Ultrasonido Doppler testicular

Dr. Eric García RamírezRadiología PediátricaFebrero 2016 México. D.F

SMRI

El desarrollo de equipos digitales con transductoresdel alta frecuencia, la incorporación del Dopplercolor, la tecnología de armónicos y una mayorexperiencia selectiva del operante, permiten exigira la ecografía más información y ayuda en la tomade decisiones terapéuticas.

Técnica de exploración:

Mayor frecuencia se utilizan transductores lineales dealta resolución y frecuencia.

Escala de grises suele ser suficiente.

Doppler color puede ser de gran ayuda en casosseleccionados.

Se explora al paciente en decúbito supino.

Maniobras de vasalva y de pie.

Arteria deferencial rama de la arteria vesical. Arteria cremastérica rama de la epigástrica. Arteria testicular .

Drenaje venoso:Por el complejo pampiniforme (termorregulador) .La vena derecha drena a la vena cava inferior.La vena izquierda drena a la renal izquierda.

El escroto recibe irrigación de las arterias pudendas externassuperficial y profunda, ramas de la arteria femoral y su drenaje porsafena mayor a través de los afluentes venosos superficiales yprofundos.

RadioGraphic May-Jun 2008 issu3

El flujo de la arteria testicular es de baja resistencia, muestra un pico sistólico anchoy flujo continuo en diástole.

El flujo de la cremastérica y deferencial es de alta resistencia tiene un pico sistólicoestrecho y diastole pequeña.

Indices de resistencia normales:Los valores testiculares normales reportados en adultos jóvenes sanos son los siguientes:

IR de 0.48 a 0.75 IP de 0.7 a 2.3 PSV de 4.0-19.5 cm / seg. EDV de 1.6-6.9 cm / seg En testículos prepúberes (con un volumen < de 4 cm3), el flujo arterial diastólica puede no

ser detectable. IR tiende a ser mayor que en la pubertad y adultos jóvenes. Estas diferencias pueden ser explicadas por vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo

en los testículos maduros.

RadioGraphic May-Jun 2008 issu3

Escala de grises:

Obtener volumen testicular, en especial en caso devaricocele, criptorquidia o escroto agudo; valorar lamorfología y ecogenicidad testicular y del epidídimo.

Volumen normal del testículo antes de los 12 años esde 1-2 cm3.

En el período peri puberal una diferencia entre ambostestículos de 3 mm en el diámetro AP es significativa.

Es importante visualizar el cordón espermático (sobretodo en el estudio del varicocele y si hay sospecha detorsión).

Monica Smith Pearl, Michael C. Hill: Ultrasound of the scrotum. Semin Ultrasound CT and MRI28:225-248, 2007

Doppler color :

Cuando queremos valorar cualitativamente lavascularización extratesticular y la perfusión testicular.

Velocidad y la dirección del flujo sanguíneo y diferenciarentre arteria y vena.

Los parámetros de estudio deben estar bien ajustadospara detectar flujo vascular de baja velocidad.

Bajar PRF, bajar el filtro de pared (50 –100 Hz), aumentarganancia del color.

Monica Smith Pearl, Michael C. Hill: Ultrasound of the scrotum. Semin Ultrasound CT and MRI28:225-248, 2007

Hidrocele:

Colección anómala de líquido entre las capas parietal y visceral de la túnica vaginal.

Causa más frecuente de tumefacción no dolorosa en niños.

Con mayor frecuencia en neonatos y niños pequeños son congénitos, en relación conun fallo de cierre del proceso vaginal.

En ecografía se ve una colección líquida anecoica rodeando el margen antero lateral deltestículo.

Puede tener ecos internos de bajo nivel fluctuantes relacionados con la presencia dematerial proteico o cristales de colesterol.

El cierre del proceso vaginal por encima del testículo y por debajo del anillo inguinalinterno da lugar a un tipo de hidrocele menos común, el quiste de cordón.

Doppler Sonography of scrotal disorders in children: An Update. Radiographics 25:1197-1214, 2005

El análisis Doppler en el hidrocele a tensión puede ser útilpara descartar compromiso vascular del testículo, ya que sino se diagnostica puede conducir a la isquemia.

