standards zur Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft

Take home message

• Die Anforderungen an das I.Screening sind in den letzten Jahren gestiegen.

• Die Mutterschaftsrichtlinien müssen strickt eingehalten werden (z. B. vorgeschriebene Maße, Fotos)

• Die Patientin muß bei einer Auffälligkeit zum Untersucher der Stufe II oder III überwiesen werden.

II. Basisuntersuchung

(Sreening) 19. – 22. SSW)

Da sieht man selten etwas

Die Ultraschalluntersuchung der..

Hinweiszeichen für das Vorliegen einer fetalen Entwicklungsstörung

• 1. Poly-, Oligo- oder Anhydramnie• 2. Dysproportionen im Verhältnis der Größe einzelner

Körperabschnitte, z. B. Kopf/Rumpf (Extremitäten)• 3. Frühzeitiges (II Trimenon) und u. U. extrem vermindertes

Wachstum im Schwangerschaftsverlauf• 4. Anomalien im Körperumrißbild• 5. Strukturanomalien des Reflexmusters aus Organen• 6. Anomales Bewegungsverhalten des Feten (z. B. fixierte

Lage, Haltung und Stellung des Feten oder Bewegungssturm

Hansmann,Hackelöer 1981

Deutsche Studien zur Erkennung von Fehlbildungen im Ultraschallscreening

Sensitivität in %

• Hackelöer (Krenz) 1988, bis 24 SSW) 20• Queißer-Luft et al 1993 28• Behrends et al. 1997 36• Jahn et al. 1999 41

Genauigkeit pränataler Diagnosen bei terminierten Schwangerschaften - eine retrospektive Analyse der Ergebnisse und Einflußfaktoren.R. Faber, H. Stepan, M. Schilde, U.G.Froster, L.-C- HornZ Geburtsh Neonat 2001; 205:54-59

Zeitraum 1989-93 (n=31) %

exakte Diagnose 58 falsch-positiv 10 falsch-negativ 22 unexakt 10

Zeitraum 1994-97 (n=33)

exakte Diagnose 55 falsch-positiv 12 falsch-negativ 23 unexakt 0

Qualität der pränatalen Diagnostik - Vergleich sonographisch erfaßter Fehlbildungen mit dem tätsächlichen fetal outcome in der SchweizR. Stiller, R. Huch, A. Huch, R. ZimmermannUltraschall in Med 2001; 22: 225-230

Bei 115 Schwangerschaften mit sonographisch erfaßten Fehlbildungen im Jahre 1995 an 11 Großkliniken und konsekutivem Schwangerschaftsabbruch wurde in 82% der Fälle eine komplette Übereinstimmung zwischen sonographischer und postnatataler Diagnose gefunden (Autopsierate 85,2%). In 18% bestand eine Übereinstimmung im Hauptbefund, jedoch lagen klinisch/autoptisch zusätzliche sonographisch nicht entdeckte kleinere Zusatzbefunde vor. Falsch positive Fälle wurden nicht registriert.

Wer screent in Deutschland?Entsprechend dem 3 Stufenkonzept (1980 ein genialer Entwurf von Manfred Hannsmann und Jochen Hackelöer) screenen in der

Stufe I: Qualifizierte Frauenärztinnen/-ärzte in Klinik und Praxis

Stufe II: Durch Tätigkeitsnachweis und Prüfung hoch qualifizierte Kolleginnen/Kollegen, die zweifelhafte und pathologische Befunde abklären und Ausschlußdiagnostik in Risikokollektiven vornehmen sollen

Stufe III: Durch hervorragende Leistungen qualifizierte Unter-sucherinnen/Untersucher mit wissenschaftlicher Qualifikation in der Pränataldiagnostik, Mammasonographie, Dopplerdiagnostik u. ä. Aufgabe: Nüsse der Stufe I, II und konsiliarisch der Stufe III zu knacken.

Nachzulesen im Internet:www.degum.de oder Google, eing. DEGUM

Richtlinien zur pränatalen Diagnostik von Krankheiten und

Krankheitsdispositionen

• Heute ist eine pränatale Diagnostik angezeigt bei risikobehafteter bzw. klinisch auffälliger Schwangerschaft und wenn bei der Betreuung der Schwangeren im Rahmen der Mutterschaftsrichtlinien Entwicklungsstörungen des Kindes auffallen.