Se postula que el hidrocele a tensión podría comprometerel drenaje venoso del testículo y aumentar la resistenciadel flujo arterial inhibiendo el flujo anterógrado diastólicotípico (aumento del IR).

Aunque la ausencia de flujo diastólico no es sinónimo deisquemia en el niño pequeño, sí debe hacernos sospecharla posibilidad de la misma con la correlación la clínica(tumefacción dolorosa ) valorar la necesidad de unvaciamiento del hidrocele.

Doppler Sonography of scrotal disorders in children: An Update. Radiographics 25:1197-1214, 2005

Criptorquidea:

Habitualmente son más pequeños e iso/hipoecoicos respecto al testículo localizado enposición normal.

Prevalencia de 9.2 - 30% en prematuros y del 3.4 – 5.8 % en recién nacidos a término.70% en el canal inguinal, 20% en posición preescrotal justo por encima del anillo inguinalexterno.

Los testículos intra-abdominales pueden ser difíciles de visualizar por interposición de gasintestinal.

RM permitirá la detección del testículo en el 94% de los casos, pero a veces tambiénfracasa, estando indicada la cirugía laparoscópica por el riesgo de malignización.

El estudio por ecografía Doppler está especialmente indicado en el control post orquidopexiapara valorar el grado de atrofia testicular y posible isquemia testicular postquirúrgica.

Doppler Sonography of scrotal disorders in children: An Update. Radiographics 25:1197-1214, 2005

Pediatric Ultrasound, Rose de Bruyn 235-249

El riesgo de que en ellos aparezcan tumores de células germinales es más de40 veces superior al de la población general.

Thurston W, Wilson SR. El escroto. En: Rumack CM.Diagnóstico por ecografía. 3ª edición. Madrid: ElsevierMosby 2006;849-84.

Orquiepididimitis:

Etiología más frecuente, infecciosa con origen en la vejiga; se disemina a través delconducto deferente y de los linfáticos del cordón espermático hasta el epidídimo y eltestículo.

La orquitis aislada es rara.

Hay dos picos de prevalencia en la infancia, menores de 2 años y mayores de 6años.

Causas predisponentes (especialmente en < 2años) son las malformacionescongénitas (ano imperforado, ectopia uretral a vesículas seminales, extrofia vesical,vejiga neurógena, válvulas de uretra posterior).

Doppler Sonography of scrotal disorders in children: An Update. Radiographics 25:1197-1214, 2005

La cabeza del epidídimo es la estructura más afectada; puede acompañarse demoderado hidrocele con septos ecogénicos que indica su naturaleza exudativa.

Aumento de la ecogenicidad de la grasa periepididimaria y de la grasa que rodeaal cordón espermático por edema, y de engrosamiento de cubiertas testiculares.

En ecografía podremos ver un testículo < > de tamaño en función del tiempo deevolución.

Ecogenicidad heterogénea, con aumento del flujo en estudio Doppler color –power Doppler (infierno testicular).

Morfología de curva espectral de baja resistencia comparada con el patrónnormal (diástole elevada).

Medical Ultrasonography 2010, Vol. 12, no. 1, 43-51

El infarto testicular complicación rara de orquiepididimitis.

La detección de IR elevados en arterias intratesticulares puede ser signo decompromiso del drenaje venoso (por edema compresivo o por trombosis másfrecuentemente en venas del plexo pampiniforme).

La imagen del infarto focal ( nódulo de ecogenicidad disminuida o heterogéneode contornos definidos) puede plantear confusión con una neoplasia.

Torsión de apéndices testiculares:

Remanentes embriológicos constituidos por tejido conectivo vascularizado.

El apéndice testicular es el afectado con frecuencia en niños de 7-14 años de edad.

20-40% de causa de dolor escrotal.

En ecografía el apéndice torsido se ve como un nódulo hipoecoico, hiperecogénico o deecogenicidad mixta, según tiempo de evolución.

Puede acompañarse de engrosamiento de cabeza del epidídimo, hidrocele reactivo yengrosamiento de cubiertas escrotales.

En el estudio Doppler hay una ausencia de señal en el apéndice torsido y aumento de lavascularización reactiva en el epidídimo, testículo y en las túnicas escrotales.

El manejo es conservador.Medical Ultrasonography 2010, Vol. 12, no. 1, 43-51

La torsión del apéndice testicular puede ser detectadas por ultrasonido enprimeras etapas de la torsión, como una estructura avascular.

Varios días después de la torsión, probablemente toda la gónada seráinflamada y los apéndices no será identificado por ecografía por procesoinflamatorio, dando lugar a una ecográfico no específico.

Torsión testicular:

La torsión testicular: obstrucción del drenaje obstrucción del flujo arterial deltestículo.

Desde el punto de vista quirúrgico se distinguen dos tipos de torsión:

La torsión extravaginal: en neonatos, la mayoría se producen intraútero; al nacimientoel testículo está habitualmente necrosado.

La torsión intravaginal puede producirse en cualquier edad, aunque es más frecuenteen la adolescencia.

Factores anatómicos predisponentes (Bell clapper: badajo de campana, inserción altade la túnica vaginal con el cordón espermático dejando libertad al testículo para elmovimiento).

El grado de isquemia testicular dependerá del grado de torsión y duración .

Desde 90º hasta 1080º .

En ecografía la ecogenicidad del testículo en las primeras 3 horas - buenpronóstico.

La valoración ecográfica del cordón espermático es fundamental podremosidentificar el punto de torsión en el orificio inguinal externo.

La porción intraescrotal del cordón edematoso se verá como una masaextratesticular ecogénica , redondeada u ovalada.

El diagnóstico definitivo se hace cuando se obtienen registros de flujo vascular enel testículo sano y están ausentes en el teste afectado.

Importante comenzar el estudio por el testículo sano para ajustar parámetros deestudio.

Sensibilidad del 80-98%, especificidad 97-100%.

Limitaciones del estudio color Doppler:

Puede haber señal de flujo vascular si la torsión es incompleta (<360º), por tanto la presencia deseñal de flujo vascular no excluye torsión; el cordón espermático debe ser evaluadometiculosamente en todos los niños con clínica de escroto agudo o con un aumento del flujotesticular.

Una proporción de niños normales pueden no tener flujo vascular en los testículos demostrable porecografía Doppler, problema que deberemos minimizar ajustando bien los parámetros de estudio(PRF, filtro de pared, ganancias).

Si se produce la destorsión espontánea, en el estudio Doppler se puede obtener signos devascularización normal e incluso paradójicamente aumentada por hiperemia reactiva, con IRdisminuidos.

Es posible que la torsión intermitente del testículo pueda mostrar un testículo normal en elmomento de la exploración.

El Doppler espectral puede darnos información adicional cuantitativa observándose en el ladoafectado un flujo diastólico disminuido o invertido y aumento del IR.

Varicocele:

Incidencia: 15% en la población general. 20-40% en varones con fertilidaddisminuida.

Primario: Se postulan dos teorías etiológicas, por incompetencia valvular segúnalgunos autores, por cambios fibrosos de la musculatura venosa según otros. Másfrecuente en el lado izquierdo (factores anatómicos condicionantes).más evidente al realizar la maniobra de Valsalva o en bipedestación.

Secundario: Por compresión de la vena testicular ( masa retroperitoneal, obstrucciónde la vena cava inferior, disminución del ángulo aorto-mesentérico ).Estos varicoceles no cambian con la posición ni con la maniobra de Valsalva.

El varicocele en el adolescente es habitualmente asintomático:(suele ser un hallazgo casual en revisiones médicas a escolares de 14 años deedad).

Clasificación Color Doppler del varicocele:

Grado 1. Reflujo prolongado en venas del canal inguinal sólo con la maniobra de Valsalva; noevidencia de varicosidades en estudio en escala de grises.

Grado 2. Se ven pequeñas varicosidades rodeando el polo superior del testículo cuyo diámetro seincrementa con al maniobra de Valsalva. El estudio Doppler color muestra la presencia de reflujo enla región supratesticular sólo con la maniobra de Valsalva.

Grado 3. Vasos dilatados que se extienden hasta el polo inferior del testículo visibles con elpaciente en bipedestación, no visibles si se explora al paciente en decúbito supino. DC muestrapresencia de reflujo sólo con maniobra de Valsalva.