Dt. Ärztebl 1998; 95 A-3236-3242 (Heft 50)

Keine Maßnahme der pränatalen Diagnostik hat eineeugenische Zielrichtung

Qualitätskriterien und Haftungsrisiken der sonographischen Pränataldiagnostik.Was darf man - darf man was übersehen?A. Strauss, H. HeppZ. Geburtsh Neonat 2001; 205: 2-11

Das Ultraschallscreening in Deutschland ist keinesfalls ein Fehlbildungsscreening. Dennoch ergeben sich Haftungsansprüche der Mutter, wenn beim Übersehen einer Fehlentwicklung „die erforderliche Sorgfalt“ verletzt wurde. Es kann der gesamte Unterhalt- und Betreuungsaufwand - zeitlich unbegrenzt - für das Kind geltend gemacht werden. Das Spektrum der Sreening-untersuchungen der Stufe I ergibt sich aus den Mutter-schaftsrichtlinien sowie den veröffentlichten DEGUM - Standards.

Nach 36 Jahren aktiver Ultraschalldiagnostik bin ich immer noch der Ansicht, daß nicht die übersehene Fehlbildung als Katastrophe zu werten ist. Das "Hineinsehen" einer Entwicklungsstörung belastet (abgesehen von evtl. Fehlentscheidungen) die Eltern so sehr, daß sie noch bis weit nach der Geburt ihr gesundes Kind mißtrauisch beobachten.

Zielorientierung

Ultraschallscreening im II. TrimenonB.J. Hackelöer, K. HecherGynäkologe 2002, 35:628-636

� Der Vierkammerblick ist Bestandteil des Herzscreenings, Herzausflußtrakte sind wünschenswert.

� Zervixscreening im Risikokollektiv (Mehrlinge)

� Markerscreening aus Qualitätsgründen bei unbelasteten Schwangerschaften nicht machbar, im Risikokollektiv indiziert.

� Das Markerscreening erfordert mehr Erfahrung und eine höherwertige Geräteausstattung, sodaß es inhaltlich der Stufe II/III zuzuordnen ist.

� Als Schlußfolgerung ergibt sich, daß jede Schwangere im 2. Screening Stufe II - Qualität erhalten sollte.

Der neue Paragraph 218: Gesellschaftlicher Wandel und die Rolle des Arztes. H. Hille Der Frauenarzt 36; 10/1995, 1167-1170

Rundschreiben 2/2002 der Bezirksärztekammer Südwürttemberg S. 16

1.18 Spätabtreibungen, Pränataldiagnostik Das Sozialministerium Baden-Württemberg hat die Landesärztekammer B.W. gebeten, ihre Kammermitglieder über die Rechtslage zum Abbruch einer Schwangerschaft aufgrund medizinischer Indikationen zu informieren, da immer wieder Befürchtungen geäußert werden, daß entgegen der gesetzgeberischen Erwartung Schwangerschaftsabbrüche allein wegen der Behinderung des Kindes unter Inanspruch-nahme der medizinischen Indikation erfolgten bzw. die medizinische Indikation zu großzügig ausgelegt werde.

Wenn ich Ihnen 1000 Beispiele von Fehlbildungen zeigen würde, wären Sie nicht viel schlauer, denn bei Ihnen in der Praxis sind Auffällig-keiten zu selten, als daß Sie mit Fehlbildungen, Komplexen und Syndromen vertraut werden könnten.Beachten Sie sorgfältig die Mutter-schaftsrichtlinien und bleiben damit auf der forensisch sicheren Seite.

Take home message

III. Basisuntersuchung 28. 32. SSW

Take home message• Im dritten Screening können nur die frühen

Wachstumsretardierungen erfaßt werden.• Über die Hinweiszeichen werden noch eine

Reihe von Fehlbildungen bekannt, dann stehen die Konsequenzen für die Geburt im Vordergrund.

• Forensische Folgen sind evtl. bei einer nicht erfassten Retardierung zu erwarten.

• Wenn Eltern ihr Kind nicht annehmen, hat es kaum Überlebensaussichten.