Grado 4 . Dilatación de las venas incluso con el paciente en decúbito supino que aumentan detamaño con la bipedestación y durante la maniobra de Valsalva. Marcado reflujo que persiste tras larealización de la maniobra de Valsalva. Asocia con frecuencia hipotrofia testicular. (Importantemedir siempre el volumen testicular; una asimetría >20% entre ambos testículos es significativa).

Grado 5. Ectasia venosa evidente. DC muestra un importante reflujo venoso basal que no seincrementa con la maniobra de Valsalva.

Grados de varicocele en relación al calibre de los vasos:

I.- calibres entre 2 y 4 mm

II.- calibres entre 4 y 5 mm

III.- calibre sobre 5 mm

Grados de varicocele en relación al tiempo de reflujo:

Gdo 1. reflujo inferior a 3 seg. en vasalva

Gdo 2. reflujo de 3-5 seg.

Gdo 3. reflujo sobre 5 seg.

Traumatismo escrotal:

El hematoma extratesticular puede ser grande, ecogénico en la fase aguda y anecoico en fasetardía.

Tratamiento conservador excepto si en estudio Doppler se observan signos de compromisovascular (disminución o inversión de la diástole, aumento del IR en arterias intratesticulares).

Fractura testicular: Línea hipoecoica en el testículo, integridad de la túnica albugínea.

El estudio Doppler será útil para determinar la integridad de la vacularización testicular; si sedetecta flujo normal, la fractura testicular se tratará de forma conservadora. Si no se detectavascularización, indica isquemia del testículo y el tratamiento indicado será quirúrgico.

Rotura testicular: Discontinuidad de la túnica albugínea. Cirugía urgente. En ecografía,márgenes del testículo mal definidos, ecogenicidad heterogénea con áreas focales hipo ohiperecogénicas que corresponden a áreas de infarto o hemorragia. Puede asociarengrosamiento de cubiertas escrotales y hematocele.

El Doppler color muestra disminución o ausencia de vascularización.

Complicaciones del trauma testicular: puede asociar orquiepididimitis y torsión testicular.

Masculino 9 años con trauma escrotal

Hernia inguino escrotal Paso de un asa intestinal y/o de omento a la cavidad escrotal. Prevalencia > en RNPT . Más frecuente en el lado derecho. La ecografía está indicada cuando la exploración física no es concluyente, en pacientes

con clínica de escroto agudo, y para descartar patología contralateral.

El Doppler color o power Doppler valorará la perfusión intestinal y testicular. Ladisminución de la perfusión testicular o la presencia de un asa intestinal dilatada, acinética,es indicación de cirugía urgente.

Edema escrotal idiopático.

Presentación entre 4 meses – 18 años. Posible etiología alérgica. Caracterizado por aparición repentina de importante edema y enrojecimiento del

escroto, indoloro. El edema se resuelve espontáneamente entre las 72h y los 4 días con tratamiento

conservador.

Hallazgos característicos por ecografía, engrosamiento de las paredes escrotales yaumento marcado de la vascularización en estudio Doppler color.

Tumores:

Los tumores mixtos de células germinales comprenden distintas combinacionesde seminoma, teratoma, carcinoma de células embrionárias y coriocarcinoma.

Habitualmente son heterogéneos y, a menudo, tienen calcificaciones yelementos quísticos.

La mayoría de los tumores germinales tienen vascularización interna en elestudio doppler; algunos tienen gran vascularización.

Es útil el estudio de adenopatías retroperitoneales cerca de los riñones enmasas testiculares y a la inversa: siempre que se detecte una adenopatíaretroperitoneal en un varón joven, debe descartarse la existencia de un tumortesticular.

Traumáticas Infecciosas VascularesPrimera causaPor deporte

EpididimitisOrquitis

Torsión del cordónespermático

Hematomas, hidrocele,hematocele, fractura testicular yruptura testicular.

Propagación deInfecciones retrogradas.Enfermedades detransmisión sexual

Subtipo mas frecuentetorsión intravaginal,asociado a un factoranatómico predisponente,testículo en badajo decampana

Diagnostico de ruptura testicularPatrón heterogéneo, contornosirregulares, interrupción de latúnica albugínea

20 a 40% de casos deepididimitis se asociacon orquitis

Tasas de viabilidadtesticular:20% entre 12 y 24hr.70% entre 6 y 12hr.100%entre 1 a 6hr.

Gracias

diagnosticoenimagen@gmail.com